Αντιρετροϊκή θεραπεία

Η απόφαση για την έναρξη αντιρετροϊκής θεραπείας θα πρέπει να λαμβάνεται από κοινού από τον γιατρό και τον ασθενή. Πριν από τη συνταγογράφηση αντιρετροϊκής θεραπείας σε κάθε περίπτωση, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί κλινική και εργαστηριακή εξέταση του ασθενούς, να προσδιοριστούν οι κλινικές ενδείξεις και αντενδείξεις, να αξιολογηθούν οι εργαστηριακές παράμετροι και, λαμβάνοντας υπόψη τα δεδομένα που ελήφθησαν, να αναπτυχθεί ένα αποδεκτό θεραπευτικό σχήμα. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να πραγματοποιηθεί ψυχολογική προετοιμασία με τον ασθενή, προκειμένου να διασφαλιστεί η αυστηρή συμμόρφωση με το επιλεγμένο σχήμα.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αντιρετροϊκή θεραπεία: ενδείξεις

Η αντιρετροϊκή θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με βάση τα εργαστηριακά ευρήματα και οι αλλαγές στη θεραπεία θα πρέπει να βασίζονται στην παρακολούθηση παραμέτρων όπως το RNA του HIV στο πλάσμα (ιικό φορτίο) και ο αριθμός των περιφερικών CD4+ Τ-κυττάρων. Αυτές οι εξετάσεις είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση της αντιγραφής του ιού, της ανοσολογικής κατάστασης του ασθενούς και του κινδύνου εξέλιξης της νόσου. Το ιικό φορτίο αρχικά προσδιορίστηκε μόνο για προγνωστικούς σκοπούς. Σήμερα, χρησιμεύει επίσης ως εξέταση για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων των ασθενών. Πολυάριθμες παρατηρήσεις υποδεικνύουν βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα (μείωση της θνησιμότητας και εξέλιξη σε AIDS) με μειωμένο ιικό φορτίο.

Η Διεθνής Εταιρεία για το AIDS πραγματοποίησε ειδική συνάντηση στις Ηνωμένες Πολιτείες σχετικά με την αντιρετροϊκή θεραπεία σε ενήλικες, λαμβάνοντας υπόψη τη συναίνεση του Δεκεμβρίου 1999. Η συνάντηση αυτή, σε σύγκριση με τις συστάσεις του 1995, παρείχε πιο λεπτομερείς πληροφορίες σχετικά με την παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τον ορισμό της αντοχής.

Επιπλέον, ελήφθη υπόψη η εμφάνιση νέων αντιρετροϊκών φαρμάκων, ιδίως της εφαβιρένζης, της αβακαβίρης και της αμπρεναβίρης, γεγονός που παρείχε βάση για την αναθεώρηση των προηγούμενων συστάσεων. Σύμφωνα με τις αναθεωρημένες συστάσεις, η αντιρετροϊκή θεραπεία ενδείκνυται για ασθενείς:

• με επίπεδα RNA του HIV πάνω από 30.000 αντίγραφα/ml,
• Επίπεδο λεμφοκυττάρων CD4 350/mL,
• Η θεραπεία μπορεί επίσης να συνιστάται για ασθενείς με HIV RNA από 5.000 έως 30.000 αντίγραφα/ml και επίπεδα CD4 λεμφοκυττάρων μεταξύ 350 και 500 x 106 ^/ l,
• Η θεραπεία μπορεί επίσης να θεωρηθεί ενδεδειγμένη εάν τα λεμφοκύτταρα CD4 είναι πάνω από 500 x10'7L και το RNA του HIV είναι από 5.000 έως 30.000 αντίγραφα/ml, λαμβάνοντας υπόψη την πιθανή εξέλιξη της νόσου σε ασθενείς με υψηλό ιικό φορτίο.

Η αντιρετροϊκή θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά μόνο μετά από θεραπεία σοβαρών ευκαιριακών λοιμώξεων.

Το 2002, η αντιρετροϊκή θεραπεία (APT) συνταγογραφήθηκε σε ασθενείς με λοίμωξη HIV με μεγαλύτερη αυστηρότητα (Οδηγίες αντιρετροϊκής θεραπείας, Διεθνής Εταιρεία για το AIDS JAMA, 2002, V. 288). Σύμφωνα με αυτές τις συστάσεις, η έναρξη APT σε ασθενείς που δεν είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία συνιστάται για:

• συμπτωματική λοίμωξη από HIV,
• ασυμπτωματική λοίμωξη HIV με κύτταρα CD4 κάτω από 200 ανά ml αίματος,
• ασυμπτωματική λοίμωξη HIV με CD4 άνω των 200 σε περιπτώσεις ταχείας μείωσης ή υψηλού ιικού φορτίου, υψηλότερου από 50.000-100.000 αντίγραφα RNA/ml.

Σε αυτή την περίπτωση, λαμβάνεται υπόψη ο κίνδυνος ατομικής τοξικότητας, οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και η φαρμακοκινητική τους. Μεγάλη σημασία δίνεται στο ενδιαφέρον του ασθενούς για το φάρμακο και στην ικανότητα να τηρήσει τη θεραπεία.

Ενδείξεις για την έναρξη ART είναι η οξεία HIV λοίμωξη και τα στάδια III AB και C, οι εργαστηριακές ενδείξεις είναι: μείωση των CD4 λεμφοκυττάρων κάτω από 0,3x109 με αύξηση της συγκέντρωσης του HIV RNA στο αίμα άνω των 60.000 cop/ml. Εάν αυτοί οι δείκτες ανιχνευθούν για πρώτη φορά, τότε για να αποφασιστεί η ART, είναι απαραίτητες επαναλαμβανόμενες μελέτες σε διαστήματα τουλάχιστον 4 εβδομάδων, ενώ στο στάδιο 3 A (2B σύμφωνα με την ταξινόμηση του 1999) συνταγογραφείται αντιρετροϊκή θεραπεία με τη μορφή μονοθεραπείας ή διθεραπείας. Συνιστάται αντιρετροϊκή θεραπεία για CD4 κάτω από 0,2x107L (κάτω από 200 σε ml). Στο IV (στάδιο V σύμφωνα με την ταξινόμηση του 1999) δεν συνταγογραφείται ART.

Συνιστάται ποσοτική μέτρηση των επιπέδων RNA του HIV στο πλάσμα αμέσως πριν από την έναρξη της αντιρετροϊκής θεραπείας και μετά από 4-8 εβδομάδες θεραπείας για την αξιολόγηση της αρχικής αποτελεσματικότητας. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν ταχεία μείωση του ιικού φορτίου (0,5-0,7 log,0 ή περίπου 3-5 φορές) κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, με το ιικό φορτίο να καθίσταται μη ανιχνεύσιμο (<500 αντίγραφα RNA/mL πλάσματος) μετά από 12-16 εβδομάδες. Ο ρυθμός μείωσης του ιικού φορτίου είναι ατομικός και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το αρχικό ιικό φορτίο και ο αριθμός των κυττάρων CB4H, η παρουσία προηγούμενης θεραπείας (η διάρκειά της), η παρουσία ευκαιριακών λοιμώξεων και η προσήλωση του ασθενούς στο επιλεγμένο σχήμα.

Οι επόμενες μετρήσεις του ιικού φορτίου θα πρέπει να πραγματοποιούνται κάθε 3-4 μήνες. Εάν μετά από 6 μήνες θεραπείας το διπλά μετρημένο ιικό φορτίο παραμένει πάνω από 500 αντίγραφα RNA/mL πλάσματος, η αντιρετροϊκή θεραπεία θα πρέπει να αλλάξει.

Έχουν πλέον αναπτυχθεί πιο ευαίσθητες μέθοδοι για τον προσδιορισμό του ιικού φορτίου (έως 50 αντίγραφα RNA/ml). Κλινικά δεδομένα επιβεβαιώνουν ότι η μείωση του επιπέδου του RNA του HIV κάτω από 50 αντίγραφα/ml σχετίζεται με πληρέστερη και παρατεταμένη ιική καταστολή σε σχέση με τη μείωση του RNA του HIV σε 50-500 αντίγραφα/ml πλάσματος.

Δεν συνιστάται η μέτρηση του ιικού φορτίου εντός 4 εβδομάδων μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για οποιαδήποτε συνοδό λοίμωξη, συμπτωματική νόσο ή μετά από ανοσοποίηση.

Για την επίτευξη πιο αξιόπιστων αποτελεσμάτων, ο προσδιορισμός του ιικού φορτίου θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό τις ίδιες συνθήκες λόγω των υφιστάμενων διαφορών μεταξύ των εμπορικών δοκιμών.

Αντιρετροϊκή θεραπεία πρώτης γραμμής: η θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιείται με συνδυασμό φαρμάκων με υψηλή αντιιική δράση και καλή ανεκτικότητα. Το πρώτο σχήμα θα πρέπει να αφήνει στρατηγικές επιλογές για το μέλλον, δηλαδή να περιλαμβάνει φάρμακα που παρέχουν τη λιγότερη διασταυρούμενη αντοχή.

Προτεινόμενα σχήματα: AZT+3TC+IDV, AZT+3TC+EFV. Ο Nelson προτείνει το DDKD4T αντί για το AZT+3TC.

Αυτή τη στιγμή, σχεδιάζεται η μετάβαση σε μια νέα αντίληψη της αντιρετροϊκής αντιρετροϊκής αγωγής (APT), βασισμένη σε μια ποικιλία φαρμάκων για τη δημιουργία απλούστερων θεραπευτικών σχημάτων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων όπου τα φάρμακα μπορούν να λαμβάνονται μία φορά την ημέρα. Συνιστώμενα σχήματα: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Η χρήση απλών και αποτελεσματικών σχημάτων για θεραπεία πρώτης γραμμής μπορεί να παρατείνει την περίοδο αποτελεσματικότητάς της, δηλαδή να μειώσει την ανάγκη για HAART δεύτερης γραμμής.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με ασυμπτωματική λοίμωξη HIV

Μέχρι σήμερα, υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι η αντιρετροϊκή θεραπεία είναι επιτυχής και ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με συμπτωματική λοίμωξη HIV, ανεξάρτητα από το ιικό φορτίο και τον αριθμό των CD4+ Τ-κυττάρων, αλλά για άτομα με ασυμπτωματική λοίμωξη HIV με αριθμό CD4+ Τ-κυττάρων > 500/ml, μπορούμε να μιλήσουμε μόνο για τη θεωρητική επιτυχία της χρήσης αντιρετροϊκών παραγόντων λόγω της έλλειψης δεδομένων για επαρκώς μακροχρόνιες παρατηρήσεις.

Οι συνδυασμοί αντιρετροϊκών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σήμερα έχουν έντονο αντιιικό αποτέλεσμα, ωστόσο, όλοι τους μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες, επιπλοκές και να αλληλεπιδράσουν με άλλα φάρμακα, επομένως η απόφαση συνταγογράφησης θεραπείας σε ασθενείς με χρόνια ασυμπτωματική λοίμωξη HIV θα πρέπει να βασίζεται σε σύγκριση ορισμένων παραγόντων που καθορίζουν τον κίνδυνο και το όφελος της θεραπείας.

Σοβαρά επιχειρήματα που επηρεάζουν την απόφαση έναρξης θεραπείας είναι: η πραγματική ή πιθανή ευκαιρία επίτευξης μέγιστης καταστολής της ιικής αναπαραγωγής· η διατήρηση των ανοσολογικών λειτουργιών· η βελτίωση της ποιότητας ζωής και η παράταση της ζωής· η μείωση του κινδύνου αντοχής στα φάρμακα λόγω της πρώιμης καταστολής της ιικής αναπαραγωγής· οι ελάχιστες τοξικές επιδράσεις και οι αλληλεπιδράσεις φαρμάκων.

Αρνητικοί παράγοντες για την έγκαιρη χορήγηση θεραπείας όπως η αντιρετροϊκή θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνουν: πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων· πιθανό κίνδυνο ανάπτυξης πρώιμης αντοχής στα φάρμακα· πιθανό περιορισμό των μελλοντικών επιλογών θεραπείας κ.λπ.

Κατά τη λήψη απόφασης για θεραπεία σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η επιθυμία του ασθενούς να ξεκινήσει τη θεραπεία, ο βαθμός της υπάρχουσας ανοσοανεπάρκειας που καθορίζεται από τον αριθμό των CD4+ Τ κυττάρων, ο κίνδυνος εξέλιξης του HIV που καθορίζεται από το επίπεδο του RNA του HIV στο πλάσμα, το πιθανό όφελος και ο κίνδυνος της αρχικής θεραπείας, καθώς και η πιθανότητα συμμόρφωσης του ασθενούς με το συνταγογραφούμενο σχήμα.

Εάν συνταγογραφηθεί θεραπεία, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν ισχυροί συνδυασμοί για να επιτευχθεί μείωση του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο. Γενικά, η αντιρετροϊκή θεραπεία ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με αριθμό CD4+ Τ-κυττάρων <500/mm3 ή επίπεδο ιικού φορτίου >10.000 KonHU(bDNA) ή >20.000 αντίγραφα RNA (RT-PCR) σε 1 ml πλάσματος.

Ωστόσο, για ασθενείς με ασυμπτωματική λοίμωξη HIV, η αντιρετροϊκή θεραπεία έχει επί του παρόντος δύο προσεγγίσεις χορήγησης: η πρώτη είναι μια θεραπευτικά πιο επιθετική προσέγγιση, όταν οι περισσότεροι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε πρώιμα στάδια της νόσου, δεδομένου ότι η λοίμωξη HIV είναι σχεδόν πάντα προοδευτική· η δεύτερη είναι μια θεραπευτικά πιο προσεκτική προσέγγιση, που επιτρέπει την έναρξη της αντιρετροϊκής θεραπείας αργότερα, λαμβάνοντας υπόψη τον βαθμό του αναμενόμενου κινδύνου και οφέλους.

Η πρώτη προσέγγιση βασίζεται στην αρχή της έγκαιρης έναρξης της θεραπείας πριν αναπτυχθεί σημαντική ανοσοκαταστολή και επιτευχθεί μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο. Έτσι, όλοι οι ασθενείς με αριθμό CD4+ Τ-κυττάρων μικρότερο από 500/ml, καθώς και εκείνοι με αριθμό CD4+ Τ-κυττάρων μεγαλύτερο από 500/ml αλλά ιικό φορτίο μεγαλύτερο από 10.000 αντίγραφα (bDNA) ή 20.000 αντίγραφα (RT-PCR) σε 1 ml πλάσματος, θα πρέπει να ξεκινήσουν αντιρετροϊκή θεραπεία. Η έγκαιρη αντιρετροϊκή θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στη διατήρηση των ανοσοεπαρκών κυττάρων και στην ανάπτυξη επαρκούς ανοσολογικής απόκρισης, επομένως συνιστάται η συνταγογράφηση αντιρετροϊκής θεραπείας σε όλους τους ασθενείς με πρωτοπαθή λοίμωξη, εάν είναι δυνατόν.

Σε μια πιο συντηρητική προσέγγιση, σε ασθενείς με χαμηλό ιικό φορτίο και χαμηλό κίνδυνο ανάπτυξης νόσου HIV με αριθμό CD4+ Τ-κυττάρων μικρότερο από 500/ml δεν συνταγογραφείται αντιρετροϊκή θεραπεία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η παρακολούθηση και η παρακολούθηση των ασθενών συνεχίζεται.

Εάν ξεκινήσει αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντιρετροϊκά φάρμακα, θα πρέπει να ξεκινήσει με σχήματα που περιλαμβάνουν τη μείωση του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα.

Με βάση την εμπειρία με αντιρετροϊκούς παράγοντες, συνιστάται η αντιρετροϊκή θεραπεία με δύο νουκλεοσιδικούς αναστολείς RT και έναν ισχυρό αναστολέα πρωτεάσης (PI). Είναι δυνατά και άλλα εναλλακτικά σχήματα. Αυτά περιλαμβάνουν δύο PI, όπως ριτοναβίρη και σακουιναβίρη (με έναν ή δύο NRTIs) ή νεβιραπίνη αντί για έναν PI. Η διπλή PI-αντιρετροϊκή θεραπεία με ριτοναβίρη και σακουιναβίρη χωρίς NRTIs καταστέλλει την ιαιμία κάτω από το όριο ανίχνευσης και είναι βολική για χορήγηση δύο φορές την ημέρα. Ωστόσο, η αξιοπιστία αυτού του συνδυασμού δεν είναι επαρκώς εδραιωμένη, επομένως συνιστάται η προσθήκη τουλάχιστον ενός NRTI εάν η αντιρετροϊκή θεραπεία ξεκινήσει με δύο PIs.

Η αντικατάσταση ενός PI με νεβιραπίνη ή η χρήση δύο NRTI μόνο δεν μειώνει το ιικό φορτίο κάτω από τα όρια ανίχνευσης, όπως και δύο NRTI συν έναν PI, επομένως αυτοί οι συνδυασμοί θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν δεν είναι δυνατή η αυστηρότερη θεραπεία. Ωστόσο, ορισμένοι ειδικοί συζητούν την επιλογή τριπλής θεραπείας, συμπεριλαμβανομένου είτε ενός PI είτε της νεβιραπίνης, για ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντιρετροϊκούς παράγοντες.

Άλλα σχήματα που χρησιμοποιούν δύο PI ή PI και NNRTI ως αρχική θεραπεία βρίσκονται επί του παρόντος σε κλινικές δοκιμές. Κλινικές μελέτες δύο εγκεκριμένων NNRTI, υποστηριζόμενες από μετρήσεις ιικού φορτίου, έχουν δείξει όφελος της νεβιραπίνης έναντι της δελαβιρδίνης.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, παρόλο που το 3TS είναι ένας ισχυρός NRTI σε συνδυασμό με άλλους NRTI, μπορεί να προκύψουν καταστάσεις στις οποίες δεν επιτυγχάνεται πλήρης καταστολή του ιού και αναπτύσσεται ταχέως η αντοχή του ιού στο 3TS. Συνεπώς, συνιστάται η βέλτιστη χρήση αυτού του φαρμάκου σε συνδυασμό με τρεις ή περισσότερους αντιρετροϊκούς παράγοντες. Τέτοια σχήματα θα πρέπει επίσης να περιλαμβάνουν άλλους αντιρετροϊκούς παράγοντες, όπως τους NNRTI νεβιραπίνη και δελαβιρδίνη, στους οποίους αναπτύσσεται ταχέως αντοχή.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν προταθεί νέες αντιρετροϊκές θεραπείες. Αυτές περιλαμβάνουν την εφαβιρένζη (Sustiva), τη ζιδοβουδίνη και τη λαμιβουδίνη (πιθανώς Combivir), μια άλλη επιλογή: ινδιναβίρη, ζιδοβουδίνη και λαμιβουδίνη, καθώς και εφαβιρένζη, d4T, ZTC.

Η χρήση αντιρετροϊκών παραγόντων ως μονοθεραπεία δεν ενδείκνυται εκτός εάν δεν υπάρχει άλλη επιλογή ή σε έγκυες γυναίκες για την πρόληψη περιγεννητικής λοίμωξης.

Κατά την έναρξη της θεραπείας, όλα τα φάρμακα θα πρέπει να λαμβάνονται ταυτόχρονα, στην πλήρη δόση, αλλά όταν χρησιμοποιείται ριτοναβίρη, νεβιραπίνη και ο συνδυασμός ριτοναβίρης και σακουιναβίρης, οι δόσεις των φαρμάκων θα πρέπει να προσαρμόζονται. Ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στις φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις της IP με άλλα φάρμακα.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη HIV

Το στάδιο της λοίμωξης από τον ιό HIV σε ασθενείς με ευκαιριακές λοιμώξεις, σύνδρομο απίσχνανσης ή κακοήθειες θεωρείται προχωρημένο. Όλοι οι ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη από τον ιό HIV θα πρέπει να λαμβάνουν αντιρετροϊκή θεραπεία, αλλά θα πρέπει να λαμβάνονται ορισμένες ειδικές προφυλάξεις. Εάν ένας ασθενής έχει οξεία ευκαιριακή λοίμωξη ή άλλη επιπλοκή της λοίμωξης από τον ιό HIV, η απόφαση για την έναρξη της θεραπείας θα πρέπει να επιλέγει προσεκτικά τα αντιρετροϊκά σχήματα με βάση την τοξικότητα του φαρμάκου, την αποδοχή της επιλεγμένης θεραπείας, τις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και τις εργαστηριακές ανωμαλίες. Η αρχική αντιρετροϊκή θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει τα πιο εντατικά σχήματα (δύο NRTIs: ένας PI). Η έναρξη της αντιρετροϊκής θεραπείας δεν πρέπει να διακόπτεται κατά τη διάρκεια οξείας ευκαιριακής λοίμωξης ή κακοήθειας, εκτός εάν αυτό οφείλεται σε τοξικότητα φαρμάκων, δυσανεξία ή αλληλεπιδράσεις φαρμάκων.

Σε ασθενείς με λοίμωξη HIV που εξελίσσεται σε AIDS και λαμβάνουν σύνθετους συνδυασμούς αντιρετροϊκών παραγόντων, είναι πιθανές πολλαπλές φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις, επομένως η επιλογή θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας υπόψη όλες τις πιθανές αλληλεπιδράσεις και τη διασταυρούμενη τοξικότητα των φαρμάκων. Για παράδειγμα, η χρήση ριφαμπικίνης για τη θεραπεία ενεργών μορφών φυματίωσης είναι προβληματική σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς πρωτεάσης, οι οποίοι επηρεάζουν αρνητικά τον μεταβολισμό της ριφαμπικίνης, αλλά ταυτόχρονα είναι απαραίτητοι για την αποτελεσματική καταστολή της αντιγραφής του ιού σε ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη HIV. Αντίθετα, η ριφαμπικίνη μειώνει τις συγκεντρώσεις των PI στο αίμα, γεγονός που μπορεί να καταστήσει το επιλεγμένο σχήμα μη βέλτιστο. Ωστόσο, παρόλο που η ριφαμπικίνη αντενδείκνυται ή δεν συνιστάται για ταυτόχρονη χρήση με όλους τους αναστολείς πρωτεάσης, η χρήση της σε μειωμένες δόσεις βρίσκεται υπό συζήτηση.

Άλλοι παράγοντες που περιπλέκουν την πορεία της προχωρημένης λοίμωξης από HIV περιλαμβάνουν το σύνδρομο απίσχνανσης και την ανορεξία, η παρουσία των οποίων σε έναν ασθενή μπορεί να επηρεάσει την απορρόφηση ορισμένων PI και να μειώσει την αποτελεσματικότητα θεραπειών όπως η αντιρετροϊκή θεραπεία.

Η καταστολή του μυελού των οστών που σχετίζεται με την AZT, καθώς και η ουδετεροπενία που προκαλείται από τις ddC, d4T και ddl, μπορεί να επιδεινώσει τις άμεσες επιδράσεις του HIV, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε δυσανεξία στο φάρμακο.

Η ηπατοτοξικότητα που σχετίζεται με ορισμένους PIs μπορεί να περιορίσει τη χρήση αυτών των φαρμάκων, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ηπατική δυσλειτουργία.

Η απορρόφηση και ο χρόνος ημιζωής ορισμένων φαρμάκων μπορεί να μεταβληθούν από την ταυτόχρονη χρήση αντιρετροϊκών παραγόντων, ιδίως αναστολέων πρωτεάσης (PI) και μη νουκλεοσιδικών αναστολέων της αναστολέας της στρεπτικής νουκλεάσης (NNRTI), των οποίων ο μεταβολισμός περιλαμβάνει ένζυμα του κυτοχρώματος P450: η ριτοναβίρη, η ινδιπαβίρη, η σακουιναβίρη, η νελφιναβίρη και η δελαβιρδίνη την αναστέλλουν, η νεβιραπίνη την επάγει. Οι αναστολείς του κυτοχρώματος P450 έχουν τη δυνατότητα να αυξήσουν τις συγκεντρώσεις ορισμένων φαρμάκων που έχουν παρόμοιες μεταβολικές οδούς. Η προσθήκη ενός αναστολέα του κυτοχρώματος P450 μπορεί μερικές φορές να βελτιώσει το φαρμακοκινητικό προφίλ επιλεγμένων παραγόντων (π.χ. προσθήκη ριτοναβίρης στη σακουιναβίρη) και την αντιιική τους δράση, αλλά αυτές οι αλληλεπιδράσεις μπορούν να οδηγήσουν σε απειλητικές για τη ζωή συνέπειες, επομένως οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για όλες τις πιθανές συνέπειες και η απόφαση για τη συνταγογράφηση τέτοιων συνδυασμών θα πρέπει να συμφωνείται με τον ασθενή.

Η ισχυρή αντιρετροϊκή θεραπεία συχνά σχετίζεται με κάποιο βαθμό ανοσολογικής αποκατάστασης. Από αυτή την άποψη, ασθενείς με προχωρημένη λοίμωξη HIV και υποκλινικές ευκαιριακές λοιμώξεις (άτυπες μυκοβακτηριδώσεις ή CMV) μπορεί να αναπτύξουν νέες ανοσολογικές αποκρίσεις στο παθογόνο και, κατά συνέπεια, μπορεί να εμφανίσουν νέα συμπτώματα που σχετίζονται με αλλαγές στην ανοσολογική και/ή φλεγμονώδη απόκριση. Αυτά τα φαινόμενα δεν πρέπει να θεωρούνται ως αποτυχίες της αντιρετροϊκής θεραπείας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να αντιμετωπίζονται οι ευκαιριακές λοιμώξεις παράλληλα με την αντιρετροϊκή θεραπεία και να παρακολουθείται ταυτόχρονα το ιικό φορτίο.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Αντιρετροϊκή θεραπεία για οξεία λοίμωξη από HIV

Εκτιμάται ότι τουλάχιστον το 50% και πιθανώς έως και το 90% των ατόμων με οξεία λοίμωξη HIV έχουν τουλάχιστον ορισμένα συμπτώματα του λεγόμενου «οξύ ρετροϊικού συνδρόμου» και ως εκ τούτου είναι υποψήφιοι για έγκαιρη θεραπεία. Παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις βραχυπρόθεσμων επιδράσεων της θεραπείας στο ιικό φορτίο και τον αριθμό των CD4+ Τ-κυττάρων, τα μακροπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα της αντιρετροϊκής θεραπείας για την πρωτοπαθή λοίμωξη HIV είναι άγνωστα. Οι κλινικές δοκιμές που έχουν ολοκληρωθεί μέχρι σήμερα έχουν περιοριστεί από μικρά μεγέθη δειγμάτων, σύντομες διάρκειες παρακολούθησης και συχνά από σχήματα που επί του παρόντος θεωρείται ότι έχουν μη βέλτιστη αντιιική δράση. Ωστόσο, αυτές οι μελέτες υποστηρίζουν γενικά την άποψη ότι η αντιρετροϊκή θεραπεία είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της οξείας λοίμωξης HIV. Οι τρέχουσες κλινικές δοκιμές εξετάζουν τη μακροπρόθεσμη κλινική αποτελεσματικότητα πιο ισχυρών σχημάτων.

Η θεωρητική αιτιολόγηση για την έγκαιρη παρέμβαση υποστηρίζεται ως εξής:

• είναι απαραίτητο να καταστείλει την αρχική «έκρηξη» της ιικής αναπαραγωγής και να μειώσει τον βαθμό διασποράς του ιού στο σώμα.
• είναι απαραίτητο να μειωθεί η σοβαρότητα της οξείας φάσης της νόσου.
• Είναι πιθανό η αντιρετροϊκή θεραπεία να επηρεάσει τον αρχικό εντοπισμό του ιού, γεγονός που τελικά μπορεί να μειώσει τον ρυθμό εξέλιξης της νόσου.
• Είναι πιθανό η θεραπεία να μειώσει τον ρυθμό μετάλλαξης των ιών καταστέλλοντας την αντιγραφή τους.

Πολλοί ειδικοί συμφωνούν με τη θεραπεία της οξείας λοίμωξης από τον ιό HIV με βάση θεωρητικές αιτιολογήσεις, περιορισμένα δεδομένα κλινικών δοκιμών που την υποστηρίζουν και την εμπειρία των κλινικών ιατρών για τον ιό HIV. Ωστόσο, ο γιατρός και ο ασθενής πρέπει να είναι σαφείς ότι η θεραπεία της πρωτοπαθούς λοίμωξης από τον ιό HIV βασίζεται σε θεωρητικές σκέψεις και τα πιθανά οφέλη που περιγράφονται παραπάνω πρέπει να σταθμίζονται έναντι των πιθανών κινδύνων, οι οποίοι περιλαμβάνουν:

• παρενέργειες στην ποιότητα ζωής που σχετίζονται με τις τοξικές επιδράσεις των φαρμάκων και τα χαρακτηριστικά της χορήγησής τους·
• η πιθανότητα ανάπτυξης αντοχής στα φάρμακα εάν η αρχική αντιρετροϊκή θεραπεία δεν καταστείλει αποτελεσματικά τον πολλαπλασιασμό του ιού, περιορίζοντας τις μελλοντικές θεραπευτικές επιλογές·
• την ανάγκη διεξαγωγής θεραπείας αορίστου χρόνου.

Η αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστάται για όλους τους ασθενείς με εργαστηριακά ευρήματα οξείας λοίμωξης από HIV, τα οποία περιλαμβάνουν την παρουσία RNA του HIV στο πλάσμα, όπως προσδιορίζεται με ευαίσθητη δοκιμασία PCR ή bDNA, σε συνδυασμό με ορολογία HIV (αντισώματα HIV). Παρόλο που το RNA του HIV στο πλάσμα είναι η προτιμώμενη διαγνωστική μέθοδος, η εξέταση αντιγόνου p24 μπορεί να είναι κατάλληλη εάν αυτή δεν είναι διαθέσιμη.

Μόλις ο γιατρός και ο ασθενής αποφασίσουν να ξεκινήσουν αντιρετροϊκή θεραπεία για πρωτοπαθή λοίμωξη από HIV, θα πρέπει να στοχεύουν στην καταστολή των επιπέδων RNA του HIV στο πλάσμα κάτω από το όριο ανίχνευσης. Η τρέχουσα εμπειρία υποδηλώνει ότι η αντιρετροϊκή θεραπεία για την οξεία λοίμωξη από HIV θα πρέπει να περιλαμβάνει συνδυασμό δύο NRTIs και ενός ισχυρού PI. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα ίδια φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της εγκατεστημένης λοίμωξης από HIV.

Επειδή:

• Ο απώτερος στόχος της θεραπείας είναι η καταστολή της αντιγραφής του ιού κάτω από το όριο ανίχνευσης,
• Τα οφέλη της θεραπείας βασίζονται κυρίως σε θεωρητικές σκέψεις και
• Επειδή το μακροπρόθεσμο κλινικό όφελος δεν έχει ακόμη αποδειχθεί, οποιοδήποτε σχήμα που δεν αναμένεται να οδηγήσει σε μέγιστη καταστολή του ιικού πολλαπλασιασμού δεν είναι αποδεκτό για άτομα με οξεία λοίμωξη από HIV. Απαιτούνται πρόσθετες κλινικές δοκιμές για την περαιτέρω διερεύνηση του ρόλου της αντιρετροϊκής θεραπείας στην πρωτοπαθή λοίμωξη.

Ο αριθμός των HIV RNA και των CD4+ κυττάρων στο πλάσμα, καθώς και η παρακολούθηση των τοξικοτήτων στην οξεία φάση της λοίμωξης από HIV, θα πρέπει να πραγματοποιούνται σύμφωνα με τις συνήθεις οδηγίες, δηλαδή, στην έναρξη της θεραπείας, μετά από 4 εβδομάδες και στη συνέχεια κάθε 3-4 μήνες. Ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι δεν είναι απαραίτητο να μετράται το HIV RNA την εβδομάδα 4 για να αξιολογηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας για οξεία λοίμωξη, επειδή το ιικό φορτίο μπορεί να μειωθεί (σε σύγκριση με την κορύφωση) ακόμη και απουσία θεραπείας.

Πολλοί ειδικοί πιστεύουν επίσης ότι, εκτός από τους ασθενείς με οξεία λοίμωξη από HIV, η θεραπεία είναι απαραίτητη και για άτομα με επιβεβαιωμένη ορομετατροπή τους προηγούμενους 6 μήνες. Αν και η αρχική «έκρηξη» ιαιμίας σε μολυσμένους ενήλικες συνήθως υποχωρεί εντός δύο μηνών, η θεραπεία σε αυτή τη φάση δικαιολογείται από το γεγονός ότι ο ιικός πολλαπλασιασμός στον λεμφοειδή ιστό τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μόλυνση δεν έχει ακόμη κατασταλεί στο μέγιστο βαθμό από το ανοσοποιητικό σύστημα.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Αντιρετροϊκή θεραπεία και διαλείμματα

Μερικές φορές, για τον έναν ή τον άλλο λόγο (αφόρητες παρενέργειες, αλληλεπιδράσεις φαρμάκων, έλλειψη φαρμάκου κ.λπ.), η αντιρετροϊκή θεραπεία διακόπτεται. Δεν υπάρχουν αξιόπιστες πληροφορίες για το πόσες ημέρες, εβδομάδες ή μήνες μπορεί να διακοπεί ένα φάρμακο ή ολόκληρος ο συνδυασμός χωρίς συνέπειες. Εάν υπάρχει ανάγκη διακοπής της αντιρετροϊκής θεραπείας για μεγάλο χρονικό διάστημα, τότε θεωρητικά είναι καλύτερο να διακοπούν όλα τα φάρμακα παρά να συνεχιστεί η θεραπεία με ένα ή δύο αντιρετροϊκά φάρμακα. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την ελαχιστοποίηση του κινδύνου εμφάνισης ανθεκτικών στελεχών του ιού.

Μια διακοπή στην αντιιική θεραπεία συνιστάται επίσης από εγχώριους συγγραφείς. Ωστόσο, μια διακοπή είναι δυνατή μόνο με έλεγχο του επιπέδου των κυττάρων CD4 και του ιικού φορτίου.

Υπάρχει πολλή συζήτηση σχετικά με τα διαλείμματα της θεραπείας. Μερικοί συγγραφείς προτείνουν διαλειμματική θεραπεία, άλλοι θεωρούν σκόπιμο να γίνονται διαλείμματα στη θεραπεία. Η διαλειμματική αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστάται για τους ασθενείς των οποίων το RNA του HIV πέφτει κάτω από 500 αντίγραφα ανά ml, τα διαλείμματα θεωρούνται πιθανά από 3 έως 6 μήνες. Είναι πιο ελπιδοφόρο να γίνονται αυτά τα διαλείμματα για τους ασθενείς των οποίων το ιικό φορτίο είναι κάτω από 50 αντίγραφα ανά ml και το CD4 είναι πάνω από 300 ανά mm3. Οι Dybul M et al., 2001 συστήνουν το ακόλουθο διαλειμματικό θεραπευτικό σχήμα: zerit και λαμιβουδίνη, ινδιναβίρη για 7 ημέρες, 7 ημέρες διάλειμμα και αυτή η θεραπεία συνεχίζεται για ένα χρόνο. Οι συγγραφείς ανέφεραν θετικό αποτέλεσμα από τη χρήση αυτού του σχήματος. Σύμφωνα με τον Faussi, 2001, οι ασθενείς σε διαλειμματική θεραπεία είχαν λιγότερο έντονο σύνδρομο λιποδυστροφίας και παρατηρήθηκε μείωση στα συνολικά τριγλυκερίδια και τη χοληστερόλη.

Στη συνέχεια, οι Dybul et al. ανέλυσαν τα αποτελέσματα της θεραπείας 70 ασθενών που έλαβαν θεραπεία για 8 εβδομάδες και 4 εβδομάδες χωρίς θεραπεία (διαλείπουσα αντιρετροϊκή θεραπεία). Κατά τη διάρκεια κάθε διακοπής του φαρμάκου, το επίπεδο του ιικού φορτίου αυξανόταν κατά περίπου 20%. Ο αριθμός των κυττάρων CD4 μειώθηκε, αλλά όχι σημαντικά. Το επίπεδο των λιπιδίων στο αίμα μειώθηκε επίσης. Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις, με ιικό φορτίο πάνω από 30-50 αντίγραφα RNA ανά ml και κύτταρα CD4 κάτω από 400, η αντιρετροϊκή θεραπεία συνιστάται για μεγάλο χρονικό διάστημα, ωστόσο, οι διακοπές είναι δυνατές, αλλά μόνο σε περίπτωση σταθερής καταστολής της ιικής αντιγραφής και σημαντικής βελτίωσης των ανοσολογικών παραμέτρων. Οι ασθενείς που έχουν ιστορικό CD4 κάτω από 200 και έχουν καταγεγραμμένες ευκαιριακές λοιμώξεις θα πρέπει να λαμβάνουν συστηματικά φαρμακευτική θεραπεία χωρίς διακοπές.

Ειδικές ελβετο-ισπανικές μελέτες έχουν δείξει ότι η διαλείπουσα αντιρετροϊκή θεραπεία σε ασθενείς με επίπεδα RNA του HIV κάτω από 400 αντίγραφα ανά ml και CD4 πάνω από 300 ανά mm3 ^, οι οποίοι έλαβαν υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία σε τέσσερις κύκλους 8 εβδομάδων θεραπείας και 2 εβδομάδων διαλειμμάτων, ήταν επιτυχής. Η θεραπεία διακόπηκε μετά από 40 εβδομάδες και οι ασθενείς δεν έλαβαν θεραπεία έως και 52 εβδομάδες, ωστόσο, συνταγογραφήθηκε αντιρετροϊκή θεραπεία εάν το επίπεδο RNA του HIV στο πλάσμα αυξήθηκε πάνω από 5000 αντίγραφα ανά ml.

Πολυκεντρικές μελέτες που διεξήχθησαν από τους C. Fagard (2000), Lori et al. (2000-2002) σε πόλεις της Ιταλίας και των ΗΠΑ κατέδειξαν την πιθανότητα και τις προοπτικές διακοπών στην αντιρετροϊκή θεραπεία. Η χρήση ενός συμπλέγματος 3-4 αντιιικών παραγόντων μπορεί να προσφέρει προσωρινό αποτέλεσμα στην HAART σε χρόνιους ασθενείς με λοίμωξη HIV, αλλά μπορεί να συνοδεύεται από μια αύξηση του ιικού φορτίου και μια μείωση των λεμφοκυττάρων CD4. Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, προτείνεται η χρήση φαρμάκων που αυξάνουν την κυτταρική ανοσία των ειδικών για τον ιό HIV Th1 Τ-κυττάρων και το επίπεδο της γάμμα ιντερφερόνης κατά τη διάρκεια των διακοπών στη θεραπεία.

Συνεπώς, η αντιρετροϊκή θεραπεία με διακοπές είναι δικαιολογημένη και σκόπιμη. Ταυτόχρονα, απαιτούν προσδιορισμούς ελέγχου των CD4 και του ιικού φορτίου τουλάχιστον μηνιαίως ή καλύτερα μετά από 2 εβδομάδες μετά τη διακοπή της HAART.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Τροποποίηση αναποτελεσματικών αντιρετροϊκών θεραπευτικών σχημάτων

Η αντιρετροϊκή θεραπεία μπορεί να είναι αναποτελεσματική. Αυτό συμβαίνει λόγω πολλών περιστάσεων, όπως η αρχική αντοχή του ιού σε έναν ή περισσότερους παράγοντες, η αλλοιωμένη απορρόφηση ή ο μεταβολισμός των φαρμάκων, οι ανεπιθύμητες ενέργειες της φαρμακοκινητικής των φαρμάκων στο επίπεδο των θεραπευτικών παραγόντων κ.λπ.

Η κύρια παράμετρος στην αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος είναι το ιικό φορτίο. Οι κλινικές επιπλοκές και οι αλλαγές στον αριθμό των CD4+ Τ κυττάρων μπορούν να συμπληρώσουν τη δοκιμασία ιικού φορτίου στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Σε περίπτωση θεραπευτικής αποτυχίας, τα κριτήρια για την αλλαγή της αντιρετροϊκής θεραπείας είναι:

• μείωση του RNA του HIV στο πλάσμα μετά από 4-8 εβδομάδες από την έναρξη της θεραπείας κατά λιγότερο από 0,5-0,7 log|n;
• αδυναμία μείωσης του ιικού φορτίου σε μη ανιχνεύσιμο επίπεδο εντός 4-6 μηνών από την έναρξη της θεραπείας.
• επανέναρξη της ανίχνευσης του ιού στο πλάσμα μετά την αρχική καταστολή σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα, επιβεβαιώνοντας την ανάπτυξη αντοχής·
• τριπλάσια ή μεγαλύτερη αύξηση του RNA του HIV στο πλάσμα.
• μη ανιχνεύσιμη ιαιμία σε ασθενείς που λαμβάνουν συνδυαστική θεραπεία με διπλό NRTI (οι ασθενείς που λαμβάνουν διπλούς NRTI και επιτυγχάνουν τον στόχο του μη ανιχνεύσιμου ιικού φορτίου έχουν την επιλογή να συνεχίσουν αυτό το σχήμα ή να αλλάξουν σε σχήμα υψηλότερης προτεραιότητας. Η προηγούμενη εμπειρία δείχνει ότι περισσότεροι ασθενείς που παραμένουν σε θεραπεία με διπλό NRTI τελικά εμφανίζουν ιολογική αποτυχία σε σύγκριση με τους ασθενείς που χρησιμοποιούν σχήματα υψηλότερης προτεραιότητας).
• επίμονη μείωση του αριθμού των CD4+ Τ κυττάρων, η οποία επιβεβαιώνεται από τουλάχιστον δύο ξεχωριστές μελέτες.
• κλινική επιδείνωση.

Η αντιρετροϊκή θεραπεία θα πρέπει να τροποποιηθεί σε τρεις κατηγορίες ασθενών:

• άτομα που λαμβάνουν έναν ή δύο NRTIs με ανιχνεύσιμο ή μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο:
• άτομα που λαμβάνουν ισχυρή συνδυαστική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένης της IP, με υποτροπιάζουσα νευραιμία μετά από αρχική καταστολή σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα·
• άτομα που λαμβάνουν ισχυρή συνδυαστική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των AI, των οποίων το ιικό φορτίο δεν έχει μειωθεί ποτέ σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα.

Το τροποποιημένο σχήμα για όλους τους ασθενείς θα πρέπει να καταστέλλει τη δραστηριότητα του ιού όσο το δυνατόν περισσότερο. Ωστόσο, για την πρώτη κατηγορία ανθρώπων, η επιλογή νέων συνδυασμών είναι πολύ ευρύτερη, καθώς δεν έλαβαν IP.

Η συζήτηση για εναλλακτικά σχήματα θα πρέπει να λαμβάνει υπόψη την ισχύ του σχήματος αντικατάστασης, την ανεκτικότητα στο φάρμακο και την προσήλωση του ασθενούς στο σχήμα.

Συστάσεις για τροποποίηση της θεραπείας (Οδηγίες για τη θεραπεία της λοίμωξης από HIV σε ενήλικες και εφήβους, Υπουργείο Υγείας των ΗΠΑ, Μάιος 1999).

Οι συστάσεις για αλλαγές στη θεραπεία ποικίλλουν ανάλογα με τις ενδείξεις για αλλαγές. Εάν έχει επιτευχθεί η επιθυμητή μείωση του ιικού φορτίου, αλλά ο ασθενής εμφανίσει τοξικότητα ή δυσανεξία, ο παράγοντας που προκαλεί τον ιό θα πρέπει να αντικατασταθεί από έναν άλλο παράγοντα της ίδιας κατηγορίας παραγόντων με διαφορετικό προφίλ τοξικότητας και ανεκτικότητας. Στο Έβδομο Ευρωπαϊκό Συμπόσιο για τη Θεραπεία του HIV "Για μια Ζωή", Βουδαπέστη, 1-3 Φεβρουαρίου 2002, τα ακόλουθα ζητήματα στη θεραπεία του HIV ήταν σχετικά: τι πρέπει να γίνει μετά την πρώτη αποτυχία, πώς να επιλεγεί θεραπεία δεύτερης γραμμής, προσπάθεια εύρεσης ενός σχήματος που μπορεί να καταστείλει το RNA του HIV σε <50 αντίγραφα όσο το δυνατόν περισσότερο. Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται η διεξαγωγή:

• Ανάλυση του ιατρικού ιστορικού - επιλογή αντιρετροϊκού φαρμάκου με βάση τη γνώμη των ειδικών και τις παραμέτρους της τυπικής περίθαλψης
• Ανάλυση αντοχής: γονοτυπική ή/και φαινοτυπική, διασταυρούμενη αντοχή.
• Προσεκτική αξιολόγηση της ανεκτικότητας/τοξικότητας.
• Κατά τον προσδιορισμό των συγκεντρώσεων φαρμάκων στο σώμα, θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τα ακόλουθα:
  • συμμόρφωση με τη θεραπεία·
  • αλληλεπιδράσεις φαρμάκων - IP, σε συνδυασμό με την ενίσχυσή τους από ριτοναβίρη, λαμβάνοντας υπόψη την τοξικότητα και, ιδιαίτερα, την μιτοχονδριακή υπερτοξικότητα.
  • παρακολούθηση των συγκεντρώσεων φαρμάκων·
  • φαρμακοκινητική των φαρμάκων.

Εάν έχει επιτευχθεί η επιθυμητή μείωση του ιικού φορτίου, αλλά ο ασθενής λαμβάνει ένα σχήμα χωρίς προτεραιότητα (δύο NRTIs ή μονοθεραπεία), η θεραπεία που ξεκίνησε μπορεί να συνεχιστεί υπό προσεκτική παρακολούθηση του επιπέδου του ιικού φορτίου ή μπορεί να προστεθεί ένα άλλο φάρμακο στο τρέχον σχήμα σύμφωνα με τα εντατικά θεραπευτικά σχήματα. Οι περισσότεροι ειδικοί πιστεύουν ότι η χρήση μη εντατικών σχημάτων καταλήγει σε αποτυχία και συνιστούν σχήματα προτεραιότητας. Υπάρχουν στοιχεία που επιβεβαιώνουν την αποτυχία θεραπευτικά ισχυρών σχημάτων, συμπεριλαμβανομένων των PIs, λόγω της ανάπτυξης διασταυρούμενης αντοχής στελεχών HIV, ειδικά εάν η αντιγραφή του ιού δεν έχει κατασταλεί πλήρως. Τέτοια φαινόμενα είναι πιο χαρακτηριστικά της κατηγορίας των PIs. Είναι προφανές ότι τα ιικά στελέχη που έχουν γίνει ανθεκτικά σε έναν από τους PIs γίνονται λιγότερο ευαίσθητα στους περισσότερους ή σε όλους τους PIs. Έτσι, η επιτυχία ενός συνδυασμού PI + δύο NNRTIs μπορεί να είναι περιορισμένη, ακόμη και αν όλα τα συστατικά διαφέρουν από το προηγούμενο σχήμα, οπότε είναι δυνατή η αλλαγή σε δύο PIs. Πιθανοί συνδυασμοί δύο PIs βρίσκονται επί του παρόντος υπό ενεργό μελέτη.

Η αλλαγή του σχήματος λόγω θεραπευτικής αποτυχίας θα πρέπει ιδανικά να περιλαμβάνει την αντικατάσταση όλων των συστατικών με φάρμακα που δεν έχουν χρησιμοποιηθεί προηγουμένως από τον ασθενή. Συνήθως, χρησιμοποιούνται δύο νέοι NRTIs και ένας νέος PI, δύο PIs με έναν ή δύο νέους NRTIs ή ένας PI σε συνδυασμό με έναν NNRTI. Ενδέχεται να απαιτηθούν προσαρμογές δόσης λόγω αλληλεπιδράσεων φαρμάκων όταν χρησιμοποιούνται αναστολείς πρωτεάσης ή PIs+NNRTIs.

Διαφορετικά αντιιικά θεραπευτικά σχήματα τεκμηριώνονται. Η αντιρετροϊκή θεραπεία - μονοθεραπεία με εγχώρια φάρμακα - τιμαζίδη 0,2x3 φορές, φωσφαζίδη 0,4x3 φορές την ημέρα συνιστάται στα αρχικά στάδια της λοίμωξης από HIV με αριθμό CD4 κάτω από 500 ή/και με ιικό φορτίο 20.000 έως 100.000 αντίγραφα RNA του HIV. Η διπλή αντιρετροϊκή θεραπεία με αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης ενδείκνυται παρουσία κλινικών εκδηλώσεων και σε περίπτωση αναποτελεσματικότητας της μονοθεραπείας, λαμβάνοντας υπόψη τον αριθμό των CD4 κυττάρων και το επίπεδο του ιικού φορτίου. Ωστόσο, οι συγγραφείς θεωρούν δυνατή τη συνταγογράφηση συνδυαστικής θεραπείας μόνο σύμφωνα με κλινικές ενδείξεις, ελλείψει εργαστηριακών δεδομένων.

Ο κορυφαίος επιστήμονας σε αυτό το θέμα, B. Gazzard (1999), σκιαγραφεί μια απαισιόδοξη εικόνα για τη μελλοντική θεραπεία της λοίμωξης από HIV. Η τυπική αντιρετροϊκή θεραπεία υψηλής δραστικότητας, που περιλαμβάνει 2 NRTIs σε συνδυασμό με αναστολείς πρωτεάσης ή NNRTIs, μειώνει το ιικό φορτίο σε επίπεδο που δεν ανιχνεύεται με τις πιο ευαίσθητες μεθόδους. Αυτή η αντιρετροϊκή θεραπεία είναι το πρότυπο για τη θεραπεία ασθενών που δεν έχουν λάβει προηγουμένως αντιρετροϊκή θεραπεία.

Ωστόσο, πρώτον, οι μακροπρόθεσμες, τριετείς κλινικές μελέτες αμφισβητούν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Δεύτερον, το κόστος της συνδυαστικής θεραπείας για ένα έτος είναι αρκετά ακριβό. Τρίτον, μελέτες που περιλαμβάνουν την ευκολία, την τοξικότητα, τις φαρμακολογικές αλληλεπιδράσεις, την αντοχή και την έλλειψη αποτελέσματος απαιτούν νέες ιδέες για την αντιρετροϊκή θεραπεία.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Συμμόρφωση με το θεραπευτικό σχήμα για τον ιό HIV

Η υψηλής δραστικότητας αντιρετροϊκή θεραπεία έχει καταστήσει αναγκαία την τήρηση του θεραπευτικού σχήματος για την επίτευξη καλών αποτελεσμάτων. Η συνέπεια της μη τήρησης του συνταγογραφούμενου θεραπευτικού σχήματος είναι ο κίνδυνος το φάρμακο να μην έχει αποτέλεσμα. Ο κύριος κίνδυνος είναι ότι μια ανεπαρκής δόση ενός αντιρετροϊκού φαρμάκου λόγω μη τήρησης του θεραπευτικού σχήματος μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της ποσότητας του DNA στο πλάσμα, στην ανάπτυξη αντοχής στο φάρμακο και σε αρνητικές συνέπειες όσον αφορά την εξέλιξη της νόσου και τον θάνατο. Παράγοντες που επηρεάζουν την ακρίβεια της λήψης φαρμάκων από τον ασθενή είναι:

• στάδιο της νόσου, ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τον κίνδυνο που θέτει η νόσος και να πιστεύει ότι η συμμόρφωση με το θεραπευτικό σχήμα θα μειώσει αυτόν τον κίνδυνο·
• το θεραπευτικό σχήμα πρέπει να υπονοεί ότι ο ασθενής κατανοεί την πολυπλοκότητα, τη διάρκεια, την ασφάλεια και το κόστος του θεραπευτικού σχήματος που του προτείνεται·
• Στη σχέση μεταξύ του ασθενούς και του επαγγελματία υγείας, ο γιατρός πρέπει να παρακολουθεί την ανάγκη συνεπούς τήρησης της συνταγογραφούμενης θεραπείας λαμβάνοντας υπόψη το όφελος για τον ασθενή και την πορεία της νόσου.

Η αρχική αντιρετροϊκή θεραπεία θα πρέπει να επιλέγεται προσεκτικά, λαμβάνοντας υπόψη τις επιθυμίες και τον τρόπο ζωής του ασθενούς. Η συμμετοχή ενός φαρμακολόγου που γνωρίζει λεπτομερώς τα φαρμακολογικά χαρακτηριστικά του φαρμάκου είναι εξαιρετικά σημαντική. Ο φαρμακοποιός θα πρέπει να συζητήσει με τον ασθενή τον αριθμό των δισκίων που πρέπει να λαμβάνονται ημερησίως, τη δυνατότητα επιλογής βολικών επιλογών θεραπείας, την αναγκαιότητα τήρησης διαστημάτων μεταξύ των δόσεων, τις διατροφικές απαιτήσεις και τους διατροφικούς περιορισμούς. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να λαμβάνονται υπόψη οι ανεπιθύμητες ενέργειες, καθώς και η πιθανότητα αλληλεπιδράσεων φαρμάκων (βλ. παραρτήματα). Είναι επίσης απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι περιορισμοί των συνθηκών αποθήκευσης των φαρμάκων. Ορισμένα φάρμακα φυλάσσονται σε ειδικές συνθήκες, οι οποίες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη για όσους λαμβάνουν φάρμακα εκτός σπιτιού. Μερικοί ασθενείς δυσκολεύονται στην κατάποση, για τους οποίους θα πρέπει να επιλέγονται φάρμακα σε υγρή μορφή.

Μία από τις πιο σημαντικές πτυχές είναι η συμμαχία μεταξύ του ασθενούς και του επαγγελματία υγείας, η οποία βασίζεται στον σεβασμό των μερών και στην ειλικρινή ανταλλαγή πληροφοριών (κατανόηση - «συμμόρφωση»). Για τη βελτίωση της τήρησης του θεραπευτικού σχήματος, είναι απαραίτητο να λαμβάνονται υπόψη οι ατομικές ανάγκες κάθε συγκεκριμένου ασθενούς, να εξηγούνται οι προβλεπόμενες οδηγίες και να παρέχονται υπενθυμίσεις σχετικά με την τήρηση του σχήματος και του θεραπευτικού σχήματος. Συνιστάται να ελέγχεται τι έχει θυμηθεί ο ασθενής μετά από κάθε διαβούλευση. Κατά τη διάρκεια των επόμενων παρατηρήσεων, συνιστάται η στενή επαφή με τον ασθενή, η δυνατότητα επίσκεψης ή κλήσης του ασθενούς για την αποσαφήνιση δυσκολιών στη λήψη φαρμάκων και στην τήρηση του θεραπευτικού σχήματος. Είναι απαραίτητο να ακολουθείται ο κανόνας: παροχή του καλύτερου φαρμάκου για έναν δεδομένο ασθενή, λαμβάνοντας υπόψη τον τρόπο ζωής του. Ένας φαρμακοποιός, συζητώντας με τον ασθενή όλα τα ζητήματα που σχετίζονται με το φάρμακο που λαμβάνει, μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο και να βοηθήσει το άτομο που έχει μολυνθεί από τον ιό HIV να επιτύχει το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Λόγοι χαμηλής συμμόρφωσης με την APT:

• το πρόβλημα της ψυχολογικής επάρκειας του ασθενούς (κατάθλιψη, εθισμός στα ναρκωτικά, ψυχοτρόπες παρενέργειες φαρμάκων),
• σημαντικό αριθμό δισκίων που πρέπει να λαμβάνονται ημερησίως (μερικές φορές περίπου 40),
• πολλαπλές δόσεις φαρμάκων την ημέρα,
• δύσκολες συνθήκες για τη λήψη φαρμάκων που σχετίζονται με:
  • ώρα της ημέρας,
  • η παρουσία, η φύση και ο χρόνος πρόσληψης τροφής,
  • λήψη άλλων φαρμάκων,
  • οι ιδιαιτερότητες της χορήγησης (για παράδειγμα, η ινδιναβίρη πρέπει να πλένεται με τουλάχιστον 1,5 λίτρα υγρού, το οποίο, με 3 δόσεις, είναι 4,5 λίτρα κάθε μέρα),
  • μεγάλο μέγεθος δισκίων και καψουλών,
  • δυσάρεστη γεύση φαρμάκων (η ριτοναβίρη, για παράδειγμα, έχει γεύση μείγματος αλκοόλης και καστορέλαιου),
  • σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (ειδικά από το κεντρικό νευρικό σύστημα, λυγουδυστροφία, υπεργλυκαιμία, γαλακτική οξέωση, υπερλιπιδαιμία, αιμορραγία, οστεοπόρωση, εξάνθημα κ.λπ.),
  • συνεχιζόμενη χρήση ναρκωτικών.

Η χαμηλή προσήλωση στη θεραπεία οδηγεί σε:

• αύξηση του ιικού φορτίου, επιδείνωση της κατάστασης και αύξηση της θνησιμότητας,
• ανάπτυξη αντοχής,
• μια απότομη μείωση της αποτελεσματικότητάς του.

Η ανεπαρκής συμμόρφωση στη θεραπεία είναι ο κύριος λόγος για τη μείωση της αποτελεσματικότητας της αντιρετροϊκής αγωγής. Οι πιο συνηθισμένοι λόγοι για την κακή συμμόρφωση είναι: οι ασθενείς είναι πολύ απασχολημένοι ή ξεχασιάρηδες (52%), η απουσία από το σπίτι (46%), οι αλλαγές στον τρόπο ζωής (45%), η κατάθλιψη (27%), η έλλειψη φαρμακευτικής αγωγής (20%), κ.λπ. Δηλαδή, η συχνότητα παραβίασης του συνταγογραφούμενου θεραπευτικού σχήματος κυμαίνεται από 23% έως 50%. Ένας πραγματικός τρόπος για τη βελτίωση της συμμόρφωσης είναι η χρήση απλούστερων φαρμακευτικών σχημάτων, κατά προτίμηση με χορήγηση μία φορά την ημέρα, για παράδειγμα, ddl (videx) 400 mg, λαμιβουδίνη (epivir) 300 mg, zerit (σταβουδίνη) 1,0 την ημέρα, κ.λπ.

Το σχήμα χορήγησης μία φορά την ημέρα, όπως φαίνεται από τον N. Nelson (2002), είναι αποτελεσματικό και καλά ανεκτό. Η μείωση του αριθμού των δισκίων διευκολύνει τη χορήγηση, βελτιώνει τη συμμόρφωση και ως εκ τούτου έχει πιθανή θεραπευτική επιτυχία.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Αντιρετροϊκή θεραπεία: παρενέργειες

Σύμφωνα με την ταξινόμηση (οδηγίες για τα αντιρετροϊκά φάρμακα, 2002), διακρίνονται οι παρενέργειες που αφορούν συγκεκριμένες ομάδες φαρμάκων (χαρακτηριστικές για μια κατηγορία φαρμάκων) και εκείνες που είναι χαρακτηριστικές για συγκεκριμένα φάρμακα μιας κατηγορίας.

Ειδικές για την κατηγορία παρενέργειες των NRTI: υπερλακταταιμία με πιθανή ηπατική στεάτωση, σε σπάνιες περιπτώσεις - λιποδυστροφία (Lenzon, 1997).

Οι ειδικές για την κατηγορία παρενέργειες των IP περιλαμβάνουν γαστρεντερικές διαταραχές, υπερλιπιδαιμία, λιποδυστροφία και μειωμένη ευαισθησία των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη. Οι μεταβολικές διαταραχές που προκαλούνται από τα IP συσχετίζονται με τη διάρκεια της χρήσης τους. Οι διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων μπορεί να αποτελούν παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρδιαγγειακών παθήσεων.

Προσεγγίσεις για τη μείωση των παρενεργειών της APT: επιλογή συνδυασμών φαρμάκων με ελάχιστες παρενέργειες, βελτιστοποίηση των δόσεων φαρμάκων (χρήση παρακολούθησης), πιθανότητα διακοπής της θεραπείας, μεταγενέστερη έναρξη της θεραπείας ή εναλλασσόμενη χορήγηση διαφορετικών δοσολογικών σχημάτων, χρήση νέων, λιγότερο τοξικών φαρμάκων ή λιγότερο τοξικών μορφών δοσολογίας.

Η χρήση αναστολέων πρωτεάσης έχει οδηγήσει στην ανάπτυξη του συνδρόμου λιποδυστροφίας, το οποίο χαρακτηρίζεται από ανακατανομή των αποθέσεων λίπους: απώλεια λιπώδους ιστού στο πρόσωπο και εναπόθεση λίπους στην κοιλιά και τον αυχένα (καμπούρα Buffalo) με διόγκωση του μαστού, καθώς και διαβήτη και κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων. Οι αναστολείς της αντίστροφης μεταγραφάσης εμπλέκονται λιγότερο σε αυτό το σύνδρομο. Ο συγγραφέας παρέχει μια περιγραφή αυτού του συνδρόμου λαμβάνοντας υπόψη άλλα βιβλιογραφικά δεδομένα. Φυσικές και μεταβολικές διαταραχές στο σύνδρομο λιποδυστροφίας

Α. Ένα ή περισσότερα από τα ακόλουθα συμπτώματα κατά τη λήψη αναστολέων πρωτεάσης.

1. Μείωση ή απώλεια λίπους στο πρόσωπο, τα χέρια, τα πόδια.
2. Συσσώρευση λίπους στην κοιλιά, στο πίσω μέρος του λαιμού («καμπούρα Buffalo») και στο στήθος στις γυναίκες.
3. Ξηρό δέρμα και χείλη.

Β. Μεταβολικές διαταραχές

Η υπερλιπιδαιμία είναι μια συγκεκριμένη επίδραση των αναστολέων πρωτεάσης (PIs). Η διάρκεια της θεραπείας με PI αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη μεταβολικών διαταραχών. Η υπερχοληστερολαιμία αναπτύσσεται στο 26% των ασθενών που έλαβαν PIs για 1 έτος, στο 51% μετά από 2 χρόνια και στο 83% μετά από 3 χρόνια. Η λιποδυστροφία αναπτύσσεται σε περισσότερο από 60% των ασθενών που έλαβαν PIs (Saag M.. 2002). Αυτοί οι ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών παθήσεων. Τα συμπτώματα δεν αποτελούν λόγο διακοπής των αναστολέων πρωτεάσης. Είναι απαραίτητο να αποφασιστεί η μετάβαση σε ναεφαβιρένζη ή η συνταγογράφηση του αναστολέα πρωτεάσης αταζαναβίρη, η οποία δεν προκαλεί λιποπολυδυστροφία και είναι ακόμη και ικανή να διορθώσει το σύνδρομο.

Φάρμακα για τη θεραπεία της δυσλιπιδαιμίας:

• Στατίνες - καταστέλλουν τη σύνθεση χοληστερόλης.

Φιβράτες - διεγείρουν τη δράση της LP-λιπάσης. Ρητίνες που προσροφούν τη χολή - αυξάνουν την απομάκρυνση της χοληστερόλης και των λιπιδίων από το σώμα.

Λιποστάτη (νατριούχος πραβαστατίνη). Κάθε δισκίο περιέχει 10 ή 20 mg νατριούχου πραβαστατίνης. Έκδοχα: λακτόζη, ποβιδόνη, μικροκρυσταλλική κυτταρίνη, καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη νατρίου και στεατικό μαγνήσιο.

Η λιποστάτη ανήκει στην κατηγορία των αναστολέων της HMG-CoA αναγωγάσης, νέων υπολιπιδαιμικών παραγόντων που μειώνουν τη βιοσύνθεση της χοληστερόλης. Αυτοί οι παράγοντες είναι ανταγωνιστικοί αναστολείς της 3-υδροξυ-3-μεθυλογλουταρυλικού συνενζύμου Α (HMG-CoA) αναγωγάσης, ενός ενζύμου που καταλύει το αρχικό στάδιο της βιοσύνθεσης της χοληστερόλης, δηλαδή τη μετατροπή της HMG-CoAM σε μεβαλονικό οξύ, το οποίο καθορίζει τον ρυθμό της διαδικασίας στο σύνολό της.

Η θεραπεία με Lipostat θα πρέπει να θεωρείται ως ένα συστατικό της παρέμβασης για την αντιμετώπιση πολλαπλών παραγόντων κινδύνου σε άτομα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο αθηροσκληρωτικής αγγειακής νόσου λόγω υπερχοληστερολαιμίας.

Η λιποστάτη θα πρέπει να χρησιμοποιείται επιπλέον μιας δίαιτας περιορισμένης σε κορεσμένα λιπαρά και χοληστερόλη σε περιπτώσεις όπου η ανταπόκριση στη δίαιτα και σε άλλες μη φαρμακευτικές θεραπείες είναι ανεπαρκής.

Τρόπος χορήγησης και δοσολογία. Πριν από την έναρξη της θεραπείας με λιποστάτη, στον ασθενή θα πρέπει να συνταγογραφηθεί μια τυπική δίαιτα για τη μείωση της χοληστερόλης. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με το φάρμακο, ο ασθενής θα πρέπει να συνεχίσει να ακολουθεί αυτή τη δίαιτα. Η συνιστώμενη δόση λιποστάτη είναι 10 έως 40 mg, μία φορά την ημέρα πριν από τον ύπνο. Η συνήθης αρχική δόση είναι 10-20 mg. Εάν η συγκέντρωση χοληστερόλης στον ορό είναι σημαντικά αυξημένη (για παράδειγμα, η συνολική χοληστερόλη είναι μεγαλύτερη από 300 mg/dL), η αρχική δόση μπορεί να αυξηθεί στα 40 mg την ημέρα. Η λιποστάτη μπορεί να λαμβάνεται ανεξάρτητα από την ώρα του γεύματος και η ημερήσια δόση μπορεί να διαιρεθεί σε αρκετές δόσεις. Δεδομένου ότι η μέγιστη επίδραση της συνταγογραφούμενης δόσης εκδηλώνεται εντός τεσσάρων εβδομάδων, τα επίπεδα λιπιδίων θα πρέπει να προσδιορίζονται τακτικά κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου και η δόση να προσαρμόζεται ανάλογα, λαμβάνοντας υπόψη την ανταπόκριση του ασθενούς στο φάρμακο και τους καθιερωμένους κανόνες θεραπείας.

Σοβαρές επιπλοκές περιλαμβάνουν την οστεοπενία, την οστεοπόρωση και την οστεονεύρωση. Συνιστάται στους ασθενείς με πόνο στα οστά ή στις αρθρώσεις να υποβάλλονται σε ακτινογραφίες. Η θεραπεία πραγματοποιείται με τη χρήση σκευασμάτων ασβεστίου-φωσφόρου και βιταμινών. Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για την οστεονέκρωση και τα παθολογικά κατάγματα.

Οδηγίες για την ολοκληρωμένη χρήση φαρμάκων

1. Να αναμένονται αποκλίσεις από το θεραπευτικό σχήμα. Να υποθέτετε πάντα ότι το θεραπευτικό σχήμα δεν θα ακολουθηθεί.
2. Εξετάστε τη θεραπεία από την οπτική γωνία του ασθενούς. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να κατανοούν την κατάσταση κάθε ασθενούς. Ο γιατρός θα πρέπει να γνωρίζει τις προσδοκίες, τους στόχους, τα συναισθήματα και τις απόψεις του ασθενούς σχετικά με την ασθένεια και τη θεραπεία.
3. Αναπτύξτε μια συνεργασία μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού. Η ευθύνη για τις αποφάσεις που λαμβάνονται θα πρέπει να κατανέμεται εξίσου μεταξύ του ασθενούς και του γιατρού. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής θα πρέπει να λαμβάνει προσβάσιμες και κατανοητές πληροφορίες, ώστε να είναι σε θέση να λαμβάνει επαρκείς αποφάσεις σχετικά με τη θεραπεία.
4. Υιοθετήστε μια στάση προσανατολισμένη στον ασθενή. Η ικανοποίηση του ασθενούς είναι το κύριο κριτήριο. Οι ερωτήσεις, οι επιθυμίες και τα συναισθήματα του ασθενούς θα πρέπει να αποτελούν το σημείο εκκίνησης της θεραπείας. Οποιεσδήποτε αποκλίσεις θα πρέπει να συζητούνται.
5. Εξατομικεύστε τη θεραπεία. Όλες οι πτυχές της θεραπείας, όλα τα απαραίτητα βοηθήματα για τη θεραπεία θα πρέπει να συζητούνται ξεχωριστά. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι καθολικές λύσεις.
6. Εμπλέξτε την οικογένεια στην κοινή εργασία. Η οικογένεια και οι στενοί φίλοι θα πρέπει να συμμετέχουν στη διαδικασία θεραπείας για υποστήριξη. Ο ασθενής θα πρέπει να βοηθηθεί ώστε να μην εγκαταλείψει το κοινωνικό περιβάλλον ενώ καταπολεμά την ασθένεια.
7. Εξασφαλίστε τη διάρκεια και τη διαθεσιμότητα. Ο ασθενής πρέπει να είναι απόλυτα σίγουρος για τη διάρκεια και τη διαθεσιμότητα της θεραπείας.
8. Εξετάστε τις υπηρεσίες άλλων κοινωνικών επαγγελματιών και επαγγελματιών υγείας. Ένας γιατρός μπορεί να παρέχει μόνο ένα μέρος της επαγγελματικής βοήθειας στην καταπολέμηση της νόσου. Πρέπει να συμμετέχουν και άλλοι ειδικοί.
9. Επαναλάβετε τα πάντα. Οι προσπάθειες για την επίτευξη συνεργασίας εντός της θεραπευτικής σχέσης πρέπει να καταβάλλονται συνεχώς καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας.
10. Μην τα παρατάτε. Το ζήτημα της συμμόρφωσης είναι εξαιρετικά περίπλοκο και πολύπλευρο. Η στάση απέναντι στην ασθένεια και τον θάνατο είναι ένα θεμελιώδες θέμα στη ζωή, ειδικά στη σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενούς. Μόνο με στενή και συνεχή συνεργασία μπορούν ο γιατρός και ο ασθενής να επιτύχουν.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]