Κατάγματα του ζυγωματικού οστού και του ζυγωματικού τόξου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η ζυγωματική αψίδα (arcus zygomaticus) είναι ένα σύμπλεγμα που σχηματίζεται από την κροταφική απόφυση του ζυγωματικού οστού και τη ζυγωματική απόφυση του κροταφικού οστού.

Πολύ συχνά, παρατηρούνται κατάγματα της ίδιας της ζυγωματικής αψίδας που δεν εκτείνονται στο σώμα του ζυγωματικού οστού και στις άλλες διεργασίες του.

[ 1 ], [ 2 ]

Τι προκαλεί κάταγμα του ζυγωματικού οστού και του ζυγωματικού τόξου;

Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, οι ασθενείς με κατάγματα του ζυγωματικού οστού και της καμάρας αποτελούν το 6,5 έως 19,4% του συνολικού αριθμού ασθενών με τραυματισμούς στα οστά του προσώπου. Αποτελούν μόνο το 8,5%, καθώς οι κλινικές δέχονται όχι μόνο επείγοντες ασθενείς, αλλά και σημαντικό αριθμό προγραμματισμένων ασθενών που χρειάζονται σύνθετες επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις μετά από τραυματισμό σε άλλα οστά του προσώπου. Συχνά προκαλούνται από οικιακούς (πτώση, χτύπημα από γροθιά ή σκληρό αντικείμενο), επαγγελματικούς, μεταφορικούς ή αθλητικούς τραυματισμούς.

Σύμφωνα με την πιο κοινή ταξινόμηση που αναπτύχθηκε στο Κεντρικό Ινστιτούτο Έρευνας Χειρουργικής, τα κατάγματα του ζυγωματικού οστού και της ζυγωματικής αψίδας χωρίζονται στις ακόλουθες ομάδες:

1. φρέσκα κλειστά ή ανοιχτά μεμονωμένα κατάγματα χωρίς μετατόπιση ή με ελαφρά μετατόπιση θραυσμάτων·
2. φρέσκα κλειστά ή ανοιχτά κατάγματα με σημαντική μετατόπιση θραυσμάτων.
3. φρέσκα κλειστά ή ανοιχτά συνδυασμένα κατάγματα χωρίς μετατόπιση ή με μετατόπιση θραυσμάτων.
4. φρέσκα κλειστά ή ανοιχτά συνδυασμένα κατάγματα με ταυτόχρονη βλάβη σε άλλα οστά του προσώπου.
5. παλαιά κατάγματα και τραυματικά ελαττώματα του ζυγωματικού οστού και της καμάρας με παραμόρφωση του προσώπου και μειωμένη κίνηση της κάτω γνάθου.

Ο Yu. E. Bragin ταξινομεί τέτοια κατάγματα περίπου με τον ίδιο τρόπο.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, αντί του όρου «ζυγωματικό οστό», χρησιμοποιείται ο όρος «πρόσθιο τμήμα του ζυγωματικού τόξου» και αντί του «ζυγωματικού τόξου», χρησιμοποιείται ο όρος «οπίσθιο τμήμα του ζυγωματικού τόξου».

Οι τραυματισμοί στο ζυγωματικό οστό και την καμάρα που δεν προέρχονται από πυροβολισμούς μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

1. ζυγωματικά-μασχαλιαία κατάγματα (κλειστά ή ανοιχτά, με ή χωρίς μετατόπιση θραυσμάτων)
2. κατάγματα της ζυγωματικής καμάρας (κλειστά ή ανοιχτά, με ή χωρίς μετατόπιση θραυσμάτων).
3. λανθασμένα συγχωνευμένα ζυγωματικά-μασχαλιαία κατάγματα ή κατάγματα του ζυγωματικού τόξου (με παραμόρφωση του προσώπου, επίμονη σύσπαση της κάτω γνάθου ή σημάδια χρόνιας φλεγμονής του άνω γναθιαίου κόλπου).

Λαμβάνοντας υπόψη τα βιβλιογραφικά δεδομένα και την εμπειρία της κλινικής μας, όλοι οι τραυματισμοί του ζυγωματικού οστού και της καμάρας, ανάλογα με το χρόνο που έχει παρέλθει από τον τραυματισμό, μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

1. φρέσκα κατάγματα - έως και 10 ημέρες μετά τον τραυματισμό.
2. παλιά κατάγματα - 11-30 ημέρες.
3. λανθασμένα συγχωνευμένες και μη συγχωνευμένες - πάνω από 30 ημέρες.

Η άμεση επαφή των οστών του προσώπου μεταξύ τους γενικά και με το ζυγωματικό οστό ειδικότερα, καθώς και η πολυπλοκότητα και η ποικιλομορφία των αγγειακών και νευρικών πλεγμάτων που βρίσκονται εδώ, καθορίζουν! Την εμφάνιση διαφόρων τραυματισμών σε αυτήν την περιοχή, που ενώνονται με την ονομασία "σύνδρομο Purcher" ή σύνδρομο τραυματικής αμφιβληστροειδοπάθειας και αγγειοπάθειας. Αυτό το σύνδρομο περιλαμβάνει μειωμένη οπτική οξύτητα 1-2 ημέρες μετά τον τραυματισμό, ουλώδεις αλλαγές στον αμφιβληστροειδή, μελάγχρωση και ατροφία του οπτικού νεύρου ποικίλου βαθμού, έως και αποκόλληση αμφιβληστροειδούς αρκετούς μήνες μετά τον τραυματισμό.

Συμπτώματα κατάγματος του ζυγωματικού οστού και της ζυγωματικής αψίδας

Τα κατάγματα των ζυγωματικών οστών συνήθως συνδυάζονται με κλειστό κρανιοεγκεφαλικό τραυματισμό: συχνότερα με διάσειση, λιγότερο συχνά με μέτρια ή σοβαρή θλάση.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, το ζυγωματικό οστό μετατοπίζεται προς τα κάτω, προς τα μέσα και προς τα πίσω. Λιγότερο συχνά, η μετατόπιση κατευθύνεται προς τα πάνω, προς τα μέσα και προς τα πίσω, και ακόμη πιο σπάνια, προς τα έξω και προς τα πίσω ή προς τα εμπρός. Οποιαδήποτε μετατόπιση του ζυγωματικού οστού έχει ως αποτέλεσμα βλάβη στο υποκογχικό νεύρο ή στους οπίσθιους άνω κυψελιδικούς κλάδους του, η οποία εκδηλώνεται ως διαταραχή της ευαισθησίας του δέρματος της υποκογχικής περιοχής, του άνω χείλους, της πτέρυγας της μύτης και διαταραχή της ηλεκτρικής διεγερσιμότητας των δοντιών της άνω γνάθου. Μεμονωμένα κατάγματα του ζυγωματικού οστού, κατά κανόνα, δεν εμφανίζονται. Η συχνά παρατηρούμενη διείσδυση του ζυγωματικού οστού στον άνω γναθικό κόλπο οδηγεί στην πλήρωσή του με αίμα ως αποτέλεσμα βλάβης στα οστικά τοιχώματα και στον βλεννογόνο του κόλπου, η οποία, με τη σειρά της, συμβάλλει στην ανάπτυξη τραυματικής ιγμορίτιδας. Το μέγεθος του άνω γναθιαίου κόλπου μειώνεται, αλλά αυτό παραμένει απαρατήρητο στην ακτινογραφία λόγω της απότομης μείωσης της πνευμάτωσης του κόλπου. Τα καλυμμένα περιγράμματα του άνω γναθιαίου κόλπου μπορούν επίσης να προκληθούν από τη διείσδυση λιπώδους ιστού από τον οφθαλμικό κόγχο σε αυτόν.

Παλαιά κατάγματα του ζυγωματικού οστού. Οι αισθητικές και λειτουργικές διαταραχές στα παλιά κατάγματα εξαρτώνται από τη θέση του κατάγματος, τον βαθμό μετατόπισης των οστικών θραυσμάτων, τη μείωση της οστικής ουσίας, τη διάρκεια του τραυματισμού, τη φύση της θεραπείας που χρησιμοποιείται, την έκταση των ουλωδών σχηματισμών, την παρουσία χρόνιας ιγμορίτιδας ή οστεομυελίτιδας του ζυγωματικού οστού, της άνω γνάθου, την παρουσία σιελογόνου συριγγίου.

Διάγνωση κατάγματος του ζυγωματικού οστού και της ζυγωματικής καμάρας

Η διάγνωση των καταγμάτων του ζυγωματικού οστού και της καμάρας βασίζεται σε δεδομένα αναμνησίας, εξωτερική εξέταση, ψηλάφηση της κατεστραμμένης περιοχής, εξέταση της κατάστασης του δαγκώματος, πρόσθια ρινοσκόπηση, ακτινογραφία σε αξονικές και σαγιτταλικές (ρινο-νοητικές) προβολές. Ο Πίνακας 4 παρουσιάζει υποκειμενικά και αντικειμενικά συμπτώματα κατάγματος του ζυγωματικού οστού και της ζυγωματικής καμάρας.

Τις πρώτες ώρες μετά τον τραυματισμό, πριν από την εμφάνιση οιδήματος, διήθησης ή αιματώματος, η ψηλάφηση μπορεί να παράσχει τόσο πολύτιμα αντικειμενικά δεδομένα που σε ορισμένες περιπτώσεις η ανάγκη για ακτινογραφική εξέταση εξαφανίζεται.

Η μετατόπιση των θραυσμάτων μπορεί να είναι ποικίλου βαθμού, και η ασυμμετρία του προσώπου και το βυθισμένο βολβό του ματιού, που αποτελούν αισθητικό ελάττωμα, μπορούν να συνοδεύονται από λειτουργικές διαταραχές με τη μορφή διπλωπίας, περιορισμένου ανοίγματος του στόματος. Επομένως, με κάθε μία από τις 8 αναφερόμενες κατηγορίες φρέσκων καταγμάτων του ζυγωματικού οστού, παρατηρείται ένας συνδυασμός ορισμένων συμπτωμάτων αισθητικών και λειτουργικών διαταραχών, που εκφράζονται σε κάποιο βαθμό.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Θεραπεία καταγμάτων του ζυγωματικού οστού και της καμάρας

Η θεραπεία των καταγμάτων του ζυγωματικού οστού και της καμάρας εξαρτάται από τη διάρκεια και τη θέση του κατάγματος, την κατεύθυνση και τον βαθμό μετατόπισης των θραυσμάτων, την παρουσία συνυπαρχουσών γενικών διαταραχών (διάσειση, θλάση εγκεφάλου) και βλάβη στους περιβάλλοντες μαλακούς ιστούς.

Σε περίπτωση συνδρόμου θλάσης, λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα σε μια τέτοια περίπτωση. Οι τοπικές παρεμβάσεις καθορίζονται κυρίως από την ηλικία του κατάγματος, τον βαθμό και την κατεύθυνση της μετατόπισης των θραυσμάτων, την παρουσία ή απουσία βλάβης σε παρακείμενους μαλακούς ιστούς και οστά.

Η θεραπεία των καταγμάτων των ζυγωματικών οστών και των τόξων μπορεί να είναι συντηρητική και χειρουργική. Η τελευταία, με τη σειρά της, χωρίζεται σε αναίμακτη (μη χειρουργική) και αιματηρή (χειρουργική).

Όλες οι χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας χωρίζονται επίσης σε ενδοστοματικές και εξωστοματικές.

Η μη χειρουργική θεραπεία καταγμάτων του ζυγωματικού οστού και της ζυγωματικής καμάρας ενδείκνυται για εύκολα ανατάξιμα φρέσκα κλειστά κατάγματα με ποικίλους βαθμούς μετατόπισης του ζυγωματικού οστού, της καμάρας ή θραυσμάτων. Υπάρχουν δύο επιλογές για μια τέτοια θεραπεία:

1. Ο χειρουργός εισάγει τον δείκτη ή τον αντίχειρα του χεριού στο οπίσθιο τμήμα του άνω θόλου του προθαλάμου του στόματος και επανατοποθετεί το ζυγωματικό οστό, παρακολουθώντας την ορθότητα και την επάρκεια της επανατοποθέτησης με τα δάχτυλα του άλλου χεριού.
2. Μια σπάτουλα ή μια ωμοπλάτη Buyalsky τυλιγμένη σε γάζα εισάγεται στην ίδια περιοχή και το ζυγωματικό οστό, η καμάρα ή τα θραύσματά τους ανασηκώνονται με αυτήν. Συνιστάται να μην ακουμπά η σπάτουλα στην ζυγωματική-φατνιακή ακρολοφία. Η αναίμακτη μέθοδος μπορεί να είναι αποτελεσματική για φρέσκα κατάγματα (τις πρώτες τρεις ημέρες). Εάν δεν είναι επιτυχής, χρησιμοποιείται μία από τις χειρουργικές μεθόδους.

Συντηρητική θεραπεία κατάγματος του ζυγωματικού οστού και του ζυγωματικού τόξου

Η συντηρητική θεραπεία ενδείκνυται για φρέσκα κατάγματα του ζυγωματικού τόξου ή του οστού χωρίς σημαντική μετατόπιση θραυσμάτων.

Ενδοστοματική μέθοδος Keen

Αυτή η μέθοδος ενδείκνυται για κατάγματα κατηγορίας III και συνίσταται στην πραγματοποίηση μιας τομής στο άνω οπίσθιο τμήμα του θόλου του προθαλάμου του στόματος πίσω από την ζυγωματική-φατνιακή ακρολοφία, μέσω της οποίας εισάγεται ένας κοντός και ισχυρός ανυψωτήρας, προωθείται κάτω από το μετατοπισμένο οστό και με μια έντονη ανοδική και εξωτερική κίνηση επανατοποθετείται στη σωστή θέση.

Μέθοδος Wielage

Η μέθοδος αποτελεί τροποποίηση της μεθόδου Keen με τη μόνη διαφορά ότι χρησιμοποιείται για την επαναευθυγράμμιση τόσο του ζυγωματικού οστού όσο και του ζυγωματικού τόξου.

Για το σκοπό αυτό, είναι επίσης δυνατή η χρήση του συστολέα των AG Mamonov, AA Nesmeyanov, EA Glukina, ο οποίος διέρχεται αμβλύ μέσα από το τραύμα στην περιοχή της μεταβατικής πτυχής στο επίπεδο της προβολής των κορυφών των ριζών των δοντιών, φτάνοντας στην επιφάνεια του φύματος της άνω γνάθου (κατά τη μείωση του ζυγωματικού οστού) ή στο πλακώδες τμήμα του κροταφικού οστού (κατά τη μείωση του ζυγωματικού τόξου). Η πίεση των κλαδιών του συστολέα με το χέρι βοηθά στη μετατόπιση των οστικών θραυσμάτων και στην εγκατάστασή τους στη σωστή θέση. με το ελεύθερο χέρι, ο γιατρός ελέγχει την κίνηση των θραυσμάτων. Το θεραπευτικό αποτέλεσμα καθορίζεται από τα αποτελέσματα της κλινικής και ακτινογραφικής εξέτασης του ασθενούς στην μετεγχειρητική περίοδο.

Μέθοδος του MD Dubov

Η μέθοδος περιλαμβάνει την επέκταση της τομής Keen-Wielage στον πρώτο τομέα για ταυτόχρονη αναθεώρηση του πρόσθιου πλάγιου τοιχώματος της άνω γνάθου και του άνω γναθιαίου κόλπου. Ενδείκνυται για τη θεραπεία καταγμάτων ζυγωματικών οστών σε συνδυασμό με θρυμματισμένη βλάβη στον άνω γναθιαίο κόλπο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, το βλεννοπεριοστικό πτερύγιο αποκολλάται, οι μαλακοί ιστοί που έχουν παγιδευτεί μεταξύ των θραυσμάτων απελευθερώνονται, τα οστικά θραύσματα προσαρμόζονται (χρησιμοποιώντας σπάτουλα ή κουτάλι Buyalsky) και αφαιρούνται υπολείμματα βλεννογόνου και θρόμβοι αίματος. Στη συνέχεια, τα θραύσματα του κάτω τοιχώματος του οφθαλμικού κόγχου ανασηκώνονται με το δάχτυλο και η κοιλότητα γεμίζεται σφιχτά με ένα στυλεό ιωδοφόρμιου-γάζας εμποτισμένο σε βαζελίνη (για να συγκρατούνται τα θραύσματα στη σωστή θέση). Το άκρο του στυλεού εξάγεται μέσω της συμβολής με την κάτω ρινική δίοδο που σχηματίζεται (από τον χειρουργό). Στον προθάλαμο του στόματος, το τραύμα συρράπτεται σφιχτά. Το ταμπόν αφαιρείται μετά από 14 ημέρες.

Μέθοδος Duchange

Το ζυγωματικό οστό πιάνεται και ρυθμίζεται χρησιμοποιώντας ειδική λαβίδα Duchange, εξοπλισμένη με μάγουλα με αιχμηρά δόντια. Το ζυγωματικό οστό επανατοποθετείται με τον ίδιο τρόπο χρησιμοποιώντας λαβίδα Sh. K. Cholariya.

Η μέθοδος του AA Limberg

Η μέθοδος χρησιμοποιείται όταν το κάταγμα είναι σχετικά πρόσφατο (έως 10 ημέρες). Η μετατοπισμένη ζυγωματική καμάρα ή οστό πιάνεται από έξω (μέσω μιας οπής στο δέρμα) με ένα ειδικό μονόξυλο γάντζο με εγκάρσια τοποθετημένη λαβή και τραβιέται στη σωστή θέση. Ωστόσο, σε ορισμένους ασθενείς με κάταγμα σχήματος V της ζυγωματικής καμάρας, το μονόξυλο γάντζο του AA Limberg δεν παρέχει το ίδιο επίπεδο αφαίρεσης θραυσμάτων, καθώς μπορεί να φερθεί μόνο κάτω από ένα θραύσμα, ενώ το άλλο είτε παραμένει στη θέση του είτε μετατοπίζεται (επαναφέρεται) με καθυστέρηση από το πρώτο. Για να εξαλειφθεί αυτό το μειονέκτημα, ο Yu. E. Bragin πρότεινε ένα δίξυλο γάντζο με μια πιο βολική λαβή, κατασκευασμένο λαμβάνοντας υπόψη τα ανατομικά χαρακτηριστικά του χεριού του χειρουργού και μια οπή σε κάθε δόντι. Οι σύνδεσμοι περνούν μέσα από αυτές τις οπές κάτω από τα θραύσματα της ζυγωματικής καμάρας για να τα στερεώσουν στον εξωτερικό νάρθηκα.

Μέθοδος PV Khodorovich και VI Barinova

Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει τη χρήση βελτιωμένων λαβίδων, οι οποίες, εάν είναι απαραίτητο, επιτρέπουν την μετατόπιση θραυσμάτων οστών όχι μόνο προς τα έξω, αλλά και προς όλες τις άλλες κατευθύνσεις.

Μέθοδος του Yu. E. Bragin

Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμη και για πολύ παλιά κατάγματα (ηλικίας άνω των 3 εβδομάδων) λόγω του γεγονότος ότι η συσκευή είναι κατασκευασμένη με βάση την αρχή της βίδας, η οποία επιτρέπει, με ελάχιστη προσπάθεια από τον χειρουργό, να αυξάνεται σταδιακά η δύναμη μετατόπισης (επανατοποθέτησης) της δράσης στο ζυγωματικό οστό, κατανέμοντάς την και μεταδίδοντάς την στα οστά του κρανίου μέσω δύο πλατφορμών στήριξης. Είναι επίσης σημαντικό τα άγκιστρα οστών της συσκευής να εφαρμόζονται στις άκρες του θραύσματος του ζυγωματικού οστού χωρίς προηγούμενη ανατομή των μαλακών ιστών.

Μέθοδος VA Malanchuk και PV Khodorovich

Η συγκεκριμένη μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για φρέσκα όσο και για παλαιά κατάγματα. Το πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι απαιτείται μόνο μία υποστήριξη για την εγκατάσταση της συσκευής (στην περιοχή του βρεγματικού οστού). Η χρήση της συσκευής των VA Malanchuk και PV Khodorovich επιτρέπει τον σχεδόν πλήρη αποκλεισμό πιο σύνθετων χειρουργικών μεθόδων ανάταξης του ζυγωματικού οστού και της καμάρας με την εφαρμογή οστικών ραμμάτων. Χάρη στη χρήση αυτής της μεθόδου στην κλινική μας, επιτεύχθηκαν καλά αποτελέσματα στο 95,2% των περιπτώσεων στη θεραπεία φρέσκων καταγμάτων του ζυγωματικού συμπλέγματος, ικανοποιητικά αποτελέσματα - στο 4,8%, στη θεραπεία παλαιών (11-30 ημερών) καταγμάτων - 90,9% και 9,1%, αντίστοιχα, στη θεραπεία καταγμάτων κακής πώρωσης (άνω των 30 ημερών) - 57,2% και 35,7%, και μη ικανοποιητικά αποτελέσματα - στο 7,1% των περιπτώσεων. Σε περίπτωση μεγαλύτερου ιστορικού τραυματισμού, ενδείκνυται ανοιχτή οστεοτομία και οστεοσύνθεση θραυσμάτων.

Η πλαστική χειρουργική περιγράμματος του προσώπου σε περίπτωση καταγμάτων του ζυγωματικού συμπλέγματος ενδείκνυται σε περίπτωση φυσιολογικής λειτουργίας της κάτω γνάθου και αισθητικών ελαττωμάτων διάρκειας άνω των 1-2 ετών. Οι παρηγορητικές χειρουργικές επεμβάσεις - εκτομή της κορωνοειδούς απόφυσης της κάτω γνάθου ή οστεοτομία και επανατοποθέτηση του ζυγωματικού τόξου - ενδείκνυνται σε περίπτωση δυσλειτουργίας της κάτω γνάθου.

Εάν ο χειρουργός δεν διαθέτει μία από τις προαναφερθείσες συσκευές για την ανάταξη παλαιών καταγμάτων με μετατόπιση θραυσμάτων που συνέβησαν πριν από 10 ή περισσότερες ημέρες, συχνά είναι ακατάλληλη η ανάταξη των θραυσμάτων με αναίμακτες και χειρουργικές μεθόδους. Σε τέτοιες περιπτώσεις, πραγματοποιείται μονοβάθμια διάθλαση, επανατοποθέτηση και στερέωση των θραυσμάτων του ζυγωματικού οστού ή αργή επανατοποθέτηση των θραυσμάτων με την ελαστική (ελαστική ή ελατηριωτή) έλξη τους.

Εάν οι αναφερόμενες μέθοδοι έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διάφορες προσεγγίσεις για την εκτέλεση χειρουργικής επανατοποθέτησης και στερέωσης του ζυγωματικού οστού, της καμάρας ή των θραυσμάτων τους σε ένα στάδιο: ενδοστοματική (υποζυγωματική και διακολπική), κροταφική, υποκροταφική, οφθαλμική, ζυγωματική-καμάρα.

Χρονική μέθοδος Gillis, Kilner, Stone (1927)

Οι τρίχες στην περιοχή του κρόταφου ξυρίζονται και γίνεται μια τομή στο δέρμα και τον υποδόριο ιστό μήκους περίπου 2 cm, ελαφρώς πίσω από το όριο της γραμμής των μαλλιών. Ένας μακρύς φαρδύς ανυψωτήρας εισάγεται στην τομή και προωθείται κάτω από το ζυγωματικό τόξο. Ελέγχοντας από έξω με τα δάχτυλα του άλλου χεριού, το μετατοπισμένο οστό επανατοποθετείται χρησιμοποιώντας τον ανυψωτήρα.

Επανατοποθέτηση του ζυγωματικού οστού και του κάτω τοιχώματος της οφθαλμικής κόγχης μέσω του κυνοειδούς βόθρου και του άνω γναθιαίου κόλπου σύμφωνα με τους Kazanjian-Converse

Αφού γίνει ενδοστοματική τομή κατά μήκος της μεταβατικής πτυχής εντός του κυνικού βόθρου, αυτή αποκαλύπτεται ανυψώνοντας προς τα πάνω το βλεννοπεριοστικό πτερύγιο, το οποίο συγκρατείται με ένα καμπύλο άγκιστρο. Δημιουργείται ένα παράθυρο στο πρόσθιο-πλάγιο τοίχωμα του ενδογναθιαίου κόλπου, μέσω του οποίου αφαιρούνται θρόμβοι αίματος από αυτό. Το τοίχωμα του άνω γναθιαίου κόλπου εξετάζεται με το δάχτυλο, αναγνωρίζεται η θέση του κατάγματος του κάτω τοιχώματος της οφθαλμικής κόγχης και προσδιορίζεται ο βαθμός κατάθλιψης του ζυγωματικού οστού στον άνω γναθιαίο κόλπο. Τα οστέινα τοιχώματα του άνω γναθιαίου κόλπου και του ζυγωματικού οστού ανάγονται με επιπωματισμό της κοιλότητας του κόλπου με έναν μαλακό ελαστικό σωλήνα γεμάτο με λωρίδες γάζας (που έχουν προηγουμένως εμποτιστεί σε λάδι και διάλυμα αντιβιοτικού). Το άκρο του ελαστικού σωλήνα εισάγεται στη ρινική κοιλότητα (όπως στην αντροτομή της άνω γνάθου Caldwell-Luc). Το τραύμα κατά μήκος της μεταβατικής πτυχής ράβεται σφιχτά. Το ταμπόν αφαιρείται μετά από 2 εβδομάδες.

Για να απλοποιηθεί αυτή η μέθοδος, μπορεί να γίνει μια τομή στον βλεννογόνο κατά μήκος ολόκληρου του μήκους της μεταβατικής πτυχής στην πλευρά του τραυματισμού, η οποία επιτρέπει την ανύψωση των ευρέως απολεπισμένων μαλακών ιστών και την εξέταση των πρόσθιων και οπίσθιων επιφανειών της άνω γνάθου, της περιοχής της ζυγωματικής-μασχαλιαίας ραφής και των κάτω τμημάτων του ζυγωματικού οστού. Μετά το άνοιγμα του άνω γναθιαίου κόλπου, εξετάζονται και ψηλαφούνται τα οπίσθια και κάτω τοιχώματα του οφθαλμικού κόγχου. Αυτό καθορίζει εάν το ζυγωματικό οστό έχει διεισδύσει στον άνω γναθιαίο κόλπο, εάν το κάτω τοίχωμα του οφθαλμικού κόγχου έχει υποστεί κάταγμα, εάν το οφθαλμικό ή το παρειακό λίπος έχει προπέσει στον άνω γναθιαίο κόλπο ή εάν έχουν εισέλθει σε αυτόν μικρά θραύσματα οστών και θρόμβοι αίματος. Στη συνέχεια, χρησιμοποιώντας ένα στενό τραύμα, το ζυγωματικό οστό και τα τοιχώματα του άνω γναθιαίου κόλπου ρυθμίζονται και στη συνέχεια ταμπονάρονται σφιχτά με ιωδομορφική γάζα, όπως συνιστάται από τους Bonnet, AI Kosachev, AV Klementov, B. Ya. Kelman και άλλους. Το ταμπόν, το άκρο του οποίου εξάγεται στην κάτω ρινική οδό, αφαιρείται μετά από 12-20 ημέρες (ανάλογα με την ηλικία του κατάγματος και τον βαθμό δυσκολίας στην ανάταξη των οστικών θραυσμάτων λόγω του σχηματισμού ινωδών συμφύσεων). Ο μακροχρόνιος ταμπόνισμα του άνω γναθιαίου κόλπου δίνει καλό αποτέλεσμα και δεν προκαλεί επιπλοκές, μεταξύ των οποίων η ανάπτυξη διπλωπίας είναι ιδιαίτερα δυσάρεστη για τους ασθενείς. Μερικοί συγγραφείς συνιστούν τη χρήση φουσκωτών μπαλονιών από καουτσούκ αντί για ιωδομορφική γάζα.

Συρραφή του οστού

Ο Gill πρότεινε ότι μετά την επανατοποθέτηση του ζυγωματικού οστού με ραπτομηχανή, θα πρέπει να γίνουν δύο επιπλέον τομές στην περιοχή των ζυγωματικών-μετωπιαίων και ζυγωματικών-γναθιαίων ραφών μέσω κροταφικής ή ενδοστοματικής τομής και στη συνέχεια να γίνει μία οπή με φρέζα εκατέρωθεν του σημείου του κατάγματος. Ένα χαλύβδινο σύρμα (στην κλινική μας χρησιμοποιείται νήμα πολυαμιδίου) διαμέτρου 0,4-0,6 mm εισάγεται σε αυτά. Τραβώντας και δένοντας τα άκρα του σπειροειδούς σύρματος ή του νήματος πολυαμιδίου, τα θραύσματα έρχονται σε επαφή και έρχονται σε στενή επαφή.

Ανάρτηση και έλξη του ζυγωματικού οστού

Η ανάρτηση και η έλξη του ζυγωματικού οστού πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η ρύθμισή του με τη μέθοδο Wielage μέσω ενδοστοματικής πρόσβασης. Κατά την ανάρτηση με τη μέθοδο Kazanjian, το ζυγωματικό τμήμα του υποκογχικού περιθωρίου αποκαλύπτεται χρησιμοποιώντας μια τομή στο κάτω άκρο του κάτω βλεφάρου. Μια οπή τρυπιέται στο οστό, μέσα από την οποία διέρχεται ένα λεπτό σύρμα από ανοξείδωτο χάλυβα. Το άκρο του εξάγεται και κάμπτεται με τη μορφή αγκίστρου ή θηλιάς, με τη βοήθεια του οποίου πραγματοποιείται ελαστική έλξη σε μια ράβδο-βάση τοποθετημένη σε ένα γύψινο κάλυμμα. Το οστό μπορεί επίσης να προσεγγιστεί μέσω της ενδοστοματικής τομής Caldwell-Luc.

Ζυγωματική οστική έλξη

Το ζυγωματικό οστό έλκεται προς τα έξω και προς τα εμπρός χρησιμοποιώντας ένα νήμα πολυαμιδίου που περνάει μέσα από μια οπή σε αυτό. Το ζυγωματικό οστό αποκαλύπτεται χρησιμοποιώντας μια εξωτερική τομή στο σημείο της μεγαλύτερης εσοχής του. Η εμπειρία δείχνει ότι το νήμα πολυαμιδίου ερεθίζει τους μαλακούς ιστούς λιγότερο από το σύρμα και αφαιρείται εύκολα μετά την ολοκλήρωση της έλξης, η οποία γίνεται μέσω μιας ράβδου που είναι τοποθετημένη στο πλάι του καλύμματος του γύψου.

Η ανάρτηση του ζυγωματικού οστού μαζί με την άνω γνάθο μπορεί να επιτευχθεί είτε με την οδοντιατρική-εξωστοματική συσκευή του Ya. M. Zbarzh, είτε με έναν ειδικά κατασκευασμένο πλαστικό νάρθηκα άνω γνάθου με εξωστοματικές ράβδους, είτε με τις χειρουργικές μεθόδους των Adams, Federspil ή Adams-TV Chernyatina.

Ο NA Shinbirev πρότεινε τη στερέωση του ζυγωματικού οστού με ένα μονόδοντο γάντζο του AA Limberg (με το οποίο το ρύθμισε) στον επίδεσμο κεφαλής.

[ 6 ], [ 7 ]

Μέθοδοι θεραπείας για ασθενείς με μεμονωμένα κατάγματα του ζυγωματικού τόξου

Σε αυτές τις περιπτώσεις, συνήθως υπάρχουν δύο θραύσματα, που βρίσκονται ελεύθερα και με τα άκρα τους λυγισμένα προς τα μέσα. Η ανάταξή τους γίνεται με διαφορετικές μεθόδους.

Μέθοδος Limberg-Bragin

Το μονόξυλο αγκίστρι του AA Limberg ή το διπλόξυλο αγκίστρι του Yu. E. Bragin εισάγονται μέσω μιας οπής μήκους 0,3-0,5 cm στην περιοχή της προβολής του κάτω άκρου του ζυγωματικού τόξου. Τα θραύσματα ρυθμίζονται με κίνηση προς τα έξω, τοποθετώντας το αγκίστρι κάτω από τα προς τα μέσα μετατοπισμένα άκρα τους. Εάν τα θραύσματα δεν μετακινηθούν στη σωστή θέση, το τραύμα συρράπτεται.

Συρραφή του οστού

Σε αυτήν την τεχνική, η τομή κατά μήκος της κάτω άκρης του ζυγωματικού οστού διευρύνεται ελαφρώς (έως 1,5-2 cm). Αυτό είναι απαραίτητο σε περιπτώσεις όπου, μετά τη μείωση των θραυσμάτων της καμάρας, αυτά παίρνουν ξανά λανθασμένη θέση με σχηματισμό διάστασης μεταξύ των άκρων των θραυσμάτων. Εάν η καμάρα είναι αρκετά φαρδιά, γίνονται οπές σε αυτήν με ένα μικρό φρέζα σχισμής, διέρχεται λεπτό νήμα χρωμίου ή πολυαμιδίου, τα άκρα έλκονται μεταξύ τους και έτσι τα θραύσματα των οστών λαμβάνουν τη σωστή θέση.

Μείωση βρόχου σύρματος χρησιμοποιώντας τη μέθοδο Matas-Berini

Χρησιμοποιώντας μια μεγάλη κυρτή βελόνα Bassini, ένα λεπτό σύρμα διέρχεται στο πάχος του τένοντα του κροταφικού μυός, σχηματίζοντας μια θηλιά λαβής. Τραβώντας τη θηλιά του σύρματος, τα θραύσματα στερεώνονται στη σωστή θέση.

Επιλογή μεθόδου επανατοποθέτησης και στερέωσης θραυσμάτων σε κατάγματα του ζυγωματικού οστού και της καμάρας

Δεδομένου ότι ο σχηματισμός οστικού ιστού στα κατάγματα των ζυγωματικών οστών συμβαίνει μεταπλαστικά και τελειώνει κατά μέσο όρο σε δύο εβδομάδες, συνιστάται να τα χωρίσετε σε φρέσκα (έως 10 ημέρες από τη στιγμή του τραυματισμού) και παλιά (περισσότερες από 10 ημέρες) για να επιλέξετε τακτικές θεραπείας. Όλες οι μέθοδοι μείωσης των θραυσμάτων των ζυγωματικών οστών μπορούν να χωριστούν με την ίδια αρχή.

Κατά την περίοδο έως και 10 ημερών μετά τον τραυματισμό, η θεραπεία μπορεί να είναι είτε συντηρητική (μη χειρουργική) είτε χειρουργική (ριζική-χειρουργική), και μετά από 10 ημέρες - μόνο χειρουργική. Σε αυτή την περίπτωση, η φύση της χειρουργικής επέμβασης καθορίζεται από τα χαρακτηριστικά των λειτουργικών και καλλυντικών διαταραχών που προκαλούνται από την ουλώδη στερέωση θραυσμάτων οστών σε λανθασμένη θέση, καθώς και από την εμπειρία του χειρουργού, τη διαθεσιμότητα των απαραίτητων οργάνων, εξοπλισμού κ.λπ. Εξίσου σημαντική είναι η στάση του ασθενούς απέναντι στο καλλυντικό ελάττωμα που έχει προκύψει και η πρόταση για χειρουργική επέμβαση.

Η επιλογή της χειρουργικής μεθόδου θεραπείας για φρέσκα κατάγματα του ζυγωματικού οστού ή της καμάρας εξαρτάται κυρίως από τον τύπο (εντοπισμό) του κατάγματος, τον αριθμό των θραυσμάτων, τον βαθμό μετατόπισής τους και την παρουσία ελαττώματος ιστού.

Σε παλιά κατάγματα (άνω των 10 ημερών), είναι συνήθως αδύνατο να μειωθούν τα θραύσματα οστών χρησιμοποιώντας τις απλούστερες μεθόδους (μέθοδος δακτύλου, μέσω τομής Keen-Wielage, χρησιμοποιώντας άγκιστρο μονής ακίδας από τον AA Limberg ή άγκιστρο διπλής ακίδας από τον Yu. E. Bragin). Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε πιο δραστικές χειρουργικές επεμβάσεις: είτε να εφαρμόσουμε μείωση χρησιμοποιώντας συσκευές VA Malanchuk και PV Khodorovich, Yu. E. Bragin, είτε, έχοντας εκθέσει το σημείο του κατάγματος χρησιμοποιώντας ενδο- ή εξωστοματική πρόσβαση, να σπάσουμε τις σχηματισμένες ουλώδεις συμφύσεις, να στερεώσουμε τα μειωμένα θραύσματα με ράμμα ή μίνι πλάκα. Μία από τις μεθόδους στερέωσης του ζυγωματικού οστού και του κάτω τοιχώματος της οφθαλμικής κόγχης μετά τη μείωση είναι η μέθοδος του σφιχτού ταμπόν του άνω γναθιαίου κόλπου με ένα ταμπόν ιωδομορφικής γάζας σύμφωνα με τον VM Gnevsheva, και οι OD Nemsadze και LI Khirseli (1989) χρησιμοποιούν μια ράβδο από διατηρημένο αλλομοσχευματικό οστό κατάλληλου μεγέθους ως στήριγμα για το μειωμένο ζυγωματικό οστό, που εισάγεται στον κόλπο: το ένα άκρο του ακουμπά στο ζυγωματικό οστό από την εσωτερική του πλευρά, το άλλο - στο πλευρικό τοίχωμα της μύτης.

Αποτελέσματα καταγμάτων ζυγωματικού οστού και ζυγωματικού τόξου

Σε περιπτώσεις έγκαιρης και σωστής επανατοποθέτησης και στερέωσης θραυσμάτων σε φρέσκα κατάγματα των ζυγωματικών οστών και των τόξων, δεν παρατηρούνται επιπλοκές.

Εάν η ανάταξη δεν πραγματοποιηθεί, μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές όπως παραμόρφωση του προσώπου, επίμονη σύσπαση της κάτω γνάθου, προβλήματα όρασης, χρόνια ιγμορίτιδα, χρόνια οστεομυελίτιδα του ζυγωματικού οστού και της άνω γνάθου, μειωμένη ευαισθησία, ψυχικές διαταραχές κ.λπ.

Η παραμόρφωση του προσώπου προκαλείται από σημαντική μετατόπιση ή ελάττωμα του ζυγωματικού οστού (τόξου), το οποίο δεν διορθώθηκε κατά τη διάρκεια της θεραπείας του θύματος.

Οι OD Nemsadze, MN Kiviladze, AA Bregadze (1993) προτείνουν ότι μετά τον προσδιορισμό του βαθμού μετατόπισης του ζυγωματικού οστού στην πλάγια ζώνη (σε περίπτωση παλαιού ή λανθασμένα επουλωμένου κατάγματος του ζυγωματικού οστού), προκειμένου να επανατοποθετηθούν τα θραύσματα οστών (μετά τη διάθλαση των θραυσμάτων), να γίνει εκτομή του νεοσχηματισμένου οστού κατάλληλου μεγέθους στην περιοχή του πλάγιου τοιχώματος της οφθαλμικής κόγχης (στην περιοχή της ζυγωματικής-μετωπιαίας ραφής).

Η σύσπαση της κάτω γνάθου μπορεί να προκληθεί από δύο λόγους:

1. μετατόπιση του ζυγωματικού οστού προς τα μέσα και προς τα πίσω με επακόλουθη σύντηξη των θραυσμάτων του σε λανθασμένη θέση.
2. τραχιά ουλώδης εκφύλιση των μαλακών ιστών που περιβάλλουν την κορωνοειδή απόφυση της κάτω γνάθου.

Η σύσπαση αναπτύσσεται ιδιαίτερα συχνά με τραυματισμούς των κατηγοριών 1, 3, 5-8.

Η χρόνια τραυματική ιγμορίτιδα είναι αρκετά συχνή: για παράδειγμα, στα λεγόμενα «ζυγωματικά-μασχαλιαία κατάγματα» παρατηρείται στο 15,6% των θυμάτων (VM Gnevsheva, 1968).

Όλες οι αναφερόμενες επιπλοκές, και ιδιαίτερα η χρόνια τραυματική οστεομυελίτιδα, εμφανίζονται ως αποτέλεσμα ανοιχτών μολυσμένων καταγμάτων του ζυγωματικού οστού, ελλείψει έγκαιρης και σωστής χειρουργικής θεραπείας, επανατοποθέτησης και στερέωσης. Από αυτή την άποψη, η λοίμωξη μπορεί να εξαπλωθεί στο άνω γναθικό οστό, στον βλεννογόνο του άνω γναθιαίου κόλπου, στον επιπεφυκότα, στον οφθαλμικό ιστό και στους μαλακούς ιστούς του προσώπου.