Βενζοδιαζεπίνες: κατάχρηση βενζοδιαζεπινών

Οι βενζοδιαζεπίνες είναι από τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα φάρμακα παγκοσμίως. Χρησιμοποιούνται κυρίως για τη θεραπεία αγχωδών διαταραχών και αϋπνίας. Παρά την ευρεία χρήση τους, η εκούσια κατάχρηση βενζοδιαζεπινών είναι σχετικά σπάνια. Υπάρχουν επί του παρόντος αντικρουόμενα δεδομένα σχετικά με την ανάπτυξη ανοχής στη θεραπευτική δράση των βενζοδιαζεπινών και την εμφάνιση συμπτωμάτων στέρησης όταν διακόπτονται ξαφνικά. Εάν οι βενζοδιαζεπίνες λαμβάνονται για αρκετές εβδομάδες, η ανοχή αναπτύσσεται μόνο σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, επομένως δεν υπάρχει πρόβλημα με τη διακοπή του φαρμάκου εάν η ανάγκη για χρήση του έχει εξαφανιστεί. Όταν το φάρμακο λαμβάνεται για αρκετούς μήνες, το ποσοστό των ασθενών που έχουν αναπτύξει ανοχή αυξάνεται και τα συμπτώματα στέρησης μπορεί να εμφανιστούν όταν μειωθεί η δόση ή διακοπεί η χορήγηση του φαρμάκου. Ταυτόχρονα, είναι δύσκολο να διακριθούν τα συμπτώματα στέρησης από την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων άγχους για τα οποία συνταγογραφήθηκαν βενζοδιαζεπίνες. Μερικοί ασθενείς αυξάνουν τη δόση του φαρμάκου με την πάροδο του χρόνου επειδή αναπτύσσουν ανοχή στις ηρεμιστικές του επιδράσεις. Πολλοί ασθενείς και οι γιατροί τους, ωστόσο, πιστεύουν ότι οι αγχολυτικές επιδράσεις των φαρμάκων επιμένουν ακόμη και μετά την ανάπτυξη ανοχής στην ηρεμιστική δράση. Επιπλέον, αυτοί οι ασθενείς συνεχίζουν να λαμβάνουν το φάρμακο για πολλά χρόνια σύμφωνα με τις οδηγίες των γιατρών τους, χωρίς να χρειάζεται να αυξήσουν τη δόση τους, και είναι σε θέση να λειτουργούν αποτελεσματικά εφόσον συνεχίζουν να λαμβάνουν τη βενζοδιαζεπίνη. Έτσι, παραμένει ασαφές εάν αναπτύσσεται ανοχή στις αγχολυτικές επιδράσεις των βενζοδιαζεπινών. Ορισμένα δεδομένα υποδηλώνουν ότι δεν αναπτύσσεται έντονη ανοχή σε όλες τις επιδράσεις των βενζοδιαζεπινών, καθώς οι ανεπιθύμητες ενέργειες στη μνήμη που εμφανίζονται με την οξεία χορήγηση του φαρμάκου αναπαράγονται σε ασθενείς που λαμβάνουν βενζοδιαζεπίνες για χρόνια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα στέρησης κατά τη διακοπή των βενζοδιαζεπινών

• Άγχος, ενθουσιασμός
• Διαταραχές ύπνου
• Ζάλη
• Επιληπτικές κρίσεις
• Αυξημένη ευαισθησία στο φως και τους ήχους
• Παραισθησία, ασυνήθιστες αισθήσεις
• Μυϊκοί σπασμοί
• Μυοκλονικές σπασμωδικές κινήσεις
• Παραλήρημα

Η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία έχει συγκροτήσει μια επιτροπή εμπειρογνωμόνων για την ανάπτυξη συστάσεων για την κατάλληλη χρήση των βενζοδιαζεπινών. Η διαλείπουσα χρήση —χρήση μόνο όταν εμφανίζονται συμπτώματα— αποτρέπει την ανοχή και ως εκ τούτου είναι προτιμότερη από την καθημερινή χρήση. Επειδή οι ασθενείς με ιστορικό αλκοόλ ή άλλης εξάρτησης διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο κατάχρησης βενζοδιαζεπινών, η χρόνια χρήση βενζοδιαζεπινών θα πρέπει να αποφεύγεται σε αυτούς τους ασθενείς.

Μόνο ένα μικρό ποσοστό ασθενών που λαμβάνουν βενζοδιαζεπίνες για ιατρικούς λόγους αρχίζουν να κάνουν κατάχρηση αυτών των φαρμάκων. Ωστόσο, υπάρχουν άτομα που λαμβάνουν σκόπιμα βενζοδιαζεπίνες για να «φτιαγούν». Μεταξύ των ατόμων που κάνουν κατάχρηση βενζοδιαζεπινών, τα πιο δημοφιλή είναι τα φάρμακα με ταχεία έναρξη δράσης (για παράδειγμα, διαζεπάμη ή αλπραζολάμη). Αυτά τα άτομα μερικές φορές προσομοιώνουν ασθένειες και αναγκάζουν τους γιατρούς να συνταγογραφήσουν το φάρμακο ή να το προμηθευτούν μέσω παράνομων διαύλων. Στις περισσότερες μεγάλες πόλεις, οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να αγοραστούν από παράνομους διανομείς για 1-2 δολάρια ανά δισκίο. Όταν λαμβάνονται χωρίς επίβλεψη, η δόση των φαρμάκων μπορεί να φτάσει σε πολύ σημαντικές ποσότητες, κάτι που συνοδεύεται από την ανάπτυξη ανοχής στην ηρεμιστική τους δράση. Έτσι, η διαζεπάμη συνήθως συνταγογραφείται στους ασθενείς σε δόση 5-20 mg/ημέρα, ενώ τα άτομα που κάνουν κατάχρηση του φαρμάκου το λαμβάνουν σε δόση έως και 1000 mg/ημέρα και δεν εμφανίζουν σημαντική ηρεμιστική δράση.

Οι χρήστες βενζοδιαζεπινών μπορεί να τις συνδυάσουν με άλλα φάρμακα για να επιτύχουν το επιθυμητό αποτέλεσμα. Για παράδειγμα, συχνά λαμβάνουν διαζεπάμη 30 λεπτά μετά τη λήψη μεθαδόνης. Ως αποτέλεσμα, βιώνουν ένα «ευφορικό» συναίσθημα που δεν είναι δυνατό με κανένα από τα δύο φάρμακα μόνο του. Παρόλο που υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες μια παράνομη βενζοδιαζεπίνη είναι η κύρια ουσία, χρησιμοποιείται συχνότερα από τους εθισμένους για να μειώσει τις παρενέργειες της κύριας ουσίας τους ή τα συμπτώματα στέρησης όταν διακόπτεται. Για παράδειγμα, οι εθισμένοι στην κοκαΐνη συχνά λαμβάνουν διαζεπάμη για να ανακουφίσουν την ευερεθιστότητα και τον ενθουσιασμό που προκαλεί η κοκαΐνη, και οι εθισμένοι στα οπιοειδή χρησιμοποιούν διαζεπάμη και άλλες βενζοδιαζεπίνες για να ανακουφίσουν τα συμπτώματα στέρησης εάν δεν μπορούν να λάβουν το προτιμώμενο φάρμακο εγκαίρως.

Βαρβιτουρικά και άλλα μη βενζοδιαζεπινικά ηρεμιστικά

Η χρήση βαρβιτουρικών και άλλων μη βενζοδιαζεπινικών ηρεμιστικών έχει μειωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, επειδή τα φάρμακα νέας γενιάς έχουν αποδειχθεί πιο αποτελεσματικά και ασφαλή. Η κατάχρηση βαρβιτουρικών προκαλεί πολλά από τα ίδια προβλήματα με την κατάχρηση βενζοδιαζεπινών και αντιμετωπίζεται με παρόμοιο τρόπο.

Δεδομένου ότι τα φάρμακα αυτής της ομάδας συχνά συνταγογραφούνται ως υπνωτικά σε ασθενείς με αϋπνία, οι γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν τους πιθανούς κινδύνους μιας τέτοιας θεραπείας. Η αϋπνία σπάνια έχει πρωτοπαθή φύση, εκτός από όταν σχετίζεται με μια βραχυπρόθεσμη αγχωτική κατάσταση. Οι διαταραχές ύπνου είναι συχνά σύμπτωμα μιας χρόνιας ασθένειας (για παράδειγμα, κατάθλιψης) ή αντιπροσωπεύουν μια φυσική αλλαγή στην ανάγκη για ύπνο που σχετίζεται με την ηλικία. Η λήψη ηρεμιστικών μπορεί να επηρεάσει αρνητικά τη δομή του ύπνου και στη συνέχεια να οδηγήσει στην ανάπτυξη ανοχής σε αυτό το αποτέλεσμα. Όταν διακόπτονται τα ηρεμιστικά, μπορεί να εμφανιστεί υποτροπιάζουσα αϋπνία, η οποία είναι πιο σοβαρή από ό,τι πριν από τη θεραπεία. Αυτή η αϋπνία που προκαλείται από φάρμακα απαιτεί αποτοξίνωση με σταδιακή μείωση της δόσης του φαρμάκου.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Παρέμβαση στα ναρκωτικά

Εάν οι ασθενείς που λαμβάνουν βενζοδιαζεπίνες για μεγάλο χρονικό διάστημα, όπως τους έχει συνταγογραφήσει ο γιατρός τους, επιθυμούν να διακόψουν τη θεραπεία, η διαδικασία σταδιακής μείωσης της δόσης μπορεί να διαρκέσει αρκετούς μήνες. Η αποτοξίνωση μπορεί να γίνει σε εξωτερικούς ασθενείς. Τα συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις είναι ήπια. Εάν τα συμπτώματα άγχους επανεμφανιστούν, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μη βενζοδιαζεπινικοί παράγοντες όπως η βουσπιρόνη, αλλά συνήθως είναι λιγότερο αποτελεσματικοί από τις βενζοδιαζεπίνες σε αυτήν την κατηγορία ασθενών. Ορισμένοι ειδικοί συνιστούν την αλλαγή του ασθενούς σε μια βενζοδιαζεπίνη μακράς δράσης, όπως η κλοναζεπάμη, κατά τη διάρκεια της αποτοξίνωσης. Σε αυτή την περίπτωση συνιστώνται επίσης και άλλα φάρμακα, όπως τα αντισπασμωδικά καρβαμαζεπίνη και φαινοβαρβιτάλη. Δεν έχουν διεξαχθεί ελεγχόμενες μελέτες που να συγκρίνουν την αποτελεσματικότητα διαφορετικών θεραπειών. Επειδή οι ασθενείς που λαμβάνουν χαμηλές δόσεις βενζοδιαζεπινών για πολλά χρόνια συνήθως δεν εμφανίζουν παρενέργειες, ο γιατρός και ο ασθενής θα πρέπει να αποφασίσουν από κοινού εάν αξίζει να γίνει αποτοξίνωση ή αλλαγή σε άλλο αγχολυτικό.

Σε περίπτωση υπερδοσολογίας ή για την αναστολή της δράσης των βενζοδιαζεπινών μακράς δράσης που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία, μπορεί να χρησιμοποιηθεί ο ειδικός ανταγωνιστής των υποδοχέων βενζοδιαζεπίνης, η φλουμαζενίλη. Χρησιμοποιείται επίσης για την ανακούφιση των επίμονων συμπτωμάτων στέρησης κατά τη διακοπή των βενζοδιαζεπινών μακράς δράσης. Πιστεύεται ότι η φλουμαζενίλη είναι σε θέση να αποκαταστήσει τη λειτουργική κατάσταση των υποδοχέων που έχουν διεγερθεί από τη βενζοδιαζεπίνη για μεγάλο χρονικό διάστημα, αλλά αυτή η υπόθεση δεν υποστηρίζεται από ερευνητικά δεδομένα.

Σε ασθενείς με ιστορικό σκόπιμης κατάχρησης βενζοδιαζεπινών, η αποτοξίνωση θα πρέπει συνήθως να πραγματοποιείται σε περιβάλλον νοσηλείας. Η κατάχρηση βενζοδιαζεπινών αποτελεί συχνά μέρος μιας συνδυασμένης εξάρτησης από αλκοόλ, οπιοειδή ή κοκαΐνη. Η αποτοξίνωση μπορεί να είναι ένα σύνθετο κλινικοφαρμακολογικό πρόβλημα, που απαιτεί γνώση των φαρμακολογικών και φαρμακοκινητικών χαρακτηριστικών κάθε ουσίας. Μπορεί να λείπουν αξιόπιστα αναμνηστικά δεδομένα, μερικές φορές όχι τόσο επειδή ο ασθενής είναι ανέντιμος με τον γιατρό, όσο επειδή πραγματικά δεν γνωρίζει ποια ουσία προμηθεύτηκε από έναν πλανόδιο πωλητή. Τα φάρμακα αποτοξίνωσης δεν πρέπει να συνταγογραφούνται με βάση "βιβλίο μαγειρικής". Η δοσολογία τους θα πρέπει να καθορίζεται με προσεκτική τιτλοποίηση και παρατήρηση. Για παράδειγμα, τα συμπτώματα στέρησης κατά τη διακοπή μιας βενζοδιαζεπίνης μπορεί να μην γίνουν εμφανή μέχρι τη δεύτερη εβδομάδα νοσηλείας, όταν ο ασθενής έχει επιληπτική κρίση.

Συνδυασμένη εξάρτηση

Κατά την εκτέλεση της σύνθετης διαδικασίας αποτοξίνωσης σε ασθενείς που εξαρτώνται από οπιοειδή και ηρεμιστικά, ο γενικός κανόνας είναι αρχικά να σταθεροποιείται ο ασθενής σε σχέση με τα οπιοειδή με μεθαδόνη και στη συνέχεια να επικεντρώνεται στις πιο επικίνδυνες πτυχές της στέρησης από τα ηρεμιστικά. Η δόση της μεθαδόνης εξαρτάται από τον βαθμό εξάρτησης από οπιοειδή. Συνήθως χορηγείται δοκιμαστική δόση 20 mg και στη συνέχεια προσαρμόζεται ανάλογα με τις ανάγκες. Η αποτοξίνωση από οπιοειδή μπορεί να ξεκινήσει αφού αντιμετωπιστούν οι πιο επικίνδυνες ουσίες. Μια βενζοδιαζεπίνη μακράς δράσης (π.χ. διαζεπάμη, κλοναζεπάμη ή κλοραζεπάτη) ή ένα βαρβιτουρικό μακράς δράσης (π.χ. φαινοβαρβιτάλη) μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία της στέρησης από τα ηρεμιστικά. Η δόση εξατομικεύεται χορηγώντας μια σειρά δοκιμαστικών δόσεων και παρακολουθώντας την επίδρασή τους για να προσδιοριστεί το επίπεδο ανοχής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η συνδυασμένη διαδικασία αποτοξίνωσης μπορεί να ολοκληρωθεί σε 3 εβδομάδες, αλλά ορισμένοι ασθενείς που κάνουν κατάχρηση μεγάλων δόσεων ψυχοδραστικών ουσιών ή έχουν συνυπάρχουσες ψυχικές διαταραχές απαιτούν μεγαλύτερης διάρκειας θεραπεία. Μετά την αποτοξίνωση, η πρόληψη της υποτροπής απαιτεί ένα μακροχρόνιο πρόγραμμα αποκατάστασης σε εξωτερικούς ασθενείς, όπως στη θεραπεία του αλκοολισμού. Δεν έχουν βρεθεί συγκεκριμένα μέσα που θα ήταν χρήσιμα στην αποκατάσταση ατόμων που εξαρτώνται από ηρεμιστικά. Ταυτόχρονα, είναι προφανές ότι συγκεκριμένες ψυχικές διαταραχές, όπως η κατάθλιψη ή η σχιζοφρένεια, απαιτούν κατάλληλη θεραπεία.