Διάγνωση της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας

Η διάγνωση της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας θα πρέπει να βασίζεται στον αποκλεισμό άλλων αιτιών καρδιακής ανεπάρκειας, όπως η στεφανιαία νόσος, οι συγγενείς και επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες και η αρτηριακή υπέρταση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για ιδιοπαθή (πρωτοπαθή) διατατική μυοκαρδιοπάθεια

• Κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας <45% και/ή κλάσμα βράχυνσης <25%, αξιολογούμενο με ηχοκαρδιογράφημα, σάρωση ραδιονουκλιδίων ή αγγειογραφία.
• Τελοδιαστολική διάσταση αριστερής κοιλίας >117% της προβλεπόμενης τιμής προσαρμοσμένης για την ηλικία και την επιφάνεια σώματος.
• Κριτήρια για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της ΔΜΚ.
• Συστηματική υπέρταση (>160/100 mmHg).
• Αθηροσκληρωτική βλάβη των στεφανιαίων αρτηριών (στένωση >50% σε έναν ή περισσότερους κύριους κλάδους).
• Κατάχρηση αλκοόλ (>40 g/ημέρα για γυναίκες και >80 g/ημέρα για άνδρες για περισσότερο από 5 χρόνια μετά από 6 μήνες αποχής).
• Μια συστηματική νόσος που θα μπορούσε να οδηγήσει στην ανάπτυξη διατατικής μυοκαρδιοπάθειας.
• Παθήσεις του περικαρδίου.
• Συγγενείς και επίκτητες καρδιακές ανωμαλίες.
• Πνευμονική καρδιά.
• Επιβεβαιωμένη επιταχυνόμενη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία.

Οι ασθενείς συνήθως περιγράφουν την παρουσία διαφόρων συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας που έχουν αυξηθεί τους τελευταίους μήνες ή χρόνια. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν πριν από την ανίχνευση της καρδιομεγαλίας με ηχοκαρδιογράφημα και ακτινογραφία θώρακος. Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί ενεργά το γεγονός της κατάχρησης αλκοόλ, καθώς μπορεί να παίζει ρόλο στην εξέλιξη της πρωτοπαθούς διατατικής μυοκαρδιοπάθειας. Κατά τη γενική εξέταση, προσδιορίζονται σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας: ακροκυάνωση, οίδημα των κάτω άκρων, ορθόπνοια, αύξηση του κοιλιακού όγκου, πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών.

Κατά την ακρόαση των πνευμόνων, μπορεί να ακουστούν υγροί, θαμποί, λεπτοί φυσαλιδώδεις ρόγχοι στα κάτω τμήματα.

Η ψηλάφηση της καρδιάς αποκαλύπτει αυξημένη, διάχυτη, μετατοπισμένη προς τα αριστερά και προς τα κάτω κορυφαία ώθηση. Συχνά ανιχνεύονται διάχυτη και αυξημένη καρδιακή ώθηση και επιγαστρικός σφυγμός λόγω υπερτροφίας και διάτασης της δεξιάς κοιλίας.

Η επίκρουση συνήθως αποκαλύπτει μια μετατόπιση στα όρια της σχετικής καρδιακής νωθρότητας προς τα αριστερά και τα δεξιά λόγω της διαστολής της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας, και προς τα πάνω στην περίπτωση διαστολής του αριστερού κόλπου. Η απόλυτη καρδιακή νωθρότητα μπορεί να διευρυνθεί λόγω της διαστολής της δεξιάς κοιλίας.

Κατά την ακρόαση της καρδιάς, ο πρώτος τόνος στην κορυφή εξασθενεί και μπορεί επίσης να ακουστεί ένας πρωτοδιαστολικός καλπαστικός ρυθμός στην κορυφή (λόγω της εμφάνισης του τρίτου τόνου), ο οποίος σχετίζεται με υπερφόρτωση όγκου των κοιλιών. Χαρακτηριστικά είναι τα φυσήματα σχετικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς και της τριγλώχινας βαλβίδας. Με την ανάπτυξη κολπικής μαρμαρυγής ή έκτακτης συστολής, οι καρδιακοί τόνοι είναι αρρυθμικοί.

Για μια ακριβέστερη αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης ενός ασθενούς με ΔΜΚ και ΣΚΑ, έχει προταθεί η Ρωσική Κλίμακα Κλινικής Αξιολόγησης (SHOKS), η οποία περιέχει 10 μονάδες. Η υποβολή ερωτήσεων και η εξέταση του ασθενούς σύμφωνα με τις μονάδες SHOKS υπενθυμίζει στον γιατρό όλες τις απαραίτητες μελέτες που πρέπει να πραγματοποιήσει για να εξετάσει τον ασθενή. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, ο γιατρός θέτει ερωτήσεις και διεξάγει μελέτες που αντιστοιχούν σε μονάδες από 1 έως 10. Οι μονάδες σημειώνονται στην κάρτα, οι οποίες στη συνέχεια αθροίζονται. Η I FC ΣΚΑ αντιστοιχεί σε <3 μονάδες στην κλίμακα SHOKS, η II FC - 4-6 μονάδες. Η III FC - 7-9 μονάδες, η IV FC >9 μονάδες.

Κλίμακα για την αξιολόγηση της κλινικής κατάστασης στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (SHOKS) (τροποποιημένη από τον Mareev V.Yu., 2000)

• Δύσπνοια: 0 - όχι, 1 - κατά την άσκηση, 2 - σε ηρεμία.
• Έχει αλλάξει το βάρος σας την τελευταία εβδομάδα: 0 - όχι, 1 - αυξήθηκε.
• Παράπονα για ακανόνιστο καρδιακό παλμό: 0 όχι, 1 ναι.
• Ποια θέση βρίσκεται ο ασθενής στο κρεβάτι: 0 - οριζόντια, 1 - με το κεφάλι σηκωμένο (δύο μαξιλάρια), 2 - με το κεφάλι σηκωμένο και ξυπνάει από ασφυξία, 3 - καθισμένος.
• Πρησμένες φλέβες στον αυχένα: 0 - όχι, 1 - ξαπλωμένος, 2 - όρθιος.
• Συριγμός στους πνεύμονες: 0 - όχι, 1 - κάτω τμήματα (έως 1/3), 2 - μέχρι τις ωμοπλάτες (έως 2/3), 3 - σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων.
• Παρουσία καλπαστικού ρυθμού: 0 - όχι, 1 - ναι.
• Ήπαρ 0 - δεν είναι διευρυμένο, 1 - έως 5 cm, 2 - περισσότερο από 5 cm.
• Οίδημα: 0 - κανένα, 1 - παστώδες, 2 - οίδημα, 3 - ανασάρκα.
• Συστολική αρτηριακή πίεση: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Οι εργαστηριακές μελέτες της πρωτοπαθούς διατατικής μυοκαρδιοπάθειας δεν αποκαλύπτουν συγκεκριμένες αλλαγές. Θα πρέπει να στοχεύουν στον αποκλεισμό της δευτεροπαθούς διατατικής μυοκαρδιοπάθειας (ΔΜΚ): αξιολόγηση των επιπέδων φωσφόρου στον ορό (υποφωσφαταιμία), ασβεστίου (υπασβεστιαιμία), κρεατινίνης και αζωτούχων βάσεων (ουραιμία), θυρεοειδικών ορμονών (υποθυρεοειδισμός ή υπερθυρεοειδισμός), σιδήρου (αιμοχρωμάτωση) κ.λπ. Ο έλεγχος για λοίμωξη από HIV και ιούς ηπατίτιδας C και Β είναι υποχρεωτικός.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ενόργανη διάγνωση της διατατικής μυοκαρδιοπάθειας

• Ακτινογραφία θώρακος

Διόγκωση της καρδιάς, καρδιοθωρακική αναλογία μεγαλύτερη από 0,5 - καρδιομεγαλία, σημάδια πνευμονικής συμφόρησης, διάμεσο ή κυψελιδικό οίδημα.

• ΗΚΓ ηρεμίας. Παρακολούθηση ΗΚΓ Holter.

Μη ειδικές αλλαγές στο τμήμα ST και στο κύμα Τ, μειωμένη τάση των κυμάτων, παραμόρφωση του συμπλέγματος, συχνά φλεβοκομβική ταχυκαρδία, διάφορες διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας.

Ανιχνεύει επεισόδια ταχυκαρδίας ή βραδυκαρδίας, ειδικά σε περίπτωση συγκοπής και προσυγκοπτικής συμφόρησης.

• Ηχοκαρδιογράφημα. Δισδιάστατες (Β και 20) και μονοδιάστατες (Μ) μέθοδοι.

Καθιστούν δυνατή την εκτίμηση του μεγέθους των θαλάμων και του πάχους των τοιχωμάτων της καρδιάς, την παρουσία ή απουσία θρόμβων αίματος στις κοιλότητες, την παρουσία συλλογής στην περικαρδιακή κοιλότητα, καθώς και την ταχεία και ακριβή αξιολόγηση της συστολικής λειτουργίας της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας.

• Ηχοκαρδιογράφημα. Λειτουργία Doppler (παλμική, συνεχής και έγχρωμη).

Πιο χρήσιμο για τη διάγνωση της μιτροειδούς ανεπάρκειας (ανίχνευση και αξιολόγηση της σοβαρότητας με υπολογισμό της κλίσης πίεσης στην υπό εξέταση βαλβίδα), της συστολικής και διαστολικής μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας.

• Ηχοκαρδιογράφημα. Ηχοκαρδιογράφημα στρες με δοβουταμίνη.

Επιτρέπει την ανίχνευση περιοχών βιώσιμου μυοκαρδίου και ουλωτικών αλλοιώσεων και μπορεί να είναι χρήσιμη στη λήψη απόφασης για μυοκαρδιακή επαναγγείωση σε ορισμένους ασθενείς με στεφανιαία νόσο - συχνότερα για σκοπούς διαφορικής διάγνωσης με ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια.

• Καρδιακός καθετηριασμός και αγγειογραφία.

Συνιστάται για την αξιολόγηση του μεγέθους των καρδιακών κοιλοτήτων, τον προσδιορισμό της τελοδιαστολικής πίεσης στην αριστερή κοιλία και τον αριστερό κόλπο, της πίεσης σφήνας της πνευμονικής αρτηρίας και της συστολικής πίεσης της πνευμονικής αρτηρίας, καθώς και για τον αποκλεισμό της αθηροσκλήρωσης των στεφανιαίων αρτηριών (CAD) σε ασθενείς άνω των 40 ετών, εάν υπάρχουν αντίστοιχα συμπτώματα ή υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος.

• Ενδομυοκαρδιακή βιοψία.

Συχνότερα, όταν υπάρχει υποψία φλεγμονώδους μυοκαρδιοπάθειας, ο βαθμός καταστροφής των μυϊκών νηματίων και η κυτταρική διήθηση του μυοκαρδίου μπορούν να αξιολογηθούν για τη διαφορική διάγνωση μυοκαρδίτιδας και μυοκαρδιοπάθειας.

Παράδειγμα διατύπωσης διάγνωσης

Ιδιοπαθής διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Κολπική μαρμαρυγή, μόνιμη μορφή, ταχυσυστολία. NC II B, III FC.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διαφορική διάγνωση διεξάγεται με άλλες μορφές καρδιομυοπάθειας και είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί η παρουσία ανευρύσματος αριστερής κοιλίας, στένωσης αορτής, χρόνιας πνευμονικής καρδιοπάθειας κ.λπ.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]