Κρυψορχία - Επισκόπηση πληροφοριών

Η κρυψορχία (από τις ελληνικές λέξεις κρυπτός - κρυφός, ορχίδα - όρχις) είναι μια συγγενής ουρολογική πάθηση κατά την οποία ο ένας ή και οι δύο όρχεις δεν έχουν κατέβει στο όσχεο μέχρι τη στιγμή της γέννησης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία

Η σημασία αυτής της νόσου οφείλεται στην υψηλή συχνότητα των υπογόνιμων γάμων σε ασθενείς με διάφορες μορφές κρυψορχίας, η οποία είναι 15-60%. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η κρυψορχία εμφανίζεται στο 3% των περιπτώσεων σε τελειόμηνα νεογέννητα αγόρια και έως και 30% των περιπτώσεων σε πρόωρα βρέφη.

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η δεξιόπλευρη κρυψορχία εμφανίζεται στο 50% των περιπτώσεων, η αμφοτερόπλευρη κρυψορχία στο 30% και η αριστερή κρυψορχία στο 20% των περιπτώσεων.

Η διαδικασία της καθόδου των όρχεων είναι μια σε μεγάλο βαθμό ανεξερεύνητη πτυχή της σεξουαλικής διαφοροποίησης, τόσο σε σχέση με τη φύση των δυνάμεων που προκαλούν την κίνηση των όρχεων όσο και με τους ορμονικούς παράγοντες που ρυθμίζουν αυτή τη διαδικασία.

Είναι σύνηθες να διακρίνουμε πέντε στάδια μετανάστευσης των όρχεων:

• σελιδοδείκτης γονάδων;
• μετανάστευση του όρχεως από το σημείο σχηματισμού της γονάδας στην είσοδο του βουβωνικού πόρου.
• σχηματισμός ενός ανοίγματος στον βουβωνικό σωλήνα (κολπική απόφυση) μέσω του οποίου ο όρχις εξέρχεται από την κοιλιακή κοιλότητα.
• διέλευση των όρχεων μέσω του βουβωνικού πόρου στο όσχεο.
• εξάλειψη της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αιτίες κρυψορχία

Η διαδικασία της καθόδου των όρχεων είναι μια σε μεγάλο βαθμό ανεξερεύνητη πτυχή της σεξουαλικής διαφοροποίησης, τόσο σε σχέση με τη φύση των δυνάμεων που προκαλούν την κίνηση των όρχεων όσο και με τους ορμονικούς παράγοντες που ρυθμίζουν αυτή τη διαδικασία.

Είναι σύνηθες να διακρίνουμε πέντε στάδια μετανάστευσης των όρχεων:

• σελιδοδείκτης γονάδων;
• μετανάστευση του όρχεως από το σημείο σχηματισμού της γονάδας στην είσοδο του βουβωνικού πόρου.
• σχηματισμός ενός ανοίγματος στον βουβωνικό σωλήνα (κολπική απόφυση) μέσω του οποίου ο όρχις εξέρχεται από την κοιλιακή κοιλότητα.
• διέλευση των όρχεων μέσω του βουβωνικού πόρου στο όσχεο.
• εξάλειψη της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου.

Η διαδικασία της μετανάστευσης των όρχεων από την κοιλιακή κοιλότητα στο όσχεο ξεκινά την 6η εβδομάδα της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου. Οι όρχεις φτάνουν στον εσωτερικό δακτύλιο του βουβωνικού πόρου περίπου την 18η έως 20ή εβδομάδα και μέχρι τη στιγμή της γέννησης οι γονάδες βρίσκονται στο κάτω μέρος του όσχεου. Εάν η διακοιλιακή οδός μετανάστευσης των όρχεων δεν εξαρτάται από το επίπεδο των ανδρογόνων και πιθανώς προκαλείται από την ενδοκοιλιακή πίεση και την παρακρινή επίδραση πεπτιδίων ανάπτυξης τοπικής ή ορχικής προέλευσης, τότε η διέλευση του όρχεως μέσω του βουβωνικού πόρου εξαρτάται σε επαρκή βαθμό από τη συγκέντρωση των ανδρογόνων που παράγονται από τον εμβρυϊκό όρχι. Ωστόσο, ο πρωταγωνιστικός ρόλος σε αυτό το στάδιο ανήκει στην LH, η οποία παράγεται ενεργά από την υπόφυση του εμβρύου κατά το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.

Πολλές συγγενείς ανωμαλίες που σχετίζονται με ελάττωμα στη βιοσύνθεση τεστοστερόνης, δυσλειτουργία των κυττάρων Sertoli που εκκρίνουν αντιμυλλεριανό παράγοντα και ανεπαρκή παραγωγή γοναδοτροπινών συνοδεύονται από κρυψορχία (σύνδρομα Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan, κ.λπ.). Επιπλέον, η κρυψορχία είναι ένα από τα συμπτώματα γενετικών διαταραχών που προκαλούν πολλαπλές αναπτυξιακές ανωμαλίες (σύνδρομα Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz, κ.λπ.). Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς με κρυψορχία δεν έχουν πρωτοπαθείς διαταραχές των γοναδοτροπικών και γοναδικών λειτουργιών, ειδικά στη μονομερή μορφή της. Προφανώς, η κρυψορχία είναι συνέπεια πολυπαραγοντικών διαταραχών στις οποίες η ορμονική ανεπάρκεια δεν παίζει πάντα σημαντικό ρόλο. Τον πρωταγωνιστικό ρόλο στην ανάπτυξη της κρυψορχίας πιθανώς παίζουν γενετικές διαταραχές που οδηγούν σε ανεπάρκεια παρακρινών παραγόντων που παράγονται τόσο από τους όρχεις όσο και από τα κύτταρα των αγγείων, του σπερματικού πόρου και του βουβωνικού πόρου.

Η κύρια συνέπεια της κρυψορχίας είναι η διαταραχή της βλαστικής λειτουργίας του όρχεως. Η ιστολογική εξέταση των όρχεων αποκαλύπτει μείωση της διαμέτρου των σπερματικών πόρων, μείωση του αριθμού των σπερματογονίων και εστίες διάμεσης ίνωσης. Παρόμοιες διαταραχές σε μη κατερχόμενους όρχεις εντοπίζονται στο 90% των παιδιών άνω των 3 ετών. Η βιβλιογραφία περιέχει πληροφορίες σχετικά με τις δομικές αλλαγές στα κύτταρα Leydig και Sertoli στον κρυψορχισμό σε μεγαλύτερα αγόρια. Το ερώτημα εάν αυτές οι αλλαγές είναι συνέπεια του κρυψορχισμού ή η αιτία του παραμένει αντικείμενο συζήτησης. Υπάρχουν απόψεις ότι οι αλλαγές στον όρχι στον κρυψορχισμό είναι πρωτοπαθείς. Αυτό επιβεβαιώνεται από το γεγονός ότι σε ασθενείς με μη κατερχόμενους όρχεις, οι παθολογικές αλλαγές στο σωληναριακό επιθήλιο δεν εμφανίζονται με την ηλικία. Η μειωμένη γονιμότητα, ακόμη και με την έγκαιρη κάθοδο των όρχεων, παρατηρείται στο 50% των ασθενών με αμφοτερόπλευρη και στο 20% των ασθενών με μονομερή κρυψορχία.

Ο κίνδυνος νεοπλασίας των όρχεων σε ασθενείς με κρυψορχία είναι 4-10 φορές υψηλότερος από ό,τι στους άνδρες του γενικού πληθυσμού. Από όλα τα διαγνωσμένα σεμινώματα των όρχεων, το 50% βρίσκεται σε μη κατερχόμενους όρχεις. Οι όρχεις που βρίσκονται στην κοιλιακή κοιλότητα είναι πιο ευάλωτοι σε κακοήθεια (30%) από, για παράδειγμα, αυτούς που βρίσκονται στον βουβωνικό πόρο. Η μείωση του όρχεως δεν μειώνει τον κίνδυνο κακοήθειας, αλλά επιτρέπει την έγκαιρη διάγνωση του νεοπλάσματος. Στο 20% των περιπτώσεων, οι όγκοι σε ασθενείς με μονομερή κρυψορχία αναπτύσσονται στον ετερόπλευρο όρχι. Εκτός από τα σεμινώματα, οι άνδρες με κρυψορχία έχουν υψηλή συχνότητα εμφάνισης γονοκυτωμάτων και καρκινωμάτων. Το γεγονός ότι αναπτύσσεται αυτός ο τύπος όγκου μπορεί επίσης να υποστηρίζει τη θεωρία της πρωτοπαθούς δυσγενέσεως του μη κατερχόμενου όρχεως.

Σήμερα, οι περισσότεροι ερευνητές προτείνουν τη διαίρεση των ασθενών με κρυψορχία σε δύο ομάδες. Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς με βραχύ σπερματικό πόρο. Οι κύριες αιτίες της νόσου περιλαμβάνουν γενετικά, ορμονικά, υποδοχειακά και παρακρινικά αίτια. Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει ασθενείς με διάφορες μορφές έκτοπης γονάδας του άνδρα (βουβωνική, περινεϊκή, μηριαία, ηβική και ετερόπλευρη), οι οποίες βασίζονται στη μηχανική θεωρία της διαταραχής της μετανάστευσης των όρχεων.

Η διαίρεση σε ομάδες με διαφορετική παθογένεση οφείλεται σε μια θεμελιωδώς διαφορετική προσέγγιση στις τακτικές θεραπείας για τους ασθενείς με αυτή την ασθένεια. Στην πρώτη ομάδα, όπου το πρόβλημα ξεκινά από την κατακράτηση των όρχεων (καθυστέρηση των γονάδων στο δρόμο για τη μετανάστευση στο όσχεο), είναι απαραίτητη η προεγχειρητική προετοιμασία με γοναδοτροπίνες. Ο σκοπός της ορμονοθεραπείας είναι η επιμήκυνση της αγγειακής δέσμης της ανδρικής γονάδας, η οποία επιτρέπει την κάθοδο του όρχεως στο όσχεο με ελάχιστη τάση. Η τάση της αγγειακής δέσμης οδηγεί σε μείωση της διαμέτρου των αγγείων που τροφοδοτούν τη γονάδα και, κατά συνέπεια, σε επιδείνωση του τροφισμού του οργάνου. Τα αγγεία που τροφοδοτούν τα τοιχώματα των κύριων αγγείων του σπερματικού μυελού υποφέρουν επίσης, προκαλώντας οίδημα του τοιχώματος του αγγείου, μειώνοντας τη διάμετρο του, το οποίο και πάλι επηρεάζει αρνητικά τη ροή του αίματος, συμβάλλοντας στην ισχαιμία του ιστού των όρχεων.

Η αρνητική επίδραση της βραχυπρόθεσμης ισχαιμίας στον ορχικό ιστό έχει πλέον αποδειχθεί. Μετά από τρεις ώρες ισχαιμίας των γονάδων, εμφανίζεται διάχυτη νέκρωση στον ορχικό ιστό κατά τη στρέψη του σπερματικού πόρου. Μετά από 6-8 ώρες από τη στιγμή της στρέψης, σχεδόν ολόκληρη η γονάδα υφίσταται νέκρωση.

Έτσι, ένα από τα πιο σημαντικά καθήκοντα που αντιμετωπίζει ο χειρουργός είναι η ελαχιστοποίηση της ισχαιμίας του ιστού των όρχεων κατά τη χειρουργική διόρθωση της κρυψορχίας. Συνεπώς, θα πρέπει να χρησιμοποιείται ολόκληρο το οπλοστάσιο των γνωστών χειρουργικών τεχνικών λαμβάνοντας υπόψη την παθογένεση της δευτερογενούς υπογονιμότητας που σχετίζεται με τον μειωμένο τροφισμό των γονάδων.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Συμπτώματα κρυψορχία

Κατά την εξέταση ενός ασθενούς με πιθανή διάγνωση κρυψορχίας, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε ότι σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δυνατό να εντοπιστούν παιδιά με ψευδή κρυψορχία ή με αυξημένο κρεμαστερικό αντανακλαστικό. Σε αυτά τα παιδιά, το όσχεο είναι συνήθως καλά ανεπτυγμένο. Κατά την ψηλάφηση στην περιοχή της βουβωνικής χώρας, προς την κατεύθυνση από τον εσωτερικό δακτύλιο του βουβωνικού πόρου προς τον εξωτερικό δακτύλιο, η γονάδα μπορεί να κατέβει στο όσχεο. Οι γονείς ενός τέτοιου παιδιού συχνά σημειώνουν ότι κατά τη διάρκεια του μπάνιου σε ζεστό νερό, οι όρχεις κατεβαίνουν στο όσχεο μόνοι τους. Τα συμπτώματα της κρυψορχίας σε παιδιά με την πραγματική μορφή είναι ότι ο όρχις δεν μπορεί να κατέβει στο όσχεο.

Σε αυτή την περίπτωση, το ένα ή και τα δύο μισά του όσχεου είναι υποπλαστικά και η γονάδα ψηλαφείται στην βουβωνική, μηριαία, ηβική, περινεϊκή περιοχή ή στο αντίθετο μισό του όσχεου. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει ο όρχις που ψηλαφείται στην βουβωνική περιοχή, καθώς σε αυτή την περίπτωση υπάρχει ανάγκη για διαφορική διάγνωση της βουβωνικής εκτοπίας της γονάδας με βουβωνική κατακράτηση. Με οποιαδήποτε μορφή εκτοπίας της γονάδας, πρακτικά δεν υπάρχει ανάγκη για ορμονική προεγχειρητική προετοιμασία, καθώς τα στοιχεία του σπερματικού χορδή είναι καλά καθορισμένα και έχουν επαρκές μήκος για ελεύθερη κάθοδο στο όσχεο με χειρουργική επέμβαση.

Ωστόσο, με τη βουβωνική επίσχεση, η γονάδα βρίσκεται στον βουβωνικό πόρο και τα ορχικά αγγεία δεν έχουν αρκετό μήκος για ελεύθερη κάθοδο. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι ασθενείς με βουβωνική επίσχεση της γονάδας χρειάζονται προεγχειρητική ορμονοθεραπεία.

Δυστυχώς, πρέπει να σημειωθεί ότι η ορμονοθεραπεία δεν είναι πάντα επιτυχής. Σύμφωνα με μια εκδοχή, ο λόγος μπορεί να είναι ο αποκλεισμός των υποδοχέων ανδρογόνων των αγγείων των όρχεων, ο οποίος μπορεί να είναι πλήρης ή μερικός. Ίσως αυτό να εξηγεί την αποτελεσματικότητα της ορμονοθεραπείας για μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενών, μια ασήμαντη επίδραση σε ασθενείς με μερικό αποκλεισμό των υποδοχέων και μια πλήρη έλλειψη δυναμικής - με τον πλήρη αποκλεισμό τους. Πρέπει να σημειωθεί ότι η ορμονοθεραπεία είναι λιγότερο αποτελεσματική σε ασθενείς των οποίων οι όρχεις βρίσκονται στην κοιλιακή κοιλότητα. Πιθανώς, ο βαθμός δυσγενεσίας και η δραστηριότητα των υποδοχέων εξαρτώνται άμεσα από τη σοβαρότητα της παθολογικής διαδικασίας.

Συχνά, είναι δυνατόν να διαφοροποιηθεί η βουβωνική εκτοπία από την βουβωνική επίσχεση με ψηλάφηση. Σε περιπτώσεις όπου η γονάδα που ψηλαφείται στην βουβωνική περιοχή μετατοπίζεται αποκλειστικά κατά μήκος του πόρου, επαναλαμβάνοντας την ανατομική της πορεία, δηλαδή περιορίζεται από τα τοιχώματα του βουβωνικού πόρου, είναι δυνατόν να διαπιστωθεί η επίσχεση των όρχεων με υψηλό βαθμό βεβαιότητας. Και, αντίθετα, η μετατόπιση της γονάδας προς όλες σχεδόν τις κατευθύνσεις υποδηλώνει βουβωνική εκτοπία.

Η πιο σοβαρή ομάδα είναι οι ασθενείς με κοιλιακή επίσχεση, τόσο από διαγνωστικής όσο και από θεραπευτικής άποψης. Πρώτα απ 'όλα, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το φύλο ενός ασθενούς με σύνδρομο «μη ψηλαφητού όρχεως», εξαιρουμένων των χρωμοσωμικών διαταραχών του φύλου. Σε αυτή την περίπτωση, η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να διεξάγεται κυρίως με μικτή γοναδική δυσγενεσία.

Η μικτή γοναδική δυσγενεσία είναι μια πάθηση κατά την οποία τα φαινοτυπικά αρσενικά ή θηλυκά έχουν έναν όρχι στη μία πλευρά και μια σάλπιγγα, έναν σύνδεσμο (συνδετικό ιστό) και μερικές φορές μια υποτυπώδη μήτρα στην άλλη. Ο σύνδεσμος είναι μια λεπτή, ωχρή, επιμήκης δομή, συχνά οβάλ σχήματος, που βρίσκεται είτε στον πλατύ σύνδεσμο είτε στο πυελικό τοίχωμα, και αποτελείται από στρώμα ωοθήκης.

Η καρυοτυπία αποκαλύπτει μωσαϊκισμό 45XO/46XY στο 60% των ασθενών με αυτή την ανωμαλία και 46XY στο 40% των ασθενών με ανδρικό τύπο. Τις περισσότερες φορές, τα γεννητικά όργανα ενός ασθενούς με αυτή την ανωμαλία έχουν αμφιφυλόφιλη δομή. Σε περιπτώσεις όπου κυριαρχεί ο ανδρικός φαινότυπος, οι ασθενείς διαγιγνώσκονται με μία από τις μορφές υποσπαδία και, κατά κανόνα, με υπογονιμότητα.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, στον ασθενή αποδίδεται το γυναικείο φύλο και πραγματοποιούνται χειρουργικές επεμβάσεις θηλυκοποίησης με την αφαίρεση στοιχειωδών εσωτερικών γεννητικών οργάνων. Πολύ λιγότερο συχνά, συνήθως για κοινωνικούς λόγους, το φύλο παραμένει αρσενικό. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται λαπαροσκοπική αφαίρεση της μήτρας, των σαλπίγγων και του όσχεου και ο όρχις είτε αφαιρείται, μεταφέροντας το παιδί σε θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης στο μέλλον, είτε κατεβαίνει στο όσχεο, και οι γονείς του παιδιού προειδοποιούνται για την υψηλή πιθανότητα κακοήθειας των γονάδων, η συχνότητα της οποίας σε ασθενείς με μικτή γοναδική δυσγενέση φτάνει το 20-30%.

Ο αλγόριθμος εξέτασης για ασθενείς με σύνδρομο "μη ψηλαφητού όρχεως" περιλαμβάνει υπερηχογραφική σάρωση της κοιλιακής κοιλότητας, αλλά αυτή η διαγνωστική μέθοδος, δυστυχώς, δεν είναι πάντα αξιόπιστη.

Οι σύγχρονες υψηλές ιατρικές τεχνολογίες επιτρέπουν τη χρήση ραδιοϊσοτοπικών μεθόδων, αγγειογραφίας, αξονικής τομογραφίας, μαγνητικής τομογραφίας κ.λπ. για τη διάγνωση σοβαρών μορφών κρυψορχίας. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική εξέταση είναι η πιο αντικειμενική και αξιόπιστη μέθοδος για τη διάγνωση αυτής της νόσου προς το παρόν. Επιτρέπει την αξιολόγηση της κατάστασης των γοναδικών αγγείων, τον ακριβή προσδιορισμό της θέσης του όρχεως και την αξιολόγηση της κατάστασης της γονάδας με εξωτερικά σημάδια. Σε περίπτωση σοβαρής δυσπλασίας των όρχεων, πραγματοποιείται ορχιφουνικουλεκτομή. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, πραγματοποιείται βιοψία γονάδων.

Η ορμονική θεραπεία με γοναδοτροπίνες δεν παρέχει πάντα το επιθυμητό αποτέλεσμα, αλλά σε ορισμένους ασθενείς είναι ακόμα δυνατό να επιτευχθεί επιμήκυνση των αγγείων των όρχεων. Το καθοριστικό σημάδι της αποτελεσματικότητας της θεραπείας είναι η μετατόπιση της γονάδας στον αντίθετο δακτύλιο του βουβωνικού πόρου κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενης διαγνωστικής λαπαροσκόπησης.

Η επαναλαμβανόμενη λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται 1-3 εβδομάδες μετά την ορμονική θεραπεία. Σε περιπτώσεις όπου επιτυγχάνεται θετικό αποτέλεσμα σε μεγαλύτερο ή μικρότερο βαθμό, αμέσως μετά την αξιολόγηση του μήκους των γοναδικών αγγείων, χρησιμοποιείται μια ανοιχτή μέθοδος χειρουργικής καθόδου του όρχεως.

[ 18 ]

Θεραπεία κρυψορχία

Φαρμακευτική θεραπεία της κρυψορχίας

Η θεραπεία της κρυψορχίας πραγματοποιείται με σκευάσματα χοριακής γοναδοτροπίνης. Παρά το γεγονός ότι η ορμονική θεραπεία της κρυψορχίας χρησιμοποιείται ευρέως για περισσότερα από 30 χρόνια, οι πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητά της είναι εξαιρετικά αντιφατικές. Από την άποψη των ενδοκρινολόγων, η αποτελεσματικότητα της ορμονικής θεραπείας προσδιορίζεται στην ομάδα ασθενών όπου οι όρχεις βρίσκονταν προηγουμένως στο όσχεο. Στη θεραπεία της πραγματικής κρυψορχίας, η αποτελεσματικότητα δεν υπερβαίνει το 5-10%. Αποτελεσματικότητα σημαίνει την κίνηση της γονάδας στο όσχεο υπό την επίδραση της ορμονικής θεραπείας, αλλά ταυτόχρονα, το μήκος των αγγείων των όρχεων δεν αξιολογείται.

Υπάρχουν διάφορα δοσολογικά σχήματα και συχνότητες χορήγησης ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης στη θεραπεία του κρυψορχισμού, αλλά δεν υπάρχουν αξιόπιστες διαφορές στα αποτελέσματα της χρήσης διαφόρων θεραπευτικών σχημάτων. Το τυπικό σχήμα για τη χορήγηση σκευασμάτων ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης: ενέσεις 2 φορές την εβδομάδα για 5 εβδομάδες ενδομυϊκά. Η θεραπεία πρέπει να ξεκινά αφού το παιδί φτάσει το ένα έτος της ηλικίας του, χρησιμοποιώντας τις ακόλουθες δόσεις ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης: 1,5 2 έτη 300 IU ανά ένεση. 2,5 6 έτη - 500 IU. 7-12 έτη 1000 IU. Ανάλογα της ορμόνης απελευθέρωσης της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LHRH), χορηγούμενα σε παλμική λειτουργία, χρησιμοποιούνται επίσης για τη θεραπεία του κρυψορχισμού. Η αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας δεν διαφέρει από την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη.

Λειτουργίες

Παρά την τεράστια κλινική εμπειρία στη θεραπεία μιας τέτοιας ασθένειας όπως η κρυψορχία, οι επεμβάσεις εκτελούνται χωρίς να τηρείται κάποιο συγκεκριμένο χρονικό πλαίσιο. Οι περισσότεροι κλινικοί γιατροί συνιστούν την έναρξη της θεραπείας το συντομότερο δυνατό: W. Issеndort και S. Hofman (1975). R. Petit και Jennen (1976, C. Waaler (1976) - στα 5 έτη· AG Pugachev και AM Feldman (1979) - στα 3 έτη· NL Kush (1970) - στα 2 έτη· TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007) - στο 1ο έτος· C. Herker (1977) - την 4η-5η ημέρα της ζωής.

Τα απομακρυσμένα αποτελέσματα της επέμβασης δείχνουν ότι η υπογονιμότητα αναπτύσσεται στο 50-60% των ασθενών που χειρουργούνται για κρυψορχία σε ηλικία άνω των 5 ετών. Στην εποχή της συντηρητικής θεραπείας της κρυψορχίας με ορμονοθεραπεία, πιστεύεται ότι αυτή η θεραπεία ήταν αρκετά αποτελεσματική χωρίς χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, στο 90% των περιπτώσεων, η κρυψορχία δεν συνοδεύεται από υπερανάπτυξη της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου. Σε αυτούς τους ασθενείς, μετά τη μετανάστευση του όρχεως στο όσχεο, είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν επεμβάσεις για την πρόληψη της ανάπτυξης βουβωνοκήλης και υδροκήλης.

Οι κλινικοί γιατροί συχνά αντιμετωπίζουν μια κατάσταση όπου, μετά από αρκετούς μήνες ορμονικής θεραπείας, η γονάδα τραβιέται ξανά στο επίπεδο του βουβωνικού πόρου. Αυτή η περίσταση μαρτυρά για άλλη μια φορά την ανάγκη χειρουργικής επέμβασης για κρυψορχία προκειμένου να απολινωθεί η κολπική απόφυση του περιτοναίου και να πραγματοποιηθεί ορχεοπηξία.

Όλες οι γνωστές επεμβάσεις για την κρυψορχία χωρίζονται σε δύο ομάδες: μονοβάθμιες και διβάθμιες. Οι μονοβάθμιες μέθοδοι περιλαμβάνουν επεμβάσεις που επιτρέπουν την απομόνωση και την απολίνωση της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου στον εσωτερικό δακτύλιο του βουβωνικού πόρου, την κινητοποίηση των στοιχείων του σπερματικού χορδή, την κάθοδο του όρχεως στο όσχεο και την προσωρινή ή μόνιμη στερέωση της γονάδας. Οι διβάθμιες μέθοδοι, με τη σειρά τους, μπορούν επίσης να χωριστούν σε δύο υποομάδες:

• επεμβάσεις για κρυπτορχία, που εκτελούνται με μέτρια ανεπάρκεια στο μήκος των γοναδικών αγγείων.
• επεμβάσεις για κρυψορχία, που πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις σοβαρής ανεπάρκειας στο μήκος των γοναδικών αγγείων.

Η πρώτη επέμβαση για κρυψορχία πραγματοποιήθηκε από τον Koch από το Μόναχο το 1820. Με τη συμβουλή του Cheliusoii, άνοιξε το όσχεο, πέρασε μια περίδεση μέσα από την κολπική μεμβράνη και εφάρμοσε ένα pellot με την ελπίδα ότι η επακόλουθη έλξη της περίδεσης θα κατέβαζε τον όρχι στο όσχεο. Αυτή η επέμβαση είχε ως αποτέλεσμα τον θάνατο της ασθενούς ως αποτέλεσμα περιτονίτιδας. Η πρώτη επιτυχημένη επέμβαση για κρυψορχία πραγματοποιήθηκε το 1879 από τον Annandale σε ένα τρίχρονο αγόρι με περινεϊκή εκτοπία στα δεξιά. Ο Annandale έραψε τον όρχι στο κάτω μέρος του όσχεου με υποδόριο ράμμα.

Μεταξύ των πιο συνηθισμένων μεθόδων θεραπείας, η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τις μεθόδους Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972), Ρerrone, Signorelli (1963). Πρόσφατα, η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος είναι η μέθοδος Schoemaker-Petriwalasky, η οποία επιτρέπει τη βέλτιστη κάθοδο της γονάδας στο όσχεο και τη στερέωσή της σε μια υποδόρια θήκη στο κάτω μέρος του όσχεου.

Η ιδέα των Ombredanne, Welch, Perrone, Signorelli παραμένει ενδιαφέρουσα, βασισμένη στη στερέωση της κατεβασμένης γονάδας στο μεσοόσχεο διάφραγμα. Οι μέθοδοι διαφέρουν μεταξύ τους μόνο στη σχέση της γονάδας με το διάφραγμα. Το μειονέκτημα της μεθόδου στον κρυψορχισμό είναι η αδυναμία εκτέλεσης αυτής της επέμβασης ως αποτέλεσμα της έντονης ανεπάρκειας στο μήκος του σπερματικού λώρου.

Το βασικό πλεονέκτημα αυτών των τεχνολογιών είναι ο άμεσος προσανατολισμός της αγγειακής δέσμης του όρχεως χωρίς τεχνητές συστροφές. Αυτή η τεχνική επιτρέπει την ελαχιστοποίηση του βαθμού ισχαιμίας των γονάδων που προκαλείται από τη συστροφή του σπερματικού χορδή.

Η πρώτη υποομάδα τεχνολογιών δύο σταδίων περιλαμβάνει τη μέθοδο Keatley-Baile-Torek-Gertsen. Το πρώτο στάδιο της μεθόδου για την κρυψορχία βασίζεται στην απολίνωση της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου, στην κινητοποίηση της αγγειακής δέσμης και στη στερέωση της γονάδας στον πλατύ σύνδεσμο του μηρού με τη δημιουργία μηροοσχεϊκής αναστόμωσης. Μετά από τρεις μήνες, η μηροοσχεϊκή αναστόμωση διαιρείται, η γονάδα απομονώνεται και αποκόπτεται από τον πλατύ σύνδεσμο με εμβάπτιση στο όσχεο. Μειονεκτήματα της μεθόδου:

• περιπτώσεις με έντονη ανεπάρκεια στο μήκος του σπερματικού λώρου, όταν αυτή η τεχνολογία δεν είναι εφικτή·
• στρέβλωση του σπερματικού κορδονιού στο επίπεδο του εξωτερικού δακτυλίου του βουβωνικού σωλήνα (μπορεί να συμβάλει σε παραβίαση της αιμοδυναμικής στη γονάδα).
• Η ουλώδης απόφυση που εμφανίζεται περιεστιακά στην περιοχή της εμφύτευσης των όρχεων είναι πολύ πιθανό να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμες αλλαγές στη γονάδα.

Η δεύτερη υποομάδα περιλαμβάνει επεμβάσεις για κρυψορχία, στις οποίες μια έντονη ανεπάρκεια στο μήκος του σπερματικού πόρου δεν επιτρέπει την κάθοδο της γονάδας στο όσχεο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πραγματοποιείται σταδιακή κάθοδος. Κατά το πρώτο στάδιο, αντιμετωπίζεται η κολπική απόφυση του περιτοναίου και ο όρχις σταθεροποιείται στο σημείο μέγιστης κάθοδος. Στη συνέχεια, 3-6 μήνες μετά το πρώτο στάδιο της επέμβασης για κρυψορχία, η γονάδα απομονώνεται από τους περιβάλλοντες ιστούς και κατεβαίνει στο όσχεο. Το μειονέκτημα αυτής της μεθόδου είναι η έντονη ουλώδης απόφυση που σχηματίζεται γύρω από την κατεβασμένη γονάδα μετά το πρώτο στάδιο της επέμβασης, η οποία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη λειτουργία του οργάνου μακροπρόθεσμα.

Στην ίδια ομάδα θα πρέπει να περιλαμβάνεται η επέμβαση για την κρυψορχία «μακριά θηλιά του πόρου» που αναπτύχθηκε και εφαρμόστηκε από τους R. Fowler και FD Stephens το 1963. Η αρχή της επέμβασης συνίσταται στη διασταύρωση των αγγείων του όρχεως διατηρώντας παράλληλα τους παράπλευρους κλάδους και τα αγγεία του σπερματικού πόρου.

Η συχνότητα εμφάνισης μειωμένης γονιμότητας σε ασθενείς με κρυψορχία δεν εξαρτάται πάντα από τον βαθμό της γοναδικής δυσγενεσίας. Συχνά, η αιτία της υπογονιμότητας μπορεί να είναι μια παθογενετικά αδικαιολόγητη μέθοδος χειρουργικής επέμβασης κρυψορχίας, η οποία οδηγεί σε ισχαιμία του ορχικού ιστού.

Η μέθοδος που ανέπτυξε ο Mixter (1924) σχετίζεται με την επέμβαση για κρυψορχία χρησιμοποιώντας την αρχή της προσωρινής στερέωσης του όρχεως. Η επέμβαση ξεκινά από την ίδια τομή όπως και για την κηλική τομή. Η απονεύρωση του έξω λοξού μυός αποκαλύπτεται στρώση-στρώση. Το πρόσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου διατέμνεται και πραγματοποιείται η αναθεώρησή του. Τις περισσότερες φορές, ο όρχις βρίσκεται κατά μήκος του βουβωνικού πόρου ή στον εξωτερικό δακτύλιό του. Σε ορισμένες περιπτώσεις, με βουβωνική συγκράτηση του όρχεως, μπορεί να περιπλανηθεί, είτε στην κοιλιακή κοιλότητα είτε στον βουβωνικό πόρο. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο δεν είναι πάντα δυνατή η ψηλάφηση της γονάδας στον βουβωνικό πόρο. Σε περιπτώσεις όπου ο όρχις βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα, πρώτα εξάγεται και στη συνέχεια απομονώνεται ο κηλικός σάκος.

Όταν χρησιμοποιούνται μικροχειρουργικά εργαλεία και οπτική μεγέθυνση, η κολπική απόφυση απομονώνεται βέλτιστα με ανοιχτή μέθοδο. Είναι δυνατή η χρήση υδροπαρασκευής ιστών. Ο απομονωμένος σάκος κήλης ράβεται και συνδέεται στον εσωτερικό δακτύλιο του βουβωνικού πόρου, μετά τον οποίο αρχίζουν να κινητοποιούν τα στοιχεία του σπερματικού χορδή.

Ένα σημαντικό σημείο στην επέμβαση για κρυψορχία ορχικής καθόδου είναι η μέγιστη απομόνωση των στοιχείων του σπερματικού πόρου με ανατομή των ινωδών κλώνων που συνοδεύουν τα αγγεία, η οποία επιτρέπει τη σημαντική αύξηση του μήκους της αγγειακής-νευρικής δέσμης. Εάν είναι απαραίτητο, η κινητοποίηση πραγματοποιείται οπισθοπεριτοναϊκά μέχρι ο όρχις να φτάσει στο όσχεο. Μερικές φορές, παρά την προεγχειρητική ορμονική προετοιμασία, τα ορχικά αγγεία παραμένουν κοντά. Σε αυτή την περίπτωση, πραγματοποιείται ανατομή των κάτω επιγαστρικών αγγείων. Αυτός ο τύπος παρέμβασης προτάθηκε από τον Prentiss (1995). Η αρχή αυτού του χειρισμού είναι η μείωση της απόστασης από την αρχή των ορχικών αγγείων έως το όσχεο μειώνοντας τη γωνία στο σχήμα του σπερματικού χειρουργικού τριγώνου. Ο όρχις μπορεί επίσης να περάσει με μικρότερο τρόπο, διατηρώντας τα επιγαστρικά αγγεία. Για το σκοπό αυτό, δημιουργείται ένα άνοιγμα στο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου χρησιμοποιώντας έναν καμπύλο σφιγκτήρα Bilroth με αμβλύ τρόπο. Ο σφιγκτήρας διέρχεται κάτω από τα επιγαστρικά αγγεία, πιάνεται από τις μεμβράνες ή από τα υπολείμματα του νωτιαίου μυελού του Hunter και διέρχεται από το νεοσχηματισμένο άνοιγμα στο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου.

Η αρχή της στερέωσης του μειωμένου όρχεως στο όσχεο σύμφωνα με τον Mikster συνίσταται στην εφαρμογή ενός ράμματος σύνδεσης που εξάγεται μέσω του δέρματος του όσχεου και στερεώνεται στο δέρμα του μηρού. Το ράμμα σύνδεσης πραγματοποιείται στην περιοχή μετάβασης του πρωτεϊνικού περιβλήματος στο σωστό περίβλημα του όρχεως, στον κάτω πόλο. Η επιλογή του σημείου στερέωσης στο άκρο καθορίζεται από μια προκαταρκτική «δοκιμή» προκειμένου να αποφευχθεί η έντονη τάση των στοιχείων του σπερματικού χορδή. Στη συνέχεια, ο βουβωνικός πόρος συρράπτεται από πάνω προς τα κάτω. Ο εξωτερικός δακτύλιος του βουβωνικού πόρου δεν πρέπει να συμπιέζει τα στοιχεία του σπερματικού χορδή. Για το σκοπό αυτό, το τελευταίο ράμμα στο πρόσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου εφαρμόζεται υπό τον έλεγχο της άκρης του δακτύλου. Το τραύμα συρράπτεται σφιχτά σε στρώσεις. Ο σύνδεσμος σύνδεσης και τα δερματικά ράμματα αφαιρούνται στο

Ημέρα 7 μετά την επέμβαση. Η επέμβαση κρυψορχίας Keetley-Torek διαφέρει από αυτήν την τεχνολογία, καθώς στερεώνει τον όρχι στην ευρεία περιτονία του μηρού δημιουργώντας μια μηροοσχεϊκή αναστόμωση. Μετά την επεξεργασία της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου και την κινητοποίηση της γονάδας, εφαρμόζεται ένας σύνδεσμος λουριού στα υπολείμματα του μυελού του Hunter. Το όσχεο ανατέμνεται στο χαμηλότερο σημείο, κάνοντας μια τομή μήκους 2-3 cm. Ένας σφιγκτήρας Bilroth διέρχεται από την τομή, ο σύνδεσμος πιάνεται και ο όρχις εξάγεται. Η μέθοδος "δοκιμής" καθορίζει το επίπεδο στερέωσης της γονάδας στην εσωτερική επιφάνεια του μηρού. Στη συνέχεια, γίνεται μια εγκάρσια τομή στον μηρό, παρόμοια με την τομή στο όσχεο.

Σύμφωνα με την τεχνική Keetley, ο όρχις δεν αφαιρείται από το όσχεο, αλλά στερεώνεται με ξεχωριστά ράμματα στα υπολείμματα του μυελού του Hunter στην ευρεία περιτονία του μηρού. Οι άκρες της τομής του δέρματος του όσχεου συρράπτονται στις άκρες της τομής του δέρματος του μηρού, σχηματίζοντας μια μηροοσχεϊκή αναστόμωση. Σύμφωνα με τη μέθοδο Torek, δημιουργείται μια κοίτη για τον όρχι στο όσχεο και στη συνέχεια η γονάδα στερεώνεται στην ευρεία περιτονία του μηρού, μετά την οποία εφαρμόζεται μηροοσχεϊκή αναστόμωση. Το τραύμα στην περιοχή της βουβωνικής χώρας συρράπτεται χρησιμοποιώντας την παραπάνω μέθοδο.

Μετά από 6-8 εβδομάδες, η αναστόμωση διαχωρίζεται και ο όρχις τοποθετείται στο όσχεο.

Η μέθοδος Fowler (1972) θεωρείται μία από τις προσπάθειες εγκατάλειψης των μεθόδων άκαμπτης στερέωσης της γονάδας στον μηρό. Η αρχή της επέμβασης για την κρυψορχία είναι η διέλευση ενός συνδέσμου στερέωσης μέσω του κάτω μέρους του όσχεου και η εφαρμογή ενός περινεϊκού ράμματος πίσω από το όσχεο, έτσι ώστε κατά τη σύνδεση να μην υπάρχει έντονη έλξη στα ορχικά αγγεία. Κατά τη στερέωση σύμφωνα με τον Fowler, ο όρχις τραβιέται πάντα ελαφρώς προς την πίσω επιφάνεια του όσχεου, χωρίς να δίνει μια χαρακτηριστική προεξοχή των περιγραμμάτων του. Ο σύνδεσμος στερέωσης και τα δερματικά ράμματα αφαιρούνται την 7η ημέρα.

Η αρχή της στερέωσης της γονάδας σύμφωνα με τη μέθοδο Bevan (1899) είναι ότι και τα δύο άκρα του συνδέσμου στερέωσης εξέρχονται μέσω του δέρματος του όσχεου και δένονται σε έναν σωλήνα. Ο σωλήνας και το νήμα αφαιρούνται την 7η ημέρα.

Η διέλευση του δεσμού στερέωσης μέσα από το δέρμα του όσχεου είναι χαρακτηριστικό της ορχεοπηξίας με τη μέθοδο Sokolov. Στη συνέχεια, ο δεσμός τραβιέται προς τα πάνω και δένεται σε έναν κύλινδρο, και τα άκρα του νήματος δένονται σε ένα ελαστικό άκρο που είναι προσαρτημένο σε έναν νάρθηκα στον αντίθετο μηρό. Ο δεσμός και τα δερματικά ράμματα αφαιρούνται την 7η ημέρα.

Σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η καθοδική κίνηση του όρχεως στο όσχεο σε ένα στάδιο, χρησιμοποιείται η αρχή της σταδιακής μεταφοράς των γονάδων. Κατά το πρώτο στάδιο, ο όρχις στερεώνεται κάτω από το δέρμα, στην ηβική περιοχή, στον βουβωνικό σύνδεσμο ή στο άνω μέρος του όσχεου. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η ελάχιστη τάση των αγγείων των όρχεων, προκειμένου να αποφευχθεί η ισχαιμία του ιστού των όρχεων. Μια προσπάθεια μετακίνησης των γονάδων στο όσχεο πραγματοποιείται μετά από 6-12 μήνες.

Επεμβάσεις για κρυψορχία χρησιμοποιώντας την αρχή της μόνιμης οστεοσύνθεσης. Η επέμβαση των Schoemaker (1931) και Petriwalsky (1931) έχει γίνει ευρέως διαδεδομένη σε όλο τον κόσμο για την αρχική της μέθοδο στερέωσης της γονάδας στο όσχεο. Σε αντίθεση με πολλές από τις παραπάνω μεθόδους, αυτή η τεχνολογία επιτρέπει την «ήπια» έλξη της γονάδας.

Η επέμβαση για την κρυψορχία πραγματοποιείται μέσω της βουβωνικής προσέγγισης, ανοίγεται ο βουβωνικός πόρος, αντιμετωπίζεται η κολπική απόφυση του περιτοναίου και κινητοποιούνται τα στοιχεία του σπερματικού χορδή χρησιμοποιώντας την τεχνολογία που περιγράφεται παραπάνω. Η μέθοδος στερέωσης της γονάδας στο όσχεο είναι θεμελιωδώς διαφορετική. Για το σκοπό αυτό, ο δείκτης περνάει στο κάτω μέρος του όσχεου, δημιουργώντας μια σήραγγα μέσω της οποίας στη συνέχεια περνάει η γονάδα. Στο μεσαίο τρίτο του όσχεου, στο ύψος της άκρης του δακτύλου, γίνεται μια εγκάρσια τομή μήκους περίπου 10 mm. Το βάθος της τομής δεν πρέπει να υπερβαίνει το πάχος του ίδιου του δέρματος του όσχεου. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας έναν σφιγκτήρα κουνουπιών καμπυλωμένο στο σαγιτταλικό επίπεδο, δημιουργείται μια κοιλότητα μεταξύ του δέρματος και της σαρκώδους μεμβράνης του όσχεου. Ο όγκος της κοιλότητας που σχηματίζεται πρέπει να αντιστοιχεί στον όγκο της γονάδας που κατεβαίνει.

Στη συνέχεια, ένας σφιγκτήρας τύπου κουνουπιού περνιέται από το τραύμα στο όσχεο στο βουβωνικό χειρουργικό τραύμα χρησιμοποιώντας ένα δάχτυλο, οι μεμβράνες της γονάδας πιάνονται και εξέρχονται μέσω της τομής του όσχεου, έτσι ώστε το άνοιγμα στο dartos να διέρχεται ελεύθερα τα στοιχεία του σπερματικού χορδή. Αυτή η τεχνική επιτρέπει τη δημιουργία ενός πρόσθετου μηχανισμού συγκράτησης για τον όρχι, που λειτουργεί ως αποσβεστήρας με μέτρια τάση στη γονάδα. Ο όρχις στερεώνεται με δύο ή τρία ράμματα για τα υπολείμματα της κολπικής απόφυσης στο dartos.

Το επόμενο βήμα είναι η αφαίρεση των υδρατίδων και η τοποθέτηση του όρχεως στον κολπικό σάκο, ο οποίος ράβεται στον σπερματικό χορδή. Η γονάδα βυθίζεται στο σχηματισμένο κρεβάτι. το δέρμα του όσχεου ράβεται με ένα κομβικό ή συνεχές ράμμα. Το τραύμα στην βουβωνική περιοχή ράβεται στρώση προς στρώση. Κατά τον σχηματισμό του εξωτερικού δακτυλίου του βουβωνικού πόρου, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε την πιθανή συμπίεση των στοιχείων του σπερματικού χορδή.

Χειρουργική επέμβαση για κρυψορχία Ombredanna

Το πρόσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου ανοίγεται με μια τομή στην περιοχή της βουβωνικής χώρας και κινητοποιείται ο σπερματικός χορδός. Ο δείκτης διέρχεται από την κάτω γωνία του τραύματος στο όσχεο και το δέρμα στην αντίθετη πλευρά τραβιέται μέσα από το διάφραγμά του. Στη συνέχεια, το δέρμα κόβεται και το διάφραγμα του όσχεου κόβεται πάνω από την άκρη του δακτύλου. Ο όρχις εξάγεται μέσω της τομής χρησιμοποιώντας ένα σύνδεσμο που έχει προηγουμένως ραφτεί μέσα από τα υπολείμματα της χορδής του Hunter. Η τομή στο διάφραγμα συρράπτεται στον σπερματικό χορδή και ο όρχις βυθίζεται στο όσχεο. Ο βουβωνικός πόρος ράβεται όπως στην κηλοκήλη. Το τραύμα του όσχεου ράβεται σφιχτά.

Χειρουργική επέμβαση για κρυψορχία Chukhrienko-Lyulko

Γίνεται τομή όπως στην κηλική τομή. Μετά την κινητοποίηση του σπερματικού πόρου, η κολπική απόφυση διατέμνεται εγκάρσια. Το εγγύς τμήμα της απόφυσης που οδηγεί στην κοιλιακή κοιλότητα ράβεται με ράμμα σε σχήμα πορτοφολιού και δένεται με συνεχές ράμμα lavsan. Στη συνέχεια, στην πρόσθια επιφάνεια του αντίστοιχου μισού του όσχεου, γίνεται μια επιφανειακή τομή δέρματος μήκους έως 6 cm. Ο δάρτος διαχωρίζεται αμβλύ από το δέρμα του όσχεου. Στην άνω γωνία του όσχεου, γίνεται μια τομή στον δάρτο, μέσω του οποίου διέρχεται ο όρχις. Το τραύμα του δάρτου ράβεται με ράμματα lavsan. Επιπλέον, ο δάρτος στερεώνεται με ράμμα lavsan στο αντίθετο τοίχωμα του όσχεου, ξεκινώντας από τον σπερματικό πόρο και μέχρι τον πυθμένα του όσχεου. Ο όρχις στερεώνεται στο πυκνό τοίχωμα που σχηματίζεται έτσι με τα ελεύθερα άκρα των νημάτων με τα οποία ράβεται το περιφερικό τμήμα της κολπικής απόφυσης. Ράβονται ο βουβωνικός πόρος και το τραύμα του όσχεου. Ως αποτέλεσμα, ο όρχις είναι στερεωμένος στο χαμηλότερο μέρος του όσχεου μεταξύ του δέρματός του και του διπλού τοιχώματος του dartos.

Χειρουργική επέμβαση για κρυψορχία Vermuten

Η βάση για τον όρχι δεν δημιουργείται με την επέκταση του όσχεου, αλλά με τη βοήθεια ενός σφιγκτήρα. Τα νήματα με τα οποία ράβονται τα υπολείμματα του Hunter's cord εξάγονται μέσω της διαμορφωμένης βάσης του όσχεου χρησιμοποιώντας ευθείες βελόνες και δένονται. Η ελαστική έλξη δημιουργείται στην εσωτερική επιφάνεια του αντίθετου μηρού, όπως στην επέμβαση Gross, ή στο πλάι της επέμβασης, όπως στην ορχειοπηξία Sokolov. Ο όρχις στερεώνεται στο χαμηλότερο μέρος του όσχεου μεταξύ της σαρκώδους μεμβράνης και του δέρματος του όσχεου.

Επί του παρόντος, οι επεμβάσεις για κρυψορχία - φουνικολοπηξία - γίνονται ολοένα και πιο διαδεδομένες.

Καταβίβαση του όρχεως στο όσχεο με σχηματισμό ενός νέου αρτηριοφλεβώδους μίσχου (αυτομεταμόσχευση όρχεων κατά Kirpatovsky). Πραγματοποιείται με την κοπή του αγγειακού μίσχου του όρχεως, αλλά, σε αντίθεση με τη μέθοδο Fowler και Stephens, σχηματίζεται ένας νέος αγγειακός μίσχος. Για αυτό, τα αγγεία συνδέονται με μια νέα πηγή παροχής αίματος, η οποία είναι συνήθως τα κάτω επιγάστρια αγγεία, λόγω των οποίων επιμηκύνεται ο νεοσχηματισμένος αγγειακός μίσχος. Η μόνη διαφορά μεταξύ αυτής της επέμβασης και μιας τυπικής μεταμόσχευσης για κρυψορχία είναι ότι ο σπερματικός πόρος δεν κόβεται και δεν σχηματίζονται αγγειο-αγγειακές αναστομώσεις, καθώς το μήκος του είναι επαρκές για την καταβίβαση του όρχεως. Η μεταμόσχευση του όρχεως σε αρτηριοφλεβώδη μίσχο χρησιμοποιείται στις πιο σοβαρές μορφές κρυψορχίας σε συνθήκες υψηλής κοιλιακής κατακράτησης. Όταν ο όρχις βρίσκεται στον κάτω πόλο του νεφρού σε ένα κοντό κύριο αγγειακό μίσχο ή αντί για ένα κύριο αγγείο υπάρχει μόνο ένα αρτηριακό δίκτυο.

Σε αυτή την περίπτωση, η επέμβαση για κρυψορχία περιορίζεται στη διασταύρωση της ορχικής αρτηρίας και της φλέβας, και ο σπερματικός πόρος κινητοποιείται σε όλο το μήκος του μέχρι την είσοδο της μικρής λεκάνης. Ο όρχις αφαιρείται από την κοιλιακή κοιλότητα μέσω ενός τεχνητά δημιουργημένου ανοίγματος στην περιοχή του έσω βουβωνικού βόθρου και βυθίζεται στο όσχεο μέσω του επιφανειακού ανοίγματος του βουβωνικού πόρου. Στον βουβωνικό πόρο, απομονώνονται τα κάτω επιγαστρικά αγγεία - μια αρτηρία και μια φλέβα, οι οποίες διασταυρώνονται, και τα κεντρικά τους άκρα μεταφέρονται στον βουβωνικό πόρο. Η παροχή αίματος στον κατώτερο όρχι αποκαθίσταται συνδέοντας την ορχική αρτηρία και φλέβα με τα κάτω επιγαστρικά αγγεία χρησιμοποιώντας μικροχειρουργικές τεχνικές.

Η χρήση μικροχειρουργικών τεχνικών επιτρέπει την καθέλκυση του όρχεως στο όσχεο μέσω αυτομεταμόσχευσης σε περιπτώσεις όπου το ανεπαρκές μήκος του αγγειακού μίσχου του όρχεως αποκλείει την πιθανότητα ορχεοπηξίας. Είναι προτιμότερο να συνδέεται η ορχική αρτηρία και φλέβα με την κάτω επιγαστρική αρτηρία και φλέβα, αντίστοιχα. Οι A. Haertig et al. (1983) συνιστούν τον περιορισμό της διαδικασίας στην επιβολή αρτηριακής αναστόμωσης, θεωρώντας επαρκή την φλεβική εκροή μέσω του v. deferentialis. Ο TI Shioshvili θεωρεί αυτό ένα αναγκαστικό μέτρο, για παράδειγμα, στην περίπτωση ανωμαλίας του v. testicularis, καθώς μπορεί να αναπτυχθεί περιορχίτιδα στην μετεγχειρητική περίοδο.

Ο Van Kote (1988) πιστεύει ότι η αυτομεταμόσχευση του όρχεως είναι πολλά υποσχόμενη μόνο στο 20% των ασθενών με κοιλιακή κρυψορχία. Η βέλτιστη ηλικία θεωρείται τα δύο έτη, αλλά μια τέτοια επέμβαση για κρυψορχία έχει μέχρι στιγμής πραγματοποιηθεί με επιτυχία μόνο σε δύο αγόρια ηλικίας 2 ετών. Η μικροχειρουργική αυτομεταμόσχευση του όρχεως που βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα μέχρι την ηλικία των δύο ετών είναι δύσκολη λόγω του μικρού μεγέθους των αγγείων των όρχεων με διάμετρο 0,4 έως 0,6 mm.

Επιπλέον, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε το ανατομικό χαρακτηριστικό του τροφισμού των όρχεων. Προφανώς, δεν είναι τυχαίο ότι η ορχική αρτηρία αποκλίνει από τη νεφρική αρτηρία στα αριστερά και από την κοιλιακή αορτή στα δεξιά, και αμέσως πριν εισέλθει στη γονάδα, η ορχική αρτηρία έχει μια ελικοειδή πορεία. Η μακρά κύρια διαδρομή και η πολλαπλή ελικοειδής καμπυλότητα του αγγείου είναι ένα είδος αποσβεστήρα που επιτρέπει τη διατήρηση του βέλτιστου καθεστώτος θερμοκρασίας της γονάδας. Προς το παρόν, είναι άγνωστο πώς οι τεχνητές αλλαγές στη ροή του αίματος επηρεάζουν τη λειτουργική σημασία της γονάδας.

Τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανιστεί εργασίες που περιγράφουν ενδοσκοπικές μεθόδους ορχεοπηξίας. Η επέμβαση πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά σε παιδιά με κοιλιακή κρυψορχία.

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη ενδοσκοπική μέθοδος είναι η ορχειοπηξία κατά Fowler-Stephens. Πραγματοποιείται όταν ο όρχις βρίσκεται ψηλά στην κοιλιακή κοιλότητα και ο ετερόπλευρος όρχις απουσιάζει ή είναι ατελής. Αυτές οι επεμβάσεις για την κρυψορχία εκτελούνται σε δύο στάδια. Η ανατομική προϋπόθεση για την επιτυχία της ορχειοπηξίας για την κρυψορχία κατά Fowler-Stephens είναι η ύπαρξη ενός μακρύ αγκυλίου του σπερματικού πόρου και μιας βραχείας αγγειακής δέσμης.

Αφού προσδιοριστεί η εντόπιση του όρχεως και η κατάστασή του κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης, εγκαθίστανται αιμοστατικά κλιπ, απολινώνοντας τα εσωτερικά σπερματικά αγγεία από απόσταση. Αυτό ολοκληρώνει το πρώτο στάδιο της επέμβασης. Οι JA Pascuale et al. (1989) διαπίστωσαν σε ένα πείραμα ότι κατά την απολίνωση των σπερματικών αγγείων, η ροή αίματος προς τον όρχι μειώνεται κατά 80% την πρώτη ώρα, αλλά ομαλοποιείται μέχρι την 30ή ημέρα. Έξι μήνες μετά τη λαπαροσκοπική απολίνωση των αγγείων, ο ασθενής υποβάλλεται στο δεύτερο στάδιο της ορχεοπηξίας. Τα σπερματικά αγγεία απολινώνονται και διαχωρίζονται εγγύς από τα κλιπ. Στη συνέχεια, απομονώνεται μια ευρεία περιχειρίδα από το περιτόναιο του όρχεως και τον σπερματικό πόρο, και αυτό το σύμπλεγμα, μετά την κινητοποίηση, κατεβαίνει στο όσχεο. Μια σημαντική πτυχή είναι η ευρεία απομόνωση του παραόρχεως φύλλου του περιτοναίου. Πρώτον, αυτή η τεχνική μας επιτρέπει να αποκλείσουμε τη στρέψη της γονάδας κατά τη διαδικασία της καθόδου της στο όσχεο. Δεύτερον, διατηρείται η δυνατότητα παροχής αίματος στη γονάδα μέσω της μοναδικής αρτηρίας του σπερματικού πόρου. Σε περίπτωση ατροφίας του όρχεως που βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα, πραγματοποιείται λαπαροσκοπική ορχεκτομή.

Η πρόληψη της γέννησης παιδιών με κρυψορχία παραμένει επικεντρωμένη στον αποκλεισμό των διαταραχών από τη διατροφή των εγκύων γυναικών και στην ανάπτυξη αυστηρών ενδείξεων για τη χρήση ορμονικής θεραπείας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.