Χαρακτηριστικά των καρδιακών βλαβών στο συστηματικό σκληρόδερμα

Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί καρδιακής παθολογίας στη συστηματική σκλήρυνση (SSc) περιλαμβάνουν ισχαιμική βλάβη, ανάπτυξη μυοκαρδίτιδας, προοδευτική ίνωση, συστηματική υπέρταση και πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ) με ανάπτυξη χρόνιας πνευμονικής καρδιάς.

Μία από τις σημαντικές υποθέσεις καρδιακής βλάβης στη συστηματική σκληροδερμία είναι η ισχαιμική βλάβη στα ενδοτοιχωματικά αγγεία με την ανάπτυξη ινωδοειδούς νέκρωσης, ίνωσης και υπερτροφίας του έσω χιτώνα με στένωση του αυλού, η οποία εκδηλώνεται με στηθάγχη, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και αιφνίδιο θάνατο.

Τυπικές μορφολογικές αλλαγές είναι η γραμμική νέκρωση των καρδιομυοκυττάρων, η εμφάνιση της οποίας σχετίζεται με παροδικό αγγειακό σπασμό λόγω τοπικού συνδρόμου Raynaud. Οι περισσότεροι ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση με αποδεδειγμένη στεφανιαία νόσο έχουν επίσης σημεία περιφερικού συνδρόμου Raynaud.

Μαζί με μηχανισμούς ισχαιμικής βλάβης σε SSD όπως ο σπασμός της στεφανιαίας αρτηρίας, η βλάβη στην μικροκυκλοφορική κλίνη, η αποφρακτική βλάβη στα καρδιακά αγγεία, συζητείται επίσης η συμβολή της μακροαγγειακής σύνδεσης (στεφανιαίων αρτηριών) στην ανάπτυξη και εξέλιξη της καρδιακής παθολογίας. Προηγουμένως, πιστεύεται ότι οι στεφανιαίες αρτηρίες στη συστηματική σκλήρυνση είναι άθικτες και η καρδιοσκλήρυνση δεν είναι συνέπεια αγγειογενετικών διεργασιών. Σήμερα, έχουν αποδειχθεί πάχυνση του έσω χιτώνα των στεφανιαίων αγγείων, στένωση του αυλού τους, γεγονός που υποδηλώνει μια σύνθετη προέλευση της καρδιοσκλήρυνσης από σκληρόδερμα,

Οι μηχανισμοί ανάπτυξης πνευμονικής υπέρτασης στη συστηματική σκλήρυνση δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Η φλεγμονή θεωρείται ο κύριος παθογενετικός παράγοντας. Η σκλήρυνση του αγγειακού τοιχώματος από μακροφάγα και Τ-λεμφοκύτταρα παρατηρείται τόσο στην πρωτοπαθή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ) όσο και σε αυτήν που σχετίζεται με την συστηματική σκλήρυνση. Τα φλεγμονώδη κύτταρα παράγουν αυξητικούς παράγοντες, όπως τον αυξητικό παράγοντα που προέρχεται από τα αιμοπετάλια και τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα, οι οποίοι έχουν μεγάλη σημασία στην παθογένεση της πνευμονικής υπέρτασης. Σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση, τα αντιπυρηνικά και αντιιστονικά αντισώματα σχετίζονται με αγγειακές αλλοιώσεις.

Η παραδοσιακή αντίληψη της ανάπτυξης πνευμονικής υπέρτασης ως αποτέλεσμα πνευμονικής αγγειοσύσπασης έχει υποστεί σημαντικές αλλαγές τα τελευταία χρόνια. Ωστόσο, ορισμένοι συγγραφείς επισημαίνουν ότι το σύνδρομο Raynaud είναι πιο συχνό σε ασθενείς με πνευμονική αγγειοσύσπαση που έχουν πνευμονική υπέρταση παρά σε ασθενείς χωρίς αυτήν, επομένως οι συγγραφείς εξετάζουν την υπόθεση της ύπαρξης του λεγόμενου πνευμονικού συνδρόμου Raynaud.

Στη γένεση της πνευμονικής υπέρτασης στη συστηματική σκλήρυνση, έχει διαπιστωθεί διαταραχή της ενδοθηλιακά εξαρτώμενης αγγειοδιαστολής, η οποία σχετίζεται με μείωση της δραστικότητας της ενδοθηλιακής ΝΟ συνθάσης. Εκτός από το μονοξείδιο του αζώτου, τα ενδοθηλιακά κύτταρα παράγουν τον αγγειοδιασταλτικό παράγοντα προστακυκλίνη, ο οποίος εμπλέκεται στην παροχή αντιθρομβωτικών ιδιοτήτων στο αγγειακό τοίχωμα και επηρεάζει τις πολλαπλασιαστικές διεργασίες στον έσω και τον έξω χιτώνα των πνευμονικών αγγείων. Έχει διαπιστωθεί μείωση της έκφρασης της προστακυκλίνης σε ασθενείς με σοβαρή πνευμονική υπέρταση που σχετίζεται με ΣΣκ.

Στην περίπλοκη πνευμονική υπέρταση SSc, παρατηρείται αύξηση του αγγειοσυσπαστικού πεπτιδίου ενδοθηλίνης-1, καθώς και της σεροτονίνης, ειδικά στο σοβαρό σύνδρομο Raynaud. Η πνευμονική θρόμβωση in situ είναι ένας από τους παθογενετικούς μηχανισμούς της πνευμονικής υπέρτασης στη συστηματική σκληροδερμία, που συχνότερα παρατηρείται στο ταυτόχρονο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα καρδιακής βλάβης στη συστηματική σκληροδερμία

Στη συστηματική σκληροδερμία, έχει περιγραφεί βλάβη και στις τρεις μεμβράνες της καρδιάς: μυοκαρδιακή βλάβη παρατηρείται σε ποσοστό 83-90%, ενδοκαρδιακή βλάβη σε ποσοστό 18-35% και περικαρδιακή βλάβη σε ποσοστό 13-21%. Συχνά ανιχνεύονται πολυτμηματικές διαταραχές μυοκαρδιακής αιμάτωσης σε ηρεμία ή υπό φορτίο, μυοκαρδιακή ίνωση και εστιακή καρδιοσκλήρυνση με σημεία προοδευτικής χρόνιας καρδιακής ανεπάρκειας.

Έχει διαπιστωθεί ότι στη συστηματική σκληροδερμία με βλάβη των σκελετικών μυών, η μυοκαρδιακή παθολογία εμφανίζεται στο 21% των περιπτώσεων και στο 10% των περιπτώσεων σε ασθενείς χωρίς σκελετική μυοπάθεια.

Η κλινικά εκφρασμένη μυοκαρδίτιδα είναι σπάνια, η οποία βρίσκεται σε αποσύνδεση με τα δεδομένα αυτοψίας, στα οποία συχνά παρατηρείται εστιακή ή διάχυτη μυοκαρδιακή ίνωση και γραμμική νέκρωση καρδιομυοκυττάρων. Χαρακτηριστικά της μυοκαρδίτιδας σε SSD - η απουσία σημαντικής παθολογίας μεγάλων στεφανιαίων αρτηριών και η συχνή βλάβη της δεξιάς κοιλίας και του υποενδοκαρδιακού μυοκαρδίου.

Η ενδοκαρδιακή βλάβη στη συστηματική σκληροδερμία είναι λιγότερο συχνή από τη μυοκαρδιακή βλάβη και χαρακτηρίζεται από οριακή σκλήρυνση και βράχυνση των χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας με την ανάπτυξη μιτροειδούς ανεπάρκειας και πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας.

Περικαρδιακές αλλοιώσεις (ινώδης, συμφυτική, εξιδρωματική περικαρδίτιδα) παρατηρούνται στο 15-20% των ασθενών και σχετίζονται με την τοπική δερματική μορφή συστηματικής σκληροδερμίας. Κλινικά σημεία: δύσπνοια, ορθόπνοια και οίδημα. Ο καρδιακός επιπωματισμός, κατά κανόνα, δεν αναπτύσσεται λόγω μικρής περικαρδιακής συλλογής. Πρέπει να σημειωθεί ότι η περικαρδίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί ως πρωταρχική εκδήλωση συστηματικής σκληροδερμίας, καθώς και λόγω ουραιμίας. Έχει αποδειχθεί η πιθανότητα εμφάνισης πανκαρδίτιδας - μιας συνδυασμένης βλάβης του μυοκαρδίου, του περικαρδίου και του ενδοκαρδίου με χαρακτηριστική υπεροχή ινωτικών διεργασιών.

Η ανάπτυξη συστηματικής αρτηριακής υπέρτασης στη συστηματική σκληροδερμία προκαλείται τόσο από νεφρικές αγγειακές βλάβες όσο και από ιατρογενείς (θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή) αιτίες. Η υψηλή συχνότητα εμφάνισης διάμεσης πνευμονοπάθειας και η ανάπτυξη πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης (ΠΑΥ) δημιουργούν τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη πνευμονικής καρδιοπάθειας.

Η συχνότητα εμφάνισης πνευμονικής υπέρτασης σε ασθενείς με συστηματική σκλήρυνση κυμαίνεται από 0 έως 60%. Περίπου το 33% των ασθενών με διάχυτη συστηματική σκλήρυνση έχουν πνευμονική υπέρταση, τόσο μεμονωμένη όσο και λόγω διάμεσης πνευμονοπάθειας. Σε ασθενείς με σύνδρομο CREST, η πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (ΠΑΥ) είναι πιο συχνή (60%). Η ανάπτυξη ΠΑΥ αποτελεί την αιτία θανάτου σε έναν αριθμό ασθενών με συστημική σκλήρυνση κατά πλάκας και καθορίζει σε μεγάλο βαθμό την πρόγνωση για τη ζωή. Το διετές ποσοστό επιβίωσης των ασθενών με σύνδρομο CREST και ΠΑΥ είναι 40%, ενώ απουσία ΠΑΥ είναι 80%.

Η κύρια κλινική εκδήλωση της πνευμονικής υπέρτασης στη συστηματική σκλήρυνση είναι η δύσπνοια κατά τη διάρκεια της σωματικής άσκησης. Άλλα συμπτώματα είναι οι αίσθημα παλμών, καθώς και σημάδια δεξιάς κοιλιακής ανεπάρκειας, κυρίως οίδημα και ασκίτης. Την τελευταία δεκαετία, το πρόβλημα της αναδιαμόρφωσης των δεξιών καρδιακών κοιλοτήτων στην ΠΑΥ έχει συζητηθεί στην εγχώρια και ξένη βιβλιογραφία. Έχει διαπιστωθεί μια αξιόπιστη εξάρτηση της διαστολής της δεξιάς κοιλίας και της υπερτροφίας του τοιχώματός της από τον βαθμό της ΠΑΥ, τον βαθμό μείωσης του κλάσματος εξώθησης και την αύξηση της ΠΑΥ, γεγονός που εγείρει το ερώτημα της ανάγκης εντοπισμού πρώιμων σημείων καρδιακής βλάβης, τόσο δεξιάς όσο και αριστερής, προκειμένου να προσδιοριστεί το «θεραπευτικό παράθυρο» για την επίδραση στους κύριους μηχανισμούς εξέλιξης της συστηματικής σκλήρυνσης.

Τα αντικειμενικά σημάδια πνευμονικής υπέρτασης, που ανιχνεύονται κατά την ακρόαση της καρδιάς, περιλαμβάνουν την ενίσχυση ή/και τη διχάλαση του πρώτου τόνου πάνω από την πνευμονική αρτηρία ή την ενίσχυσή του κατά την εισπνοή. Ωστόσο, εμφανίζονται μόνο όταν η πίεση στην πνευμονική αρτηρία αυξάνεται κατά 2 φορές. Ο σφυγμός στον δεύτερο μεσοπλεύριο χώρο στα αριστερά, η εμφάνιση συστολικών και διαστολικών φυσημάτων καταγράφονται μόνο σε σοβαρή πνευμονική υπέρταση.

Η ανάπτυξη καρδιακής βλάβης στη συστηματική σκληροδερμία στις περισσότερες περιπτώσεις συμβαίνει σταδιακά, σε διάστημα 4-6 ετών, αλλά η διαδικασία εξελίσσεται σταθερά, οδηγώντας σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Στο 30% των περιπτώσεων, η καρδιακή βλάβη είναι η άμεση αιτία θανάτου σε ασθενείς με συστηματική σκληροδερμία.

Οι παθοφυσιολογικές πτυχές της καρδιακής παθολογίας στη συστηματική σκληροδερμία περιλαμβάνουν: καρδιακό σύνδρομο Raynaud με αγγειόσπασμο και διαταραχές μικροκυκλοφορίας, επιταχυνόμενη αθηρογένεση στο πλαίσιο της ανοσολογικής φλεγμονής, ανάπτυξη αυτοάνοσης μυοκαρδίτιδας, καρδιακή ίνωση, η οποία αποτελεί τη βάση της εξέλιξης της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Η υποκλινική καρδιαγγειακή εμπλοκή επιβεβαιώνεται συχνά με δεδομένα νεκροψίας.

Η κλινικά σημαντική καρδιακή εμπλοκή στη συστηματική σκλήρυνση, στις διαταραχές του μυοκαρδιακού ρυθμού και της αγωγιμότητας, στην ισχαιμία, στη συστηματική πνευμονική υπέρταση και στην συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια σχετίζεται με κακή πρόγνωση.

Η παρουσία χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας καθορίζει την υψηλή αναπηρία των ασθενών και σχετίζεται με την προοδευτική πνευμονική αρτηριακή υπέρταση, γεγονός που υπαγορεύει την ανάγκη ανάπτυξης μιας σύγχρονης παθογενετικά τεκμηριωμένης θεραπείας για τη συστηματική σκληροδερμία που περιπλέκεται από καρδιαγγειακή παθολογία.