Γλαύκωμα κλειστής γωνίας

Το πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας είναι 2-3 φορές λιγότερο συχνό από το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας. Οι γυναίκες είναι πιο πιθανό να αρρωστήσουν από τους άνδρες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παθογένεση

Γενετικοί, νευρικοί, ενδοκρινικοί και αγγειακοί παράγοντες παίζουν κάποιο ρόλο στην παθογένεση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας. Το πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας έχει τα ίδια βασικά συμπτώματα με το γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας: αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, στένωση του οπτικού πεδίου από τη ρινική πλευρά, ανάπτυξη γλαυκωματικής ατροφίας του οπτικού νεύρου με σχηματισμό χαρακτηριστικής εκσκαφής του δίσκου του στον βυθό.

Η κληρονομικότητα καθορίζει τα δομικά χαρακτηριστικά του οφθαλμού που προδιαθέτουν για την ανάπτυξη της νόσου. Αυτά τα χαρακτηριστικά βρίσκονται στην ανατομική δομή του οφθαλμού (στενή γωνία του πρόσθιου θαλάμου, μικρό μέγεθος του βολβού του ματιού, μικρός πρόσθιος θάλαμος, μεγάλος φακός, βραχύς πρόσθιος-οπίσθιος άξονας, πιο συχνά υπερμετρωπική κλινική διάθλαση του οφθαλμού, αυξημένος όγκος του υαλοειδούς σώματος). Λειτουργικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη διαστολή της κόρης στο μάτι με στενή γωνία του πρόσθιου θαλάμου, την αυξημένη ενδοφθάλμια υγρασία, την αυξημένη πλήρωση αίματος των ενδοφθάλμιων αγγείων.

Υπάρχουν δύο μηχανισμοί για την ανάπτυξη του πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας: ο αποκλεισμός της κόρης και ο σχηματισμός μιας πτυχής με ανατομικά επίπεδη ίριδα.

Το μπλοκάρισμα της κόρης εμφανίζεται όταν η κόρη είναι πολύ σφιχτά προσκολλημένη στον φακό, προκαλώντας συσσώρευση εσωτερικού υγρού στον οπίσθιο θάλαμο του ματιού, με αποτέλεσμα η ρίζα της ίριδας να διογκωθεί προς τον πρόσθιο θάλαμο και να μπλοκάρει τη γωνία της.

Όταν η κόρη διαστέλλεται, η ριζική πτυχή της ίριδας κλείνει τη ζώνη διήθησης της στενής γωνίας του πρόσθιου θαλάμου, ελλείψει μπλοκαρίσματος της κόρης.

Ως αποτέλεσμα της συσσώρευσης υγρού στον οπίσθιο θάλαμο, το υαλοειδές σώμα μετατοπίζεται προς τα εμπρός, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μπλοκάρισμα του υαλοκρυσταλλικού φακού. Σε αυτήν την περίπτωση, η ρίζα της ίριδας πιέζεται από τον φακό στο πρόσθιο τοίχωμα της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου. Επιπλέον, σχηματίζονται γωνιοσυνέχειες (συμφύσεις) και η ρίζα της ίριδας μάχεται με το πρόσθιο τοίχωμα της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου και το εξαλείφει. Τις περισσότερες φορές, συναντώνται ασθενείς με μπλοκάρισμα της κόρης (80%) με πρωτοπαθές γλαύκωμα κλειστής γωνίας.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Συμπτώματα γλαύκωμα κλειστής γωνίας

[ 12 ], [ 13 ]

Οξεία επίθεση γλαυκώματος

Η κόρη στενεύεται από τον σφιγκτήρα μυ της ίριδας, ο οποίος νευρώνεται από το παρασυμπαθητικό μέρος του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η κόρη διαστέλλεται από τον διαστολέα μυ της ίριδας, ο οποίος νευρώνεται από το συμπαθητικό μέρος του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Υπάρχουν καταστάσεις όπου και οι δύο μύες της ίριδας είναι ενεργοί ταυτόχρονα, δηλαδή εργάζονται σε αντίθετες κατευθύνσεις, γεγονός που αυξάνει την πίεση της ίριδας στον φακό. Αυτό παρατηρείται κατά τη διάρκεια συναισθηματικού στρες ή σοκ. Μια παρόμοια κατάσταση είναι πιθανή κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η πορεία της νόσου είναι κυματοειδής με κρίσεις ανήσυχων μεσοκριτικών περιόδων. Διακρίνονται οξείες και υποξείες κρίσεις πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας, κατά τις οποίες αυξάνεται η ενδοφθάλμια πίεση.

Κατά τη διάρκεια μιας κρίσης, η ατροφία του οπτικού νεύρου αναπτύσσεται τόσο γρήγορα που πρέπει να παρέχεται άμεση βοήθεια.

Μια οξεία επίθεση γλαυκώματος μπορεί να προκληθεί από αγχωτικές καταστάσεις, παραμονή στο σκοτάδι, παρατεταμένη εργασία σε σκυφτή θέση, ενστάλαξη μυδριατικών στο μάτι και παρενέργειες ορισμένων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συνήθως.

Έντονος πόνος εμφανίζεται στο μάτι, που ακτινοβολεί στο αντίστοιχο μέτωπο ή στο μισό του κεφαλιού. Το μάτι είναι κόκκινο, το αγγειακό μοτίβο στον επιπεφυκότα και τον σκληρό χιτώνα εντείνεται έντονα. Ο κερατοειδής φαίνεται τραχύς, θαμπός, θολό σε σύγκριση με τον διαφανή, λαμπερό υγιή κερατοειδή. Μια φαρδιά οβάλ κόρη είναι ορατή μέσα από τον θολό κερατοειδή, ο οποίος δεν αντιδρά στο φως. Η ίριδα αλλάζει χρώμα στρωμάτων (συνήθως γίνεται πρασινωπή-σκουριασμένη), το σχέδιό της εξομαλύνεται, είναι ασαφές. Ο πρόσθιος θάλαμος είναι είτε πολύ μικρός είτε απουσιάζει εντελώς, κάτι που μπορεί να παρατηρηθεί με εστιακό (πλάγιο) φωτισμό. Η ψηλάφηση ενός τέτοιου ματιού είναι επώδυνη. Επιπλέον, γίνεται αισθητή μια πετρώδης πυκνότητα του βολβού του ματιού. Η όραση μειώνεται απότομα, φαίνεται στον ασθενή ότι υπάρχει μια πυκνή ομίχλη μπροστά από το μάτι, κύκλοι ουράνιου τόξου είναι ορατοί γύρω από τις πηγές φωτός. Η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται στα 40-60 mm Hg. Ως αποτέλεσμα της στένωσης ορισμένων από τα αγγεία, αναπτύσσεται εστιακή ή τομεακή νέκρωση του στρώματος της ίριδας με επακόλουθη ασηπτική φλεγμονή. Σχηματισμός οπίσθιων συνεχειών στην άκρη της κόρης, γονιοσυνέχεια, παραμόρφωση και μετατόπιση της κόρης. Συχνά, λόγω έντονου πόνου στο μάτι λόγω συμπίεσης ευαίσθητων νευρικών ινών, η αρτηριακή πίεση αυξάνεται σημαντικά, εμφανίζονται ναυτία και έμετος. Για το λόγο αυτό, αυτή η κλινική κατάσταση αξιολογείται λανθασμένα ως υπερτασική κρίση, δυναμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή τροφική δηλητηρίαση. Τέτοια σφάλματα οδηγούν στο γεγονός ότι η ενδοφθάλμια πίεση του ασθενούς μειώνεται πολύ αργά, όταν οι διαταραχές στο οπτικό νεύρο καθίστανται μη αναστρέψιμες και οδηγούν στην ανάπτυξη χρόνιου γλαυκώματος κλειστής γωνίας με συνεχώς αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση.

Μια υποξεία κρίση πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας εμφανίζεται σε ηπιότερη μορφή εάν η γωνία του πρόσθιου θαλάμου δεν κλείσει πλήρως ή δεν είναι αρκετά σφιχτά. Οι υποξείες κρίσεις χαρακτηρίζονται από έλλειψη στραγγαλισμού των αγγείων και νεκρωτικές ή φλεγμονώδεις διεργασίες στην ίριδα. Οι ασθενείς συνήθως παραπονιούνται για θολή όραση και εμφάνιση κύκλων ουράνιου τόξου όταν κοιτάζουν το φως. Ο πόνος στον βολβό του ματιού είναι ήπιος. Κατά την εξέταση, παρατηρείται ελαφρύ οίδημα του κερατοειδούς, μέτρια διαστολή της κόρης και υπεραιμία των επισκληρικών αγγείων. Μετά από μια υποξεία κρίση, δεν υπάρχει παραμόρφωση της κόρης, τμηματική ατροφία της ίριδας ή σχηματισμός οπίσθιων συνεχειών και γωνιοσυνεχίας.

Πορεία πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας με αποκλεισμό κόρης

Το γλαύκωμα συνήθως ανιχνεύεται κατά τη διάρκεια μιας οξείας ή υποξείας κρίσης. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται μόνο κατά τη διάρκεια των κρίσεων και είναι φυσιολογική μεταξύ των κρίσεων. Μετά από επαναλαμβανόμενες κρίσεις, αναπτύσσεται χρόνιο γλαύκωμα, η πορεία του οποίου έχει πολλά κοινά με την πορεία του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοιχτής γωνίας: η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται συνεχώς και αναπτύσσονται αλλαγές στο οπτικό πεδίο και στον οπτικό δίσκο, χαρακτηριστικές του γλαυκώματος.

[ 14 ]

Υποξεία κρίση γλαυκώματος

Αυτή η μορφή είναι πολύ σπάνια και εμφανίζεται εάν υπάρχουν ανατομικές προδιαθέσεις στα μάτια (μειωμένο μέγεθος του βολβού του ματιού, μεγάλος φακός, ογκώδες ακτινωτό σώμα). Το υγρό συσσωρεύεται στο οπίσθιο τμήμα του ματιού. Το διάφραγμα ίριδας-φακού κινείται προς τα εμπρός και μπλοκάρει τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Σε αυτή την περίπτωση, ο φακός μπορεί να πιαστεί στον δακτύλιο του ακτινωτού σώματος.

Κλινική εικόνα οξείας προσβολής από γλαύκωμα. Κατά την εξέταση, παρατηρείται στενή εφαρμογή της ίριδας με ολόκληρη την επιφάνειά της στον φακό, καθώς και ένας πολύ μικρός, σχισμοειδής πρόσθιος θάλαμος. Η συμβατική θεραπεία αυτής της μορφής πρωτοπαθούς γλαυκώματος κλειστής γωνίας είναι αναποτελεσματική, επομένως ονομάζεται «κακοήθης γλαύκωμα».

Ανατομικά επίπεδη ίριδα

Η ανατομικά επίπεδη ίριδα είναι ένας από τους παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Σε αντίθεση με τον κορικό αποκλεισμό, με μια επίπεδη ίριδα, το κλείσιμο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου συμβαίνει λόγω της ανατομικής δομής, στην οποία η ίριδα, η οποία βρίσκεται στην ακραία πρόσθια θέση, μπλοκάρει τη γωνία του πρόσθιου θαλάμου. Όταν η κόρη διαστέλλεται, η περιφέρεια της ίριδας παχύνεται και σχηματίζονται πτυχώσεις. Μπορεί να συμβεί πλήρες κλείσιμο της ιριδοκερατοειδούς γωνίας. Η εκροή του υδατοειδούς υγρού διαταράσσεται και η ενδοφθάλμια πίεση αυξάνεται. Με την ηλικία, η πιθανότητα μιας τέτοιας πάθησης αυξάνεται. Για να συμβεί μια κρίση με κλείσιμο της γωνίας του πρόσθιου θαλάμου, η κόρη πρέπει να είναι πολύ διασταλμένη. Σε σύγκριση με τον κορικό αποκλεισμό, το κλείσιμο της γωνίας με επίπεδη ίριδα είναι πολύ λιγότερο συχνό, αλλά παρατηρείται ένας συνδυασμός και των δύο επιλογών, μερικές φορές είναι δύσκολο να γίνει διάκριση μεταξύ τους. Μια οξεία ή υποξεία κρίση συμβαίνει ως αποτέλεσμα του αποκλεισμού της στενής γωνίας του πρόσθιου θαλάμου από την περιφερειακή πτυχή της ίριδας κατά τη διαστολή της κόρης υπό την επίδραση μυδριατικών, συναισθηματικής διέγερσης ή παραμονής στο σκοτάδι.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία γλαύκωμα κλειστής γωνίας

Λόγω της υψηλής ενδοφθάλμιας πίεσης και του σοβαρού συνδρόμου, είναι απαραίτητη η επείγουσα θεραπεία. Ο κύριος στόχος είναι η αφαίρεση της ίριδας από το δοκιδωτό πλέγμα και έτσι η διευκόλυνση της εκροής του υδατοειδούς υγρού. Πρώτον, είναι απαραίτητο να εξισορροπηθεί η πίεση στον πρόσθιο και οπίσθιο θάλαμο του οφθαλμού. Για να γίνει αυτό, γίνεται ένα τεχνητό άνοιγμα στην περιφέρεια της ίριδας χρησιμοποιώντας δέσμη λέιζερ ή χειρουργική μέθοδο. Με αυτόν τον τρόπο, το υδατοειδές υγρό λαμβάνει μια νέα διαδρομή εκροής και διεισδύει στον πρόσθιο θάλαμο ανεξάρτητα από την κόρη. Η πρώτη διαδικασία ονομάζεται ιριδοτομή με λέιζερ και η άλλη χειρουργική ιριδεκτομή. Ωστόσο, και οι δύο διαδικασίες είναι δύσκολο να εκτελεστούν όταν η ενδοφθάλμια πίεση είναι πολύ υψηλή. Η ιριδοτομή με λέιζερ είναι δύσκολη λόγω οιδήματος του κερατοειδούς και προβληματικής εξέτασης των εσωτερικών δομών του οφθαλμού, επομένως υπάρχει κίνδυνος βλάβης από λέιζερ σε άλλους οφθαλμικούς ιστούς. Η χειρουργική επέμβαση σε ένα μάτι με υψηλή πίεση είναι επίσης επικίνδυνη: ο οφθαλμικός ιστός που μετατοπίζεται προς τα εμπρός από την υψηλή ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να συμπιεστεί στην τομή.

Για αυτούς τους λόγους, είναι απαραίτητο πρώτα να μειωθεί η ενδοφθάλμια πίεση με φαρμακευτική αγωγή, τουλάχιστον κατά τις πρώτες ώρες μιας οξείας προσβολής γλαυκώματος. Οι οφθαλμικές σταγόνες, οι οποίες συνήθως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του χρόνιου γλαυκώματος, είναι άχρηστες στο γλαύκωμα κλειστής γωνίας. Τα φάρμακα πρακτικά δεν απορροφώνται από τους ιστούς του οφθαλμού, καθώς η διάχυση του φαρμάκου είναι πολύ δύσκολη. Από αυτή την άποψη, είναι απαραίτητο να συνταγογραφούνται ισχυρά συστηματικά φάρμακα. Τέτοια φάρμακα δεν εφαρμόζονται τοπικά (με τη μορφή σταγόνων ή αλοιφών), αλλά χορηγούνται ως δισκία ή ενδοφλέβιες ενέσεις και φτάνουν στην περιοχή που δρουν λόγω της κυκλοφορίας στη γενική κυκλοφορία του αίματος. Αυτές οι ουσίες, όπως η ακεταζολαμίδη, μειώνουν την παραγωγή υδατοειδούς υγρού και η μαννιτόλη, όπως οι πρωτεΐνες, κατευθύνει το υγρό από το μάτι στην κυκλοφορία του αίματος και έτσι μειώνει την ενδοφθάλμια πίεση. Όταν η ενδοφθάλμια πίεση μειωθεί επαρκώς, συνταγογραφούνται οφθαλμικές σταγόνες για τη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης και πραγματοποιείται θεραπεία με λέιζερ ή χειρουργική επέμβαση.

Για να αποφευχθεί η απότομη αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης, είναι απαραίτητο να επιτευχθεί σταθερή μέτρια μύση (στένωση της κόρης). Μερικές φορές αρκεί να συνταγογραφηθεί μια μέτρια δόση ενός μυωτικού φαρμάκου τη νύχτα.

Πρόληψη

Το πιο σημαντικό είναι να αποφευχθεί η σοβαρή διαστολή της κόρης. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ειδικά εάν έχουν ήδη συμβεί κρίσεις, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ελαφριά φαρμακευτική μύση, ειδικά τη νύχτα. Στην περίπτωση συνδυασμού δύο πιθανών μηχανισμών ανάπτυξης κρίσης (κλείσιμο της γωνίας από επίπεδη ίριδα και μπλοκάρισμα της κόρης), ενδείκνυται η περιφερική ιριδοτομή για πρόληψη.

Είναι επιθυμητό να αποφευχθεί η ανάπτυξη οξείας προσβολής γλαυκώματος. Για το σκοπό αυτό, ενδείκνυται τόσο η ιριδοτομή όσο και η ιριδεκτομή. Τέτοια μέτρα είναι απαραίτητα σε περίπτωση που κατά την εξέταση ο οφθαλμίατρος διαπιστώσει την εμφάνιση οξείας προσβολής ή όταν έχει ήδη εμφανιστεί οξεία προσβολή γλαυκώματος κλειστής γωνίας στο άλλο μάτι.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]