Εξιδρωματική μέση ωτίτιδα

Η μέση ωτίτιδα (εκκριτική ή μη πυώδης μέση ωτίτιδα) είναι μια ωτίτιδα στην οποία επηρεάζονται οι βλεννογόνοι των κοιλοτήτων του μέσου ωτός.

Η εξιδρωματική μέση ωτίτιδα χαρακτηρίζεται από την παρουσία εξιδρώματος και απώλειας ακοής απουσία πόνου, με άθικτο τύμπανο.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Επιδημιολογία

Η νόσος αναπτύσσεται συχνότερα στην προσχολική ηλικία, λιγότερο συχνά στη σχολική ηλικία. Προσβάλλονται κυρίως αγόρια. Σύμφωνα με τον M. Tos, το 80% των υγιών ανθρώπων έπασχε από εξιδρωματική μέση ωτίτιδα στην παιδική ηλικία. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε παιδιά με συγγενή λαγωχεία, η νόσος εμφανίζεται πολύ πιο συχνά.

Την τελευταία δεκαετία, αρκετοί εγχώριοι συγγραφείς έχουν παρατηρήσει μια σημαντική αύξηση στη νοσηρότητα. Ίσως, δεν πρόκειται για πραγματική αύξηση, αλλά για βελτίωση στη διαγνωστική ως αποτέλεσμα του εξοπλισμού των ακοολογικών ιατρείων και κέντρων με υπερδοακουστικό εξοπλισμό και της εισαγωγής αντικειμενικών ερευνητικών μεθόδων (μετρία σύνθετης αντίστασης, ακουστική ρεφλεξομετρία) στην πρακτική υγειονομική περίθαλψη.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Αιτίες εξιδρωματική μέση ωτίτιδα

Οι πιο συνηθισμένες θεωρίες για την ανάπτυξη της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας:

• «ύδρωπας ex vacuo», που προτάθηκε από τον A. Politzer (1878), σύμφωνα με τον οποίο η ασθένεια βασίζεται σε αιτίες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αρνητικής πίεσης στις κοιλότητες του μέσου ωτός.
• εξιδρωματικό, εξηγώντας τον σχηματισμό έκκρισης στην τυμπανική κοιλότητα με φλεγμονώδεις αλλαγές στην βλεννογόνο μεμβράνη του μέσου ωτός.
• εκκριτική, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης των παραγόντων που συμβάλλουν στην υπερέκκριση της βλεννογόνου του μέσου ωτός.

Στο αρχικό στάδιο της νόσου, το επίπεδο επιθήλιο εκφυλίζεται σε εκκριτικό. Στο εκκριτικό στάδιο (η περίοδος συσσώρευσης εξιδρώματος στο μέσο αυτί), αναπτύσσεται παθολογικά υψηλή πυκνότητα λαγηνοειδών κυττάρων και βλεννογόνων αδένων. Στο εκφυλιστικό στάδιο, η παραγωγή εκκρίσεων μειώνεται λόγω της εκφύλισής τους. Η διαδικασία είναι αργή και συνοδεύεται από σταδιακή μείωση της συχνότητας διαίρεσης των λαγηνοειδών κυττάρων.

Οι θεωρίες που παρουσιάζονται για την ανάπτυξη της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας είναι στην πραγματικότητα σύνδεσμοι μιας ενιαίας διαδικασίας που αντανακλούν διαφορετικά στάδια χρόνιας φλεγμονής. Μεταξύ των αιτιών που οδηγούν στην ανάπτυξη της νόσου, οι περισσότεροι συγγραφείς επικεντρώνονται στην παθολογία της ανώτερης αναπνευστικής οδού φλεγμονώδους και αλλεργικής φύσης. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας (μηχανισμός ενεργοποίησης) θεωρείται η παρουσία μηχανικής απόφραξης του φαρυγγικού ανοίγματος του ακουστικού σωλήνα.

[ 14 ], [ 15 ]

Παθογένεση

Η ενδοσκοπική εξέταση ασθενών με δυσλειτουργία του ακουστικού σωλήνα δείχνει ότι η αιτία της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας στις περισσότερες περιπτώσεις είναι η παραβίαση των οδών εκροής της έκκρισης από τους παραρρινικούς κόλπους, κυρίως από τους πρόσθιους θαλάμους (γναθιαία, μετωπιαία, πρόσθια ηθμοειδής), στον ρινοφάρυγγα. Κανονικά, η μεταφορά γίνεται μέσω της ηθμοειδούς χοάνης και της μετωπιαίας εσοχής στην ελεύθερη άκρη του οπίσθιου τμήματος της αγκιστροειδούς απόφυσης, στη συνέχεια στην έσω επιφάνεια της κάτω ρινικής κόγχης παρακάμπτοντας το άνοιγμα του ακουστικού σωλήνα μπροστά και κάτω. και από τα οπίσθια ηθμοειδή κύτταρα και τον σφηνοειδή κόλπο - πίσω και πάνω από το σωληνοειδές άνοιγμα, που ενώνεται στο στοματοφάρυγγα υπό την επίδραση της βαρύτητας. Σε αγγειοκινητικές ασθένειες και απότομα αυξημένο ιξώδες της έκκρισης, η βλεννοκροσσωτή κάθαρση επιβραδύνεται. Σε αυτή την περίπτωση, παρατηρείται σύντηξη ροών στο σωληνοειδές άνοιγμα ή παθολογικές δίνες με την κυκλοφορία της έκκρισης γύρω από το στόμα του ακουστικού σωλήνα με παθολογική παλινδρόμηση στο φαρυγγικό του άνοιγμα. Με την υπερπλασία των αδενοειδών βλαστημάτων, η διαδρομή της οπίσθιας ροής βλέννας κινείται προς τα εμπρός, επίσης προς το στόμιο του ακουστικού πόρου. Αλλαγές στις φυσικές οδούς εκροής μπορούν επίσης να προκληθούν από αλλαγές στην αρχιτεκτονική της ρινικής κοιλότητας, ειδικά στη μέση ρινική οδό και στο πλάγιο τοίχωμα της ρινικής κοιλότητας.

Στην οξεία πυώδη ιγμορίτιδα (ειδικά στην ιγμορίτιδα), λόγω αλλαγών στο ιξώδες της έκκρισης, διαταράσσονται και οι φυσικές οδοί αποστράγγισης από τους παραρρινικούς κόλπους, γεγονός που οδηγεί στην απόρριψη της έκκρισης στο στόμιο του ακουστικού σωλήνα.

Η εξιδρωματική μέση ωτίτιδα ξεκινά με το σχηματισμό κενού και τυμπανικής κοιλότητας (ύδρωπας ex vacuo). Ως αποτέλεσμα της δυσλειτουργίας του ακουστικού σωλήνα, απορροφάται οξυγόνο, η πίεση στην τυμπανική κοιλότητα μειώνεται και, ως εκ τούτου, εμφανίζεται διίδρωμα. Στη συνέχεια, ο αριθμός των λαγηνοειδών κυττάρων αυξάνεται, σχηματίζονται βλεννογόνοι αδένες στην βλεννογόνο μεμβράνη της τυμπανικής κοιλότητας, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση του όγκου της έκκρισης. Η τελευταία απομακρύνεται εύκολα από όλα τα τμήματα μέσω της τυμπανοστομίας. Η υψηλή πυκνότητα λαγηνοειδών κυττάρων και βλεννογόνων αδένων οδηγεί σε αύξηση του ιξώδους και της πυκνότητας της έκκρισης, στη μετάβασή της σε εξίδρωμα, το οποίο είναι ήδη πιο δύσκολο ή αδύνατο να εκκενωθεί μέσω της τυμπανοστομίας. Στο ινώδες στάδιο, κυριαρχούν εκφυλιστικές διεργασίες στην βλεννογόνο μεμβράνη της τυμπανικής κοιλότητας: τα λαγηνοειδή κύτταρα και οι εκκριτικοί αδένες υφίστανται εκφύλιση, η παραγωγή βλέννας μειώνεται και στη συνέχεια σταματά εντελώς, συμβαίνει ινώδης μετασχηματισμός της βλεννογόνου μεμβράνης με τη συμμετοχή των ακουστικών οσταρίων στη διαδικασία. Η κυριαρχία των σχηματισμένων στοιχείων στο εξίδρωμα οδηγεί στην ανάπτυξη της προσκολλητικής διαδικασίας και η αύξηση των άμορφων στοιχείων οδηγεί στην ανάπτυξη τυμπανοσκληρύνσεως.

Φυσικά, η φλεγμονώδης και αλλεργική παθολογία της ανώτερης αναπνευστικής οδού, οι αλλαγές στην τοπική και γενική ανοσία επηρεάζουν την ανάπτυξη της νόσου και παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της υποτροπιάζουσας μορφής χρόνιας εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας.

Ο μηχανισμός ενεργοποίησης, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι η δυσλειτουργία του ακουστικού σωλήνα, η οποία μπορεί να προκληθεί από μηχανική απόφραξη του φαρυγγικού στομίου του. Αυτό συμβαίνει συχνότερα με υπερτροφία της φαρυγγικής αμυγδαλής, νεανικό αγγειοϊνώωμα. Απόφραξη εμφανίζεται επίσης με φλεγμονή της βλεννογόνου μεμβράνης του ακουστικού σωλήνα, που προκαλείται από βακτηριακή και ιογενή λοίμωξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού και συνοδεύεται από δευτερογενές οίδημα.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Συμπτώματα εξιδρωματική μέση ωτίτιδα

Η ήπια συμπτωματολογία της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας είναι η αιτία της καθυστερημένης διάγνωσης, ειδικά σε μικρά παιδιά. Της νόσου συχνά προηγείται παθολογία της ανώτερης αναπνευστικής οδού (οξεία ή χρόνια). Η απώλεια ακοής είναι τυπική.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Έντυπα

Επί του παρόντος, η εξιδρωματική μέση ωτίτιδα διαιρείται σε τρεις μορφές ανάλογα με τη διάρκεια της νόσου.

• οξεία (έως 3 εβδομάδες).
• υποξεία (3-8 εβδομάδες);
• χρόνια (περισσότερο από 8 εβδομάδες).

Λαμβάνοντας υπόψη τις δυσκολίες στον προσδιορισμό της έναρξης της νόσου σε παιδιά προσχολικής ηλικίας, καθώς και την ταυτότητα των τακτικών θεραπείας για οξείες και υποξείες μορφές εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας, θεωρείται σκόπιμο να διακρίνουμε μόνο δύο μορφές - οξεία και χρόνια.

Σύμφωνα με την παθογένεση της νόσου, γίνονται αποδεκτές διάφορες ταξινομήσεις των σταδίων της. Ο M. Tos (1976) προσδιορίζει τρεις περιόδους ανάπτυξης της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας:

• πρωτογενές ή αρχικό στάδιο μεταπλαστικών αλλαγών στην βλεννογόνο μεμβράνη (στο πλαίσιο της λειτουργικής απόφραξης του ακουστικού σωλήνα).
• εκκριτική (αυξημένη δραστηριότητα των λαγηνοειδών κυττάρων και επιθηλιακή μεταπλασία):
• εκφυλιστική (μειωμένη έκκριση και ανάπτυξη συγκολλητικής διαδικασίας στην τυμπανική κοιλότητα).

Οι OV Stratieva et al. (1998) διακρίνουν τέσσερα στάδια της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας:

• αρχική εξιδρωματική (αρχική καταρροϊκή φλεγμονή).
• έντονη εκκριτική· ανάλογα με τη φύση της έκκρισης, χωρίζεται σε:
  • υδαρής;
  • βλεννογόνος (βλεννώδης):
  • ορώδες-βλεννογόνο (ορώδες-βλεννογόνο);
• παραγωγική εκκριτική (με κυριαρχία της εκκριτικής διαδικασίας) ·
• εκφυλιστική-εκκριτική (με κυριαρχία της ινώδους-σκληρωτικής διαδικασίας).

Ανάλογα με τη μορφή, υπάρχουν:

• ινώδες-βλεννώδες;
• ινοκυστική;
• ινώδης-συγκολλητική (σκληρωτική),

Οι Dmitriev NS et al. (1996) πρότειναν μια παραλλαγή βασισμένη σε παρόμοιες αρχές (η φύση του περιεχομένου της τυμπανικής κοιλότητας με φυσικές παραμέτρους - ιξώδες, διαφάνεια, χρώμα, πυκνότητα) και η διαφορά έγκειται στον προσδιορισμό της τακτικής θεραπείας των ασθενών ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Παθογενετικά, διακρίνονται τα στάδια IV της πορείας:

• καταρροϊκό (έως 1 μήνα).
• εκκριτικό (1-12 μήνες);
• βλεννογονικό (12-24 μήνες)
• ινώδης (περισσότερο από 24 μήνες).

Τακτικές θεραπείας για την εξιδρωματική μέση ωτίτιδα σταδίου Ι: απολύμανση της ανώτερης αναπνευστικής οδού. σε περίπτωση χειρουργικής επέμβασης, η ακοομετρία και η τυμπανομετρία πραγματοποιούνται 1 μήνα μετά την επέμβαση. Εάν η απώλεια ακοής επιμένει και καταγραφεί τυμπανόγραμμα τύπου C, λαμβάνονται μέτρα για την εξάλειψη της δυσλειτουργίας του ακουστικού σωλήνα. Η έγκαιρη θεραπεία στο στάδιο του καταρροϊκού πόρου οδηγεί σε ταχεία ίαση της νόσου, η οποία σε αυτή την περίπτωση μπορεί να ερμηνευτεί ως φουσκωτή ωτίτιδα. Ελλείψει θεραπείας, η διαδικασία προχωρά στο επόμενο στάδιο.

Τακτικές θεραπείας για το στάδιο II της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας: αποχέτευση της ανώτερης αναπνευστικής οδού (εάν δεν έχει πραγματοποιηθεί νωρίτερα)· μυριγγοστομία στα πρόσθια μέρη του τυμπάνου με την εισαγωγή ενός σωλήνα αερισμού. Το στάδιο της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας επαληθεύεται ενδοεγχειρητικά: στο στάδιο II, το εξίδρωμα απομακρύνεται εύκολα και πλήρως από την τυμπανική κοιλότητα μέσω του ανοίγματος μυριγγοστομίας.

Τακτικές θεραπείας για εξιδρωματική μέση ωτίτιδα σταδίου III: ταυτόχρονη απολύμανση της ανώτερης αναπνευστικής οδού με παροχέτευση (εάν δεν είχε πραγματοποιηθεί νωρίτερα)· τυμπανοστομία στα πρόσθια μέρη του τυμπάνου με εισαγωγή σωλήνα αερισμού, τυμπανοτομία με αναθεώρηση της τυμπανικής κοιλότητας, πλύση και αφαίρεση παχύρρευστου εκκρίματος από όλα τα μέρη της τυμπανικής κοιλότητας. Ενδείξεις για ταυτόχρονη τυμπανοτομία - αδυναμία αφαίρεσης παχύρρευστου εκκρίματος μέσω τυμπανοστομίας.

Τακτικές θεραπείας για εξιδρωματική μέση ωτίτιδα σταδίου IV: αποχέτευση της ανώτερης αναπνευστικής οδού (εάν δεν είχε πραγματοποιηθεί νωρίτερα): τυμπανοστομία στα πρόσθια μέρη του τυμπάνου με την εισαγωγή σωλήνα αερισμού. μονοβάθμια τυμπανοτομία με αφαίρεση τυμπανοσκληρωτικών εστιών. κινητοποίηση της ακουστικής οσταριακής αλυσίδας.

Αυτή η ταξινόμηση είναι ένας αλγόριθμος για διαγνωστικά, θεραπευτικά και προληπτικά μέτρα.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Διαγνωστικά εξιδρωματική μέση ωτίτιδα

Η έγκαιρη διάγνωση είναι δυνατή σε παιδιά άνω των 6 ετών. Σε αυτήν την ηλικία (και μεγαλύτερα), είναι πιθανά τα παράπονα για συμφόρηση των αυτιών και διακυμάνσεις της ακοής. Οι επώδυνες αισθήσεις είναι σπάνιες και βραχύβιες.

Σωματική εξέταση

Κατά την εξέταση, το χρώμα του τυμπάνου είναι μεταβλητό - από υπόλευκο, ροζ έως κυανωτικό σε φόντο αυξημένης αγγείωσης. Μπορούν να ανιχνευθούν φυσαλίδες αέρα ή ένα επίπεδο εξιδρώματος πίσω από το τύμπανο. Το τελευταίο είναι συνήθως συσταλμένο, ο φωτεινός κώνος παραμορφώνεται, η σύντομη απόφυση του σφυρού προεξέχει απότομα στον αυλό του έξω ακουστικού πόρου. Η κινητικότητα του συσταλμένου τυμπάνου στην εξιδρωματική μέση ωτίτιδα είναι έντονα περιορισμένη, κάτι που είναι αρκετά εύκολο να προσδιοριστεί χρησιμοποιώντας μια πνευματική χοάνη Zigls. Τα φυσικά δεδομένα ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο της διαδικασίας.

Κατά την ωτοσκόπηση στο στάδιο του καταρροϊκού νεύρου, ανιχνεύεται συστολή και περιορισμένη κινητικότητα του τυμπάνου, αλλαγή στο χρώμα του (από θολό σε ροζ) και βράχυνση του φωτεινού κώνου. Το εξίδρωμα πίσω από το τύμπανο δεν είναι ορατό, αλλά η παρατεταμένη αρνητική πίεση λόγω του μειωμένου αερισμού της κοιλότητας δημιουργεί συνθήκες για την εμφάνιση περιεχομένου με τη μορφή διαβητικού από τα αγγεία του ρινικού βλεννογόνου.

Κατά την ωτοσκόπηση στο εκκριτικό στάδιο, ανιχνεύεται πάχυνση του τυμπάνου, αλλαγή στο χρώμα του (σε μπλε), συστολή στο άνω μέρος και διόγκωση στα κάτω τμήματα, η οποία θεωρείται έμμεσο σημάδι της παρουσίας εξιδρώματος και της τυμπανικής κοιλότητας. Μεταπλαστικές αλλαγές εμφανίζονται και αυξάνονται στην βλεννογόνο μεμβράνη με τη μορφή αύξησης του αριθμού των εκκριτικών αδένων και των λαγηνοειδών κυττάρων, γεγονός που οδηγεί στον σχηματισμό και συσσώρευση βλεννώδους εξιδρώματος και της τυμπανικής κοιλότητας.

Το στάδιο του βλεννογόνου χαρακτηρίζεται από επίμονη απώλεια ακοής. Η ωτοσκόπηση αποκαλύπτει μια απότομη συστολή του τυμπάνου στο χαλαρό μέρος, πλήρη ακινησία του, πάχυνση, κυάνωση και διόγκωση στα κάτω τεταρτημόρια. Το περιεχόμενο της τυμπανικής κοιλότητας γίνεται παχύ και ιξώδες, γεγονός που συνοδεύεται από περιορισμένη κινητικότητα της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων.

Κατά την ωτοσκόπηση στο ινώδες στάδιο, το τύμπανο είναι λεπτό, ατροφικό και ωχρό. Η μακροχρόνια εξιδρωματική μέση ωτίτιδα οδηγεί στο σχηματισμό ουλών και ατελεκτασίας, εστιών μυριγγοσκληρύνσεως.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Ενόργανη έρευνα

Η βασική διαγνωστική μέθοδος είναι η τυμπανομετρία. Κατά την ανάλυση των τυμπανογραμμάτων, χρησιμοποιείται η ταξινόμηση B. Jerger. Ελλείψει παθολογίας του μέσου ωτός σε έναν κανονικά λειτουργικό ακουστικό σωλήνα, η πίεση στην τυμπανική κοιλότητα είναι ίση με την ατμοσφαιρική πίεση, επομένως, η μέγιστη συμμόρφωση του τυμπάνου καταγράφεται όταν δημιουργείται πίεση στον έξω ακουστικό πόρο ίση με την ατμοσφαιρική πίεση (που λαμβάνεται ως αρχική πίεση). Η προκύπτουσα καμπύλη αντιστοιχεί σε ένα τυμπανογράφημα τύπου Α.

Σε περίπτωση δυσλειτουργίας του ακουστικού πόρου, η πίεση στο μέσο ους είναι αρνητική. Η μέγιστη ενδοτικότητα του τυμπάνου επιτυγχάνεται με τη δημιουργία αρνητικής πίεσης στον έξω ακουστικό πόρο ίσης με αυτήν στην τυμπανική κοιλότητα. Σε μια τέτοια περίπτωση, το τυμπανόγραμμα διατηρεί την κανονική του διαμόρφωση, αλλά η κορυφή του μετατοπίζεται προς την αρνητική πίεση, η οποία αντιστοιχεί σε τυμπανόγραμμα τύπου C. Παρουσία εξιδρώματος στην τυμπανική κοιλότητα, μια αλλαγή στην πίεση στον έξω ακουστικό πόρο δεν οδηγεί σε σημαντική αλλαγή στη ενδοτικότητα. Το τυμπανόγραμμα αντιπροσωπεύεται από μια επίπεδη ή οριζόντια ανιούσα γραμμή προς την αρνητική πίεση και αντιστοιχεί στον τύπο Β.

Κατά τη διάγνωση της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας, λαμβάνονται υπόψη τα δεδομένα από την ακοομετρία του τονικού κατωφλίου. Η μείωση της ακουστικής λειτουργίας στους ασθενείς αναπτύσσεται σύμφωνα με τον επαγωγικό τύπο, τα κατώφλια αντίληψης του ήχου κυμαίνονται μεταξύ 15-40 dB. Η ακουστική βλάβη έχει κυμαινόμενο χαρακτήρα, επομένως, κατά τη δυναμική παρατήρηση ενός ασθενούς με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα, είναι απαραίτητη μια επαναλαμβανόμενη δοκιμασία ακοής. Η φύση της καμπύλης αγωγιμότητας του αέρα στο ακοόγραμμα εξαρτάται από την ποσότητα του εξιδρώματος στην τυμπανική κοιλότητα, το ιξώδες της και την τιμή της ενδοτυμπανικής πίεσης.

Στην ακοομετρία τονικού κατωφλίου στο στάδιο του καταρροϊκού φαινομένου, τα κατώφλια αγωγιμότητας του αέρα δεν υπερβαίνουν τα 20 dB, η οστική αγωγιμότητα παραμένει κανονική. Η παραβίαση της λειτουργίας αερισμού του ακουστικού σωλήνα αντιστοιχεί σε τυμπανόγραμμα τύπου C με απόκλιση κορυφής προς αρνητική πίεση έως 200 mm H2O. Παρουσία διαβητικού, προσδιορίζεται τυμπανόγραμμα τύπου Β, που συχνά καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ των τύπων C και B: ένα θετικό γόνατο επαναλαμβάνει τον τύπο C, ένα αρνητικό γόνατο - τον τύπο Β.

Στην ακοομετρία κατωφλίου τόνου στο στάδιο της έκκρισης, ανιχνεύεται αγώγιμη απώλεια ακοής πρώτου βαθμού με αύξηση των κατωφλίων αγωγιμότητας του αέρα στα 20-30 dB. Τα κατώφλια αγωγιμότητας των οστών παραμένουν φυσιολογικά. Στην ακουστική εμπέδηση, ένα τυμπανογράφημα τύπου C μπορεί να ληφθεί με αρνητική πίεση στην τυμπανική κοιλότητα πάνω από 200 mm H2O, αλλά ο τύπος Β και η απουσία ακουστικών αντανακλαστικών καταγράφονται συχνότερα.

Το στάδιο του βλεννογόνου χαρακτηρίζεται από αύξηση των ορίων αγωγιμότητας του αέρα στα 30-45 dB με ακοομετρία τονικού ορίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα όρια αγωγιμότητας των οστών αυξάνονται στα 10-15 dB στην περιοχή υψηλών συχνοτήτων, γεγονός που υποδηλώνει την ανάπτυξη δευτερογενούς NST, κυρίως λόγω αποκλεισμού των παραθύρων του λαβυρίνθου από ιξώδες εξίδρωμα. Η ακουστική εμπέδηση καταγράφει ένα τυμπανογράφημα τύπου Β και την απουσία ακουστικών αντανακλαστικών στην πάσχουσα πλευρά.

Στο ινώδες στάδιο, εξελίσσεται μια μικτή μορφή απώλειας ακοής: τα όρια αγωγιμότητας του αέρα αυξάνονται στα 30-50 dB, τα όρια αγωγιμότητας των οστών στα 15-20 dB στην περιοχή υψηλών συχνοτήτων (4-8 kHz). Η ανάλυση σύνθετης αντίστασης καταγράφει ένα τυμπανόγραμμα τύπου Β και την απουσία ακουστικών αντανακλαστικών.

Είναι απαραίτητο να δοθεί προσοχή στην πιθανή συσχέτιση των ωτοσκοπικών σημείων και του τύπου του τυμπανογράμματος. Έτσι, με την σύσπαση του τυμπάνου, τη βράχυνση του φωτεινού αντανακλαστικού, την αλλαγή στο χρώμα του τυμπάνου, καταγράφεται συχνότερα ο τύπος C. Ελλείψει φωτεινού αντανακλαστικού, με πάχυνση και κυάνωση του τυμπάνου, διόγκωση στα κάτω τεταρτημόρια, διαφάνεια του εξιδρώματος, προσδιορίζεται το τυμπανογράφημα τύπου Β.

Η ενδοσκόπηση του φαρυγγικού ανοίγματος του ακουστικού σωλήνα μπορεί να αποκαλύψει μια υπερτροφική κοκκιώδη αποφρακτική διαδικασία, μερικές φορές σε συνδυασμό με υπερπλασία των κάτω ρινικών κογχών. Αυτή η μελέτη παρέχει τις πιο πλήρεις πληροφορίες σχετικά με τα αίτια της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας. Η ενδοσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει μια αρκετά μεγάλη ποικιλία παθολογικών αλλαγών στη ρινική κοιλότητα και τον ρινοφάρυγγα, που οδηγούν σε δυσλειτουργία του ακουστικού σωλήνα και διατηρούν την πορεία της νόσου. Μια μελέτη του ρινοφάρυγγα θα πρέπει να διεξάγεται σε περίπτωση υποτροπής της νόσου για να διευκρινιστεί η αιτία της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας και να αναπτυχθούν κατάλληλες τακτικές θεραπείας.

Η ακτινογραφία των κροταφικών οστών σε κλασικές προβολές σε ασθενείς με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα δεν είναι ενημερωτική και πρακτικά δεν χρησιμοποιείται.

Η αξονική τομογραφία των κροταφικών οστών είναι μια εξαιρετικά ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος. Θα πρέπει να πραγματοποιείται σε περίπτωση υποτροπής της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας, καθώς και στα στάδια III και IV της νόσου (σύμφωνα με την ταξινόμηση του NS Dmitriev). Η αξονική τομογραφία των κροταφικών οστών επιτρέπει τη λήψη αξιόπιστων πληροφοριών σχετικά με την ευρυχωρία όλων των κοιλοτήτων του μέσου ωτός, την κατάσταση της βλεννογόνου μεμβράνης, τα παράθυρα του λαβυρίνθου, την αλυσίδα των ακουστικών οσταρίων, το οστέινο τμήμα του ακουστικού σωλήνα. Παρουσία παθολογικού περιεχομένου στις κοιλότητες του μέσου ωτός - τον εντοπισμό και την πυκνότητά του.

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας πραγματοποιείται με παθήσεις των αυτιών που συνοδεύονται από αγώγιμη απώλεια ακοής με άθικτο τύμπανο. Αυτές μπορεί να είναι:

• ανωμαλίες στην ανάπτυξη των ακουστικών οσταρίων, στις οποίες μερικές φορές καταγράφεται τυμπανογράφημα τύπου Β, σημαντική αύξηση στα κατώφλια αγωγιμότητας του αέρα (έως 60 dB) και απώλεια ακοής από τη γέννηση. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται τελικά μετά από τυμπανομετρία πολλαπλών συχνοτήτων.
• ωτοσκλήρυνση, στην οποία η ωτοσκοπική εικόνα αντιστοιχεί στον κανόνα, και η τυμπανομετρία καταγράφει ένα τυμπανόγραμμα τύπου Α με ισοπέδωση της καμπύλης τυμπανομετρίας.

Μερικές φορές είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθεί η εξιδρωματική μέση ωτίτιδα από έναν όγκο glomus της τυμπανικής κοιλότητας και μια ρήξη της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων. Η διάγνωση ενός όγκου επιβεβαιώνεται από δεδομένα ακτίνων Χ, την εξαφάνιση του θορύβου όταν συμπιέζεται η αγγειακή δέσμη στον αυχένα και μια παλλόμενη εικόνα τυμπανογράμματος. Όταν υπάρχει ρήξη της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων, καταγράφεται ένα τυμπανογράφημα τύπου Ε.

Θεραπεία εξιδρωματική μέση ωτίτιδα

Τακτικές θεραπείας για ασθενείς με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα: εξάλειψη των αιτιών που προκάλεσαν τη δυσλειτουργία του ακουστικού σωλήνα και στη συνέχεια εφαρμογή θεραπευτικών μέτρων που αποσκοπούν στην αποκατάσταση της ακουστικής λειτουργίας και στην πρόληψη επίμονων μορφολογικών αλλαγών στο μέσο αυτί. Σε περίπτωση δυσλειτουργίας του ακουστικού σωλήνα που προκαλείται από παθολογία της μύτης, των παραρρινίων κόλπων και του φάρυγγα, το πρώτο στάδιο της θεραπείας θα πρέπει να είναι η απολύμανση της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Ο στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση της ακουστικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για νοσηλεία

• Η ανάγκη για χειρουργική επέμβαση.
• Αδυναμία διεξαγωγής συντηρητικής θεραπείας σε εξωτερικούς ασθενείς.

Μη φαρμακευτική αγωγή

Φούσκωμα του ακουστικού σωλήνα:

• καθετηριασμός του ακουστικού σωλήνα.
• Ο Πόλτζερ φυσάει.
• Ο ελιγμός του Βαλσάλβα.

Στη θεραπεία ασθενών με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα, η φυσικοθεραπεία χρησιμοποιείται ευρέως - ενδοωτιαία ηλεκτροφόρηση με πρωτεολυτικά ένζυμα, στεροειδείς ορμόνες. Προτιμάται η ενδοωτιαία φωνοφόρηση ακετυλοκυστεΐνης (8-10 διαδικασίες ανά κύκλο θεραπείας στα στάδια I-III), καθώς και στην μαστοειδή απόφυση με υαλουρονιδάση (8-10 συνεδρίες ανά κύκλο θεραπείας στα στάδια II-IV).

Φαρμακευτική αγωγή

Στο δεύτερο μισό του περασμένου αιώνα, αποδείχθηκε ότι η φλεγμονή στο μέσο αυτί με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα στο 50% των περιπτώσεων είναι ασηπτική. Οι υπόλοιποι ήταν ασθενείς στους οποίους απομονώθηκαν Haemophilus influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes από το εξίδρωμα, επομένως, κατά κανόνα, πραγματοποιείται αντιβακτηριακή θεραπεία. Χρησιμοποιούνται αντιβιοτικά της ίδιας σειράς όπως στη θεραπεία της οξείας μέσης ωτίτιδας (αμοξικιλλίνη + κλονουλανικό οξύ, μακρολίδες). Ωστόσο, το ζήτημα της συμπερίληψης αντιβιοτικών στο θεραπευτικό σχήμα για εξιδρωματική μέση ωτίτιδα παραμένει αμφισβητήσιμο. Η επίδρασή τους είναι μόνο 15%, η λήψη τους σε συνδυασμό με γλυκοκορτικοειδή δισκίων (για 7-14 ημέρες) αυξάνει το αποτέλεσμα της θεραπείας μόνο στο 25%. Παρ 'όλα αυτά, οι περισσότεροι ξένοι ερευνητές θεωρούν δικαιολογημένη τη χρήση αντιβιοτικών. Τα αντιισταμινικά (διφαινυδραμίνη, χλωροπυραμίνη, κιφεναδίνη), ειδικά σε συνδυασμό με αντιβιοτικά, αναστέλλουν τον σχηματισμό ανοσίας εμβολίου και καταστέλλουν τη μη ειδική αντιμολυσματική αντοχή. Πολλοί συγγραφείς συστήνουν αντιφλεγμονώδη (φενσπιρίδη), αντιοιδηματώδη, μη ειδική σύνθετη υποευαισθητοποιητική θεραπεία και τη χρήση αγγειοσυσπαστικών για τη θεραπεία του οξέος σταδίου. Στα παιδιά με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα σταδίου IV χορηγείται υαλουρονιδάση παράλληλα με φυσικοθεραπεία σε δόση 32 U για 10-12 ημέρες. Στην καθημερινή πρακτική, τα βλεννολυτικά με τη μορφή σκονών, σιροπιών και δισκίων (ακετυλοκυστεΐνη, καρβοκυστεΐνη) χρησιμοποιούνται ευρέως για την υγροποίηση του εξιδρώματος στο μέσο ους. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 10-14 ημέρες.

Βασική προϋπόθεση για τη συντηρητική θεραπεία της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας είναι η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της άμεσης θεραπείας και ο έλεγχος μετά από 1 μήνα. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται ακοομετρία κατωφλίου και ακουστική εμπέδηση.

Χειρουργική θεραπεία

Σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της συντηρητικής θεραπείας, οι ασθενείς με χρόνια εξιδρωματική μέση ωτίτιδα υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία, σκοπός της οποίας είναι η απομάκρυνση του εξιδρώματος, η αποκατάσταση της ακουστικής λειτουργίας και η πρόληψη της υποτροπής της νόσου. Η ωτοχειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μόνο μετά ή κατά τη διάρκεια της απολύμανσης της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Μυριγγοτομή

Πλεονεκτήματα της μεθόδου:

• ταχεία εξίσωση της τυμπανικής πίεσης.
• ταχεία εκκένωση του εξιδρώματος.

Ελαττώματα:

• αδυναμία απομάκρυνσης παχύρρευστου εξιδρώματος.
• γρήγορο κλείσιμο του ανοίγματος μυριγγοτομής.
• υψηλό ποσοστό υποτροπής (έως 50%).

Σε σχέση με τα παραπάνω, η μέθοδος θεωρείται προσωρινή θεραπευτική διαδικασία. Ένδειξη - εξιδρωματική μέση ωτίτιδα στο στάδιο κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης που στοχεύει στην απολύμανση της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Η τυμπανοκέντηση έχει τα ίδια μειονεκτήματα με τη μυριγγοτομή. Η χρήση των μεθόδων θα πρέπει να διακόπτεται λόγω της αναποτελεσματικότητας και του υψηλού κινδύνου επιπλοκών (τραύμα στα ακουστικά οστάρια, παράθυρα λαβυρίνθου).

Τυμπακοστόμα με εισαγωγή σωλήνα αερισμού

Η ιδέα της τυμπανοστομίας προτάθηκε για πρώτη φορά από τους P. Politzer και Delby τον 19ο αιώνα, αλλά μόνο ο A. Armstrong εισήγαγε την τεχνική της παράκαμψης το 1954. Χρησιμοποίησε έναν ευθύγραμμο σωλήνα πολυαιθυλενίου σε σχήμα δόρατος με διάμετρο 1,5 mm, αφήνοντάς τον για 3 εβδομάδες σε έναν ασθενή με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα που δεν υποχώρησε μετά από συντηρητική θεραπεία και μυριγγοτομή. Αργότερα, οι ωτολόγοι βελτίωσαν τον σχεδιασμό των σωλήνων αερισμού, χρησιμοποιώντας καλύτερα υλικά για την κατασκευή τους (τεφλόν, σιλικόνη, σιλικόνη, χάλυβα, επιχρυσωμένο ασήμι και τιτάνιο). Κλινικές μελέτες, ωστόσο, δεν αποκάλυψαν σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας κατά τη χρήση διαφορετικών υλικών. Ο σχεδιασμός των σωλήνων εξαρτιόταν από τους θεραπευτικούς στόχους. Στα αρχικά στάδια, χρησιμοποιήθηκαν σωλήνες για βραχυπρόθεσμο αερισμό (6-12 εβδομάδες) των A. Armstrong, M. Shepard, A. Reiter-Bobbin. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία με αυτούς τους σωλήνες (τους λεγόμενους σωλήνες ενέσεων), οι οποίοι έχουν ένδειξη για επαναλαμβανόμενη τυμπανοστομία, είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση με τη χρήση σωλήνων μακράς διαρκείας (τους λεγόμενους σωλήνες μακράς διαρκείας) των K. Leopold. V. McCabe. Αυτή η ομάδα ασθενών περιλαμβάνει επίσης παιδιά με κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες, όγκους του φάρυγγα μετά από εκτομή υπερώας ή ακτινοβολία.

Επί του παρόντος, οι σωλήνες μακράς διαρκείας κατασκευάζονται από σιλαστικό με μεγάλη μέση φλάντζα και εύκαμπτες καρίνες για ευκολότερη εισαγωγή (J. Per-lee, σε σχήμα Τ, κατασκευασμένοι από ασήμι και χρυσό, τιτάνιο). Η αυθόρμητη απώλεια σωλήνων μακράς διαρκείας συμβαίνει εξαιρετικά σπάνια (για την τροποποίηση Per-lee - σε 5% των περιπτώσεων), η διάρκεια χρήσης είναι έως 33-51 εβδομάδες. Η συχνότητα απώλειας εξαρτάται από τον ρυθμό μετανάστευσης του επιθηλίου της τυμπανικής μεμβράνης. Πολλοί ωτορινοχειρουργοί προτιμούν την τυμπανοστομία στο πρόσθιο-κάτω τεταρτημόριο, ενώ οι K. Leopold et al. σημείωσαν ότι οι σωλήνες της τροποποίησης Shepard είναι προτιμότερο να εισάγονται στο πρόσθιο-κάτω τεταρτημόριο και οι σωλήνες τύπου Renter-Bobbin - στο πρόσθιο-κάτω τεταρτημόριο. Ο IB Soldatov (1984) προτείνει την παράκαμψη της τυμπανικής κοιλότητας μέσω μιας τομής στο δέρμα του εξωτερικού ακουστικού πόρου σε ένα περιορισμένο τμήμα του οπίσθιου κάτω τοιχώματος του, διαχωρίζοντάς το μαζί με το τύμπανο, εγκαθιστώντας έναν σωλήνα πολυαιθυλενίου μέσω αυτής της πρόσβασης. Μερικοί εγχώριοι συγγραφείς σχηματίζουν ένα άνοιγμα μυριγγοστομίας στο οπίσθιο κάτω τεταρτημόριο του τυμπάνου χρησιμοποιώντας ενέργεια λέιζερ διοξειδίου του άνθρακα. Κατά τη γνώμη τους, το άνοιγμα, που μειώνεται σταδιακά σε μέγεθος, κλείνει εντελώς μετά από 1,5-2 μήνες χωρίς σημάδια τραχιάς ουλής. Για τη μυριγγοτομή χρησιμοποιείται επίσης υπέρηχος χαμηλής συχνότητας, υπό την επίδραση του οποίου συμβαίνει βιολογική πήξη των άκρων της τομής, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει πρακτικά αιμορραγία, η πιθανότητα μόλυνσης μειώνεται.

Μυριγγοτομή με εισαγωγή σωλήνα αερισμού στο πρόσθιο άνω τεταρτημόριο

Εξοπλισμός: χειρουργικό μικροσκόπιο, χοάνες αυτιών, ευθείες και καμπύλες μικροβελόνες, μικροβελόνες, μικροβελόνες αναρρόφησης, μικροβελόνες, μικροβελόνες αναρρόφησης με διάμετρο 0,6:1,0 και 2,2 mm. Η επέμβαση πραγματοποιείται σε παιδιά με γενική αναισθησία, σε ενήλικες - με τοπική αναισθησία.

Το χειρουργικό πεδίο (παρωτιδικός χώρος, ωτός και έξω ακουστικός πόρος) υποβάλλεται σε επεξεργασία σύμφωνα με τους γενικά αποδεκτούς κανόνες. Η επιδερμίδα διατέμνεται με καμπύλη βελόνα μπροστά από τη λαβή στο πρόσθιο-άνω τεταρτημόριο του τυμπάνου, αποκολλημένη από το μεσαίο στρώμα. Οι κυκλικές ίνες του τυμπάνου διατέμνονται και οι ακτινικές απομακρύνονται με μικροβελόνα. Εάν τηρηθούν σωστά αυτές οι συνθήκες, το άνοιγμα της μυριγγοτομής αποκτά ένα σχήμα, οι διαστάσεις του οποίου ρυθμίζονται με μικροεξαρτηματικό σύμφωνα με το διαμέτρημα του σωλήνα αερισμού.

Μετά την μνιγγοτομή, το εξίδρωμα απομακρύνεται από την τυμπανική κοιλότητα με αναρρόφηση: το υγρό συστατικό - χωρίς δυσκολία πλήρως· το ιξώδες συστατικό - με υγροποίησή του με την εισαγωγή ενζυμικών και βλεννολυτικών διαλυμάτων (θρυψίνη/χυμοθρυψίνη, ακετυλοκυστεΐνη) στην τυμπανική κοιλότητα. Μερικές φορές είναι απαραίτητο να εκτελείται επανειλημμένα αυτός ο χειρισμός μέχρι να απομακρυνθεί πλήρως το εξίδρωμα από όλα τα μέρη της τυμπανικής κοιλότητας. Σε περίπτωση παρουσίας βλεννώδους εξιδρώματος που δεν μπορεί να εκκενωθεί, εγκαθίσταται ένας σωλήνας αερισμού.

Ο σωλήνας λαμβάνεται από τη φλάντζα με μικρολαβίδα, οδηγείται στο άνοιγμα μυριγγοτομής υπό γωνία και η άκρη της δεύτερης φλάντζας εισάγεται στον αυλό της μυριγγοστομίας. Οι μικρολαβίδες αφαιρούνται από τον έξω ακουστικό πόρο και μια καμπύλη μικροβελόνα, πιέζοντας στο κυλινδρικό τμήμα του σωλήνα στο όριο με τη δεύτερη φλάντζα που βρίσκεται έξω από το τύμπανο, τον στερεώνει στο άνοιγμα μυριγγοτομής. Μετά τη διαδικασία, η κοιλότητα πλένεται με διάλυμα δεξαμεθαζόνης 0,1%, εγχέονται 0,5 ml με σύριγγα: η πίεση στον έξω ακουστικό πόρο αυξάνεται χρησιμοποιώντας μια λαστιχένια λάμπα. Εάν το διάλυμα διέρχεται ελεύθερα στον ρινοφάρυγγα, η επέμβαση ολοκληρώνεται. Εάν ο ακουστικός πόρος είναι φραγμένος, το φάρμακο αναρροφάται και εγχέονται αγγειοσυσπαστικά. η πίεση στον έξω ακουστικό πόρο αυξάνεται ξανά χρησιμοποιώντας μια λαστιχένια λάμπα. Τέτοιοι χειρισμοί επαναλαμβάνονται μέχρι να επιτευχθεί η βατότητα του ακουστικού πόρου. Με αυτήν την τεχνική, δεν υπάρχει αυθόρμητη, άκαιρη αφαίρεση του σωλήνα λόγω της στενής εφαρμογής του μεταξύ των φλαντζών των ακτινικών ινών του μεσαίου στρώματος του τυμπάνου.

Εγκαθιστώντας αποστράγγιση στο πρόσθιο-άνω τμήμα του τυμπάνου, είναι δυνατό όχι μόνο να επιτευχθεί βέλτιστος αερισμός της τυμπανικής κοιλότητας, αλλά και να αποφευχθεί πιθανός τραυματισμός της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων, κάτι που είναι δυνατό κατά τη στερέωση του σωλήνα στο οπίσθιο-άνω τεταρτημόριο. Επιπλέον, με αυτόν τον τύπο εισαγωγής, ο κίνδυνος επιπλοκών με τη μορφή ατελεκτασίας και μυριγγοσκληρύνσεως είναι χαμηλότερος και ο ίδιος ο σωλήνας έχει ελάχιστη επίδραση στην αγωγιμότητα του ήχου. Ο σωλήνας αερισμού αφαιρείται σύμφωνα με τις ενδείξεις σε διαφορετικούς χρόνους, ανάλογα με την αποκατάσταση της βατότητας του ακουστικού σωλήνα σύμφωνα με τα αποτελέσματα της τυμπανομετρίας.

Η εντόπιση της τομής της μυριγγοστομίας μπορεί να ποικίλλει: το 53% των ωτορινολαρυγγολόγων τοποθετεί την τυμπανοστομία στο οπίσθιο κάτω τεταρτημόριο, το 38% στο πρόσθιο κάτω τεταρτημόριο, το 5% στο πρόσθιο άνω τεταρτημόριο και το 4% στο οπίσθιο άνω τεταρτημόριο. Η τελευταία επιλογή αντενδείκνυται λόγω της υψηλής πιθανότητας τραυματισμού των ακουστικών οσταρίων, σχηματισμού θύλακα συστολής ή διάτρησης σε αυτήν την περιοχή, η οποία οδηγεί στην ανάπτυξη της πιο έντονης απώλειας ακοής. Τα κάτω τεταρτημόρια είναι προτιμότερα για την τοποθέτηση της τυμπανοστομίας λόγω του χαμηλότερου κινδύνου τραυματισμού του προμήκους τοιχώματος. Σε περιπτώσεις γενικευμένης ατελεκτασίας, η μόνη πιθανή θέση για την εισαγωγή του σωλήνα αερισμού είναι το πρόσθιο άνω τεταρτημόριο.

Η παράκαμψη της τυμπανικής κοιλότητας στην εξιδρωματική μέση ωτίτιδα είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική όσον αφορά την απομάκρυνση του εξιδρώματος, τη βελτίωση της ακοής και την πρόληψη της υποτροπής μόνο στο στάδιο II (ορώδης) (σύμφωνα με την ταξινόμηση των NS Dmitriev et al.) υπό την προϋπόθεση της παρατήρησης από το ιατρείο για 2 χρόνια.

Τυμπανοτομή

Μετά την εφαρμογή τυμπανοστομίας στο πρόσθιο άνω τεταρτημόριο του τυμπάνου, εγχέεται λιδοκαΐνη 1% στο όριο του οπίσθιου άνω τοιχώματος του έξω ακουστικού πόρου για να διευκολυνθεί ο διαχωρισμός του κρεατοτυμπανικού κρημνού. Χρησιμοποιώντας ένα μαχαίρι κονιορτοποίησης υπό τη μεγέθυνση ενός χειρουργικού μικροσκοπίου, κόβεται το δέρμα του έξω ακουστικού πόρου, υποχωρώντας 2 mm από τον τυμπανικό δακτύλιο κατά μήκος του οπίσθιου άνω τοιχώματος προς την κατεύθυνση από τις 12 έως τις 6 η ώρα σύμφωνα με το μοτίβο της πρόσοψης του ρολογιού. Το κρημνώδες κρημνό διαχωρίζεται με μικρο-εξόρυξη και ο τυμπανικός δακτύλιος με το τύμπανο απομονώνεται με μια καμπύλη βελόνα. Ολόκληρο το προκύπτον σύμπλεγμα ανασύρεται πρόσθια μέχρι να επιτευχθεί καλή θέα των παραθύρων του λαβυρίνθου, του προμαχωνικού τοιχώματος και των ακουστικών οσταρίων· πρόσβαση στο υποτύμπανο και την επιτυμπανική κοιλότητα. Το εξίδρωμα απομακρύνεται με αναρρόφηση, η τυμπανική κοιλότητα πλένεται με ακετυλοκυστεΐνη (ή ένζυμο), μετά την οποία η εκκένωση εκκενώνεται ξανά. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται στην επιτυμπανική εσοχή και στην κοκκοειδή-μαλλεοριαία άρθρωση που βρίσκεται σε αυτήν, καθώς σε αυτό το σημείο παρατηρείται συχνά μια εναπόθεση σχηματισμένου εξιδρώματος σε σχήμα μούφας. Στο τέλος του χειρισμού, η τυμπανική κοιλότητα πλένεται με διάλυμα δεξαμεθαζόνης. Το κρεατοτυμπανικό πτερύγιο επανατοποθετείται στη θέση του και στερεώνεται με μια λωρίδα από καουτσούκ από χειρουργικό γάντι.

Περαιτέρω διαχείριση

Εάν έχει εγκατασταθεί σωλήνας αερισμού, ο ασθενής προειδοποιείται για την ανάγκη προστασίας του χειρουργημένου αυτιού από το νερό. Μετά την αφαίρεσή του, ενημερώνεται για την πιθανότητα υποτροπής της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας και την ανάγκη επίσκεψης σε ακοολόγο-ωτορινολαρυγγολόγο μετά από οποιοδήποτε επεισόδιο φλεγμονώδους νόσου της μύτης και της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

Η ακοολογική παρακολούθηση πραγματοποιείται ένα μήνα μετά τη χειρουργική θεραπεία (ωτοσκόπηση, ωτομικροσκόπηση και, εάν ενδείκνυται, αξιολόγηση της βατότητας του ακουστικού σωλήνα). Όταν η ακουστική οξύτητα και η λειτουργία του ακουστικού σωλήνα ομαλοποιηθούν, ο σωλήνας αερισμού αφαιρείται μετά από 2-3 μήνες.

Μετά τη θεραπεία, είναι απαραίτητη η μακροχρόνια, προσεκτική και ικανή παρατήρηση από ωτορινολαρυγγολόγο και ακοολόγο, καθώς η νόσος τείνει να υποτροπιάζει. Φαίνεται λογικό να διαφοροποιείται η φύση της παρατήρησης των ασθενών ανάλογα με το διαπιστωμένο στάδιο της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας.

Στην περίπτωση του σταδίου Ι, μετά το πρώτο στάδιο θεραπείας και στο στάδιο II, η πρώτη εξέταση με ακοομετρικό έλεγχο θα πρέπει να διεξάγεται 1 μήνα μετά την απολύμανση της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Μεταξύ των χαρακτηριστικών στα παιδιά, είναι δυνατόν να σημειωθεί η εμφάνιση ημισεληνοειδούς κηλίδας στα πρόσθια τεταρτημόρια του τυμπάνου και η καταγραφή τυμπανογράμματος τύπου C με ακουστική εμπέδηση. Η παρατήρηση των παιδιών στο μέλλον θα πρέπει να πραγματοποιείται μία φορά κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια.

Μετά την παράκαμψη της τυμπανικής κοιλότητας, η πρώτη εξέταση του ασθενούς θα πρέπει επίσης να πραγματοποιηθεί 1 μήνα μετά το εξιτήριο από το νοσοκομείο. Από τους δείκτες ωτοσκόπησης, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στον βαθμό διήθησης του τυμπάνου και στο χρώμα του. Με βάση τα αποτελέσματα της τυμπανομετρίας στη λειτουργία μελέτης της βατότητας του ακουστικού σωλήνα, μπορεί κανείς να κρίνει τον βαθμό αποκατάστασής του. Στο μέλλον, η ακοολογική παρακολούθηση πραγματοποιείται μία φορά κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια.

Στα σημεία εισαγωγής σωλήνων αερισμού σε ασθενείς με στάδια II και III εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας, μπορεί να εμφανιστεί μυριγγοσκληρυνση.

Κατά την ωτοσκόπηση σε ασθενείς με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα σταδίου IV, μπορεί κανείς να αναμένεται εμφάνιση ατελεκτασίας του τυμπάνου, διατρήσεων, δευτερογενούς NST. Παρουσία αυτών των επιπλοκών, θα πρέπει να διεξάγονται αγωγές απορρόφησης, προσομοίωσης και βελτίωσης της μικροκυκλοφορίας: ενέσεις υαλουρονιδάσης, FiBS, υαλοειδούς σώματος ενδομυϊκά σε δόση κατάλληλη για την ηλικία, φωνοφόρηση με υαλουρονιδάση ενδοφθάλμια (10 διαδικασίες).

Σε όλα τα στάδια της θεραπευμένης εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας, ο ασθενής ή οι γονείς του προειδοποιούνται για την υποχρεωτική ακοολογική παρακολούθηση μετά από επεισόδια παρατεταμένης ρινίτιδας οποιασδήποτε αιτιολογίας ή φλεγμονής του μέσου ωτός, καθώς αυτές οι καταστάσεις μπορούν να προκαλέσουν επιδείνωση της νόσου, η άκαιρη διάγνωση της οποίας οδηγεί στην ανάπτυξη ενός πιο σοβαρού σταδίου.

Οι Αμερικανοί ωτορινολαρυγγολόγοι συνιστούν την παρακολούθηση ασθενών με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα με διατηρημένο τυμπανογράφημα τύπου Β για όχι περισσότερο από 3-4 μήνες. Στη συνέχεια, ενδείκνυται η τυμπανοστομία.

Σε περιπτώσεις υποτροπής της νόσου, πριν από την επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση, συνιστάται η αξονική τομογραφία των κροταφικών οστών προκειμένου να εκτιμηθεί η κατάσταση του ακουστικού σωλήνα, να επαληθευτεί η παρουσία εξιδρώματος σε όλες τις κοιλότητες του μέσου ωτός, η ακεραιότητα της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων και να αποκλειστεί η ουλώδης απόφυση της τυμπανικής κοιλότητας.

Οι κατά προσέγγιση περίοδοι ανικανότητας εξαρτώνται από το στάδιο της νόσου και κυμαίνονται από 6 έως 18 ημέρες.

Πρόληψη

Η πρόληψη της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας είναι η έγκαιρη απολύμανση της ανώτερης αναπνευστικής οδού.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Πρόβλεψη

Η δυναμική στο στάδιο Ι της νόσου και η επαρκής θεραπεία οδηγούν σε πλήρη ανάρρωση των ασθενών. Η πρωτογενής διάγνωση της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας στο στάδιο II και αργότερα και, ως εκ τούτου, η καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας οδηγούν σε προοδευτική αύξηση του αριθμού των δυσμενών αποτελεσμάτων. Η αρνητική πίεση, η αναδιάρθρωση της βλεννογόνου μεμβράνης στην τυμπανική κοιλότητα προκαλούν αλλαγές στη δομή τόσο του τυμπάνου όσο και της βλεννογόνου μεμβράνης. Οι πρωτογενείς αλλαγές τους δημιουργούν προϋποθέσεις για την ανάπτυξη συστολών και αττελεκτασίας, βλεννογονίτιδας, ακινητοποίησης της ακουστικής οσταριακής αλυσίδας, αποκλεισμού των λαβυρινθικών παραθύρων.

• Η ατελεκτασία είναι μια συστολή του τυμπάνου λόγω μακροχρόνιας δυσλειτουργίας του ακουστικού σωλήνα.
• Η ατροφία είναι μια λέπτυνση του τυμπάνου, που συνοδεύεται από εξασθένηση ή διακοπή της λειτουργίας του λόγω φλεγμονής.
• Η μυριγγοσκληρυνση είναι το πιο συνηθισμένο αποτέλεσμα της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας: χαρακτηρίζεται από την παρουσία λευκών σχηματισμών του τυμπάνου, που βρίσκονται μεταξύ της επιδερμίδας και της βλεννογόνου μεμβράνης της τελευταίας, οι οποίοι αναπτύσσονται λόγω της οργάνωσης του εξιδρώματος στο ινώδες στρώμα. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής θεραπείας, οι βλάβες διαχωρίζονται εύκολα από την βλεννογόνο μεμβράνη και την επιδερμίδα χωρίς αιμορραγία.
• Συστολή της τυμπανικής μεμβράνης. Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα παρατεταμένης αρνητικής πίεσης στην τυμπανική κοιλότητα, μπορεί να εντοπιστεί τόσο στο μη τεντωμένο τμήμα (panflaccida) όσο και στο τεντωμένο τμήμα (pars tensa) και μπορεί να είναι περιορισμένη και διάχυτη. Μια ατροφική και συσπασμένη τυμπανική μεμβράνη υποχωρεί. Η συστολή προηγείται του σχηματισμού μιας θύλακα συστολής.
• Διάτρηση του τυμπάνου.
• Κολλητική μέση ωτίτιδα. Χαρακτηρίζεται από ουλές του τυμπάνου και πολλαπλασιασμό ινώδους ιστού στην τυμπανική κοιλότητα, ακινητοποίηση της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων, η οποία οδηγεί σε ατροφικές αλλαγές στην τελευταία, μέχρι τη νέκρωση της μακράς απόφυσης του άκμονα.
• Η τυμπανοσκληρυντική νόσος είναι ο σχηματισμός τυμπανοσκληρωτικών εστιών στην τυμπανική κοιλότητα. Αυτές εντοπίζονται συχνότερα στο επιτύμβιο οστάριο, γύρω από τα ακουστικά οστάρια και στην κόγχη του αιθουσαίου παραθύρου. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, οι τυμπανοσκληρωτικές εστίες διαχωρίζονται από τους περιβάλλοντες ιστούς χωρίς αιμορραγία.
• Απώλεια ακοής. Εκδηλώνεται με αγώγιμες, μικτές και νευροαισθητηριακές μορφές. Οι αγώγιμες και οι μικτές, κατά κανόνα, προκαλούνται από ακινητοποίηση της αλυσίδας των ακουστικών οσταρίων από ουλές και τυμπανοσκληρωτικές εστίες. Η υπερκοιλιακή ακοή (HCT) είναι συνέπεια δηλητηρίασης του έσω ωτός και απόφραξης των λαβυρινθικών παραθύρων,

Οι αναφερόμενες επιπλοκές μπορούν να είναι μεμονωμένες ή σε διάφορους συνδυασμούς.

Η ανάπτυξη ενός αλγορίθμου θεραπείας για ασθενείς ανάλογα με το στάδιο της εξιδρωματικής μέσης ωτίτιδας επέτρεψε την αποκατάσταση της ακουστικής λειτουργίας στους περισσότερους ασθενείς. Ταυτόχρονα, οι παρατηρήσεις παιδιών με εξιδρωματική μέση ωτίτιδα για 15 χρόνια έδειξαν ότι το 18-34% των ασθενών εμφανίζουν υποτροπές. Μεταξύ των σημαντικότερων λόγων είναι η επιμονή των εκδηλώσεων χρόνιας νόσου του βλεννογόνου της ρινικής κοιλότητας και η καθυστερημένη έναρξη της θεραπείας.

[ 43 ], [ 44 ]