Έρπης των γεννητικών οργάνων

Για πολλά χρόνια, ο έρπης των γεννητικών οργάνων παρέμεινε εκτός του πεδίου προσοχής των πρακτικών ιατρών υγείας, κάτι που οφειλόταν κυρίως στις ανεπαρκείς εργαστηριακές διαγνωστικές δυνατότητες για τη λοίμωξη από τον ιό του έρπητα, στην υποεκτίμηση του ρόλου του ιού του απλού έρπητα (HSV) στην ανθρώπινη λοιμώδη παθολογία και στην έλλειψη αποτελεσματικών μεθόδων θεραπείας.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Επιδημιολογία του έρπητα των γεννητικών οργάνων

Ο έρπης είναι μια κοινή ιογενής λοίμωξη των ανθρώπων και αποτελεί ένα σοβαρό ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα. Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, παρατηρήθηκε μια απότομη αύξηση της συχνότητας εμφάνισης του έρπητα των γεννητικών οργάνων στις Ηνωμένες Πολιτείες και στις ευρωπαϊκές χώρες, η οποία μέχρι τη δεκαετία του 1980 είχε δεκαπλασιαστεί και ανήλθε σε 80 κρούσματα ανά 100.000 άτομα στην Αγγλία και τη Γαλλία και σε 178 κρούσματα ανά 100.000 στις Ηνωμένες Πολιτείες. Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, οι ασθένειες που μεταδίδονται από τον ιό του έρπητα αποτελούν τη δεύτερη πιο συχνή αιτία θανάτου (15,8%) μετά τη γρίπη (35,8%).

Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι περίπου το 90% του αστικού πληθυσμού σε όλες τις χώρες του κόσμου έχει μολυνθεί με έναν ή περισσότερους τύπους του ιού του έρπητα. Κλινικές εκδηλώσεις της λοίμωξης υπάρχουν στο 20% αυτών. Υποτροπιάζουσες ερπητικές λοιμώξεις παρατηρούνται στο 9-12% των κατοίκων διαφορετικών χωρών. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης έρπητα των γεννητικών οργάνων καταγράφεται στην ηλικιακή ομάδα 20-29 ετών και 35-40 ετών.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες του έρπητα των γεννητικών οργάνων

Ο αιτιολογικός παράγοντας του έρπητα των γεννητικών οργάνων είναι δύο ορότυποι του ιού του απλού έρπητα: ο ιός του απλού έρπητα τύπου 1 (HSV-1) συνήθως προκαλεί στοματοχειλικό έρπητα, ο ιός του απλού έρπητα τύπου 2 (HSV-2) συχνά προκαλεί αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων. Διαθέτοντας νευροδερμοτροπισμό, ο HSV επηρεάζει το δέρμα και τους βλεννογόνους, το κεντρικό νευρικό σύστημα και τα μάτια. Ο HSV προκαλεί παθολογία της εγκυμοσύνης και του τοκετού, οδηγώντας συχνά σε «αυθόρμητες» αποβολές και θάνατο του εμβρύου. Μετά τη μόλυνση, ο ιός είναι λανθάνων σε ένα τοπικά εντοπισμένο αισθητήριο γάγγλιο και επανενεργοποιείται περιοδικά, προκαλώντας συμπτωματικές αλλοιώσεις ή ασυμπτωματική, αλλά όχι λιγότερο μολυσματική, αποβολή του ιού. Η μόλυνση με οποιονδήποτε από αυτούς τους ιούς μπορεί να προκαλέσει ένα πανομοιότυπο πρώτο επεισόδιο της νόσου. Ωστόσο, η συχνότητα των επόμενων υποτροπών είναι υψηλότερη με τη μόλυνση από HSV-2 παρά με τη μόλυνση από HSV-1.

Η μόλυνση γίνεται μέσω επαφής, συνήθως μέσω επαφής δέρματος με δέρμα. Η περίοδος επώασης είναι 2 έως 12 ημέρες (6 ημέρες κατά μέσο όρο).

Δεδομένου ότι κατά την περίοδο επώασης και κατά την υποτροπή της νόσου υπάρχει υψηλή μεταδοτικότητα, είναι απαραίτητο να απέχετε από τη σεξουαλική επαφή κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Ο κίνδυνος μετάδοσης είναι υψηλότερος από άνδρα σε γυναίκα. Η πρωτοπαθής μόλυνση με τον ιό HSV μειώνει τον κίνδυνο ορομετατροπής σε HSV-2 σε ζευγάρια με οροαντισορδισμό. Ο έρπης των γεννητικών οργάνων είναι πιο συχνός στις γυναίκες και στους μαύρους σε σύγκριση με τους λευκούς. Η λοίμωξη των γεννητικών οργάνων που προκαλείται από τον HSV-1 υποτροπιάζει πολύ λιγότερο συχνά από ό,τι με τον εντοπισμό της εστίας της λοίμωξης που προκαλείται από τον HSV-2 στα γεννητικά όργανα, ο οποίος αντιπροσωπεύει το 95% του συνολικού αριθμού ασθενών με υποτροπιάζοντα έρπητα των γεννητικών οργάνων (RGH). Ο HSV χαρακτηρίζεται από νευροτροπισμό (τάση να ζει σε νευρικά κύτταρα).

Οι κύριοι κρίκοι στην παθογένεση της ερπητικής λοίμωξης είναι:

• λοίμωξη των αισθητήριων γαγγλίων του αυτόνομου νευρικού συστήματος και δια βίου επιμονή του HSV·
• Τροπισμός του HSV προς τα επιθηλιακά και νευρικά κύτταρα, ο οποίος καθορίζει τον πολυμορφισμό των κλινικών εκδηλώσεων της ερπητικής λοίμωξης.

Υπό ορισμένες συνθήκες, ο ιός του HSV πολλαπλασιάζεται στα Τ και Β λεμφοκύτταρα του ασθενούς.

Τα τελευταία χρόνια, έχει διαπιστωθεί ότι ο ιός του HSV επιμένει επίσης στα επιδερμοκύτταρα του δέρματος, των βλεννογόνων και των εκκρίσεων. Διάφορες κλινικές εκδηλώσεις και η σοβαρότητα της λοίμωξης εξηγούνται από τις ιδιαιτερότητες της τοπικής και γενικής ανοσίας.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Συμπτώματα του έρπητα των γεννητικών οργάνων

Το 50-70% των ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό του απλού έρπητα δεν παραπονιούνται ή παραπονιούνται μόνο για πόνο και κάψιμο. Στην κλινική πορεία του HSV, είναι σύνηθες να γίνεται διάκριση μεταξύ πρωτοπαθούς και υποτροπιάζοντος έρπητα.

Ο πρωτοπαθής έρπης είναι μια οξεία ασθένεια που εμφανίζεται κατά την πρώτη επαφή ενός ατόμου με τον ιό του HSV, απουσία ειδικών αντισωμάτων εναντίον του.

Ο πρωτοπαθής έρπης των γεννητικών οργάνων εμφανίζεται κυρίως στις γυναίκες ως αιδοιοκολπίτιδα, αλλά μπορεί επίσης να εμπλέκεται και ο τράχηλος. Η πρωτοπαθής ερπητική αιδοιοκολπίτιδα χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση έντονου οιδήματος και υπεραιμίας των μεγάλων και μικρών χειλέων, του κολπικού βλεννογόνου, της περινεϊκής περιοχής και συχνά του εσωτερικού των μηρών. Παρατηρούνται πόνος, κνησμός, δυσουρία, κολπικές εκκρίσεις ή ουρηθρικές εκκρίσεις.

Στους άνδρες, τα πρωτογενή στοιχεία εντοπίζονται συχνά στο κεφάλι, το σώμα του πέους, τον αυχένα του κεφαλιού, το όσχεο, τους μηρούς και τους γλουτούς. Εμφανίζονται ομαδοποιημένα κυστίδια, πρώτα με διαφανές και στη συνέχεια θολό περιεχόμενο. Μετά το άνοιγμα των κυστιδίων, σχηματίζονται εκτεταμένες υγρές διαβρώσεις στρογγυλού σχήματος. Συγχωνευόμενα, σχηματίζουν εκτεταμένα έλκη με υγρή επιφάνεια. Τα επιθηλιακά ελαττώματα επουλώνονται σε 2-4 εβδομάδες, αφήνοντας πίσω τους υπερμελαγχρωματικές κηλίδες. Συνήθως δεν υπάρχουν ουλές.

Όταν επηρεάζεται ο βλεννογόνος της ουρήθρας, εμφανίζεται συχνή ούρηση και μερικές φορές αναπτύσσεται κυστίτιδα. Σε άτυπες περιπτώσεις, μπορεί να απουσιάζουν κυστίδια και αναπτύσσεται υπεραιμία στην περιοχή της ακροποσθίας, παρατηρείται κάψιμο και κνησμός. Σε σοβαρές περιπτώσεις, εμφανίζονται διαβρωτικές και ελκώδεις αλλοιώσεις, οίδημα του δέρματος, σοβαρή δηλητηρίαση και πυρετός. Οι συχνές υποτροπές οδηγούν σε λεμφόσταση και ελεφαντίαση των γεννητικών οργάνων.

Τέτοια πρόδρομα φαινόμενα στον υποτροπιάζοντα έρπητα των γεννητικών οργάνων, όπως κάψιμο ή μυρμήγκιασμα, προηγούνται της εμφάνισης εξανθημάτων. Στον υποτροπιάζοντα έρπητα των γεννητικών οργάνων, τα στοιχεία του εξανθήματος είναι τα ίδια με αυτά του πρωτοπαθούς έρπητα, αλλά είναι λιγότερο έντονα. Μια υπεραιμική πλάκα διαμέτρου 2 cm καλύπτεται με κυστίδια. Μετά το άνοιγμα, σχηματίζονται διαβρώσεις, οι οποίες επουλώνονται σε 1-2 εβδομάδες. Σε περίπτωση υποτροπής, τα στοιχεία της βλάβης εντοπίζονται στους άνδρες στο σώμα και την κεφαλή του πέους, στις γυναίκες - στα μεγάλα και μικρά χείλη, στο περίνεο και στην εσωτερική επιφάνεια των μηρών. Οι περιφερειακοί λεμφαδένες τη δεύτερη ή τρίτη εβδομάδα γίνονται διευρυμένοι, πυκνοί, επώδυνοι, δεν υπάρχει διακύμανση, η βλάβη είναι συνήθως μονομερής. Εάν επηρεαστούν οι πυελικοί λεμφαδένες, εμφανίζεται πόνος στην κάτω κοιλιακή χώρα. Η ασθένεια συχνά συνοδεύεται από πονοκέφαλο, πυρετό, αδιαθεσία και μυαλγία. Σε άτυπες μορφές έρπητα των γεννητικών οργάνων, κυριαρχεί ένα από τα στάδια ανάπτυξης της φλεγμονώδους διαδικασίας στη βλάβη (ερύθημα, φουσκάλες) ή ένα από τα συστατικά της φλεγμονής (οίδημα, αιμορραγία, νέκρωση) ή υποκειμενικά συμπτώματα (κνησμός), τα οποία δίνουν το αντίστοιχο όνομα στην άτυπη μορφή του έρπητα των γεννητικών οργάνων (ερυθηματώδης, φυσαλιδώδης, αιμορραγικός, νεκρωτικός, κνησμώδης κ.λπ.).

Οι άτυπες μορφές είναι πιο συχνές στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Στους περισσότερους ασθενείς, ο έρπης των γεννητικών οργάνων είναι άτυπος και συνοδεύεται από συμπτώματα που μπορούν εύκολα να εκληφθούν ως άλλες λοιμώξεις των γεννητικών οργάνων ή δερματοπάθειες.

Η πορεία του έρπητα των γεννητικών οργάνων

Σύμφωνα με την πορεία του υποτροπιάζοντος έρπητα των γεννητικών οργάνων, υπάρχουν 3 βαθμοί σοβαρότητας:

• ήπια - εξάρσεις 3-4 φορές το χρόνο, ύφεση τουλάχιστον 4 μηνών.
• μέτρια-σοβαρή - εξάρσεις 4-6 φορές το χρόνο, υφέσεις - 2-3 μήνες.
• σοβαρές - μηνιαίες εξάρσεις.

Η επανενεργοποίηση του ιού μετά από πρωτοπαθή μόλυνση εντός ενός έτους εμφανίζεται στο 50-80% των ασθενών. Τα αντιιικά φάρμακα μειώνουν μόνο τον τίτλο του ιού που απελευθερώνει ο ασθενής στο περιβάλλον και μειώνουν τον κίνδυνο μετάδοσης της λοίμωξης κατά 100-1000 φορές.

Ιστοπαθολογία

Οι παθολογικές αλλαγές είναι οι ίδιες με αυτές του απλού φυσαλιδώδους λειχήνα.

Θεραπεία του έρπητα των γεννητικών οργάνων

Η αντιιική θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε όλες τις περιπτώσεις διάγνωσης έρπητα των γεννητικών οργάνων. Στόχος της είναι η ανακούφιση από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων της νόσου, η πρόληψη επιπλοκών και υποτροπών.

Οι σεξουαλικοί σύντροφοι ασθενών με ερπητοειδή λοίμωξη του ουρογεννητικού συστήματος υπόκεινται σε ενεργή αναγνώριση. Η θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται με κλινικές εκδηλώσεις έρπητα. Συνιστάται η αποχή από τη σεξουαλική δραστηριότητα ή η χρήση προφυλακτικών κατά τη διάρκεια των εξάρσεων.

Η θεραπεία του αρχικού επεισοδίου του έρπητα των γεννητικών οργάνων γίνεται με ακυκλοβίρη, βαλακυκλοβίρη ή φαμσικλοβίρη.

Για το πρωτοπαθές επεισόδιο του έρπητα των γεννητικών οργάνων, χρησιμοποιείται ακυκλοβίρη (Ulkaril, Herpsevir, κ.λπ.) σε δόση 400 mg 3 φορές την ημέρα ή 200 mg από το στόμα 5 φορές την ημέρα για 7-10 ημέρες (στις ΗΠΑ) ή 5 ημέρες (στην Ευρώπη). Αυτό μειώνει τη διάρκεια της αποβολής του ιού και τις κλινικές εκδηλώσεις. Επιπλέον, η ακυκλοβίρη μπορεί να επηρεάσει την πορεία νευρολογικών επιπλοκών όπως η άσηπτη μηνιγγίτιδα και η κατακράτηση ούρων.

Το Proteflazite χρησιμοποιείται ευρέως στην πράξη, καθώς έχει αντιιική και ανοσοδιορθωτική δράση. Το φάρμακο συνταγογραφείται 15-20 σταγόνες 2 φορές την ημέρα. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αυξάνεται όταν το Proteflazite εφαρμόζεται στις πληγείσες περιοχές.

Σε σοβαρές περιπτώσεις που συνοδεύονται από νευρολογικές επιπλοκές, η ακυκλοβίρη χορηγείται ενδοφλεβίως σε δόση 5-10 mg/kg 3 φορές την ημέρα. Μια συγκριτική μελέτη της χρήσης υψηλής από του στόματος δόσης ακυκλοβίρης (4 g/ημέρα) και τυπικής δόσης (1 g/ημέρα) για τη θεραπεία της λοίμωξης από έρπητα των γεννητικών οργάνων δεν αποκάλυψε κλινικά πλεονεκτήματα της υψηλότερης δόσης.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η βαλακυκλοβίρη έχει εγκριθεί για τη θεραπεία ενός πρωτοπαθούς επεισοδίου έρπητα των γεννητικών οργάνων σε δόση 1000 mg δύο φορές την ημέρα για 7-10 ημέρες.

Η φαμσικλοβίρη 250 mg 3 φορές την ημέρα για 5-10 ημέρες είναι εξίσου αποτελεσματική με την ακυκλοβίρη στο αρχικό επεισόδιο του έρπητα των γεννητικών οργάνων.

Κατά τη διάρκεια υποτροπών της νόσου, η ακυκλοβίρη χορηγείται από το στόμα σε δόση 400 mg 3 φορές την ημέρα ή 200 mg 5 φορές την ημέρα για 5 ημέρες. Αν και αυτή η θεραπεία οδηγεί σε μείωση της διάρκειας της ιικής αποβολής και της εμφάνισης συμπτωμάτων σε μεμονωμένα επεισόδια, δεν εξαλείφει το διάστημα μεταξύ των υποτροπών.

Η βαλακυκλοβίρη συνιστάται για την επεισοδιακή θεραπεία του υποτροπιάζοντος έρπητα των γεννητικών οργάνων σε δόση 500 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 5 ημέρες.

Η φαμσικλοβίρη χρησιμοποιείται ως επεισοδιακή θεραπεία για τον υποτροπιάζοντα έρπητα των γεννητικών οργάνων σε δόση 125 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα για 5 ημέρες.

Προληπτική θεραπεία του έρπητα των γεννητικών οργάνων

Η προληπτική (προληπτική, κατασταλτική) θεραπεία του έρπητα των γεννητικών οργάνων συνίσταται στη χρήση ακυκλοβίρης, βαλακυκλοβίρης ή φαμσικλοβίρης σε μακροχρόνιο συνεχές σχήμα. Αυτή η θεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς με συχνότητα παροξύνσεων 6 επεισοδίων ετησίως.

Η ημερήσια λήψη 400 mg ακυκλοβίρης από το στόμα 2 φορές την ημέρα αποτρέπει την εμφάνιση υποτροπών του έρπητα των γεννητικών οργάνων. Με αυτή τη χρήση, η συχνότητα των παροξύνσεων μειώνεται κατά 80% και στο 25-30% των ασθενών δεν εμφανίζονται καθόλου καθ 'όλη τη διάρκεια της λήψης ακυκλοβίρης.

Η βαλακυκλοβίρη συνιστάται για κατασταλτική θεραπεία σε δόση 500 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα (για ασθενείς με όχι περισσότερες από 10 υποτροπές ετησίως) ή μία φορά την ημέρα (για ασθενείς με περισσότερες από μία υποτροπές ετησίως).

Η φαμικλοβίρη είναι επίσης αποτελεσματική στην καταστολή του υποτροπιάζοντος έρπητα των γεννητικών οργάνων σε δόση 250 mg από το στόμα δύο φορές την ημέρα.

Η εξωτερική θεραπεία είναι η ίδια όπως και για τον απλό φυσαλιδώδη λειχήνα.