Απλός έρπης στα παιδιά

Ο απλός έρπης εκδηλώνεται κλινικά με βλάβη σε πολλά όργανα και ιστούς, συνοδευόμενη από την εμφάνιση ομαδοποιημένων φυσαλιδωδών εξανθημάτων στο δέρμα και τους βλεννογόνους. Έχει την τάση για μακρά λανθάνουσα πορεία με περιοδικές υποτροπές.

Επιδημιολογία

Η λοίμωξη είναι ευρέως διαδεδομένη. Η μόλυνση εμφανίζεται κατά τα πρώτα τρία χρόνια της ζωής. Τα παιδιά κατά τους πρώτους έξι μήνες της ζωής δεν πάσχουν από απλό έρπητα λόγω της παρουσίας ειδικών αντισωμάτων IgG που λαμβάνονται διαπλακουντιακά από τη μητέρα. Ελλείψει ανοσίας στη μητέρα, τα παιδιά κατά τους πρώτους μήνες της ζωής σε περίπτωση μόλυνσης υποφέρουν ιδιαίτερα σοβαρά - εμφανίζονται γενικευμένες μορφές. Σχεδόν το 70-90% των παιδιών 3 ετών έχουν αρκετά υψηλό τίτλο αντισωμάτων εξουδετέρωσης του ιού κατά του ιού του απλού έρπητα (HSV). Από την ηλικία των 5-7 ετών, ο αριθμός των παιδιών με υψηλό επίπεδο αντισωμάτων κατά του HSV2 αυξάνεται.

Η πηγή μόλυνσης είναι οι άρρωστοι και οι φορείς του ιού. Η μετάδοση γίνεται μέσω επαφής, σεξουαλικής επαφής και αερομεταφερόμενων σταγονιδίων. Η μόλυνση γίνεται μέσω φιλιού μέσω σάλιου, καθώς και μέσω παιχνιδιών, οικιακών αντικειμένων που έχουν μολυνθεί με το σάλιο ενός άρρωστου ατόμου ή φορέα του ιού.

Η διαπλακουντιακή μετάδοση είναι πιθανή, αλλά η μόλυνση του παιδιού συμβαίνει συχνότερα κατά τη διέλευση από το γεννητικό κανάλι.

Συνήθως υπάρχουν σποραδικά κρούσματα ασθένειας, αλλά σε οργανωμένες ομάδες και ιδιαίτερα μεταξύ εξασθενημένων παιδιών, στα νοσοκομεία είναι πιθανές μικρές επιδημικές εξάρσεις, πιο συχνά το χειμώνα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Αιτίες απλός έρπης

Ο ιός του απλού έρπητα είναι ένας ιός που περιέχει DNA με διάμετρο 120 έως 150 nm, αναπαράγεται καλά στους ιστούς του εμβρύου κοτόπουλου. Στα μολυσμένα κύτταρα, σχηματίζει ενδοπυρηνικά εγκλείσματα και γιγαντιαία κύτταρα, έχει έντονο κυτταροπαθητικό αποτέλεσμα, που εκδηλώνεται με στρογγυλοποίηση και σχηματισμό πολυπυρηνικών γιγαντιαίων κυττάρων. Γίνεται διάκριση μεταξύ HSV1 και HSV2. Η πρώτη ομάδα σχετίζεται με τις πιο συχνές μορφές της νόσου - αλλοιώσεις του δέρματος του προσώπου και των βλεννογόνων της στοματικής κοιλότητας. Οι ιοί της δεύτερης ομάδας προκαλούν συχνότερα αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων, καθώς και μηνιγγοεγκεφαλίτιδα. Η μόλυνση με έναν τύπο ιού απλού έρπητα δεν εμποδίζει την εμφάνιση λοίμωξης που προκαλείται από έναν ιό απλού έρπητα άλλου τύπου.

Παθογένεση

Τα σημεία εισόδου για τη μόλυνση είναι οι τραυματισμένοι βλεννογόνοι και το δέρμα. Ο ιός του απλού έρπητα χαρακτηρίζεται από δερματο-νευροτροπισμό. Στο σώμα, πολλαπλασιάζεται στα σημεία εισόδου, προκαλώντας ερπητικά εξανθήματα στα σημεία βλάβης. Από τα σημεία πρωτογενούς εντοπισμού, ο ιός σπάνια διεισδύει στους περιφερειακούς λεμφαδένες και ακόμη πιο σπάνια στο αίμα, προκαλώντας ιαιμία. Στο μέλλον, η ανάπτυξη του απλού έρπητα θα εξαρτηθεί από τη λοιμογόνο δύναμη του παθογόνου και κυρίως από την κατάσταση των ανοσοεπαρκών συστημάτων του μακροοργανισμού, που προηγείται της ευαισθητοποίησης. Σε εντοπισμένες μορφές, η διαδικασία τελειώνει με τοπικές εκδηλώσεις. Σε γενικευμένες μορφές, ο ιός μεταφέρεται μέσω της κυκλοφορίας του αίματος στα εσωτερικά όργανα (ήπαρ, πνεύμονες, σπλήνα κ.λπ.), προκαλώντας τη βλάβη τους. Σε αυτήν την περίπτωση, τα αντισώματα εξουδετέρωσης του ιού και δέσμευσης συμπληρώματος συσσωρεύονται γρήγορα στο αίμα. Δεδομένου ότι ο ιός του απλού έρπητα είναι ένας ασθενής επαγωγέας ιντερφερόνης, δεν συμβαίνει απενεργοποίηση του ιικού DNA μέσα στα κύτταρα. Ο ιός παραμένει στο σώμα καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, προκαλώντας περιοδικά υποτροπές της νόσου. Η παρουσία αντισωμάτων εξουδετέρωσης του ιού στο αίμα δεν αποτρέπει τις υποτροπές.

Συμπτώματα απλός έρπης

Οι λοιμώξεις από HSV σε νεογνικούς και παιδικούς πληθυσμούς κυμαίνονται από απλές βλεννογονοδερματικές παθήσεις έως σοβαρές, απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις που αφορούν το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ).

Ο ιός του HSV προκαλεί δια βίου λοίμωξη, αν και το φάσμα της νόσου που προκαλείται από τον HSV ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με παράγοντες του ξενιστή, όπως η ηλικία, η ανοσοανεπάρκεια, ο τύπος του ιού και η εστία της μόλυνσης.[ 10 ]

Βλεννογονικές αλλοιώσεις

Η πιο συχνή κλινική εκδήλωση του απλού έρπητα είναι η οξεία στοματίτιδα ή ουλίτιδα. Παρατηρείται σε παιδιά οποιασδήποτε ηλικίας, αλλά συχνότερα στην ηλικία των 2-3 ετών. Μετά από μια περίοδο επώασης (από 1 έως 8 ημέρες), η ασθένεια ξεκινά οξεία, με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 39-40 ° C, εμφάνιση ρίγων, άγχος, γενική αδιαθεσία, άρνηση φαγητού λόγω έντονου πόνου στο στόμα. Παρατηρείται αυξημένη σιελόρροια και κακοσμία του στόματος. Σε μικρά παιδιά, μειώνεται το σωματικό βάρος, είναι πιθανές εντερικές διαταραχές και ελαφρά αφυδάτωση. Η βλεννογόνος μεμβράνη της στοματικής κοιλότητας είναι σαφώς υπεραιμική, οιδηματώδης. Στη βλεννογόνο μεμβράνη των μάγουλων, των ούλων, της γλώσσας, της εσωτερικής επιφάνειας των χειλιών, στον μαλακό και σκληρό ουρανίσκο, στις υπερώιες καμάρες και στις αμυγδαλές - ερπητικά εξανθήματα με τη μορφή φυσαλίδων, στοιχεία διαμέτρου 2-10 mm, πρώτα με διαφανές και στη συνέχεια κιτρινωπό περιεχόμενο. Ανοίγουν γρήγορα, σχηματίζοντας διαβρώσεις με υπολείμματα απολεπισμένου επιθηλίου. Οι περιφερειακοί λεμφαδένες είναι πάντα διευρυμένοι και γίνονται επώδυνοι κατά την ψηλάφηση. Η ασθένεια διαρκεί 1-2 εβδομάδες. Η θερμοκρασία του σώματος ομαλοποιείται σε 3-5 ημέρες. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η νόσος ακολουθεί υποτροπιάζουσα πορεία.

Δερματική βλάβη

Συχνότερα εμφανίζεται γύρω από το στόμα (έρπης labialis), τη μύτη (έρπης ρινικός), τα αυτιά (έρπης oticum). Στο σημείο εισαγωγής του ιού, εμφανίζονται ομαδοποιημένες φουσκάλες με διάμετρο 0,1-0,3 cm σε φόντο ερυθήματος και οιδήματος. Μερικές φορές, 1-2 ημέρες πριν από το εξάνθημα, παρατηρούνται προδρομικά φαινόμενα - κάψιμο, μυρμήγκιασμα, κνησμός, ελαφρύς πόνος ή αίσθημα τεντώματος. Λίγες ώρες αργότερα, εμφανίζονται φουσκάλες γεμάτες με ένα διαυγές υγρό, το οποίο στη συνέχεια γίνεται θολό και μερικές φορές μπορεί να γίνει αιμορραγικό λόγω ανάμειξης αίματος. Μετά το άνοιγμα της φουσκάλας, παραμένει μια επιφανειακή διάβρωση και στη συνέχεια μια καφέ-κιτρινωπή κρούστα. Σύντομα οι κρούστες πέφτουν και για κάποιο χρονικό διάστημα παραμένει στη θέση τους μια ελαφρά ερυθρότητα του δέρματος ή μια ελαφριά χρώση. Οι φουσκάλες συνήθως βρίσκονται σε ομάδες σε μια μέτρια διηθημένη βάση και περιβάλλονται από μια υπεραιμική ζώνη. Κατά μέσο όρο, ολόκληρη η διαδικασία διαρκεί 10-14 ημέρες. Σε ορισμένους ασθενείς, οι φουσκάλες συγχωνεύονται σε μια επίπεδη κυψέλη πολλαπλών θαλάμων, μετά την οποία σχηματίζεται μια διάβρωση ακανόνιστου σχήματος.

Γίνεται διάκριση μεταξύ εντοπισμένων και εκτεταμένων (διάχυτων) δερματικών αλλοιώσεων που προκαλούνται από τον ιό του απλού έρπητα.

Μια ιδιόμορφη μορφή γενικευμένου έρπητα είναι το ερπητικό έκζεμα. Εμφανίζεται σε παιδιά με έκζεμα, νευροδερματίτιδα και άλλες δερματοπάθειες, με διαβρωτικές αλλοιώσεις (πύλες εισόδου λοίμωξης). Η βιβλιογραφία παρουσιάζει και άλλες ονομασίες για την ασθένεια: φλυκταινώδης νόσος εμβολιασμού, εξάνθημα τύπου ευλογιάς Kaposi, ερπητοειδές έκζεμα κ.λπ.

Η περίοδος επώασης είναι σύντομη - 3-5 ημέρες. Η ασθένεια ξεκινά οξεία, μερικές φορές μετά από ένα σύντομο πρόδρομο στάδιο, με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος στους 39-40 ° C και ταχέως εξελισσόμενα συμπτώματα τοξίκωσης (λήθαργος, άγχος, υπνηλία, κατάπτωση), είναι πιθανοί σπασμοί με βραχυπρόθεσμη απώλεια συνείδησης, συχνός έμετος. Ένα άφθονο φυσαλιδώδες εξάνθημα εμφανίζεται από την 1η ημέρα της ασθένειας, αλλά πιο συχνά - την 2η-3η ημέρα. Το εξάνθημα εντοπίζεται σε μεγάλες περιοχές του δέρματος, ειδικά σε σημεία που επηρεάζονται από έκζεμα, νευροδερματίτιδα κ.λπ. Παρατηρείται επώδυνη περιφερειακή λεμφαδενίτιδα. Το εξάνθημα μπορεί να διαρκέσει 2-3 εβδομάδες.

Οι φουσκάλες αρχικά γεμίζουν με διαφανές περιεχόμενο, αλλά την 2η-3η ημέρα το υγρό γίνεται θολό, οι φουσκάλες ισιώνουν, εμφανίζεται μια ομφαλική κοιλότητα, τα στοιχεία του εξανθήματος μοιάζουν με φλύκταινες εμβολίου. Οι φουσκάλες συχνά συγχωνεύονται, σκάνε και καλύπτονται με μια συμπαγή κρούστα. Μετά την πτώση των κρούστας, παραμένει μια ροζ κηλίδα, σε ιδιαίτερα σοβαρές περιπτώσεις είναι πιθανές οι ουλώδεις αλλαγές.

Οφθαλμικές αλλοιώσεις (οφθαλμικός έρπης)

Είναι πιθανές μεμονωμένες οφθαλμικές βλάβες, αλλά συχνά παρατηρούνται συνδυασμένες βλάβες του οφθαλμού, του δέρματος και του στοματικού βλεννογόνου. Αναπτύσσεται θυλακιώδης, καταρροϊκή ή φυσαλιδώδης-ελκώδης επιπεφυκίτιδα με ταυτόχρονη διόγκωση των περιφερειακών λεμφαδένων. Οι συνδυασμένες βλάβες του επιπεφυκότα και των βλεφάρων είναι πιο συχνές.

Ο οφθαλμικός έρπης ξεκινάει οξέως, με την εμφάνιση επιπεφυκίτιδας, ελκών ή ερπητικών κυστιδίων στο δέρμα του βλεφάρου κοντά στο ακτινωτό χείλος (βλεφαροεπιπεφυκίτιδα). Όταν η διαδικασία εντοπίζεται στην περιοχή του εσωτερικού τρίτου των βλεφάρων, μπορεί να αναπτυχθεί καναλιίτιδα με επακόλουθη απόφραξη των δακρυϊκών σημείων και καναλιών και εμφάνιση δακρύρροιας. Η εμπλοκή του κερατοειδούς στη διαδικασία συνοδεύεται από ερπητικά εξανθήματα στο επιθηλιακό στρώμα, μετά το άνοιγμα των κυστιδίων, παραμένει μια διαβρωμένη επιφάνεια ή επιφανειακό έλκος, το οποίο συνοδεύεται από δακρύρροια, φωτοφοβία, βλεφαρόσπασμο, έγχυση αγγείων του σκληρού χιτώνα και νευραλγικό πόνο.

Έρπης των γεννητικών οργάνων (έρπης των γεννητικών οργάνων)

Εμφανίζεται συχνότερα σε εφήβους και νεαρούς άνδρες όταν μολύνονται σεξουαλικά. Σε μικρότερα παιδιά, οι αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων εμφανίζονται συνήθως δευτερογενώς, μετά από άλλες εκδηλώσεις του απλού έρπητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η λοίμωξη μεταδίδεται μέσω μολυσμένων χεριών, πετσετών και εσωρούχων. Είναι επίσης πιθανές πρωτοπαθείς αλλοιώσεις των εξωτερικών γεννητικών οργάνων. Η μόλυνση γίνεται μέσω επαφής από γονείς με απλό έρπητα. Η νόσος προκαλείται συχνότερα από τον HSV2.

Κλινικά, ο έρπης των γεννητικών οργάνων εκδηλώνεται ως φυσαλιδώδη και διαβρωτικά-ελκώδη εξανθήματα στο ερυθηματώδες-οιδηματώδες δέρμα και τον βλεννογόνο των γεννητικών οργάνων. Στα κορίτσια, το εξάνθημα εντοπίζεται στα μεγάλα και μικρά χείλη, στο περίνεο, στην εσωτερική επιφάνεια των μηρών, λιγότερο συχνά στον βλεννογόνο του κόλπου, την κλειτορίδα, τον πρωκτό. στα αγόρια - στο εσωτερικό φύλλο της ακροποσθίας, στο δέρμα του όσχεου. Το εξάνθημα μπορεί επίσης να βρίσκεται στον βλεννογόνο της ουρήθρας και ακόμη και να εξαπλωθεί στην ουροδόχο κύστη. Η ασθένεια συνοδεύεται από πυρετό, έντονο πόνο, κνησμό, κάψιμο, μυρμήγκιασμα και πόνο στις πληγείσες περιοχές. Στη θέση των ερπητικών κυστιδίων, ως αποτέλεσμα της τριβής, σχηματίζονται γρήγορα διαβρώσεις, οι οποίες στη συνέχεια καλύπτονται με μια βρώμικη γκρίζα κρούστα, μερικές φορές με αιμορραγικό εμποτισμό.

Βλάβη στο νευρικό σύστημα

Η μόλυνση του εγκεφάλου και των μεμβρανών του προκαλείται συνήθως από ιαιμία. Η βλάβη του ΚΝΣ μπορεί να εμφανιστεί ως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλοραδίτιδα. Η εγκεφαλίτιδα και η μηνιγγίτιδα είναι οι πιο συχνές μορφές ερπητικής νευροϊνώσης. Συνήθως παρατηρούνται σε μικρά παιδιά και νεογνά.

Όσον αφορά τις κλινικές εκδηλώσεις, η ερπητική εγκεφαλίτιδα δεν διαφέρει από άλλες ιογενείς εγκεφαλίτιδες. Η βλάβη του ΚΝΣ είναι πιθανή στο πλαίσιο ερπητικών αλλοιώσεων άλλων εντοπισμάτων (χείλη, στόμα, μάτια), αλλά σε μικρά παιδιά, η πρωτοπαθής γενικευμένη λοίμωξη εμφανίζεται συχνότερα. Η ασθένεια ξεκινά οξεία ή και ξαφνικά, με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος σε υψηλές τιμές, έντονο πονοκέφαλο, ρίγη, επαναλαμβανόμενο έμετο. Τα παιδιά είναι καταθλιπτικά, ανασταλμένα, υπνηλία, μερικές φορές διέγερση. Στο αποκορύφωμα της μέθης, είναι πιθανές σπασμοί, απώλεια συνείδησης, παράλυση, μειωμένα αντανακλαστικά και ευαισθησία. Η ασθένεια είναι σοβαρή, σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν μακροχρόνια υπολειμματικά φαινόμενα με τη μορφή απώλειας μνήμης, γεύσης, όσφρησης λόγω εκτεταμένης νέκρωσης στις κροταφικές και οπτικές περιοχές του εγκεφαλικού φλοιού.

Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί ως άσηπτη μηνιγγίτιδα με έντονα μηνιγγικά συμπτώματα. Λεμφοκυτταρική κυττάρωση και αυξημένη συγκέντρωση πρωτεΐνης εντοπίζονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό.

Οι σπλαχνικές μορφές εκδηλώνονται ως οξεία παρεγχυματική ηπατίτιδα, πνευμονία, βλάβη στα νεφρά και άλλα όργανα.

Συγγενής απλός έρπης

Ενδομήτρια μόλυνση του εμβρύου μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα ιαιμίας στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επιτρέπεται η ανιούσα μόλυνση από τα γεννητικά όργανα της μητέρας. Ωστόσο, σε κάθε περίπτωση, η μόλυνση του εμβρύου είναι δυνατή μόνο εάν ο πλακούντας έχει υποστεί βλάβη. Η μόλυνση του εμβρύου με τον ιό του απλού έρπητα μπορεί να οδηγήσει σε ενδομήτριο θάνατο ή θάνατο αμέσως μετά τη γέννηση. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ασθένεια είναι ιδιαίτερα σοβαρή, όπως η ερπητική σήψη, με βλάβη στο δέρμα, τους βλεννογόνους, τα μάτια, το ήπαρ, τον εγκέφαλο, τους πνεύμονες και τον φλοιό των επινεφριδίων. Εάν το έμβρυο μολυνθεί στα αρχικά στάδια της κύησης, μπορεί να εμφανιστούν αναπτυξιακές ανωμαλίες.

Κατά την ανάρρωση, δεν μπορούν να αποκλειστούν υπολειμματικές επιδράσεις με τη μορφή μικροκεφαλίας, μικροφθαλμίας και χοριοαμφιβληστροειδίτιδας.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Έντυπα

Ανάλογα με τον εντοπισμό της παθολογικής διαδικασίας, διακρίνονται:

• βλάβη των βλεννογόνων (ουλίτιδα, στοματίτιδα, αμυγδαλίτιδα κ.λπ.) ·
• οφθαλμική βλάβη (επιπεφυκίτιδα, βλεφαροεπιπεφυκίτιδα, κερατίτιδα, κερατοϊριδοκυκλίτιδα, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, ραγοειδίτιδα, περιαγγειίτιδα του αμφιβληστροειδούς, οπτική νευρίτιδα).
• δερματικές αλλοιώσεις (έρπης των χειλιών, της μύτης, των βλεφάρων, του προσώπου, των χεριών και άλλων περιοχών του δέρματος)
• ερπητικό έκζεμα;
• έρπης των γεννητικών οργάνων (βλάβες του πέους, του αιδοίου, του κόλπου, του τραχήλου της μήτρας, του περινέου, της ουρήθρας, του ενδομητρίου).
• Βλάβη στο ΚΝΣ (εγκεφαλίτιδα, μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, νευρίτιδα κ.λπ.).
• σπλαχνικές μορφές (ηπατίτιδα, πνευμονία, κ.λπ.).

Η διάγνωση θα πρέπει επίσης να υποδεικνύει την επικράτηση των αλλοιώσεων (εντοπισμένος, εκτεταμένος ή γενικευμένος απλός έρπης). Η πορεία της νόσου μπορεί να είναι οξεία, αποτυχημένη και υποτροπιάζουσα. Σε κάθε περίπτωση, μετά την εξάλειψη των κλινικών εκδηλώσεων, παρά τον σχηματισμό ειδικών αντισωμάτων, ο ιός του έρπητα παραμένει στο σώμα σε λανθάνουσα κατάσταση εφ' όρου ζωής και, υπό δυσμενείς συνθήκες, μπορεί να επανεμφανιστεί στην ίδια θέση όπως αρχικά ή να επηρεάσει άλλα όργανα και συστήματα.

Παραδείγματα διατύπωσης διάγνωσης: «Εντοπισμένος απλός έρπης, αλλοιώσεις του δέρματος του προσώπου, οξεία πορεία». «Διάχυτος απλός έρπης, αλλοιώσεις των βλεννογόνων του στόματος, της μύτης, των γεννητικών οργάνων, υποτροπιάζουσα πορεία». «Γενικευμένος απλός έρπης. Αλλοιώσεις ήπατος και πνευμόνων, οξεία πορεία».

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστικά απλός έρπης

Ο απλός έρπης διαγιγνώσκεται με τυπικά ομαδοποιημένα φυσαλιδώδη εξανθήματα στο δέρμα ή τους βλεννογόνους, συχνά επαναλαμβανόμενα. Για την εργαστηριακή επιβεβαίωση της διάγνωσης, η ανίχνευση του ιού στο περιεχόμενο των κυστιδίων, των ελκών του δέρματος, του αίματος, του εγκεφαλονωτιαίου υγρού με τη μέθοδο PCR είναι καθοριστικής σημασίας. Οι ορολογικές μέθοδοι είναι λιγότερο ενημερωτικές, με εξαίρεση τον προσδιορισμό συγκεκριμένων IgM. Για τη διάγνωση του υποτροπιάζοντος έρπητα, η ανίχνευση υψηλών τίτλων IgG ή η αύξηση του τίτλου στη δυναμική της νόσου είναι σημαντική.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Διαφορική διάγνωση

Ο απλός έρπης διαφοροποιείται από τον έρπητα ζωστήρα, την εντεροϊική λοίμωξη που συνοδεύεται από ερπητικά εξανθήματα στις βλεννογόνες μεμβράνες της στοματικής κοιλότητας, την αδενοϊική κερατοεπιπεφυκίτιδα και το έκζεμα από εμβόλιο.

Θεραπεία απλός έρπης

Με την ανάπτυξη της ακυκλοβίρης και άλλων συγγενών ακυκλικών νουκλεοσιδικών αναλόγων όπως η βαλακυκλοβίρη και η φαμσικλοβίρη, η θεραπεία του απλού έρπητα στα παιδιά έχει γίνει πιο αποτελεσματική και λιγότερο τοξική.

Θεραπεία παιδιατρικών λοιμώξεων από τον ιό του απλού έρπητα [ 25 ]

Στοματοχειλικό	Πρώτο επεισόδιο	Ακυκλοβίρη 75 mg/kg/ημέρα από το στόμα ÷ 5 φορές/ημέρα (μέγιστο 1 g/ημέρα) × 7 ημέρες ή 5 mg/kg/δόση ενδοφλεβίως 3 φορές/ημέρα × 5-7 ημέρες
		Βαλακυκλοβίρη* 1 g από του στόματος x 7 ημέρες ή 2 g από του στόματος x 1 ημέρα (εάν είναι ≥12 ετών)
		Φαμσικλοβίρη 500 mg από του στόματος x 7 ημέρες (≥18 ετών)
	Επαναλαμβανόμενος	Ακυκλοβίρη 400 mg από το στόμα 5 φορές την ημέρα για 5 ημέρες
		Βαλακυκλοβίρη* 2 g από του στόματος x 1 ημέρα (≥12 ετών)
		Φαμσικλοβίρη* 1,5 g από το στόμα x 1 ημέρα (≥18 ετών)
Πρωκτογεννητικό	Πρώτο επεισόδιο	Ακυκλοβίρη 40–80 mg/kg/ημέρα από το στόμα ÷ 3–4 φορές/ημέρα × 5–10 ημέρες (μέγιστο 1 g/ημέρα) ή 1–1,2 g/ημέρα από το στόμα ÷ 3–5 φορές/ημέρα (εάν είστε ≥12 ετών) × 5–10 ημέρες ή 5 mg/kg/δόση IV 3 φορές/ημέρα × 5–7 ημέρες
		Βαλακυκλοβίρη* 1 g από του στόματος 7–10 ημέρες (≥18 ετών)
		Φαμσικλοβίρη* 250 mg από του στόματος 7–10 ημέρες (≥18 ετών)
	Επαναλαμβανόμενος	Ακυκλοβίρη 200 mg από το στόμα 5 φορές/ημέρα x 5 ημέρες (≥12 ετών) ή 400 mg από το στόμα x 5 ημέρες
		Βαλακυκλοβίρη 500 mg από το στόμα x 3-5 ημέρες· 1 g από το στόμα ημερησίως x 5 ημέρες· 1 g από το στόμα x 1 ημέρα (≥18 ετών)
		Φαμσικλοβίρη 125 mg από του στόματος x 5 ημέρες, 500 mg από του στόματος x 5 ημέρες ή 1 g από του στόματος x 1 ημέρα (≥18 ετών)
Νεογνική	SEM (εγκεφαλίτιδα από έρπητα)	Ακυκλοβίρη 60 mg/kg/ημέρα IV ÷ 3 φορές/ημέρα × 14 ημέρες
	ΚΝΣ	Ακυκλοβίρη 60 mg/kg/ημέρα IV ÷ 3 φορές/ημέρα × 21 ημέρες
	Κοινός	Ακυκλοβίρη 60 mg/kg/ημέρα IV ÷ 3 φορές/ημέρα × 21 ημέρες
Υγεία, Ασφάλεια και Ασφάλεια (ΥΠΑ)	≤12 ετών	Ακυκλοβίρη 45–60 mg/kg/ημέρα IV ÷ 3 φορές/ημέρα × 14–21 ημέρες
	> 12 χρόνια	Ακυκλοβίρη 30 mg/kg/ημέρα IV ÷ 3 φορές/ημέρα × 14-21 ημέρες
Οφθαλμικός έρπης	Επιθηλιακό	Τριφθοροθυμιδίνη, βιδαραβίνη, ιδοξουριδίνη ή τοπική ακυκλοβίρη· όχι τοπικά στεροειδή
	Στρωματικό	Τριφθοροθυμιδίνη, βιδαραβίνη, ιδοξουριδίνη ή τοπική ακυκλοβίρη· ενδείκνυνται τοπικά στεροειδή, εξετάστε επίσης το ενδεχόμενο συστηματικής ακυκλοβίρης
Ασθενείς με εξασθενημένη ανοσία (τοπική, σπλαχνική ή διάχυτη)	<12 ετών	Ακυκλοβίρη 30 mg/kg/ημέρα IV ÷ 3 φορές/ημέρα 7–14 ημέρες
	≥12 ετών	Ακυκλοβίρη 15 mg/kg/ημέρα IV ÷ 3 φορές/ημέρα 7–14 ημέρες
	≥2 χρόνια	Ακυκλοβίρη 1 g/ημέρα από το στόμα ÷ 3–5 φορές/ημέρα × 7–14 ημέρες
	Φοσκαρνέτη*	80–120 mg/kg/ημέρα ÷ 2–3 φορές/ημέρα
	Σιδοφοβίρη*	Εισαγωγή: 5 mg/kg/δόση IV μία φορά την εβδομάδα x 2 εβδομάδες Συντήρηση: 5 mg/kg/δόση IV μία φορά κάθε 2 εβδομάδες

^* Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον προσδιορισμό της παιδιατρικής δοσολογίας.

Η ακυκλοβίρη είναι ένα ανάλογο δεοξυγουανοσίνης που πρέπει να υποβληθεί σε μια σειρά τριών βημάτων φωσφορυλίωσης πριν ασκήσει την αντιιική του δράση αναστέλλοντας ανταγωνιστικά την ιική DNA πολυμεράση και τερματίζοντας την επέκταση της αλυσίδας DNA. Εντός του μολυσμένου κυττάρου, η πρώτη φωσφορυλίωση της ακυκλοβίρης συμβαίνει μέσω της θυμιδινικής κινάσης (TK) που κωδικοποιείται από τον ιό, ενώ το δεύτερο και το τρίτο βήμα φωσφορυλίωσης πραγματοποιούνται από κυτταρικές κινάσες. Η βαλακυκλοβίρη είναι ένα L-από του στόματος προφάρμακο, ο βαλυλεστέρας της ακυκλοβίρης, με βελτιωμένη βιοδιαθεσιμότητα. Η φαμσικλοβίρη είναι ένα προφάρμακο του διακετυλεστέρα της πενσικλοβίρης, ενός ακυκλικού αναλόγου της γουανοσίνης. Όπως και η ακυκλοβίρη, η πενσικλοβίρη δρα μέσω μιας οδού φωσφορυλίωσης που εξαρτάται από την ΤΚ για να σχηματίσει την ενεργή μορφή του παράγοντα, την τριφωσφορική πενσικλοβίρη. Η τελευταία στη συνέχεια δρα ως ανταγωνιστικός αναστολέας της DNA πολυμεράσης. Σε αντίθεση με την ακυκλοβίρη, η πενσικλοβίρη δεν ενσωματώνεται στην επιμηκυνόμενη αλυσίδα DNA και επομένως δεν έχει δράση στον τερματισμό της επιμήκυνσης της αλυσίδας DNA.

Δεδομένου ότι η ακυκλοβίρη, η βαλακυκλοβίρη και η φαμσικλοβίρη αποτελούν τα βασικά φάρμακα για τη θεραπεία του HSV, η εμφάνιση ανθεκτικών στην ακυκλοβίρη στελεχών του HSV προκαλεί ανησυχία. Σε ανοσοεπαρκή άτομα που έχουν μολυνθεί με HSV, η αντοχή στην ακυκλοβίρη δεν έχει ακόμη γίνει κλινικά σημαντικό πρόβλημα, με αναφερόμενα ποσοστά αντοχής <1%.[ 26 ] Τα ποσοστά αντοχής σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς είναι κάπως υψηλότερα κατά μέσο όρο (5-6%), κάτι που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά τη διαχείριση αυτών των ασθενών.[ 27 ] Οι μεταλλάξεις που οδηγούν σε αλλοιώσεις ή ανεπάρκειες της ΤΚ είναι ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός αντοχής στην ακυκλοβίρη στον HSV, αν και οι αλλοιώσεις στην ιική DNA πολυμεράση μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε αντοχή. Η φοσκαρνέτη, ένα πυροφωσφορικό ανάλογο που αναστέλλει άμεσα την ιική DNA πολυμεράση χωρίς την ανάγκη προηγούμενης φωσφορυλίωσης, και η κιδοφοβίρη, ένα νουκλεοτιδικό ανάλογο που αναστέλλει την DNA πολυμεράση μετά από μια ανεξάρτητη από την ΤΚ διαδικασία φωσφορυλίωσης, είναι οι δύο πιο κοινές αντιιικές εναλλακτικές λύσεις που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία λοιμώξεων από HSV ανθεκτικές στην ακυκλοβίρη.

Η ιδοξουριδίνη και η βιδαραβίνη παραμένουν διαθέσιμες ως τοπικά σκευάσματα για τη θεραπεία του οφθαλμικού έρπητα, όπως και άλλα αντιιικά όπως η τριφθοροθυμιδίνη και η ακυκλοβίρη. Στις οφθαλμικές λοιμώξεις, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ επιθηλιακής κερατίτιδας και στρωματικής κερατίτιδας. Η επιθηλιακή κερατίτιδα αντιμετωπίζεται μόνο με τοπικά αντιιικά, ενώ η ανοσολογικά επαγόμενη στρωματική νόσος απαιτεί επίσης τοπικά στεροειδή και πιθανώς συστηματική αντιιική θεραπεία. Η τοπική πενσικλοβίρη και η ακυκλοβίρη έχουν δείξει μέτρια αποτελεσματικότητα στο πλαίσιο υποτροπιαζουσών στοματοχειλικών λοιμώξεων σε ενήλικες.[ 28 ]

Για τις πρωτοπαθείς βλεννογονοδερματικές λοιμώξεις από HSV, συμπεριλαμβανομένων των στοματοχειλικών και πρωκτογεννητικών παθήσεων, η από του στόματος χορήγηση ακυκλοβίρης, βαλακυκλοβίρης και φαμσικλοβίρης έχει αποδειχθεί ότι επιταχύνουν την υποχώρηση των συμπτωμάτων και μειώνουν τη διάρκεια της ιικής αποβολής.[ 29 ],[ 30 ] Η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά νωρίς (εντός 72 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων) για βέλτιστο όφελος. Η έναρξη από του στόματος θεραπείας με το πρώτο σημάδι υποτροπής της βλεννογονοδερματικής νόσου μπορεί να προσφέρει κάποια ανακούφιση από τα συμπτώματα, αλλά το όφελος είναι λιγότερο σημαντικό από ό,τι για τις πρωτοπαθείς λοιμώξεις από HSV. Επομένως, η χρόνια κατασταλτική θεραπεία θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε ασθενείς με συχνές βλεννογονοδερματικές υποτροπές.

Σε περίπτωση εντοπισμένων βλαβών του δέρματος και των βλεννογόνων, συνιστάται η τοπική εφαρμογή αλοιφής ακυκλοβίρης, 5% κυκλοφερόνης σε μορφή αλοιφής και άλλων αντιιικών φαρμάκων. Η ιντερφερόνη με τη μορφή αλοιφής, λοσιόν, ξεβγάλματος και ενστάλαξης είναι αποτελεσματική. Οι προσβεβλημένες περιοχές του δέρματος και των βλεννογόνων αντιμετωπίζονται με διάλυμα αλκοόλης 1-2% λαμπρού πράσινου, διάλυμα αλκοόλης 1-3% μεθυλενίου. Ένα καλό απολυμαντικό αποτέλεσμα στην περίπτωση της ερπητικής στοματίτιδας παρέχεται από ένα διάλυμα υπεροξειδίου του υδρογόνου 3% (θεραπεύεται η στοματική κοιλότητα και τα ούλα). Τοπικά, χρησιμοποιούνται παυσίπονα (αναισθητίνη, λιδοκαΐνη) για την εξάλειψη του πόνου και τη δυνατότητα σίτισης του παιδιού.

Σε περίπτωση υποτροπιάζοντος απλού έρπητα, πραγματοποιείται μια πορεία θεραπείας με Viferon, βιταμίνες B1 _, B2 _, B12 _, πυρετογόνο (έως 20 ενέσεις ανά πορεία), υγρό εκχύλισμα ελευθερόκοκκου, βάμμα τζίνσενγκ κ.λπ. Ένα καλό θεραπευτικό αποτέλεσμα παρέχεται από ειδική αντιερπητική ανοσοσφαιρίνη και εμβόλιο για την πρόληψη ερπητικών λοιμώξεων. Η χρήση του Imudon σύμφωνα με τη δόση ηλικίας είναι αποτελεσματική για την ερπητική στοματίτιδα. Είναι δυνατή η χρήση επαγωγέων ιντερφερόνης (κυκλοφερόνη, ριδοστίνη, νεοβίρη, αρμπιδόλη, παιδική αναφερόνη κ.λπ.). Η αντιβακτηριακή θεραπεία πραγματοποιείται μόνο σε περίπτωση δευτερογενούς βακτηριακής λοίμωξης. Τα γλυκοκορτικοειδή αντενδείκνυνται, αλλά σε σοβαρές μορφές ερπητικής εγκεφαλίτιδας και μηνιγγοεγκεφαλίτιδας, συνιστάται η συμπερίληψή τους στην σύνθετη θεραπεία.

Κατασταλτική θεραπεία

Στο πλαίσιο των υποτροπιάζουσων βλεννογονοδερματικών λοιμώξεων από HSV, η απόφαση για τη θεραπεία μεμονωμένων εξάρσεων (επεισοδιακή θεραπεία) ή τη χρήση κατασταλτικής θεραπείας βασίζεται κυρίως στη συχνότητα των υποτροπών και την επακόλουθη ευθραυστότητα κάθε ασθενούς. Όταν χορηγούνται χρόνια, η από του στόματος ακυκλοβίρη, η βαλακυκλοβίρη και η φαμσικλοβίρη μειώνουν τη συχνότητα των υποτροπών, τη σοβαρότητα των μεμονωμένων επεισοδίων και τον ρυθμό αποβολής του ιού σε ενήλικες με υποτροπιάζουσες βλεννογονοδερματικές λοιμώξεις από HSV.[ 31 ] Λόγω της βιοδιαθεσιμότητας και της ανεκτικότητάς τους, η βαλακυκλοβίρη και η φαμσικλοβίρη είναι ιδιαίτερα ελκυστικές επιλογές για χρόνια κατασταλτική θεραπεία σε άτομα με συχνές υποτροπές, αλλά αυτά τα φάρμακα είναι σημαντικά πιο ακριβά από την ακυκλοβίρη και η φαμσικλοβίρη δεν είναι προς το παρόν διαθέσιμη σε παιδιατρική σύνθεση.

Καταστολή των λοιμώξεων από HSV στην παιδική ηλικία [ 32 ]

Στοματοχειλικό	Ακυκλοβίρη 40–80 mg/kg/ημέρα από το στόμα ÷ 3 φορές/ημέρα ή 400 mg από το στόμα 3 φορές/ημέρα για εφήβους· συνεχίστε μέχρι τους 12 μήνες, στη συνέχεια επανεκτιμήστε την ανάγκη
	Βαλακυκλοβίρη 500 mg ημερησίως ή 1 g μία φορά την ημέρα (≥18 ετών)
	Φαμσικλοβίρη* 250 mg από το στόμα. (≥18 ετών)
Πρωκτογεννητικό	Ακυκλοβίρη 40–80 mg/kg/ημέρα από το στόμα ÷ 3 φορές/ημέρα ή 400 mg από το στόμα 3 φορές/ημέρα για εφήβους· συνεχίστε μέχρι τους 12 μήνες, στη συνέχεια επανεκτιμήστε την ανάγκη
	Βαλακυκλοβίρη 500 mg ημερησίως ή 1 g μία φορά την ημέρα (≥18 ετών)
	Φαμσικλοβίρη* 250 mg από το στόμα (≥18 ετών)
Μετά από νεογνική λοίμωξη	Ακυκλοβίρη 80 mg/kg/ημέρα από το στόμα ÷ 4 φορές/ημέρα 7 ημέρες στην πρώτη υποτροπή· στη συνέχεια 300 mg/m2 / δόση από το στόμα × 6 μήνες, στη συνέχεια επανεκτίμηση της ανάγκης. Παρακολούθηση της γενικής εικόνας του αίματος (CBC) κατά τη διάρκεια της κατασταλτικής θεραπείας.

*Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον προσδιορισμό της παιδιατρικής δοσολογίας

Η κατασταλτική θεραπεία μετά την ολοκλήρωση μιας αγωγής ενδοφλέβιας ακυκλοβίρης σε ασθενείς με νεογνική λοίμωξη από HSV μπορεί επίσης να είναι ωφέλιμη. Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν την έναρξη κατασταλτικής θεραπείας με από του στόματος ακυκλοβίρη για νεογνά με λοίμωξη από HSV μετά την πρώτη βλεννογονοδερματική υποτροπή.[ 33 ] Μια προηγούμενη μελέτη φάσης Ι/ΙΙ που αξιολόγησε την από του στόματος κατασταλτική θεραπεία με ακυκλοβίρη σε νεογνά με HSV και SEM έδειξε μείωση στις δερματικές υποτροπές, αλλά σχεδόν τα μισά από τα βρέφη που έλαβαν ακυκλοβίρη ανέπτυξαν ουδετεροπενία.[ 34 ] Δύο πρόσφατες τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές που αξιολόγησαν την από του στόματος κατασταλτική θεραπεία σε ασθενείς με SEM και ΚΝΣ έχουν ολοκληρωθεί και βρίσκονται στα τελικά στάδια ανάλυσης δεδομένων. Τα αποτελέσματα αναμένονται σύντομα.

Πρόληψη

Μεγάλη σημασία έχει η σκλήρυνση των παιδιών και η διαμόρφωση γενικών δεξιοτήτων υγιεινής. Εξαλείφονται οι παράγοντες που συμβάλλουν στην επιδείνωση της νόσου (σωματική δραστηριότητα, υπεριώδεις ακτίνες, άλλες στρεσογόνες επιδράσεις). Δεδομένου ότι τα παιδιά μολύνονται συχνότερα μέσω του σάλιου όταν φιλούν γονείς με κλινικά εκφρασμένο έρπητα, η υγειονομική και εκπαιδευτική εργασία έχει μεγάλη σημασία. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να προστατεύονται τα παιδιά που πάσχουν από έκζεμα και κρυμμένες μορφές ατοπικής δερματίτιδας. Τα νεογνά που έχουν έρθει σε επαφή με ασθενείς με έρπητα πρέπει να απομονώνονται. Μια μητέρα με εκδηλώσεις έρπητα στο δέρμα και τους βλεννογόνους πρέπει να φοράει χειρουργική μάσκα κατά την επικοινωνία με το παιδί, δεν πρέπει να πιέζει ή να φιλάει το νεογέννητο μέχρι να πέσουν εντελώς οι κρούστες και να επουλωθούν οι διαβρώσεις. Ο θηλασμός μπορεί να επιτραπεί εάν δεν υπάρχουν δερματικές αλλοιώσεις στο στήθος.

Για την πρόληψη της ενδομήτριας μόλυνσης του εμβρύου, όλες οι έγκυες γυναίκες θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για τον ιό του απλού έρπητα. Εάν υπάρχουν κλινικά σημεία λοίμωξης, συνιστάται η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης σε δόση 0,2 ml/kg. Εάν εντοπιστούν σημεία (κλινικά ή εργαστηριακά) έρπητα των γεννητικών οργάνων αμέσως πριν από τον τοκετό, είναι καλύτερο να καταφύγετε σε καισαρική τομή. Αυτό, αν και δεν αποκλείει εντελώς την πιθανότητα βλάβης του εμβρύου, μειώνει σημαντικά την πιθανότητά της, ειδικά εάν οι αμνιακές μεμβράνες δεν έχουν υποστεί βλάβη περισσότερες από 4-6 ώρες πριν από τον τοκετό.

Τα παιδιά που γεννιούνται από γυναίκες με σημάδια έρπητα των γεννητικών οργάνων ή για τα οποία υπάρχει υποψία ότι έχουν έρπητα υποβάλλονται σε προσεκτική εξέταση. Εάν ανιχνευθεί έρπης στα παιδιά, τους συνταγογραφείται θεραπεία με ακυκλοβίρη. Τα παιδιά χωρίς κλινικά και εργαστηριακά σημάδια έρπητα παρακολουθούνται για 1-2 μήνες, καθώς τα αρχικά συμπτώματα μπορεί να μην εμφανιστούν αμέσως μετά τη γέννηση.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Πρόβλεψη

Συνολικά, η συντριπτική πλειονότητα των λοιμώξεων από HSV-1 είναι ασυμπτωματικές και, όταν είναι συμπτωματικές, εμφανίζονται με ήπιες, υποτροπιάζουσες βλεννογονοδερματικές αλλοιώσεις. Η πρόγνωση της λοίμωξης από HSV-1 ποικίλλει ανάλογα με την εμφάνιση και την εντόπιση της λοίμωξης από HSV-1. Οι περισσότερες περιπτώσεις λοίμωξης από HSV-1 έχουν χρόνια λανθάνουσα περίοδο και επανενεργοποίηση. Η εγκεφαλίτιδα από τον ιό του απλού έρπητα σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα. Περίπου το 70% των περιπτώσεων που δεν αντιμετωπίζονται με θεραπεία είναι τελικά θανατηφόρες. Η πρόγνωση του οφθαλμικού έρπητα μπορεί επίσης να είναι κακή εάν ο ασθενής αναπτύξει ρήξη του κερατοειδούς ή ουλή του κερατοειδούς, καθώς αυτές οι διεργασίες μπορούν τελικά να οδηγήσουν σε τύφλωση.[ 40 ]

Δεν υπάρχει θεραπεία για τη λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα τύπου 2, αλλά η έγκαιρη αναγνώριση των συμπτωμάτων και η άμεση έναρξη φαρμακευτικής αγωγής μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη καταστολή της αναπαραγωγής του ιού. Η αποχή κατά τη διάρκεια γνωστής ιικής αποβολής μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο μετάδοσης σε έναν οροαρνητικό σύντροφο. [ 41 ] Δυστυχώς, ο HSV-2 επιμένει σε ένα οροθετικό άτομο εφ' όρου ζωής.