Εγκυμοσύνη και ασθένειες του αίματος

Αιμοβλαστώσεις

Ο όρος «αιμοβλαστώσεις» ενώνει πολυάριθμους όγκους που σχηματίζονται από αιμοποιητικά κύτταρα και όργανα. Σε αυτούς περιλαμβάνονται η λευχαιμία (οξεία και χρόνια), η λεμφοκοκκιωμάτωση και τα μη-Hodgkin λεμφώματα.

Η οξεία λεμφοβλαστική λευχαιμία και η οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία είναι όγκοι του αιμοποιητικού ιστού, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από διήθηση του μυελού των οστών από ανώριμα βλαστικά κύτταρα χωρίς τάση διαφοροποίησης σε κύτταρα του αίματος.

Είναι πολύ σπάνιες σε έγκυες γυναίκες. Μερικές φορές η εγκυμοσύνη εμφανίζεται σε ασθενείς με οξεία λεμφοκυτταρική λευχαιμία, οι οποίες αρρώστησαν στην παιδική ηλικία και πέτυχαν ύφεση χάρη στη θεραπεία. Η οξεία μυελολευχαιμία επηρεάζει κυρίως τους ενήλικες, επομένως αυτή η μορφή της νόσου είναι κάπως πιο συχνή σε έγκυες γυναίκες, αν και γενικά είναι επίσης ένα σπάνιο φαινόμενο. Μερικές φορές η λευχαιμία εκδηλώνεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Η αιτιολογία είναι άγνωστη. Η νόσος βασίζεται σε γονιδιακές μεταλλάξεις, πιθανώς προκαλούμενες από ιονίζουσα ακτινοβολία, χημικές τοξικές ουσίες, ιούς ή κληρονομικούς παράγοντες.

Η διάγνωση βασίζεται στην κυτταρομορφολογική εξέταση επιχρισμάτων αίματος και αναρρόφησης μυελού των οστών.

Η εγκυμοσύνη και ο τοκετός συνήθως επιδεινώνουν την πορεία της λευχαιμίας και μπορούν να προκαλέσουν υποτροπή σε ασθενείς με παρατεταμένη ύφεση. Σημαντική επιδείνωση της κατάστασης, συχνά μητρικός θάνατος, συμβαίνει συχνότερα μετά τον τοκετό. Η λευχαιμία επηρεάζει αρνητικά την πορεία της εγκυμοσύνης. Η συχνότητα των αυθόρμητων αποβολών, των πρόωρων τοκετών, των περιπτώσεων ενδομήτριας καθυστέρησης ανάπτυξης και της περιγεννητικής θνησιμότητας αυξάνεται σημαντικά. Ο εμβρυϊκός θάνατος συνήθως σχετίζεται με τον θάνατο της μητέρας. Γενικά, η πρόγνωση για την έκβαση της εγκυμοσύνης για τη μητέρα είναι δυσμενής.

Οι τακτικές διαχείρισης της εγκυμοσύνης στην οξεία λευχαιμία δεν έχουν καθοριστεί οριστικά. Κατά τη γνώμη μας, η εγκυμοσύνη θα πρέπει να διακόπτεται τόσο πρόωρα όσο και όψιμα. Μόνο εάν η νόσος εντοπιστεί μετά τις 28 εβδομάδες μπορεί να δικαιολογηθεί η παράταση της εγκυμοσύνης μέχρι το έμβρυο να γίνει βιώσιμο. Θεωρούμε απαράδεκτη τη χημειοθεραπεία της υποκείμενης νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Υπάρχει μια άλλη άποψη, σύμφωνα με την οποία η χημειοθεραπεία πρέπει να συνταγογραφείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, εξαιρουμένου του 1ου τριμήνου.

Η διακοπή της εγκυμοσύνης και του τοκετού πρέπει να πραγματοποιείται συντηρητικά, με προσεκτική πρόληψη της αιμορραγίας και των πυωδών-φλεγμονωδών επιπλοκών.

Οι χρόνιες λευχαιμίες είναι όγκοι του μυελού των οστών με διαφοροποίηση ώριμων αιμοσφαιρίων.

Η χρόνια μυελογενής λευχαιμία χαρακτηρίζεται από εναλλασσόμενες υφέσεις και εξάρσεις με τη μορφή βλαστικών κρίσεων. Ένας ειδικός δείκτης της νόσου είναι το λεγόμενο χρωμόσωμα Φιλαδέλφειας, που υπάρχει σε όλα τα λευχαιμικά κύτταρα.

Η πραγματοποίηση της εγκυμοσύνης αντενδείκνυται: υπάρχει υψηλή συχνότητα αυθόρμητης διακοπής της εγκυμοσύνης, πρόωρου τοκετού και περιγεννητικής θνησιμότητας.

Η ειδική θεραπεία με βουσουλφάνη αντενδείκνυται σε έγκυες γυναίκες, επομένως, εάν είναι απαραίτητο να συνταγογραφηθεί το συντομότερο δυνατό, η εγκυμοσύνη πρέπει να διακοπεί. Οι τακτικές αναμονής και η προσεκτική παρακολούθηση είναι δυνατές μόνο σε περίπτωση επίμονης ύφεσης της νόσου, καθώς και στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης, όταν η βιωσιμότητα του εμβρύου διακυβεύεται ήδη.

Η μέθοδος τοκετού καθορίζεται από την κατάσταση του σπλήνα: οι ασθενείς με σπληνομεγαλία (η συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων) θα πρέπει να υποβληθούν σε καισαρική τομή. με μικρό σπλήνα, ο τοκετός είναι δυνατός μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού.

Σε όλες τις περιπτώσεις αιμοβλάστωσης, η γαλουχία αντενδείκνυται.

Λεμφοκοκκιωμάτωση (νόσος Hodgkin)

Η λεμφογρονουλωμάτωση (νόσος Hodgkin) είναι μια εξωμυελική αιμοβλάστωση που επηρεάζει τους λεμφαδένες και τον λεμφοειδή ιστό των εσωτερικών οργάνων. Συνήθως αναπτύσσεται σε άτομα αναπαραγωγικής ηλικίας. Είναι πολύ πιο συχνή στις έγκυες γυναίκες από τη λευχαιμία.

Η αιτιολογία και η παθογένεση δεν είναι πλήρως κατανοητές. Τα κοκκιώματα σχηματίζονται στους λεμφαδένες, οι οποίοι περιέχουν γιγάντια (διαμέτρου έως 80 µm) πολυπύρηνα κύτταρα Berezovsky-Sternberg και συγκεκριμένα μεγάλα μονοπύρηνα κύτταρα Hodgkin. Η ανοσία είναι εξασθενημένη, κυρίως η κυτταρική σύνδεση.

Η διεθνής ταξινόμηση της λεμφογρονουλωμάτωσης βασίζεται στον αριθμό και τη θέση των προσβεβλημένων λεμφαδένων και στην παρουσία γενικών κλινικών συμπτωμάτων:

• Στάδιο Ι - βλάβη σε έναν λεμφαδένα ή σε μία ομάδα λεμφαδένων. 
• Στάδιο II - βλάβη σε περισσότερες από μία ομάδες λεμφαδένων που βρίσκονται στη μία πλευρά του διαφράγματος.
• Στάδιο III - βλάβη στους λεμφαδένες και στις δύο πλευρές του διαφράγματος ή στους υπερδιαφραγματικούς λεμφαδένες και τον σπλήνα.
• Στάδιο IV - βλάβη στους λεμφαδένες των εσωτερικών οργάνων (ήπαρ, νεφρά, πνεύμονες κ.λπ.) και μυελό των οστών.

Σε κάθε στάδιο, διακρίνεται μια υποομάδα Α (δεν υπάρχουν γενικές εκδηλώσεις της νόσου) ή Β (υπάρχει αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, νυχτερινές εφιδρώσεις, μείωση του σωματικού βάρους κατά 10% ή περισσότερο σε διάστημα έξι μηνών).

Η διάγνωση βασίζεται στην ιστολογική εξέταση βιοψιών των προσβεβλημένων λεμφαδένων με την αναγνώριση παθογνωμονικών κυττάρων Berezovsky-Sternberg.

Η εγκυμοσύνη έχει μικρή επίδραση στην πορεία της λεμφογρονουλωμάτωσης, όπως ακριβώς και η τελευταία έχει μικρή επίδραση στην πορεία της.

Λαμβάνοντας, ωστόσο, υπόψη την επείγουσα ανάγκη για την όσο το δυνατόν έγκαιρη έναρξη συγκεκριμένης θεραπείας (ακτινοβολία ή χημειοθεραπεία), η εγκυμοσύνη επιτρέπεται μόνο σε περίπτωση σταθερής ύφεσης (ή ακόμα και θεραπείας) της νόσου. Σε περίπτωση πρωτοπαθούς ανίχνευσης λεμφογρονουλωμάτωσης ή υποτροπής της, η διακοπή της κύησης ενδείκνυται τόσο πριν από τις 12 εβδομάδες όσο και σε μεταγενέστερα στάδια. Εάν η νόσος ανιχνευθεί μετά από 22 εβδομάδες, σε σχέση με μια ικανοποιητική γενική κατάσταση της γυναίκας, η εγκυμοσύνη μπορεί να παραταθεί με την αναβολή της έναρξης της θεραπείας μέχρι την περίοδο μετά τον τοκετό. Ανεξάρτητα από το στάδιο και την περίοδο (ύφεση ή υποτροπή) της νόσου, η γαλουχία θα πρέπει να διακοπεί.

Ο τοκετός πραγματοποιείται μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού.

Τα παιδιά γυναικών με λεμφογρονουλωμάτωση γεννιούνται υγιή και στη συνέχεια αναπτύσσονται κανονικά.

Θρομβοπενία

Η θρομβοπενία είναι η μείωση του αριθμού των αιμοπεταλίων στο περιφερικό αίμα κάτω από 150*109 ^/ l λόγω περιορισμένης παραγωγής ή αυξημένης καταστροφής αιμοπεταλίων.

Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, η θρομβοπενία επίκτητη και προκαλείται από μια αυτοάνοση διαδικασία, την επίδραση ορισμένων φαρμάκων (θειαζιδικά διουρητικά, οιστρογόνα, ηπαρίνη, τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη, αντινεοπλασματικοί παράγοντες) ή αιθανόλης, μαζικές μεταγγίσεις αίματος, τεχνητή κυκλοφορία. Περίπου το 3-5% των υγιών γυναικών εμφανίζουν μέτρια θρομβοπενία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (θρομβοπενία της εγκυμοσύνης), η οποία συνήθως δεν προκαλεί σοβαρές επιπλοκές στη μητέρα και το έμβρυο.

Μεγαλύτερης κλινικής σημασίας είναι η χρόνια ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, μια αυτοάνοση ασθένεια που αναπτύσσεται συχνότερα σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.

Η συχνότητα εμφάνισης σε έγκυες γυναίκες είναι 0,01-0,02%.

Η αιτιολογία και η παθογένεση βασίζονται στην παραγωγή αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων στον οργανισμό, τα οποία, συνδεόμενα με τα αιμοπετάλια, διευκολύνουν την αποβολή τους από το αίμα και την καταστροφή τους από τα μακροφάγα του σπλήνα. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό (ανάπτυξη της νόσου πριν από την εγκυμοσύνη), στον αποκλεισμό άλλων αιτιών που μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη θρομβοπενίας. Συχνά ανιχνεύονται αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα, καθώς και αντισώματα στην καρδιολιπίνη.

Η εγκυμοσύνη έχει μικρή επίδραση στην πορεία της ιδιοπαθούς θρομβοπενίας, αν και οι περιπτώσεις επιδείνωσης της νόσου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν είναι ασυνήθιστες. Συχνότερα, η επιδείνωση εμφανίζεται στο δεύτερο μισό της κύησης. Συνήθως δεν παρατηρείται απειλητική για τη ζωή αιμορραγία. Πολύ συχνά, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης εμφανίζεται πλήρης κλινική και αιματολογική ύφεση.

Τα αντιαιμοπεταλιακά αντισώματα μπορούν να διαπεράσουν τον πλακούντα και να προκαλέσουν θρομβοπενία στο έμβρυο. Ωστόσο, δεν έχει τεκμηριωθεί συσχέτιση μεταξύ του αριθμού των αιμοπεταλίων στο αίμα της μητέρας, του επιπέδου των αντιαιμοπεταλιακών αντισωμάτων και του βαθμού θρομβοπενίας στο έμβρυο και το νεογνό. Η περιγεννητική θνησιμότητα στην ιδιοπαθή θρομβοπενία είναι σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό, αλλά τα αίτιά της δεν σχετίζονται πάντα με αιμορραγικές επιπλοκές.

Η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα δεν αποτελεί αντένδειξη για εγκυμοσύνη και η επιδείνωσή της σε καμία περίπτωση δεν απαιτεί διακοπή της εγκυμοσύνης ή πρόωρο τοκετό. Αντίθετα, η επιδείνωση της νόσου θα πρέπει να θεωρείται αντένδειξη για ενεργές παρεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της πρόκλησης τοκετού.

Οι τακτικές διαχείρισης της εγκυμοσύνης συνίστανται σε προσεκτική δυναμική κλινική και εργαστηριακή παρατήρηση, θεραπεία, αναμονή για την αυθόρμητη έναρξη του τοκετού και προσπάθεια για τον τοκετό μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα. Ελλείψει αιμορραγικού συνδρόμου (πετεχείες, μώλωπες στο δέρμα, αιμορραγία από τη μύτη ή τα ούλα κ.λπ.) και ο αριθμός των αιμοπεταλίων στο περιφερικό αίμα είναι μεγαλύτερος από 50-10 ⁹ /l, δεν πραγματοποιείται ειδική προγεννητική προετοιμασία.

Θεραπεία. Η παρουσία αιμορραγικών εκδηλώσεων ή η μείωση του επιπέδου των αιμοπεταλίων σε λιγότερο από 50*109 ^/ l (ακόμα και σε πλήρη απουσία αιμορραγιών) απαιτεί τη χορήγηση κορτικοστεροειδών.

Η πρεδνιζολόνη από το στόμα συνήθως συνταγογραφείται σε δόση 50-60 mg/ημέρα. Αφού ο αριθμός των αιμοπεταλίων αυξηθεί στα 150*109 ^/ l, η δόση της πρεδνιζολόνης μειώνεται σταδιακά σε δόση συντήρησης (10-20 mg/ημέρα). Η σπληνεκτομή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης πραγματοποιείται πολύ σπάνια και μόνο εάν η θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι αναποτελεσματική. Σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, χορηγείται συμπύκνωμα αιμοπεταλίων. Για την πρόληψη της αιμορραγίας χρησιμοποιούνται αμινοκαπροϊκό οξύ, φρέσκο κατεψυγμένο (αντιαιμοφιλικό) πλάσμα και εταμισυλικό νάτριο. Η προφυλακτική χορήγηση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων ενδείκνυται σε σπάνιες περιπτώσεις όταν δεν μπορεί να επιτευχθεί σημαντική αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων στο αίμα μέχρι τον τοκετό. Το ζήτημα αποφασίζεται από αιματολόγο σε κάθε μεμονωμένη περίπτωση.

Θρομβοκυτταροπάθειες

Η θρομβοκυτταροπάθεια είναι μια διαταραχή της αιμόστασης που προκαλείται από ποιοτική κατωτερότητα ή δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων με φυσιολογικό ή ελαφρώς μειωμένο αριθμό αυτών. Τα χαρακτηριστικά της θρομβοκυτταροπάθειας είναι μια σταθερή διαταραχή των ιδιοτήτων των αιμοπεταλίων, μια ασυμφωνία μεταξύ της σοβαρότητας του αιμορραγικού συνδρόμου και του αριθμού των αιμοπεταλίων στο περιφερικό αίμα και ένας συχνός συνδυασμός με άλλα κληρονομικά ελαττώματα.

Γίνεται διάκριση μεταξύ συγγενούς (κληρονομικής) και επίκτητης θρομβοκυτοπάθειας. Η πρώτη περιλαμβάνει μορφές παθολογίας αποσυσσώρευσης, ανεπάρκεια ή μειωμένη διαθεσιμότητα του παράγοντα III (χωρίς σημαντική διαταραχή της προσκόλλησης και συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων), σύνθετες δυσλειτουργίες των αιμοπεταλίων σε συνδυασμό με άλλες συγγενείς ανωμαλίες. Η επίκτητη (συμπτωματική) θρομβοκυτοπάθεια παρατηρείται σε αιμοβλαστώσεις, αναιμία από ανεπάρκεια βιταμίνης _Β12, ουραιμία, σύνδρομο DIC και ενεργοποίηση ινωδόλυσης, κίρρωση του ήπατος ή χρόνια ηπατίτιδα κ.λπ.

Η εγκυμοσύνη συνήθως προχωρά ευνοϊκά, αλλά ο τοκετός μπορεί να περιπλεχθεί από αιμορραγία.

Η διάγνωση βασίζεται στη μελέτη των ιδιοτήτων συγκόλλησης-συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων, στην αντίδραση απελευθέρωσης ενδοαιμοπεταλιακών ουσιών, στον αριθμό και τα μορφολογικά χαρακτηριστικά των αιμοπεταλίων και στη δραστικότητα της θρομβοπλαστίνης.

Η θεραπεία είναι συμπτωματική. Χρησιμοποιούνται αμινοκαπροϊκό οξύ, ATP, θειικό μαγνήσιο και ριβοξίνη. Σε περίπτωση απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας, το φάρμακο επιλογής είναι το συμπύκνωμα αιμοπεταλίων (για την αποφυγή ισοευαισθητοποίησης της ασθενούς, ο δότης θα πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με το σύστημα HLA). Εάν η αιμορραγία δεν μπορεί να σταματήσει, χρησιμοποιείται η εκτομή της μήτρας.