Κρυψορχία

Η κρυψορχία είναι μια πάθηση κατά την οποία ο ένας ή και οι δύο όρχεις δεν κατεβαίνουν στο όσχεο. Η κρυψορχία είναι συχνά η αιτία ορμονικής και αναπαραγωγικής δυσλειτουργίας των όρχεων. Με φυσιολογική φυσιολογική ανάπτυξη, θα πρέπει να βρίσκονται στο όσχεο κατά τη γέννηση ή μέχρι το τέλος του πρώτου έτους ζωής. Αυτή είναι μια απαραίτητη προϋπόθεση για την κανονική λειτουργία τους.

[ 1 ]

Επιδημιολογία

Η κρυψορχία είναι μια συχνή μορφή διαταραχής της σεξουαλικής ανάπτυξης στην παιδική ηλικία. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, εμφανίζεται στο 2-4% των νεογνών και στο 15-30% των πρόωρων βρεφών κατά τη γέννηση. Με την ηλικία, η συχνότητά της μειώνεται και σε παιδιά κάτω των 14 ετών κυμαίνεται από 0,3 έως 3%. Σύμφωνα με τον Shakhbazyan, η δεξιόπλευρη κρυψορχία εμφανίζεται στο 50,8%, η αριστερή στο 35,3% και η αμφοτερόπλευρη κρυψορχία στο 13,9% των ασθενών.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Αιτίες κρυψορχία

Οι παράγοντες που προκαλούν κρυψορχία μπορούν να χωριστούν σε 3 ομάδες.

1. Μηχανικοί παράγοντες: στένωση του βουβωνικού πόρου, υποανάπτυξη της κολπικής απόφυσης του περιτοναίου και του όσχεου, βράχυνση και υποανάπτυξη του σπερματικού πόρου και των αγγείων του, απουσία του οδηγού συνδέσμου και των ενδοκοιλιακών συμφύσεών του, υποπλασία της σπερματικής αρτηρίας, ανεπαρκής παροχή αίματος στους όρχεις, κήλη.
2. Ορμονική ανεπάρκεια, που εξαρτάται από πολλούς λόγους. Η παραβίαση της διαδικασίας καθόδου των όρχεων εξαρτάται από την ανεπαρκή διέγερση των κυττάρων Leydig από τη μητρική χοριακή γοναδοτροπίνη. Οι αλλαγές στη γοναδοτροπική λειτουργία του υποθαλάμου-υπόφυσης οδηγούν σε ανεπάρκεια διαφοροποιητικών ορμονών και γοναδική δυσγενεσία. Αργότερα, κατά την περίοδο της μεταγεννητικής ανάπτυξης, επιδεινώνονται δυσπλαστικά-δυστροφικά φαινόμενα στον μη κατερχόμενο όρχι. Πρόσθετοι παράγοντες σε αυτή την περίπτωση είναι η παραβίαση του θερμοκρασιακού καθεστώτος και η διαστροφή των ενζυματικών διεργασιών στον ιστό των όρχεων. Ο συνεχής τραυματισμός οδηγεί σε συσσώρευση αντισωμάτων στο αίμα και ανάπτυξη αυτοεπιθετικότητας. Η αυτοάνοση σύγκρουση επιδεινώνει τη βλάβη στο παρέγχυμα των όρχεων.
3. Ενδογενείς διαταραχές της ανάπτυξης των όρχεων, μειωμένη ευαισθησία στις ορμόνες. Η διαδικασία της καθόδου των όρχεων εξαρτάται όχι μόνο από τη διέγερση, αλλά και από την ευαισθησία των εμβρυϊκών κυττάρων Leydig στη μητρική γοναδοτροπίνη, όπως για παράδειγμα στο σύνδρομο ατελούς αρρενοποίησης ή στην ανεπαρκή ευαισθησία των οργάνων-στόχων στα ανδρογόνα (στο σύνδρομο θηλυκοποίησης των όρχεων), καθώς και από την κατάσταση άλλων δεκτικών οργάνων (οδηγός συνδέσμων, σπερματικός πόρος κ.λπ.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Παθογένεση

Έχει αποδειχθεί πειραματικά ότι η κάθοδος των όρχεων στο όσχεο ρυθμίζεται από ορμόνες: η μητρική χοριακή γοναδοτροπίνη διεγείρει την έκκριση ανδρογόνων στους εμβρυϊκούς όρχεις και τα ανδρογόνα που εκκρίνονται από τα εμβρυϊκά κύτταρα Leydig προκαλούν την ανάπτυξη του σπερματικού πόρου και των σπερματικών σωληναρίων της επιδιδυμίδας, του όρχεως και του οδηγού συνδέσμου. Έτσι, ολόκληρη η φυσιολογική διαδικασία σχηματισμού και καθόδου των όρχεων στο όσχεο, ξεκινώντας από τη σωστή τοποθέτηση του φύλου, καθορίζεται από το σύνολο των χρωμοσωμάτων, τις ορμόνες των εμβρυϊκών σεξουαλικών αδένων, τη μητρική χοριακή γοναδοτροπίνη και την ωχρινοτρόπο ορμόνη του εμβρύου. Η όλη διαδικασία ολοκληρώνεται στην περίοδο από τους 6 μήνες της ενδομήτριας ζωής έως την 6η εβδομάδα της μεταγεννητικής ζωής.

Καθώς συσσωρεύεται κλινική εμπειρία, εμφανίζονται όλο και περισσότερα δεδομένα που υποδεικνύουν την πιθανότητα συνδυασμού διαφόρων ασθενειών με κρυψορχία. Επί του παρόντος, είναι γνωστά περισσότερα από 36 σύνδρομα (όπως το σύνδρομο Kallman) και ασθένειες που συνοδεύονται από κρυψορχία. Μόνο σε περιπτώσεις όπου αυτή (ή η έκτοπη των όρχεων) είναι το μόνο αναπτυξιακό ελάττωμα, είναι έγκυρη η διάγνωση της κρυψορχίας ως ανεξάρτητης ασθένειας.

Πολυάριθμες αναφορές που έχουν εμφανιστεί τα τελευταία χρόνια δείχνουν ότι η νόσος χαρακτηρίζεται όχι μόνο από μια ανώμαλη θέση των όρχεων, αλλά εκφράζεται επίσης σε σημαντικές διαταραχές στη λειτουργία του συμπλέγματος υπόφυσης-γονάδας.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Συμπτώματα κρυψορχία

Η κρυψορχία διακρίνεται σε συγγενή και επίκτητη, μονομερή και αμφοτερόπλευρη· ανάλογα με τη θέση των όρχεων - σε κοιλιακή και βουβωνική. Η αληθινή κρυψορχία συνοδεύεται πάντα από υποανάπτυξη του ενός μισού ή ολόκληρου του όσχεου. Αυτό το σύμπτωμα περιγράφηκε το 1937 από τον Hamilton. Ο όρχις κολλάει στην καθοδική πορεία και μπορεί να βρίσκεται στην κοιλιακή κοιλότητα (κοιλιακή κρυψορχία) ή, που είναι πιο συχνό, στον βουβωνικό πόρο (βουβωνική κρυψορχία). Η μοναρχία και η αναρχία εμφανίζονται στο 1-3% όλων όσων πάσχουν από κρυψορχία.

Στην μονομερή κρυψορχία, οι αναπαραγωγικές και ορμονικές λειτουργίες εκτελούνται από έναν όρχι, ο οποίος κατεβαίνει στο όσχεο.

Η βουβωνική μορφή του αληθούς κρυψορχισμού θα πρέπει να διακρίνεται από τον ψευδοκρυψορχισμό (μεταναστευτικός όρχις), στον οποίο ένας κανονικά κατερχόμενος όρχις μπορεί περιοδικά να βρίσκεται εκτός του όσχεου υπό την επίδραση μιας ισχυρής συστολής του μυός που τον ανυψώνει (ισχυρό κρεμαστερικό αντανακλαστικό). Όταν ψηλαφείται, ένας τέτοιος όρχις κατεβαίνει εύκολα στο όσχεο. Μια κατάσταση που μοιάζει με κρυψορχία είναι η έκτοπη του όρχεως. Εάν η ατελής μετανάστευσή του οδηγεί σε κρυψορχία, τότε η απόκλιση από την πορεία καθόδου οδηγεί σε έκτοπη, δηλαδή στην ασυνήθιστη θέση του. Αφού περάσει από τον βουβωνικό πόρο, ο όρχις δεν κατεβαίνει στο όσχεο, αλλά βρίσκεται κάτω από το δέρμα σε μία από τις γειτονικές περιοχές.

Αυτή η παθολογία διευκολύνεται από συγγενή ελαττώματα του οδηγού συνδέσμου. Γίνεται διάκριση μεταξύ προπεριτονιακής (παλινδρόμησης όρχεων) και επιφανειακής βουβωνικής εκτοπίας. Σε αυτή την περίπτωση, ο ομφαλός έχει φυσιολογικό μήκος, αλλά ο όρχις είναι μετατοπισμένος στην περιοχή μπροστά από τον βουβωνικό πόρο. Η διαφορική διάγνωση της κρυψορχίας από την εκτοπία είναι σημαντική κατά την επιλογή θεραπευτικών τακτικών. Εάν για την πρώτη χρησιμοποιηθεί ορμονική θεραπεία, τότε για τη δεύτερη απαιτείται μόνο χειρουργική θεραπεία. Συχνά, χωρίς χειρουργική απελευθέρωση του όρχεως, είναι αδύνατο να διαγνωστεί και να διακριθεί η εκτοπία από τον πραγματικό κρυψορχισμό. Η ενδιάμεση, η μηριαία και η διασταυρούμενη εκτοπία είναι σπάνιες. Είναι επίσης ασυνήθιστο και οι δύο όρχεις να βρίσκονται στο ένα μισό του όσχεου.

Τόσο στον συγγενή όσο και στον πειραματικό κρυψορχισμό, ελήφθησαν αποτελέσματα που δείχνουν ότι στους δυστοπικούς όρχεις, εμφανίζονται εκφυλιστικές διεργασίες του σπερματογενετικού επιθηλίου με μείωση της διαμέτρου των σωληναρίων, του αριθμού των σπερματογονίων και της μάζας του όρχεως. Αλλαγές παρατηρήθηκαν σε όλα τα κύτταρα της σπερματογενετικής σειράς. Τα μεγαλύτερα ελαττώματα ήταν στα γεννητικά κύτταρα σε υψηλότερα στάδια διαφοροποίησης. Χρησιμοποιώντας ιστομορφομετρική ανάλυση, ήταν δυνατό να αποδειχθεί ότι με τον κρυψορχισμό, δεν εμφανίζονται αναπτυξιακές διαταραχές στους όρχεις μέχρι το τέλος του 2ου έτους της ζωής του παιδιού. Ωστόσο, από αυτό το σημείο και μετά, μπορεί να παρατηρηθεί μια σαφής αλλαγή στον αριθμό των σπερματογονίων, καθώς και μια στένωση των σπερματικών σωληναρίων σε σύγκριση με τα φυσιολογικά μεγέθη. Έτσι, με τον κρυψορχισμό και την έκτοπη, η βλάβη των όρχεων εμφανίζεται μετά από 2 χρόνια ζωής του παιδιού.

Η φυσιολογική σπερματογένεση συμβαίνει μόνο σε μια συγκεκριμένη θερμοκρασία, η οποία στους άνδρες στο όσχεο είναι 1,5-2 °C χαμηλότερη από τη θερμοκρασία του σώματος. Το βλαστικό επιθήλιο είναι πολύ ευαίσθητο σε αυτήν. Η αύξηση της θερμοκρασίας των όρχεων μπορεί να οδηγήσει σε διακοπή της σπερματογένεσης και υπογονιμότητα. Η μετατόπισή τους στην κοιλιά ή στον βουβωνικό πόρο, τα ζεστά μπάνια, οι πυρετικές ασθένειες ή οι πολύ υψηλές θερμοκρασίες περιβάλλοντος μπορούν να προκαλέσουν εκφυλιστικές αλλαγές στο βλαστικό επιθήλιο στους άνδρες. Η διατήρηση της βέλτιστης θερμοκρασίας των όρχεων εξασφαλίζεται μόνο με την τοποθέτησή τους στο όσχεο, το οποίο επιτελεί θερμορυθμιστική λειτουργία. Ο βαθμός εκφυλιστικών αλλαγών στο βλαστικό επιθήλιο αυξάνεται με τη διάρκεια της υπερθέρμανσης.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, προτάθηκε η έναρξη της θεραπείας της κρυψορχίας πριν από το τέλος του 2ου έτους ζωής. Παρατηρήθηκε καλή πρόγνωση ακόμη και σε περιπτώσεις όπου η κρυψορχία υπάρχει μέχρι το 7ο έτος ζωής. Οι μηχανισμοί που οδηγούν σε μείωση ή εξαφάνιση της ικανότητας αναπαραγωγής του βλαστικού επιθηλίου παραμένουν ασαφείς. Υπάρχει η υπόθεση ότι, μαζί με την επιβλαβή επίδραση της υπερθέρμανσης στην μιτωτική ικανότητα των σπερματογονίων να διαιρούνται στους όρχεις στον κρυψορχία, οι αυτοανοσολογικές διεργασίες οδηγούν σε εκφυλιστική βλάβη του επιθηλίου.

Οι μελέτες των A. Attanasio et al. αφιερώθηκαν στη μελέτη των διαταραχών της ορμονικής ρύθμισης της σπερματογένεσης. Μελετήθηκε η ορμονική λειτουργία των όρχεων στην προεφηβική περίοδο υπό την επίδραση της hCG (ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης). Συγκρίθηκε η έκκριση της Τ3 σε φυσιολογικούς όρχεις και σε κρυψορχία. Αποκαλύφθηκε η πιθανότητα διέγερσης της έκκρισης Τ3 από τους όρχεις σε κρυψορχία υπό την επίδραση της hCG. Η φυσιολογική ενδοκρινική λειτουργία των όρχεων αποτελεί προϋπόθεση για την φυσιολογική τους κάθοδο. Όταν η παθολογία εξαλείφθηκε με θεραπεία με hCG, οι όρχεις είχαν καλύτερη γονιμοποιητική ικανότητα σε σύγκριση με τους όρχεις των οποίων η κρυψορχία εξαλείφθηκε χειρουργικά. Μέχρι σήμερα, δεν έχει προσδιοριστεί οριστικά για πόσο καιρό μπορεί να συνεχιστεί η ανώμαλη θέση του ενός ή και των δύο όρχεων μέχρι να εμφανιστούν μη αναστρέψιμες διαταραχές σε αυτούς.

Με την κρυψορχία, υπάρχει ο κίνδυνος εμφάνισης μιας σειράς επιπλοκών που απαιτούν επείγουσα χειρουργική επέμβαση: στραγγαλισμός της κήλης που συνοδεύει την κρυψορχία, στρέψη του μη κατερχόμενου όρχεως. Η μακροχρόνια δυστοπία του όρχεως συμβάλλει όχι μόνο στη διαταραχή των λειτουργιών του, αλλά και στην εμφάνιση κακοήθους εκφυλισμού. Η κρυψορχία συχνά συνοδεύεται από υποανάπτυξη δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών.

Τα συμπτώματα της κρυψορχίας είναι η απουσία ενός ή δύο όρχεων στο όσχεο. Αποκαλύπτεται η υποπλασία τους (ή το μισό τους), η απουσία του κρεμαστικού αντανακλαστικού. Σε εφήβους και άνδρες μπορεί να παρατηρηθούν συμπτώματα υπογοναδισμού, διαταραχών σπερματογένεσης και υπογονιμότητας.

[ 20 ], [ 21 ]

Έντυπα

Ανάλογα με τον βαθμό των αλλαγών στους όρχεις, υπάρχουν 4 τύποι μη κατερχόμενων όρχεων σε αγόρια προεφηβικής ηλικίας:

• I - με ελάχιστες αλλαγές. η διάμετρος των σωληναρίων αντιστοιχεί στην ηλικία, περιέχει φυσιολογικό αριθμό σπερματογονίων. ο αριθμός των κυττάρων Sertoli, η μορφολογία και η υπερδομή τους παραμένουν αμετάβλητες, σπάνια παρατηρείται ήπια υποπλασία των σωληναρίων. μετά την εφηβεία, εμφανίζεται φυσιολογική σπερματογένεση και σπερμιογένεση.
• Τύπος II - χαρακτηρίζεται από μείωση του αριθμού των σπερματογονίων, ήπια ή μέτρια σωληναριακή υποπλασία με φυσιολογικό δείκτη κυττάρων Sertoli (ο αριθμός των κυττάρων Sertoli ανά σωληναριακή τομή) · μετά την εφηβεία, παρατηρείται καθυστέρηση στη σπερματογένεση στο στάδιο των σπερματοκυττάρων πρώτης και δεύτερης τάξης.
• Τύπος III - έντονη υποπλασία των σωληναρίων: μείωση της διαμέτρου τους στα 140-200 μm, μείωση του αριθμού των σπερματογονίων και του δείκτη κυττάρων Sertoli. μετά την εφηβεία, μόνο ώριμα κύτταρα Sertoli βρίσκονται στους σωληνίσκους.
• Τύπος IV - χαρακτηρίζεται από διάχυτη υπερπλασία των κυττάρων Sertoli, φυσιολογική διάμετρο σωληναρίων και λίγα γεννητικά κύτταρα. Μετά την εφηβεία, τα γεννητικά κύτταρα δεν αναπτύσσονται και τα κύτταρα Sertoli παραμένουν αδιαφοροποίητα. Η βασική μεμβράνη και ο δικός χιτώνας πυκνώνουν.

Στην μονομερή κρυψορχία, η δομή του αντίθετου όρχεως παραμένει φυσιολογική στο 75% των ασθενών. Σε άλλες περιπτώσεις, οι αλλαγές είναι οι ίδιες με αυτές στον μη κατερχόμενο όρχι. Η φύση τους εξαρτάται από τη θέση του όρχεως: όσο χαμηλότερα και πιο κοντά στο όσχεο βρίσκεται ο όρχις, τόσο πιο κοντά στο φυσιολογικό είναι η δομή του και αντίστροφα. Οι πιο έντονες αλλαγές εντοπίζονται σε όρχεις που βρίσκονται στη συνήθη θέση.

Ο αριθμός των κυττάρων Leydig είναι συνήθως αυξημένος σε άτομα εφηβικής και εφηβικής ηλικίας. Υπάρχουν 4 τύποι κυττάρων:

• Τύπος Ι - φυσιολογικός;
• Τύπος II - με στρογγυλούς πυρήνες, μεγάλη ποσότητα κυτταροπλασματικών λιπιδίων και μειωμένη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (GER). αποτελούν το 20-40% του συνολικού αριθμού των κυττάρων Leydig στον όρχι.
• Τύπος III - παθολογικά διαφοροποιημένα κύτταρα με παρακρυσταλλικά εγκλείσματα και
• Τύπος IV - ανώριμα κύτταρα. Συνήθως κυριαρχούν τα κύτταρα Leydig τύπου Ι.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Θεραπεία κρυψορχία

Η θεραπεία της κρυψορχίας με γοναδοτροπίνες, που λαμβάνεται πριν από την εφηβεία, είναι αποτελεσματική κατά 50%. Η πρόγνωση της αναπαραγωγικής λειτουργίας εξαρτάται από την ηλικία έναρξης της θεραπείας.

Σε ένα συνέδριο για την κρυψορχία που συγκλήθηκε από τον ΠΟΥ το 1973, διατυπώθηκε σύσταση για την έγκαιρη θεραπεία των δυστοπικών όρχεων. Θα πρέπει να έχει ολοκληρωθεί μέχρι το τέλος του 2ου έτους ζωής του παιδιού. Η βέλτιστη περίοδος θεραπείας είναι από τον 6ο έως τον 24ο μήνα.

Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ζωής, τα παιδιά λαμβάνουν 250 IU hCG δύο φορές την εβδομάδα για 5 εβδομάδες. Κατά τη διάρκεια του δεύτερου έτους, χορηγούνται 500 IU του φαρμάκου δύο φορές την εβδομάδα για 5 εβδομάδες. Εάν παραλειφθεί ο χρόνος για την πρώιμη θεραπεία, η θεραπεία συνεχίζεται στις ίδιες δόσεις μέχρι την ηλικία των 6 ετών. Ξεκινώντας από την ηλικία των 7 ετών, η hCG χορηγείται σε δόση 1000 IU δύο φορές την εβδομάδα για 5 εβδομάδες. Η θεραπεία με το φάρμακο αντενδείκνυται εάν εμφανιστούν δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά. Συνιστάται επαναλαμβανόμενη θεραπεία με hCG μόνο εάν παρατηρηθεί εμφανής αλλά ανεπαρκής επιτυχία μετά την πρώτη αγωγή. Διεξάγεται 8 εβδομάδες μετά το τέλος της πρώτης αγωγής. Στους ενήλικες άνδρες χορηγούνται 1500 IU hCG δύο φορές την εβδομάδα σε μηνιαία μαθήματα με μηνιαία διαλείμματα.

Εάν η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία. Η πιο ευνοϊκή στιγμή για αυτό είναι ο 18ος-24ος μήνας της ζωής του παιδιού.

Η επέμβαση είναι απαραίτητη σε περιπτώσεις όπου υπάρχει έκτοπη εκτομή του όρχεως, με συνοδό κήλη ή κρυψορχία μετά από κηλοκήλη. Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η πιθανότητα κακοήθους εκφύλισης ενός δυστοπικού όρχεως είναι 35 φορές υψηλότερη από ό,τι με τη φυσιολογική του θέση.

Την τελευταία δεκαετία, έχει καταστεί δυνατή η θεραπεία της κρυψορχίας σε νεαρή ηλικία με το cryptocur. Η δραστική ουσία του cryptocur είναι η γοναδορελίνη (ορμόνη απελευθέρωσης γοναδοτροπίνης). Πρόκειται για μια φυσιολογική ορμόνη απελευθέρωσης (προκαλεί την έκκριση και των δύο γοναδοτροπινών της υπόφυσης - LH και FSH). Διεγείρει όχι μόνο τον σχηματισμό LH και FSH στην υπόφυση, αλλά και την έκκρισή τους. Η καθημερινή πολλαπλή λήψη cryptocur μιμείται τη φυσιολογική έκκρισή του από τον υποθάλαμο, με αποτέλεσμα έναν ρυθμιζόμενο κύκλο: υποθάλαμος - υπόφυση - γονάδες, ειδικό σε σχέση με την ηλικία και το φύλο, και η ισορροπία ρυθμίζεται από τα υπερυποθαλαμικά κέντρα.

Η συγκέντρωση της τεστοστερόνης στο αίμα παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων που είναι τυπικά για την παιδική ηλικία. Η θεραπεία με cryptocur πρέπει να ξεκινά το συντομότερο δυνατό, κατά προτίμηση μεταξύ του 12ου και του 24ου μήνα ζωής. Η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σε μεγαλύτερα παιδιά. Δεν υπάρχουν αντενδείξεις για αυτό. Το φάρμακο χρησιμοποιείται ενδορινικά: ενίεται σε κάθε ρουθούνι 3 φορές την ημέρα για 4 εβδομάδες. Μετά από 3 μήνες, η πορεία της θεραπείας μπορεί να επαναληφθεί. Η καταρροή δεν αποτελεί εμπόδιο για τη χρήση του cryptocur.

1 φιαλίδιο Cryptocure περιέχει 20 mg συνθετικής γοναδορελίνης ως δραστική ουσία σε 10 g υδατικού διαλύματος. Το περιεχόμενο του φιαλιδίου αντιστοιχεί σε περίπου 100 δόσεις αεροζόλ (1 δόση περιέχει 0,2 mg γοναδορελίνης). Μερικές φορές κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η διεγερσιμότητα αυξάνεται στα παιδιά. Η γοναδορελίνη και οι γοναδοτροπίνες ή τα ανδρογόνα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα.