Ηρωίνη: εξάρτηση από την ηρωίνη, συμπτώματα, υπερδοσολογία και θεραπεία

Τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία συνδρόμων πόνου. Μερικοί από τους μηχανισμούς του εγκεφάλου που ρυθμίζουν την αντίληψη του πόνου είναι επίσης ικανοί να προκαλέσουν μια κατάσταση εφησυχασμού ή ευφορίας. Από αυτή την άποψη, τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται επίσης εκτός ιατρικής - για να προκαλέσουν μια κατάσταση ευφορίας ή "ευφορίας". Η ικανότητα πρόκλησης ευφορίας μετατρέπεται σε κίνδυνο κατάχρησης, σε σχέση με την οποία έχουν γίνει πολυάριθμες προσπάθειες για τον διαχωρισμό του μηχανισμού της αναλγησίας από τον μηχανισμό ανάπτυξης ευφορίας. Ωστόσο, δεν έχει ακόμη καταστεί δυνατό να δημιουργηθεί ένα οπιοειδές που θα προκαλούσε αναλγησία χωρίς ευφορία. Παρ 'όλα αυτά, η αναζήτηση ενός τέτοιου φαρμάκου μας επέτρεψε να κατανοήσουμε καλύτερα τους φυσιολογικούς μηχανισμούς του πόνου. Τα φάρμακα που δημιουργούνται κατ' εικόνα και ομοίωση ενδογενών οπιοειδών πεπτιδίων έχουν πιο συγκεκριμένο αποτέλεσμα, αλλά προς το παρόν δεν είναι διαθέσιμα για κλινική πρακτική. Τα φάρμακα που δεν δρουν στους υποδοχείς οπιοειδών, για παράδειγμα, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ασπιρίνη, ιβουπροφαίνη κ.λπ.) παίζουν σημαντικό ρόλο στη θεραπεία ορισμένων τύπων συνδρόμων πόνου, ιδιαίτερα του χρόνιου πόνου. Ωστόσο, τα οπιοειδή παραμένουν η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τον έντονο πόνο.

Τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα συχνά στη θεραπεία του οξέος πόνου. Μερικοί ασθενείς αισθάνονται ευχαρίστηση όταν χορηγείται το φάρμακο όχι μόνο λόγω της ανακούφισης από τον πόνο, αλλά και λόγω των χαλαρωτικών, αγχολυτικών και ευφορικών του επιδράσεων. Αυτό είναι ιδιαίτερα συχνό σε καταστάσεις με υψηλό άγχος, όπως ο έντονος πόνος στο στήθος σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Υγιείς εθελοντές που δεν αισθάνονται πόνο αναφέρουν δυσάρεστες αισθήσεις που σχετίζονται με τις παρενέργειες του φαρμάκου - ναυτία, έμετο ή καταστολή - όταν χορηγούνται οπιοειδή. Οι ασθενείς με πόνο σπάνια αναπτύσσουν κατάχρηση οπιοειδών ή εθισμό. Φυσικά, η ανοχή αναπτύσσεται αναπόφευκτα με τη συνεχή χορήγηση οπιοειδών και, εάν το φάρμακο διακοπεί ξαφνικά, θα αναπτυχθεί σύνδρομο στέρησης. Αυτό σημαίνει «σωματική εξάρτηση» αλλά όχι εθισμό (δηλαδή, «εξάρτηση» σύμφωνα με τους επίσημους ψυχιατρικούς ορισμούς).

Τα οπιοειδή δεν πρέπει να παρακρατούνται από ασθενείς με καρκίνο λόγω φόβου εμφάνισης εθισμού. Εάν ενδείκνυται μακροχρόνια θεραπεία με οπιοειδή, προτιμώνται φάρμακα βραδείας δράσης αλλά μακράς δράσης που χορηγούνται από το στόμα. Αυτό μειώνει την πιθανότητα πρώιμης ευφορίας ή συμπτωμάτων στέρησης όταν το φάρμακο διακόπτεται ξαφνικά. Από αυτή την άποψη, η μεθαδόνη είναι το φάρμακο επιλογής για σοβαρό χρόνιο πόνο. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί μορφίνη βραδείας αποδέσμευσης (MS-Contin) από το στόμα. Οπιοειδή με ταχεία αλλά βραχείας δράσης δράση (π.χ. υδρομορφόνη ή οξυκωδόνη) ενδείκνυνται κυρίως για τη βραχυπρόθεσμη θεραπεία του οξέος πόνου (π.χ. μετεγχειρητικός). Καθώς αναπτύσσεται ανοχή και σωματική εξάρτηση, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα στέρησης μεταξύ των δόσεων, με χαμηλότερο όριο πόνου για αυτήν την περίοδο. Έτσι, όταν είναι απαραίτητη η χρόνια χορήγηση, τα φάρμακα μακράς δράσης θα πρέπει να προτιμώνται στους περισσότερους ασθενείς.

Ο κίνδυνος κατάχρησης ή εθισμού σε οπιοειδή είναι ιδιαίτερα υψηλός σε ασθενείς που παραπονιούνται για πόνο που δεν έχει σαφή φυσική αιτία ή σχετίζεται με μια χρόνια, μη απειλητική για τη ζωή πάθηση. Παραδείγματα περιλαμβάνουν χρόνιο πονοκέφαλο, πόνο στην πλάτη, κοιλιακό άλγος ή πόνο από περιφερικές νευροπάθειες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα οπιοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για βραχυπρόθεσμη θεραπεία έντονου πόνου, αλλά δεν συνιστάται η μακροχρόνια θεραπεία. Στις σχετικά σπάνιες περιπτώσεις όπου η ελεγχόμενη, νόμιμη χρήση οπιοειδών κλιμακώνεται σε κατάχρηση οπιοειδών, η μετάβαση συχνά σηματοδοτείται από την επιστροφή του ασθενούς στον γιατρό του νωρίτερα από το συνηθισμένο για να εκδώσει μια συνταγή ή από την μετάβαση σε «τμήμα επειγόντων περιστατικών» σε άλλο νοσοκομείο παραπονούμενο για έντονο πόνο και ζητώντας ένεση οπιοειδών.

Η ηρωίνη είναι το οπιοειδές που χρησιμοποιείται συχνότερα κατάχρηση. Η ηρωίνη δεν χρησιμοποιείται κλινικά στις Ηνωμένες Πολιτείες. Κάποιοι ισχυρίζονται ότι η ηρωίνη έχει μοναδικές αναλγητικές ιδιότητες και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αντιμετώπιση έντονου πόνου, αλλά αυτό δεν έχει αποδειχθεί ποτέ σε διπλά τυφλές δοκιμές που συνέκριναν την ηρωίνη με άλλα παρεντερικά χορηγούμενα οπιοειδή. Ωστόσο, η ηρωίνη διανέμεται ευρέως μέσω παράνομων διαύλων και η τιμή της ανά χιλιοστόγραμμο μειώθηκε σημαντικά τη δεκαετία του 1990. Για πολλά χρόνια, η παράνομη ηρωίνη ήταν χαμηλής ισχύος: μια δόση 100 mg περιείχε 0 έως 8 (μέσος όρος 4) mg δραστικής ουσίας, με το υπόλοιπο να αποτελείται από αδρανή ή τοξικά πρόσθετα. Στα μέσα της δεκαετίας του 1990, η καθαρότητα της ηρωίνης που διανέμεται στις μεγάλες πόλεις αυξήθηκε στο 45% και σε ορισμένα δείγματα στο 85%. Συνεπώς, η μέση δόση που οι χρήστες ηρωίνης ενέκριναν στον εαυτό τους έγινε υψηλότερη, οδηγώντας σε αυξημένα επίπεδα σωματικής εξάρτησης και πιο σοβαρά συμπτώματα στέρησης όταν σταματούσε η τακτική χρήση. Ενώ η ηρωίνη προηγουμένως απαιτούσε ενδοφλέβια χορήγηση, τα παρασκευάσματα υψηλότερης καθαρότητας μπορούσαν να καπνιστούν. Αυτό οδήγησε στη χρήση ηρωίνης από άτομα που προηγουμένως απείχαν από τη χρήση της λόγω των κινδύνων της ενδοφλέβιας χορήγησης.

Παρόλο που είναι αδύνατο να εκτιμηθεί με ακρίβεια ο αριθμός των ατόμων που είναι εθισμένα στην ηρωίνη στις Ηνωμένες Πολιτείες, αν ληφθούν υπόψη οι θάνατοι από υπερβολική δόση, η θεραπεία και οι συλλήψεις για χρήση ηρωίνης, ο συνολικός αριθμός των ατόμων που είναι εθισμένα στην ηρωίνη μπορεί να εκτιμηθεί μεταξύ 750.000 και 1.000.000. Δεν είναι γνωστό ακριβώς πόσοι περισσότεροι άνθρωποι είναι βραχυπρόθεσμοι χρήστες ηρωίνης που δεν γίνονται τακτικοί χρήστες. Μια έρευνα σε νοικοκυριά διαπίστωσε ότι το 1,5% των Αμερικανών ενηλίκων έκανε χρήση ηρωίνης σε κάποιο σημείο της ζωής του, με το 23% αυτών των περιπτώσεων να πληρούν τα κριτήρια για εθισμό.

[ 1 ], [ 2 ]

Εθισμός στην ηρωίνη

Μετά την ενδοφλέβια χορήγηση διαλύματος ηρωίνης, εμφανίζονται ποικίλες αισθήσεις, όπως ένα αίσθημα εξαπλούμενης ζεστασιάς, ευφορίας και εξαιρετικής ευχαρίστησης («η έξαρση» ή «ευφορία»), οι οποίες έχουν συγκριθεί με έναν σεξουαλικό οργασμό. Υπάρχουν ορισμένες διαφορές μεταξύ των οπιοειδών ως προς τη φύση της οξείας επίδρασής τους: η μορφίνη προκαλεί πιο έντονο αποτέλεσμα απελευθέρωσης ισταμίνης και η μεπεριδίνη προκαλεί ισχυρότερη διέγερση.

Ωστόσο, ακόμη και έμπειροι εθισμένοι δεν έχουν καταφέρει να διαφοροποιήσουν τις επιδράσεις της ηρωίνης από την υδρομορφόνη σε διπλά τυφλές μελέτες. Επιπλέον, δεν υπάρχουν επιστημονικά στοιχεία ότι η ηρωίνη είναι πιο αποτελεσματική από την υδρομορφόνη στην ανακούφιση από τον έντονο πόνο, αν και ορισμένοι γιατροί σε χώρες όπου η ηρωίνη εξακολουθεί να χρησιμοποιείται ως αναλγητικό πιστεύουν ότι είναι ανώτερη. Η δημοτικότητα της ηρωίνης στις Ηνωμένες Πολιτείες οφείλεται στη διαθεσιμότητά της στην παράνομη αγορά και στην ταχεία έναρξη δράσης της.

Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ηρωίνης, η αντίδραση εμφανίζεται εντός 1 λεπτού. Η ηρωίνη είναι ιδιαίτερα λιποδιαλυτή και επομένως διαπερνά γρήγορα τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, μετά τον οποίο αποακετυλιώνεται για να σχηματίσει τους ενεργούς μεταβολίτες 6-μονοακετυλομορφίνη και μορφίνη. Μετά από έντονη ευφορία, που διαρκεί από 45 δευτερόλεπτα έως αρκετά λεπτά, ακολουθεί μια περίοδος καταστολής και ηρεμίας («hang-up») που διαρκεί περίπου μία ώρα. Ανάλογα με τη δόση, η ηρωίνη δρα από 3 έως 5 ώρες. Άτομα που πάσχουν από μια ασθένεια όπως ο εθισμός στην ηρωίνη μπορούν να την ενέσουν 2 έως 4 φορές την ημέρα, εξισορροπώντας έτσι την ευφορία και τις δυσάρεστες αισθήσεις που σχετίζονται με το σύνδρομο πρώιμης στέρησης. Αυτό προκαλεί πολυάριθμες διαταραχές, τουλάχιστον στο μέρος που ελέγχεται από ενδογενή οπιοειδή.

Για παράδειγμα, ο υποθαλαμο-υπόφυσης-γοναδικός ή υποθαλαμο-υπόφυσης-επινεφριδίων άξονας λειτουργεί ανώμαλα σε άτομα με εθισμό στην ηρωίνη. Οι γυναίκες που είναι εθισμένες στην ηρωίνη έχουν ακανόνιστη περίοδο και οι άνδρες αντιμετωπίζουν διάφορα σεξουαλικά προβλήματα. Μετά την ένεση ηρωίνης, η λίμπιντο μειώνεται και κατά τη διάρκεια περιόδων αποχής παρατηρούνται συχνά πρόωρες εκσπερματώσεις, ακόμη και αυθόρμητες εκσπερματώσεις. Η συναισθηματική κατάσταση επίσης υποφέρει. Τα άτομα που είναι εθισμένα στην ηρωίνη είναι σχετικά υπάκουα και συμμορφούμενα, αλλά κατά τη διάρκεια περιόδων αποχής γίνονται ευερέθιστα και επιθετικά.

Οι ασθενείς αναφέρουν ότι η ανοχή στις ευφορικές επιδράσεις των οπιοειδών αναπτύσσεται γρήγορα. Αναπτύσσεται επίσης ανοχή στην ικανότητά τους να καταστέλλουν την αναπνοή, να προκαλούν αναλγητικά και ηρεμιστικά αποτελέσματα και ναυτία. Οι χρήστες ηρωίνης συνήθως αυξάνουν την ημερήσια δόση τους ανάλογα με τη διαθεσιμότητα του φαρμάκου και την ικανότητα αγοράς του. Εάν το φάρμακο είναι διαθέσιμο, η δόση μερικές φορές αυξάνεται κατά 100 φορές. Ακόμα και με υψηλή ανοχή, εξακολουθεί να υπάρχει κίνδυνος υπερδοσολογίας εάν η δόση υπερβεί το όριο ανοχής. Η υπερδοσολογία είναι πιθανό να συμβεί όταν η επίδραση της αποκτηθείσας δόσης είναι απροσδόκητα ισχυρότερη ή όταν η ηρωίνη αναμειγνύεται με ένα ισχυρότερο οπιοειδές, όπως η φαιντανύλη.

Πώς εκδηλώνεται ο εθισμός στην ηρωίνη;

Ο εθισμός στην ηρωίνη ή σε άλλα οπιοειδή βραχείας δράσης προκαλεί αλλαγές στη συμπεριφορά και συνήθως είναι ασύμβατος με την πλήρη και παραγωγική ζωή. Υπάρχει κάποιος κίνδυνος κατάχρησης και εξάρτησης από οπιοειδή μεταξύ των γιατρών και άλλων εργαζομένων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που έχουν καθημερινή πρόσβαση σε αυτά τα φάρμακα. Οι γιατροί συχνά ξεκινούν με την υπόθεση ότι μπορούν να βρουν μια δόση που θα βελτιώσει την κατάστασή τους. Για παράδειγμα, οι γιατροί με πόνο στην πλάτη μπορεί να συνταγογραφήσουν στον εαυτό τους ενέσεις υδρομορφόνης για να διατηρήσουν το επίπεδο δραστηριότητάς τους και την ικανότητά τους να φροντίζουν τους ασθενείς. Με την πάροδο του χρόνου, ωστόσο, ο έλεγχος της χρήσης οπιοειδών χάνεται και εμφανίζονται αλλαγές στη συμπεριφορά που μπορεί να γίνουν αισθητές στην οικογένεια και τους συναδέλφους. Η χρόνια χρήση οπιοειδών περιλαμβάνει κυρίως αλλαγές στη συμπεριφορά και τον κίνδυνο υπερδοσολογίας, ειδικά εάν εγχυθεί κατά λάθος ένα ισχυρότερο φάρμακο, αλλά συνήθως δεν οδηγεί σε τοξικότητα στα εσωτερικά όργανα ή συστήματα.

Τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται συχνά σε συνδυασμό με άλλα ναρκωτικά. Ένας συνηθισμένος συνδυασμός είναι η ηρωίνη και η κοκαΐνη ("speedball").

Οι λάτρεις αυτού του συνδυασμού ισχυρίζονται ότι προκαλεί μια πιο έντονη ευφορία από οποιοδήποτε από τα δύο ναρκωτικά μόνο του. Η ηρωίνη χρησιμοποιείται μερικές φορές από τους εθισμένους για να «θεραπεύσει» την διέγερση και την ευερεθιστότητα που συχνά ακολουθούν την κοκαΐνη. Οι φαρμακολογικές επιδράσεις των οπιοειδών και των ψυχοδιεγερτικών συχνά αλληλεπιδρούν. Η κοκαΐνη αυξάνει τα επίπεδα δυνορφίνης σε αρουραίους και η βουπρενορφίνη, ένας μερικός αγωνιστής του υποδοχέα μ-οπιοειδών και ανταγωνιστής του υποδοχέα κάπα-οπιοειδών, μειώνει την αυθόρμητη χρήση κοκαΐνης από τα ζώα. Η κοκαΐνη μειώνει επίσης τα συμπτώματα στέρησης οπιοειδών σε αρουραίους. Η κλινική σημασία αυτής της αλληλεπίδρασης μεταξύ οπιοειδών και κοκαΐνης ή άλλων ψυχοδιεγερτικών παραμένει ελάχιστα κατανοητή.

Παρόλο που τα ίδια τα οπιοειδή είναι μη τοξικά, το ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ των ηρωινομανών είναι υψηλό. Αυτοί οι πρόωροι θάνατοι συχνά αποδίδονται σε τυχαία υπερβολική δόση, εμπλοκή σε εγκληματική δραστηριότητα και έκθεση σε εμπόρους ναρκωτικών. Πολλές σοβαρές λοιμώξεις σχετίζονται με τη χρήση μη αποστειρωμένων ναρκωτικών και κοινόχρηστων εργαλείων ένεσης. Οι βακτηριακές λοιμώξεις, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προκαλούν δερματικά αποστήματα, πνευμονικές λοιμώξεις και ενδοκαρδίτιδα, και οι ιογενείς λοιμώξεις, ιδιαίτερα ο HIV και η ηπατίτιδα C, είναι συχνές μεταξύ των χρηστών ηρωίνης. Η ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών έχει γίνει ένας σημαντικός παράγοντας στην εξάπλωση του HIV και της ηπατίτιδας C, που μπορεί να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές και πρόωρο θάνατο.

Υπερβολική δόση ηρωίνης και η αντιμετώπισή της

Η υπερβολική δόση ηρωίνης προκαλεί υπνηλία ή κώμα με σοβαρή αναπνευστική καταστολή. Είναι συχνή σε νεογνά που γεννιούνται από μητέρες στις οποίες χορηγήθηκαν οπιοειδή αναλγητικά κατά τη διάρκεια του τοκετού. Το ίδιο μοτίβο παρατηρείται και σε ηρωινομανείς που έχουν κάνει ενέσεις με υψηλότερη από την κανονική καθαρότητα του ναρκωτικού ή με ένα ισχυρότερο οπιοειδές από την ηρωίνη. Αυτό συμβαίνει μερικές φορές όταν οι έμποροι ναρκωτικών διανέμουν φαιντανύλη ως ηρωίνη.

Ευτυχώς, υπάρχει ένα αντίδοτο που είναι αποτελεσματικό κατά της υπερβολικής δόσης ηρωίνης. Η ναλοξόνη έχει υψηλή συγγένεια με τον υποδοχέα μ-οπιοειδών, το σημείο δράσης της μορφίνης και άλλων ισχυρών αγωνιστών οπιοειδών. Η ναλοξόνη εκτοπίζει τα οπιοειδή από τον υποδοχέα, αντιστρέφοντας έτσι τα συμπτώματα της υπερδοσολογίας. Όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, το αποτέλεσμα εμφανίζεται σε λιγότερο από 1 λεπτό, αλλά ενδέχεται να χρειαστούν επιπλέον ενέσεις εάν χορηγηθεί πολύ μεγάλη δόση οπιοειδούς. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η ναλοξόνη έχει πολύ βραχεία δράση. Εάν η υπερδοσολογία προκαλείται από ένα οπιοειδές μακράς δράσης, η ναλοξόνη θα αφυπνίσει τον ασθενή, αλλά εντός 45 λεπτών τα συμπτώματα της υπερβολικής δόσης ηρωίνης θα επιστρέψουν.

Θεραπεία για τον εθισμό στην ηρωίνη

Όπως και με άλλες μορφές εθισμού, το πρώτο στάδιο της θεραπείας στοχεύει στην εξάλειψη της σωματικής εξάρτησης και συνίσταται στην αποτοξίνωση. Η στέρηση από την ηρωίνη είναι υποκειμενικά εξαιρετικά δυσάρεστη, αλλά σπάνια απειλητική για τη ζωή. Αναπτύσσεται 6-12 ώρες μετά την τελευταία χορήγηση ενός οπιοειδούς βραχείας δράσης ή 72-84 ώρες μετά τη χορήγηση ενός οπιοειδούς μακράς δράσης. Τα άτομα που είναι εθισμένα στην ηρωίνη συχνά περνούν από μια πρώιμη φάση στέρησης από την ηρωίνη όταν δεν μπορούν να λάβουν άλλη δόση. Ορισμένες ομάδες υποστήριξης ναρκωτικών σκόπιμα δεν ανακουφίζουν τα συμπτώματα στέρησης - έτσι ώστε ο εξαρτημένος να μπορεί να τα βιώσει στο πλαίσιο της ομαδικής υποστήριξης. Η διάρκεια και η ένταση του συνδρόμου καθορίζονται από τη φαρμακοκινητική του χρησιμοποιούμενου φαρμάκου. Η στέρηση από την ηρωίνη είναι έντονη, βραχυπρόθεσμη και διαρκεί 5-10 ημέρες. Η στέρηση από μεθαδόνη αναπτύσσεται πιο αργά και διαρκεί περισσότερο. Το δεύτερο στάδιο στέρησης, το λεγόμενο σύνδρομο παρατεταμένης στέρησης, είναι επίσης πιθανό να είναι μεγαλύτερης διάρκειας με τη χρήση μεθαδόνης.

Πώς να ανακουφιστείτε από την απόσυρση από την ηρωίνη;

Η αποτοξίνωση θα πρέπει να πραγματοποιείται εάν ο ασθενής έχει προγραμματιστεί να απέχει πλήρως από το φάρμακο στο μέλλον με τη συμμετοχή του σε ένα από τα προγράμματα ψυχολογικής αποκατάστασης για άτομα που έχουν διακόψει τα ναρκωτικά (σε ομάδες αμοιβαίας βοήθειας ή ως μέρος εξωτερικής θεραπείας). Ελλείψει ενός αποτελεσματικού προγράμματος πρόληψης υποτροπών, στις περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζεται υποτροπή μετά τη διαδικασία αποτοξίνωσης. Η αποτοξίνωση θα πρέπει επίσης να πραγματοποιείται εάν στον ασθενή έχει προγραμματιστεί να συνταγογραφηθεί ο ανταγωνιστής των υποδοχέων οπιοειδών μακράς δράσης ναλτρεξόνη. Ωστόσο, εάν στον ασθενή έχει συνταγογραφηθεί θεραπεία συντήρησης με οπιοειδή και προτιμά αυτή τη μέθοδο θεραπείας, τότε η αποτοξίνωση δεν πραγματοποιείται. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ασθενής μπορεί να μεταφερθεί αμέσως από την ηρωίνη σε μεθαδόνη ή L-άλφα-ακετυλομεθαδόλη (L-AAM).

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη μέθοδος αντιστροφής της στέρησης οπιοειδών βασίζεται στο φαινόμενο της διασταυρούμενης ανοχής και συνίσταται στη μετάβαση σε ένα νόμιμο οπιοειδές φάρμακο και στη συνέχεια στη σταδιακή μείωση της δόσης. Οι αρχές της αποτοξίνωσης για τα οπιοειδή είναι οι ίδιες με εκείνες για άλλες ψυχοδραστικές ουσίες που προκαλούν σωματική εξάρτηση. Συνιστάται η αντικατάσταση ενός οπιοειδούς βραχείας δράσης, όπως η ηρωίνη, με ένα φάρμακο μακράς δράσης, όπως η μεθαδόνη. Η αρχική δόση μεθαδόνης είναι συνήθως 20 mg. Αυτή είναι μια δοκιμαστική δόση που επιτρέπει σε κάποιον να προβλέψει τη δόση που απαιτείται για την αντιστροφή της στέρησης ηρωίνης. Η συνολική δόση την πρώτη ημέρα της θεραπείας μπορεί να προσδιοριστεί λαμβάνοντας υπόψη την ανταπόκριση σε αυτήν την αρχική δόση μεθαδόνης. Εάν 20 mg μεθαδόνης δεν παράγουν κλινικά εμφανές αποτέλεσμα, η δόση μπορεί να αυξηθεί. Συνήθως, 20 mg μεθαδόνης δύο φορές την ημέρα παρέχουν επαρκή ανακούφιση από τα συμπτώματα στέρησης, με μείωση 20% ανά ημέρα κατά την επακόλουθη αποτοξίνωση. Εάν η δόση ηρωίνης ήταν υψηλότερη, η αρχική δόση μεθαδόνης θα πρέπει επίσης να είναι υψηλότερη.

Μια δεύτερη προσέγγιση για την αποτοξίνωση βασίζεται στη χρήση κλονιδίνης, η οποία χρησιμοποιείται συνήθως ως αντιυπερτασικός παράγοντας. Η κλονιδίνη είναι ένας αγωνιστής των άλφα2-αδρενεργικών υποδοχέων που ενεργοποιεί τους προσυναπτικούς αυτοϋποδοχείς στον υπομέλανα τόπο, αναστέλλοντας έτσι τη δραστηριότητα των αδρενεργικών συστημάτων στον εγκέφαλο και την περιφέρεια. Πολλά από τα αυτόνομα συμπτώματα της στέρησης οπιοειδών (π.χ. ναυτία, έμετος, επώδυνοι μυϊκοί σπασμοί, εφίδρωση, ταχυκαρδία, υπέρταση) προκύπτουν από την απώλεια της ανασταλτικής δράσης των οπιοειδών, συμπεριλαμβανομένων των αδρενεργικών συστημάτων. Έτσι, η κλονιδίνη, αν και ένα μη οπιοειδές φάρμακο, μπορεί να ανακουφίσει πολλά από τα συμπτώματα της στέρησης ηρωίνης. Ωστόσο, επειδή η κλονιδίνη δεν μειώνει τον διάχυτο πόνο ή την επιθυμία για οπιοειδή που χαρακτηρίζουν την στέρηση, οι ασθενείς συχνά συνεχίζουν να αισθάνονται κάποια δυσφορία όταν λαμβάνουν θεραπεία με αυτό το φάρμακο. Ένα μειονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι η δόση κλονιδίνης που καταστέλλει τα συμπτώματα στέρησης συχνά προκαλεί επίσης αρτηριακή υπόταση και ζάλη.

Το τρίτο θεραπευτικό σχήμα για το σύνδρομο στέρησης οπιοειδών έχει θεωρητική σημασία αλλά δεν χρησιμοποιείται στην πράξη. Βασίζεται στην ενεργοποίηση του ενδογενούς οπιοειδούς συστήματος χωρίς τη χρήση φαρμάκων. Αυτή η μέθοδος περιλαμβάνει τη χρήση βελονισμού και διαφόρων μεθόδων ενεργοποίησης του κεντρικού νευρικού συστήματος χρησιμοποιώντας διαδερμική ηλεκτρική διέγερση. Ένα πείραμα έδειξε ότι η ηλεκτρική διέγερση μπορεί να μπλοκάρει τα συμπτώματα στέρησης σε αρουραίους και να αυξήσει τη δραστηριότητα του ενδογενούς οπιοειδούς συστήματος.

Παρόλο που η διέγερση του ενδογενούς συστήματος οπιοειδών φαίνεται να είναι ο πιο φυσικός τρόπος αντιμετώπισης των συμπτωμάτων στέρησης οπιοειδών, η αποτελεσματικότητά της είναι δύσκολο να επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες δοκιμές. Το βασικό πρόβλημα είναι ότι οι ασθενείς με στέρηση οπιοειδών είναι ιδιαίτερα ευαισθητοποιήσιμοι, γεγονός που καθιστά δύσκολο να αποκλειστεί το φαινόμενο εικονικού φαρμάκου που προκαλείται από την τοποθέτηση σε έναν μυστηριώδη θάλαμο ή την εισαγωγή βελόνων κάτω από το δέρμα.

Μακροχρόνια θεραπεία για τον εθισμό στην ηρωίνη

Εάν οι ασθενείς απλώς λάβουν εξιτήριο από το νοσοκομείο μετά την ανακούφιση από το σύνδρομο στέρησης, υπάρχει υψηλή πιθανότητα υποτροπής στην καταναγκαστική χρήση οπιοειδών. Ο εθισμός είναι μια χρόνια ασθένεια που απαιτεί μακροχρόνια θεραπεία. Διάφοροι παράγοντες προκαθορίζουν την ανάπτυξη μιας υποτροπής. Ένας από αυτούς τους παράγοντες είναι ότι το σύνδρομο στέρησης δεν υποχωρεί μετά από 5-7 ημέρες. Οι ήπιες εκδηλώσεις του συχνά αναφέρονται ως «παρατεταμένο σύνδρομο στέρησης» και μπορούν να επιμείνουν έως και 6 μήνες. Αυτές οι επίμονες αλλαγές τείνουν να κυμαίνονται καθώς δημιουργείται ένα νέο σημείο αναφοράς, αν και ο μηχανισμός για αυτή τη διαδικασία δεν είναι γνωστός. Μετά τη διαδικασία αποτοξίνωσης, η εξωτερική θεραπεία με πλήρη διακοπή των ναρκωτικών σπάνια είναι επιτυχής. Ακόμα και μετά από μια εντατική διαδικασία αποτοξίνωσης και με μακροχρόνια θεραπεία σε ειδικές ομάδες αμοιβαίας βοήθειας, το ποσοστό υποτροπής είναι πολύ υψηλό.

Η πιο επιτυχημένη θεραπεία για τον εθισμό στην ηρωίνη είναι η σταθεροποίηση με μεθαδόνη. Εάν ένας ασθενής που έχει διακόψει εντελώς το ναρκωτικό υποτροπιάσει, μπορεί να μεταφερθεί αμέσως σε μεθαδόνη χωρίς αποτοξίνωση. Η δόση μεθαδόνης θα πρέπει να είναι επαρκής για την πρόληψη των συμπτωμάτων στέρησης για τουλάχιστον 24 ώρες. Το L-AAM είναι ένα άλλο φάρμακο που έχει εγκριθεί από τον FDA για θεραπεία συντήρησης και μπλοκάρει τα συμπτώματα στέρησης για 72 ώρες. Έτσι, στους σταθερούς ασθενείς μπορεί να συνταγογραφείται L-AAM 2-3 φορές την εβδομάδα, εξαλείφοντας την ανάγκη για καθημερινή κλινική παρακολούθηση, η οποία μπορεί να επηρεάσει τη διαδικασία αποκατάστασης. Λόγω δεδομένων σχετικά με την πιθανότητα παράτασης του διαστήματος QT κατά τη διάρκεια της θεραπείας με L-AAM, η χρήση αυτού του φαρμάκου σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες έχει επί του παρόντος ανασταλεί.

Θεραπεία συντήρησης με αγωνιστές οπιοειδών

Οι ασθενείς που λαμβάνουν μεθαδόνη ή L-AAM δεν βιώνουν τα «υψηλά» και «χαμηλά» που εμφανίζονται με την ηρωίνη. Η επιθυμία για το ναρκωτικό μειώνεται και μπορεί να εξαφανιστεί. Οι νευροενδοκρινικοί ρυθμοί αποκαθίστανται σταδιακά. Λόγω της διασταυρούμενης ανοχής (μεταξύ μεθαδόνης και ηρωίνης), οι ασθενείς που κάνουν ενέσεις ηρωίνης κατά τη διάρκεια της θεραπείας αναφέρουν μείωση της επίδρασης της συνήθους δόσης της. Αυτή η διασταυρούμενη ανοχή είναι ένα δοσοεξαρτώμενο αποτέλεσμα. Επομένως, όσο υψηλότερη είναι η δόση συντήρησης της μεθαδόνης, τόσο πιο αποτελεσματική είναι στην πρόληψη της χρήσης παράνομων οπιοειδών, όπως αποδεικνύεται από τις εξετάσεις ούρων. Με την πάροδο του χρόνου, οι ασθενείς αναπτύσσουν ανοχή στην ηρεμιστική δράση της μεθαδόνης, ώστε να μπορούν να φοιτούν στο σχολείο ή να αντεπεξέρχονται στην εργασία τους. Επιπλέον, τα οπιοειδή προκαλούν επίσης μια ήπια αλλά σταθερή διεγερτική δράση, η οποία γίνεται αισθητή μετά την ανάπτυξη ανοχής στην ηρεμιστική δράση, έτσι ώστε η ταχύτητα αντίδρασης και η δραστηριότητα να αυξάνονται με μια σταθερή δόση μεθαδόνης. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η μεθαδόνη δεν είναι μόνο ένας επιλεκτικός αγωνιστής των υποδοχέων μ-οπιοειδών, αλλά και ένας μέτριος ανταγωνιστής των υποδοχέων NMDA, γεγονός που μπορεί να εξηγήσει, τουλάχιστον εν μέρει, την έλλειψη ανοχής στις επιδράσεις της μεθαδόνης, οι οποίες επιμένουν για πολλά χρόνια.

Θεραπεία με ανταγωνιστές υποδοχέων οπιοειδών

Μια άλλη θεραπευτική επιλογή είναι η χρήση ανταγωνιστών των υποδοχέων οπιοειδών. Η ναλτρεξόνη, όπως και η ναλοξόνη, είναι ανταγωνιστής των υποδοχέων οπιοειδών, αλλά έχει μεγαλύτερη διάρκεια δράσης. Έχει υψηλή συγγένεια με τον υποδοχέα μ-οπιοειδών και έτσι μπλοκάρει πλήρως τις επιδράσεις της ηρωίνης και άλλων αγωνιστών των υποδοχέων μ. Ωστόσο, η ναλτρεξόνη δεν έχει σχεδόν καθόλου αγωνιστικές ιδιότητες, δεν μειώνει την επιθυμία για ναρκωτικά και δεν ανακουφίζει από τις εκδηλώσεις παρατεταμένων συμπτωμάτων στέρησης. Για αυτούς τους λόγους, η θεραπεία με ναλτρεξόνη γενικά δεν είναι ελκυστική για τους τοξικομανείς. Ωστόσο, το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί μετά από αποτοξίνωση σε ασθενείς που έχουν έντονο κίνητρο να απέχουν από τα οπιοειδή. Αυτή η μέθοδος ενδείκνυται ιδιαίτερα για γιατρούς, νοσηλευτές και φαρμακοποιούς που έχουν πρόσβαση σε οπιοειδή φάρμακα. Αν και η ναλτρεξόνη προοριζόταν αρχικά για τη θεραπεία της εξάρτησης από οπιοειδή, τώρα χρησιμοποιείται ευρύτερα παγκοσμίως για τη θεραπεία του αλκοολισμού.

Νέες θεραπείες για τον εθισμό στην ηρωίνη

Επί του παρόντος, υπάρχει μεγάλο ενδιαφέρον για νέα φάρμακα που είναι δυνητικά αποτελεσματικά σε διάφορες μορφές εθισμού. Ένα τέτοιο φάρμακο είναι η βουπρενορφίνη, ένας μερικός αγωνιστής των υποδοχέων μ-οπιοειδών. Χαρακτηρίζεται από αργή έναρξη και σημαντική διάρκεια δράσης, ήπια συμπτώματα στέρησης κατά την ακύρωση και χαμηλό κίνδυνο υπερδοσολογίας. Ταυτόχρονα, η ικανότητά της να μπλοκάρει τη δράση της ηρωίνης είναι συγκρίσιμη με τη ναλτρεξόνη. Η βουπρενορφίνη χρησιμοποιείται τόσο ως μονοθεραπεία όσο και σε συνδυασμό με ναλοξόνη. Στη συνδυαστική θεραπεία, η αναλογία δόσεων των δύο φαρμάκων θα πρέπει να είναι τέτοια ώστε η ναλοξόνη να μην μπλοκάρει σημαντικά την ικανότητα της βουπρενορφίνης να διεγείρει τους υποδοχείς μ-οπιοειδών εάν και τα δύο φάρμακα λαμβάνονται υπογλώσσια όπως έχει συνταγογραφηθεί, αλλά εάν κάποιος προσπαθήσει να κάνει ενδοφλέβια ένεση αυτού του συνδυασμού για να νιώσει ευφορία, η ναλοξόνη, η οποία έχει υψηλότερη δραστικότητα όταν χορηγείται ενδοφλεβίως, θα μπλοκάρει αυτήν την ικανότητα. Είναι πιθανό, λόγω της σχετικής ασφάλειας και του χαμηλού δυναμικού κατάχρησης όταν συνδυάζεται με ναλοξόνη, η βουπρενορφίνη να υπόκειται σε λιγότερο αυστηρή ρύθμιση από άλλα οπιοειδή. Αυτό θα μπορούσε να κάνει τη θεραπεία για τον εθισμό στα οπιοειδή να μοιάζει περισσότερο με οποιαδήποτε άλλη ιατρική πάθηση, με τους ασθενείς να έχουν την επιλογή να λάβουν θεραπεία σε ιδιωτικά ιατρεία ή σε μεγαλύτερες, λιγότερο άνετες κλινικές «μεθαδόνης».