Απομονωμένη υπογοναδοτροπική υπολειτουργία των ωοθηκών

Εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ανεπαρκούς διέγερσης της ωοθηκικής λειτουργίας από τις γοναδοτρόπους ορμόνες (GH) της υπόφυσης. Μειωμένη ή ανεπαρκής έκκριση GH από την υπόφυση μπορεί να παρατηρηθεί όταν οι γοναδοτρόποι αδένες της έχουν υποστεί βλάβη ή όταν μειώνεται η διέγερση των γοναδοτρόπων αδένων από την ωχρινοτρόπο ορμόνη του υποθαλάμου, δηλαδή η δευτερογενής υπολειτουργία των ωοθηκών μπορεί να είναι υποφυσιακής, υποθαλαμικής και, πιο συχνά, μικτής - υποθαλαμο-υπόφυσης. Η μείωση της γοναδοτρόπου λειτουργίας του υποθαλαμο-υπόφυσιου συστήματος (HPS) μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή εξαρτώμενη, δηλαδή να προκύπτει στο πλαίσιο άλλων ενδοκρινικών και μη ενδοκρινικών παθήσεων.

[ 1 ]

Αιτίες της απομονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών

Με την πρωτογενή μείωση της γοναδοτροπικής λειτουργίας του HGS, σχηματίζεται ένα κλινικό σύμπλεγμα συμπτωμάτων, που ονομάζεται μεμονωμένη υπογοναδοτροπική υπολειτουργία των ωοθηκών (IHGO). Η συχνότητα αυτής της νόσου είναι χαμηλή. Οι νεαρές γυναίκες επηρεάζονται συχνότερα.

Αιτία και παθογένεση της μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών. Η μεμονωμένη υπογοναδοτροπική υπολειτουργία των ωοθηκών μπορεί να είναι συγγενής ή επίκτητη. Οι IG Dzenis και EA Bogdanova αποκάλυψαν σημαντικό ρόλο κληρονομικών παραγόντων. Κατά την ανάλυση των γενεαλογικών δελτίων και των δεδομένων πρώιμου ιστορικού, αποδείχθηκε ότι σε κορίτσια με διάφορες μορφές υπογοναδισμού, στο 76,9% των περιπτώσεων, οι μητέρες έπασχαν από διαταραχές του αναπαραγωγικού συστήματος. Οι ίδιες διαταραχές παρατηρήθηκαν με υψηλή συχνότητα σε συγγενείς δεύτερου-τρίτου βαθμού συγγένειας τόσο από την πλευρά της μητέρας όσο και από την πλευρά του πατέρα.

Η μείωση του επιπέδου της LH μπορεί να σχετίζεται με διαταραχή στη ρύθμιση του επιπέδου των κατεχολαμινών στο κεντρικό νευρικό σύστημα. Η GP Koreneva πιστεύει ότι σε ασθενείς με χαμηλή απέκκριση LH, αλλά με αυξημένη έκκριση ντοπαμίνης, μπορεί κανείς να υποθέσει την παρουσία είτε μιας πρωτοπαθούς διαταραχής στο επίπεδο των νευροεκκριτικών κυττάρων του υποθαλάμου, τα οποία δεν ανταποκρίνονται σε επαρκή ντοπαμινεργικά ερεθίσματα, είτε μιας διαταραχής στο επίπεδο της υπόφυσης.

Ο ρόλος της ινχιμπίνης στην παθογένεση κεντρικών μορφών υπολειτουργίας των ωοθηκών δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Οι ινχιμπίνες είναι πεπτίδια που απομονώνονται από το ωοθυλακικό υγρό και τα κοκκιώδη κύτταρα, αναστέλλοντας τη σύνθεση και την έκκριση της FSH στο επίπεδο της υπόφυσης και την έκκριση της λουλιβερίνης στο επίπεδο του υποθαλάμου.

Η χρωματίνη φύλου σε ασθενείς με μεμονωμένη υπογοναδοτροπική υπολειτουργία των ωοθηκών είναι θετική, καρυότυπος 46/XX.

Παθολογική ανατομία μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών. Η δευτερογενής υπογοναδοτροπική υπολειτουργία χαρακτηρίζεται από την παρουσία σωστά σχηματισμένων ωοθηκών με φυσιολογικό αριθμό αρχέγονων ωοθυλακίων, τα οποία, εάν αναπτυχθούν, φτάνουν μόνο στο στάδιο της μικρής ωρίμανσης με 1-2 σειρές κοκκιωδών κυττάρων. Ο σχηματισμός κυστικών ωοθυλακίων, τα οποία υφίστανται γρήγορα ατρησία, είναι εξαιρετικά σπάνιος. Συνήθως δεν ανιχνεύονται κίτρινα και λευκά σώματα. Στον ενδιάμεσο ιστό του φλοιού, παρατηρείται μείωση του αριθμού των κυτταρικών στοιχείων. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά οδηγούν σε υποπλασία των ωοθηκών. Με ανεπάρκεια κυρίως LH, η υποπλασία εκφράζεται σε μικρότερο βαθμό από ό,τι με ανεπάρκεια και των δύο GT. Σε αυτά βρίσκονται κυστικά και ατρητικά ωοθυλάκια.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Συμπτώματα της απομονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών

Συμπτώματα μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών. Τα παράπονα των ασθενών περιορίζονται σε πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή αμηνόρροια με αποτέλεσμα την υπογονιμότητα. Συνήθως δεν παρατηρούνται εξάψεις. Δεν ανιχνεύονται σωματικές ανωμαλίες. Οι ασθενείς έχουν μέτριο ή ψηλό ύψος. Γυναικεία σωματική διάπλαση, σπάνια με ευνουχικές αναλογίες.

Κατά τη διάρκεια μιας γυναικολογικής εξέτασης, τα εξωτερικά γεννητικά όργανα έχουν φυσιολογική δομή, μερικές φορές με σημάδια υποπλασίας. Η μήτρα και οι ωοθήκες παρουσιάζουν μειωμένο μέγεθος, κάτι που επιβεβαιώνεται με αντικειμενικές ερευνητικές μεθόδους (πνευμοπυελογραφία, υπερηχογράφημα). Τα δευτερογενή σεξουαλικά χαρακτηριστικά είναι καλά ανεπτυγμένα, σπάνια παρατηρείται υποπλασία των μαστικών αδένων. Το σωματικό βάρος είναι συνήθως φυσιολογικό.

Τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου καθορίζονται κυρίως από τον χρόνο απενεργοποίησης της γοναδοτροπικής λειτουργίας και τον βαθμό μείωσης της GG. Στην προεφηβική παραλλαγή του συνδρόμου μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών, τα συμπτώματα του υπογοναδισμού είναι πιο έντονα, μέχρι τον ευνουχισμό, την απουσία ανάπτυξης δευτερογενών σεξουαλικών χαρακτηριστικών, την οστεοπόρωση. Στην όψιμη εκδήλωση της νόσου, τα κλινικά συμπτώματα, κατά κανόνα, είναι ασθενώς έντονα. Ταυτόχρονα, τόσο ο βαθμός υποοιστρογονισμού όσο και ο βαθμός μείωσης του επιπέδου GG είναι επίσης λιγότερο έντονα. Αυτές οι διαφορές καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τις τακτικές θεραπείας και την πρόγνωση της νόσου. Δεν παρατηρούνται επιπλοκές που οδηγούν σε μείωση της εργασιακής ικανότητας.

Στην ακτινογραφία του κρανίου, η παθολογία είτε δεν αποκαλύπτεται, είτε ανιχνεύονται σημάδια αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης και ενδοκρινοποίησης με τη μορφή περιοχών ασβεστοποίησης της σκληράς μήνιγγας στην μετωπο-βρεγματική περιοχή και πίσω από το πίσω μέρος του τουρκικού εφιππίου, του μικρού μεγέθους και της ευθύτητας της πλάτης ("νεανοποίηση"). Το πιο συνηθισμένο σημάδι υπογοναδισμού στις ακτίνες Χ είναι η υπερτροφική οστεοπόρωση, η οποία συνήθως βρίσκεται στα οστά της άρθρωσης του καρπού και της σπονδυλικής στήλης.

Το ΗΕΓ αποκαλύπτει σημάδια οργανικής παθολογίας του εγκεφάλου, διεγκεφαλικές διαταραχές και χαρακτηριστικά ανωριμότητας. Ωστόσο, η απουσία αλλαγών στο ΗΕΓ δεν αποκλείει τη διάγνωση μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Διαγνωστικά της απομονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών

Διαγνωστικά μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών. Η εξέταση της τραχηλικής βλέννας αποκαλύπτει υποοιστρογονισμό, το σύμπτωμα της «κόρης» είναι αρνητικό και εκφράζεται ασθενώς. Το CI κυμαίνεται από 0 έως 10%, το IS αποκαλύπτει κυρίως ενδιάμεσα κύτταρα του κολπικού επιθηλίου, ενώ ανευρίσκονται βασικά και παραβασικά κύτταρα (για παράδειγμα, 10/90/0). Η θερμοκρασία του ορθού είναι μονοφασική.

Η ορμονική εξέταση αποκαλύπτει μέτριο, λιγότερο συχνά έντονο υποοιστρογονισμό. Τα επίπεδα οιστρογόνων είναι χαμηλά και μονότονα. Τα επίπεδα HG (LH και FSH) είναι είτε μειωμένα είτε βρίσκονται στο κατώτερο όριο του φυσιολογικού βασικού επιπέδου και είναι μονότονα. Τα επίπεδα προλακτίνης παραμένουν αμετάβλητα.

Η εξέταση προγεστερόνης είναι συνήθως αρνητική, υποδεικνύοντας τον βαθμό υποοιστρογονισμού. Η εξέταση με φάρμακα οιστρογόνου-προγεσταγόνου είναι θετική και υποδεικνύει τη λειτουργική διατήρηση του ενδομητρίου.

Οι ορμονικές εξετάσεις που διεγείρουν την ωοθηκική λειτουργία είναι θετικές. Η χορήγηση 75-150 U MCG ενδομυϊκά ή 1500 U HCG ενδομυϊκά για 2-3 ημέρες προκαλεί αύξηση των επιπέδων οιστρογόνων στο αίμα, αύξηση του CI, μετατόπιση προς τα δεξιά του SI (εμφάνιση επιφανειακών κυττάρων) και παρατηρείται το σύμπτωμα της «κόρης» και η φτέρωση. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί υποκειμενική αντίδραση με τη μορφή αισθήματος βάρους και πόνου στην περιοχή των ωοθηκών, καθώς και αυξημένης λευκόρροιας.

Θετικό τεστ κλομιφαίνης (100 mg/ημέρα για 5 ημέρες). Παράλληλα με την αύξηση των επιπέδων οιστρογόνων, διαπιστώνεται αύξηση των επιπέδων LH και FSH στο αίμα. Ωστόσο, στη σοβαρή μορφή της νόσου με απότομη μείωση των επιπέδων οιστρογόνων, LH και FSH, το τεστ κλομιφαίνης δίνει αρνητικό αποτέλεσμα.

Για τη διάγνωση της βλάβης του υποθαλάμου ή της υπόφυσης σε μεμονωμένη υπογοναδοτροπική υπολειτουργία των ωοθηκών, προτείνεται μια δοκιμασία με LH-RH (λουλιβερίνη) 100 mcg ενδοφλεβίως, με ρεύμα jet. Η αύξηση του επιπέδου της LH και της FSH σε απόκριση στη χορήγησή της θα πρέπει να υποδηλώνει την υποθαλαμική γένεση της νόσου, η απουσία γοναδοτροπικής απόκρισης υποδηλώνει την υποφυσιακή γένεση. Ωστόσο, είναι γνωστό ότι η γοναδοτροπική αντίδραση της υπόφυσης καθορίζεται από πολλούς παράγοντες και εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη λειτουργική κατάσταση των ωοθηκών, ιδίως από το επίπεδο των οιστρογόνων στο αίμα. Αυτή η περίσταση μας επιτρέπει να λάβουμε υπόψη ότι σε περίπτωση βαθύ υποοιστρογονισμού, η απουσία αύξησης της έκκρισης γοναδοτροπικών ορμονών μετά τη χορήγηση λουλιβερίνης δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη βλάβης της γοναδοτροπικής λειτουργίας στο επίπεδο των γοναδοτροπικών κυττάρων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η λαπαροσκόπηση με βιοψία ωοθήκης χρησιμοποιείται για να διευκρινιστεί η διάγνωση.

Διαφορική διάγνωση. Το σύνδρομο της απομονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών θα πρέπει πρώτα απ 'όλα να διαφοροποιείται από τη δευτερογενή υπολειτουργία των ωοθηκών στο πλαίσιο διαφόρων ενδοκρινικών παθήσεων (υποθυρεοειδισμός, αδενώματα υπόφυσης, σύνδρομο Sheehan, λειτουργικές μορφές ενδιάμεσης-υπόφυσης ανεπάρκειας κ.λπ.).

Ο λεγόμενος υπερπρολακτιναιμικός υπογοναδισμός, που περιλαμβάνει λειτουργικές μορφές υπερπρολακτιναιμίας και όγκους (μικρο- και μακροπρολακτινώματα), έχει μια πολύ παρόμοια κλινική εικόνα. Το κύριο διαφορικό διαγνωστικό κριτήριο είναι το επίπεδο προλακτίνης και οι ακτινολογικές μέθοδοι εξέτασης.

Επιπλέον, το σύνδρομο της μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών θα πρέπει να διαφοροποιείται από όλες τις μορφές πρωτοπαθούς υπολειτουργίας των ωοθηκών. Εδώ, ο κύριος διαγνωστικός δείκτης είναι το επίπεδο της FSH και της LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία της απομονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών

Η θεραπεία της μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών συνίσταται στην διέγερση του υποθαλαμο-υπόφυσιου συστήματος προκειμένου να ενεργοποιηθεί η γοναδοτροπική λειτουργία. Για την αξιολόγηση του βαθμού ενδογενούς οιστρογονοποίησης, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με μια δοκιμασία προγεστερόνης: 1% παρασκεύασμα, 1 ml ενδομυϊκά για 6 ημέρες. Η επακόλουθη αντίδραση που μοιάζει με εμμηνόρροια υποδηλώνει επαρκές επίπεδο οιστρογόνων στον οργανισμό και την πιθανότητα αποτελεσματικής χρήσης του clostilbegit. Η χρήση προγεσταγόνων ως μονοθεραπεία για μεμονωμένη υπογοναδοτροπική υπολειτουργία των ωοθηκών είναι συνήθως αναποτελεσματική.

Πρέπει να σημειωθεί ότι η χρήση συνθετικών οιστρογόνων-προγεσταγόνων φαρμάκων όπως η μπισεκουρίνη με θετικό τεστ προγεστερόνης με την προσδοκία φαινομένου ανάκαμψης επίσης δεν οδηγεί στην αποκατάσταση της ωορρηκτικής λειτουργίας των ωοθηκών. Η θεραπεία με αυτά τα φάρμακα ενδείκνυται με αρνητικό τεστ προγεστερόνης για την παρασκευή υποδοχέων ενδομητρίου και του υποθαλαμο-υπόφυσιου συστήματος. Για την παρασκευή οιστρογόνων της συσκευής υποδοχέα, η μικροφολίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε δόση 0,05 mg (1/2-1/4 δισκίου την ημέρα) από την 5η έως την 25η ημέρα του επαγόμενου κύκλου.

Συνήθως διεξάγονται 3-6 κύκλοι, μετά τους οποίους είναι δυνατή η μετάβαση σε διεγερτική θεραπεία. Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται συχνότερα το clostilbegyt, το οποίο χορηγείται σε δόση 100-150 mg / ημέρα για 5-7 ημέρες, ξεκινώντας από την 5η ημέρα του επαγόμενου κύκλου. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας παρακολουθείται με λειτουργικές διαγνωστικές δοκιμασίες (FDT). Η αποκατάσταση μιας διφασικής βασικής θερμοκρασίας υποδηλώνει θετικό αποτέλεσμα. Η εμφάνιση μιας εμμηνορροϊκής αντίδρασης στο φόντο μιας μονοφασικής και απότομα υποωχρινικής θερμοκρασίας υποδηλώνει μερικό αποτέλεσμα, το οποίο σε αυτή την περίπτωση μπορεί να ενισχυθεί με πρόσθετη χορήγηση hCG σε δόση 3000-9000 IU ενδομυϊκά κατά την περίοδο της αναμενόμενης ωορρηξίας την 14η-16η ημέρα του κύκλου. Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να επιτευχθούν πλήρεις διφασικοί κύκλοι (μπορεί να διεξαχθούν έως και 6 κύκλοι στη σειρά). Όταν επιτευχθεί το αποτέλεσμα, η θεραπεία θα πρέπει να διακοπεί και η διατήρηση του αποτελέσματος θα πρέπει να παρακολουθείται με τη θερμοκρασία του ορθού. Σε περίπτωση υποτροπής, η θεραπεία επαναλαμβάνεται.

Εάν η θεραπεία με κλοστιλμπεγίτ είναι αναποτελεσματική και το επίπεδο της HG είναι σημαντικά μειωμένο, είναι δυνατή η χρήση εμμηνοπαυσιακής ανθρώπινης γοναδοτροπίνης ή του αναλόγου της, pergonal-500. Από την 3η ημέρα του επαγόμενου κύκλου, η HMG χορηγείται σε δόση 75-300 IU ενδομυϊκά ημερησίως για 10-14 ημέρες μέχρι να επιτευχθεί η προωορρηκτική κορυφή των οιστρογόνων στα 1104-2576 pmol/l. Η παρακολούθηση της ωρίμανσης των ωοθυλακίων μέχρι το στάδιο του Graafian ωοθυλακίου με χρήση υπερήχων είναι αποτελεσματική. Παράλληλα, η παρακολούθηση πραγματοποιείται με TFD (σύμπτωμα "κόρης", δενδροποίηση, CI, IS).

Μόλις επιτευχθεί το προωορρηκτικό στάδιο, λαμβάνεται ένα διάλειμμα μιας ημέρας στη θεραπεία, μετά το οποίο χορηγείται μία φορά μια μεγάλη δόση hCG (4500-12000 IU), με αποτέλεσμα την ωορρηξία και τον σχηματισμό ωχρού σωματίου. Η θεραπεία με MCCG παρουσιάζει ορισμένες δυσκολίες, καθώς είναι δυνατή η υπερδιέγερση των ωοθηκών, απαιτούνται ορμονικές μελέτες ή η χρήση υπερήχων. Κατά τη χρήση MCCG, είναι απαραίτητη η καθημερινή γυναικολογική παρακολούθηση. Η αποτελεσματικότητα της διέγερσης της ωορρηξίας φτάνει το 70-90%, η αποκατάσταση της γονιμότητας - 30-60%. Είναι δυνατές πολλαπλές κυήσεις.

Μια πολλά υποσχόμενη και πιο αποτελεσματική μέθοδος για τη θεραπεία της μεμονωμένης υπογοναδοτροπικής υπολειτουργίας των ωοθηκών είναι η χρήση της λουλιβερίνης. Συνήθως χορηγούνται 50-100 mcg του φαρμάκου ενδομυϊκά ή ενδοφλεβίως, ενώ είναι δυνατή και η ενδορρινική χορήγηση. Η λουλιβερίνη χορηγείται για 10-14 ημέρες πριν από την ωορρηξία, ο χρόνος της οποίας καθορίζεται με TFD, υπερηχογράφημα και ορμονικές μελέτες.

Πρόβλεψη

Η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Η εργασιακή ικανότητα δεν επηρεάζεται. Οι ασθενείς υπόκεινται σε ιατρικές εξετάσεις για την αποφυγή εμφάνισης όγκων του υποθαλάμου-υπόφυσης και την έγκαιρη ανίχνευση υπερπλαστικών διεργασιών στο αναπαραγωγικό σύστημα στο πλαίσιο της ορμονοθεραπείας. Σε περίπτωση εγκυμοσύνης, περιλαμβάνονται στην ομάδα κινδύνου για την εμφάνισή της.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]