Εμβρυϊκή δυστοκία

Λανθασμένη εμβρυϊκή θέση είναι η θέση στην οποία ο άξονας του εμβρύου δεν συμπίπτει με τον άξονα της μήτρας. Σε περιπτώσεις όπου οι άξονες του εμβρύου και της μήτρας τέμνονται σχηματίζοντας γωνία 90°, η θέση θεωρείται εγκάρσια (situs transversus). Εάν αυτή η γωνία είναι μικρότερη από 90°, η εμβρυϊκή θέση θεωρείται πλάγια (situs obliguus).

Στην πράξη, η εγκάρσια θέση του εμβρύου μπορεί να θεωρηθεί στην περίπτωση που το κεφάλι του βρίσκεται πάνω από την λαγόνια ακρολοφία και η πλάγια θέση - κάτω. Λανθασμένες εμβρυϊκές θέσεις εμφανίζονται σε 0,2-0,4% των περιπτώσεων. Πρέπει να σημειωθεί ότι η θέση του εμβρύου ενδιαφέρει τον μαιευτήρα από την 22η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, όταν μπορεί να ξεκινήσει ο πρόωρος τοκετός.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες μη φυσιολογικής θέσης του εμβρύου

Μεταξύ των αιτιών των μη φυσιολογικών θέσεων του εμβρύου, οι πιο σημαντικές είναι ο μειωμένος μυϊκός τόνος της μήτρας, οι αλλαγές στο σχήμα της μήτρας, η υπερβολική ή σοβαρά περιορισμένη κινητικότητα του εμβρύου. Τέτοιες καταστάσεις δημιουργούνται από αναπτυξιακές ανωμαλίες και όγκους της μήτρας, ανωμαλίες ανάπτυξης του εμβρύου, προδρομικό πλακούντα, πολυϋδραμνιο, ολιγοϋδραμνιο, πολλαπλές κυήσεις, χαλαρότητα του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, καθώς και καταστάσεις που δυσκολεύουν την εισαγωγή του εμφανιζόμενου μέρους του εμβρύου στην είσοδο της μικρής πυέλου, όπως όγκοι του κάτω τμήματος της μήτρας ή σημαντική στένωση της πυέλου. Μια μη φυσιολογική θέση, ειδικά μια λοξή, μπορεί να είναι προσωρινή.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Πώς να αναγνωρίσετε μια ανώμαλη θέση του εμβρύου;

Η εγκάρσια και η πλάγια θέση του εμβρύου διαγιγνώσκονται χωρίς μεγάλη δυσκολία στις περισσότερες περιπτώσεις. Κατά την εξέταση της κοιλιάς, το σχήμα της μήτρας, το οποίο είναι επιμηκυμένο στην εγκάρσια κατεύθυνση, τραβάει την προσοχή. Η περιφέρεια της κοιλιάς υπερβαίνει πάντα τον κανόνα για την αντίστοιχη ηλικία κύησης στην οποία διεξάγεται η εξέταση και το ύψος του βυθού της μήτρας είναι πάντα μικρότερο από τον κανόνα. Όταν χρησιμοποιούνται οι τεχνικές Leopold, λαμβάνονται τα ακόλουθα δεδομένα:

• Δεν υπάρχει μεγάλο μέρος του εμβρύου στο κάτω μέρος της μήτρας, το οποίο βρίσκεται στα πλευρικά μέρη της μήτρας: από τη μία πλευρά - ένα στρογγυλό, πυκνό (το κεφάλι), από την άλλη πλευρά - ένα μαλακό (το πυελικό άκρο).
• το παρουσιαστικό μέρος του εμβρύου πάνω από την είσοδο της μικρής λεκάνης δεν προσδιορίζεται.
• ο εμβρυϊκός καρδιακός παλμός ακούγεται καλύτερα στην περιοχή του ομφαλού.
• η θέση του εμβρύου καθορίζεται από το κεφάλι: στην πρώτη θέση, το κεφάλι καθορίζεται στην αριστερή πλευρά, στη δεύτερη - στα δεξιά.
• Ο τύπος του εμβρύου αναγνωρίζεται από την πλάτη του: η πλάτη είναι στραμμένη προς τα εμπρός - πρόσθια όψη, η πλάτη είναι στραμμένη προς τα πίσω - οπίσθια. Εάν η πλάτη του εμβρύου είναι στραμμένη προς τα κάτω, τότε λαμβάνει χώρα μια δυσμενής παραλλαγή: δημιουργεί δυσμενείς συνθήκες για την εξαγωγή του εμβρύου.

Μια κολπική εξέταση που πραγματοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή στην αρχή του τοκετού με άθικτο αμνιακό σάκο δεν παρέχει πολλές πληροφορίες. Επιβεβαιώνει μόνο την απουσία του προσκυνητικού μέρους. Μετά την απελευθέρωση του αμνιακού υγρού, με επαρκή διαστολή του τραχήλου (4-5 cm), μπορούν να αναγνωριστούν ο ώμος, η ωμοπλάτη, οι ακανθώδεις αποφύσεις των σπονδύλων και η βουβωνική κοιλότητα.

Ο υπέρηχος είναι η πιο ενημερωτική διαγνωστική μέθοδος, η οποία επιτρέπει τον προσδιορισμό όχι μόνο της ανώμαλης θέσης, αλλά και του αναμενόμενου σωματικού βάρους του εμβρύου, της θέσης της κεφαλής, της θέσης του πλακούντα, της ποσότητας του αμνιακού υγρού, της εμπλοκής του ομφάλιου λώρου, της παρουσίας ανωμαλιών στην ανάπτυξη της μήτρας και του όγκου της, ανωμαλιών στην ανάπτυξη του εμβρύου κ.λπ.

Η πορεία και οι τακτικές της διαχείρισης της εγκυμοσύνης

Η εγκυμοσύνη με ανώμαλη εμβρυϊκή θέση συμβαίνει χωρίς ιδιαίτερες αποκλίσεις από τον κανόνα. Ο κίνδυνος πρόωρης ρήξης των υμένων αυξάνεται, ειδικά στο τρίτο τρίμηνο.

Μια προκαταρκτική διάγνωση μη φυσιολογικής εμβρυϊκής θέσης τίθεται στις 30 εβδομάδες κύησης και μια τελική διάγνωση στις 37-38 εβδομάδες. Ξεκινώντας από την 32η εβδομάδα, η συχνότητα της αυθόρμητης περιστροφής μειώνεται απότομα, επομένως συνιστάται η διόρθωση της εμβρυϊκής θέσης μετά από αυτή την περίοδο της κύησης.

Στην προγεννητική κλινική στις 30 εβδομάδες, για να ενεργοποιηθεί η αυτοπεριστροφή του εμβρύου στο κεφάλι της εγκύου, είναι απαραίτητο να συνιστάται διορθωτική γυμναστική: θέση στην αντίθετη πλευρά από τη θέση του εμβρύου· θέση γόνατος-αγκώνα για 15 λεπτά 2-3 φορές την ημέρα. Από την 32η έως την 37η εβδομάδα, συνταγογραφείται ένα σύνολο διορθωτικών ασκήσεων γυμναστικής σύμφωνα με μία από τις υπάρχουσες μεθόδους.

Αντενδείξεις για την εκτέλεση γυμναστικών ασκήσεων είναι η απειλή πρόωρου τοκετού, ο προδρομικός πλακούντας, η χαμηλή προσκόλληση του πλακούντα, η ανατομικά στενή λεκάνη βαθμού II-III. Η εξωτερική προφυλακτική εκδοχή του εμβρύου στο κεφάλι δεν πραγματοποιείται στις συνθήκες της προγεννητικής κλινικής.

Εξωτερική κεφαλική εκδοχή του εμβρύου

Περαιτέρω τακτικές διαχείρισης της εγκυμοσύνης περιλαμβάνουν την προσπάθεια εξωτερικής κεφαλικής εκδοχής του εμβρύου κατά την τελειόμηνη εγκυμοσύνη και την επακόλουθη πρόκληση τοκετού ή διαχείριση της κύησης και την προσπάθεια στροφής του εμβρύου κατά την έναρξη του τοκετού, εάν η ανώμαλη θέση του επιμένει. Στις περισσότερες περιπτώσεις, με τις τακτικές διαχείρισης της κύησης, τα έμβρυα που είχαν ανώμαλη θέση τοποθετούνται διαμήκως μέχρι την έναρξη του τοκετού. Μόνο λιγότερο από το 20% των εμβρύων που ήταν εγκάρσια τοποθετημένα έως τις 37 εβδομάδες κύησης παραμένουν σε αυτή τη θέση μέχρι την έναρξη του τοκετού. Στις 38 εβδομάδες, η ανάγκη νοσηλείας σε μαιευτική κλινική επιπέδου III καθορίζεται με βάση τις ακόλουθες ενδείξεις: την παρουσία περίπλοκου μαιευτικού και γυναικολογικού ιστορικού, την περίπλοκη πορεία αυτής της εγκυμοσύνης, την εξωγενή παθολογία, την πιθανότητα διενέργειας εξωτερικής εκδοχής του εμβρύου. Στο μαιευτικό κλινικό, για να διευκρινιστεί η διάγνωση, πραγματοποιείται υπερηχογράφημα, αξιολογείται η κατάσταση του εμβρύου (BPP, υπερηχογράφημα Doppler εάν είναι απαραίτητο), προσδιορίζεται η πιθανότητα εξωτερικής κεφαλικής εκδοχής του εμβρύου και προσδιορίζεται η ετοιμότητα του σώματος της γυναίκας για τον τοκετό.

Το σχέδιο για τη διαχείριση του τοκετού καταρτίζεται από συμβούλιο ιατρών με τη συμμετοχή αναισθησιολόγου και νεογνολόγου και συμφωνείται με την έγκυο γυναίκα. Σε περίπτωση τελειόμηνης κύησης σε νοσοκομείο επιπέδου III, η εξωτερική κεφαλική εκδοχή του εμβρύου μπορεί να πραγματοποιηθεί μέχρι την έναρξη του τοκετού, με την επιφύλαξη της ενημερωμένης συναίνεσης της εγκύου. Η εξωτερική κεφαλική εκδοχή του εμβρύου σε περίπτωση τελειόμηνης κύησης οδηγεί σε αύξηση του αριθμού των φυσιολογικών τοκετών με κεφαλική παρουσίαση.

Η εξωτερική κεφαλική έκδοση κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης κύησης επιτρέπει την αυθόρμητη εμβρυϊκή έκδοση πιο συχνά. Έτσι, η αναμονή μέχρι την ημερομηνία τοκετού μειώνει τον αριθμό των περιττών προσπαθειών για εξωτερική έκδοση. Κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης κύησης, εάν προκύψουν επιπλοκές κατά τη διάρκεια της έκδοσης, μπορεί να πραγματοποιηθεί επείγουσα κοιλιακή γέννηση ενός ώριμου εμβρύου. Μετά την επιτυχή εξωτερική κεφαλική έκδοση, οι αντίστροφες αυθόρμητες εκδόσεις είναι λιγότερο συχνές. Τα μειονεκτήματα της εξωτερικής εμβρυϊκής έκδοσης κατά τη διάρκεια της τελειόμηνης κύησης είναι ότι μπορεί να παρεμποδιστεί από πρόωρη ρήξη του αμνιακού σάκου ή τοκετό που ξεκίνησε πριν από την προγραμματισμένη προσπάθεια εκτέλεσης αυτής της διαδικασίας. Η χρήση τοκολυτικών κατά τη διάρκεια της εξωτερικής έκδοσης μειώνει το ποσοστό αποτυχίας, διευκολύνει τη διαδικασία και αποτρέπει την ανάπτυξη εμβρυϊκής βραδυκαρδίας. Αυτά τα πλεονεκτήματα της χρήσης τοκολυτικών θα πρέπει να συγκριθούν με τις πιθανές παρενέργειές τους στο καρδιαγγειακό σύστημα της μητέρας. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο κίνδυνος επιπλοκών κατά τη διάρκεια της εξωτερικής έκδοσης μειώνεται, καθώς η διαδικασία εκτελείται απευθείας στο μαιευτήριο με συνεχή παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συνθήκες για την εκτέλεση εξωτερικής στροφής

Εκτιμώμενο βάρος εμβρύου < 3700 g, φυσιολογικές διαστάσεις πυέλου, άδεια κύστη της εγκύου, δυνατότητα υπερηχογραφικής αξιολόγησης της θέσης και της κατάστασης του εμβρύου πριν και μετά την περιστροφή, ικανοποιητική κατάσταση του εμβρύου σύμφωνα με το BPP και απουσία αναπτυξιακών ανωμαλιών, επαρκής κινητικότητα του εμβρύου, επαρκής ποσότητα αμνιακού υγρού, φυσιολογικός τόνος μήτρας, άθικτη εμβρυϊκή κύστη, ετοιμότητα του χειρουργείου για παροχή επείγουσας φροντίδας σε περίπτωση επιπλοκών, διαθεσιμότητα έμπειρου ειδικού που γνωρίζει την τεχνική περιστροφής.

[ 14 ], [ 15 ]

Αντενδείξεις για εξωτερική περιστροφή

Επιπλεγμένη κύηση κατά τη στιγμή της απόφασης για εξωτερική εξέταση (αιμορραγία, εμβρυϊκή δυσχέρεια, προεκλαμψία), επιπλεγμένο μαιευτικό και γυναικολογικό ιστορικό (συνήθης αποβολή, περιγεννητική απώλεια, ιστορικό υπογονιμότητας), πολυϋδραμνιο ή ολιγοϋδραμνιο, πολλαπλή κύηση, ανατομικά στενή πύελος, παρουσία ουλωτικών αλλοιώσεων στον κόλπο ή τον τράχηλο, προδρομικός πλακούντας, σοβαρή εξωγεννητική παθολογία, ουλή μήτρας, συμφύσεις, εμβρυϊκές αναπτυξιακές ανωμαλίες, αναπτυξιακές ανωμαλίες μήτρας, όγκοι της μήτρας και των εξαρτημάτων της.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Τεχνική

Ο γιατρός κάθεται στη δεξιά πλευρά (με το πρόσωπο προς την έγκυο), τοποθετεί το ένα χέρι στο κεφάλι του εμβρύου και το άλλο στο πυελικό άκρο του. Με προσεκτικές κινήσεις, το κεφάλι του εμβρύου μετακινείται σταδιακά προς την είσοδο της μικρής λεκάνης και το πυελικό άκρο προς το κάτω μέρος της μήτρας.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Επιπλοκές κατά την εξωτερική περιστροφή

Πρόωρη αποκόλληση φυσιολογικά τοποθετημένου πλακούντα, εμβρυϊκή δυσχέρεια, ρήξη μήτρας. Σε περίπτωση προσεκτικής και επιδέξιας εκτέλεσης της εξωτερικής κεφαλικής εκδοχής του εμβρύου, το ποσοστό επιπλοκών δεν υπερβαίνει το 1%.

[ 22 ]

Η πορεία και οι τακτικές της διαχείρισης του τοκετού σε εγκάρσια εμβρυϊκή θέση

Ο τοκετός σε εγκάρσια θέση είναι παθολογικός. Ο αυθόρμητος τοκετός μέσω του φυσικού γεννητικού σωλήνα ενός βιώσιμου εμβρύου είναι αδύνατος. Εάν ο τοκετός ξεκινήσει στο σπίτι και η γυναίκα που κυοφορεί δεν παρακολουθείται επαρκώς, οι επιπλοκές μπορεί να ξεκινήσουν ήδη από την πρώτη περίοδο. Στην εγκάρσια θέση του εμβρύου, δεν υπάρχει διαίρεση του αμνιακού υγρού σε πρόσθια και οπίσθια, επομένως παρατηρείται συχνά πρόωρη ρήξη του αμνιακού υγρού. Αυτή η επιπλοκή μπορεί να συνοδεύεται από πρόπτωση των βρόχων του ομφάλιου λώρου ή του εμβρυϊκού βραχίονα. Η μήτρα, στερημένη αμνιακού υγρού, εφαρμόζει σφιχτά στο έμβρυο και σχηματίζεται μια προχωρημένη εγκάρσια θέση του εμβρύου. Κατά τη διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού, ο εμβρυϊκός ώμος κατεβαίνει όλο και βαθύτερα στην πυελική κοιλότητα. Το κάτω τμήμα είναι υπερβολικά τεντωμένο, ο δακτύλιος συστολής (το όριο μεταξύ του σώματος της μήτρας και του κάτω τμήματος) ανεβαίνει προς τα πάνω και παίρνει μια πλάγια θέση. Εμφανίζονται σημάδια απειλητικής ρήξης της μήτρας και, ελλείψει επαρκούς βοήθειας, μπορεί να σπάσει.

Για να αποφευχθούν τέτοιες επιπλοκές, 2-3 εβδομάδες πριν από τον αναμενόμενο τοκετό, η έγκυος γυναίκα αποστέλλεται σε μαιευτική κλινική, όπου εξετάζεται και προετοιμάζεται για το τέλος της εγκυμοσύνης.

Η μόνη μέθοδος τοκετού στην εγκάρσια θέση του εμβρύου, η οποία διασφαλίζει τη ζωή και την υγεία της μητέρας και του παιδιού, είναι η καισαρική τομή στις 38-39 εβδομάδες.

Κλασική μαιευτική εκδοχή του εμβρύου στο πόδι

Προηγουμένως, η κλασική επέμβαση εξωτερικής-εσωτερικής περιστροφής του εμβρύου στο πόδι με επακόλουθη εξαγωγή του εμβρύου χρησιμοποιούνταν συχνά. Αλλά δίνει πολλά μη ικανοποιητικά αποτελέσματα. Σήμερα, με ένα ζωντανό έμβρυο, εκτελείται μόνο στην περίπτωση γέννησης ενός δεύτερου εμβρύου σε δίδυμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι η επέμβαση της κλασικής μαιευτικής περιστροφής του εμβρύου στο πόδι είναι πολύ περίπλοκη και ως εκ τούτου, δεδομένων των τάσεων της σύγχρονης μαιευτικής, εκτελείται πολύ σπάνια.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Συνθήκες για τη λειτουργία της μαιευτικής κλασικής εναλλαγής

• πλήρης διαστολή του τραχήλου της μήτρας.
• επαρκής κινητικότητα του εμβρύου;
• αντιστοιχία μεταξύ των μεγεθών της κεφαλής του εμβρύου και της λεκάνης της μητέρας.
• ο αμνιακός σάκος είναι άθικτος ή μόλις έχουν σπάσει τα νερά.
• ζωντανοί καρποί μεσαίου μεγέθους·
• ακριβής γνώση της θέσης και της τοποθεσίας του εμβρύου·
• απουσία δομικών αλλαγών στη μήτρα και όγκων στην περιοχή του κόλπου.
• συγκατάθεση της γυναίκας που εργάζεται στη στροφή.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Αντενδείξεις για την εκτέλεση της μαιευτικής κλασικής περιστροφής

• παραμελημένη εγκάρσια θέση του εμβρύου;
• απειλούμενη, αρχόμενη ή ολοκληρωμένη ρήξη της μήτρας·
• συγγενή ελαττώματα στην εμβρυϊκή ανάπτυξη (ανεγκεφαλία, υδροκέφαλος, κ.λπ.) ·
• ακινησία του εμβρύου;
• στενή λεκάνη (βαθμός στένωσης II-IV).
• ολιγοϋδράμνιο;
• μεγάλα ή γιγάντια φρούτα
• ουλές ή όγκοι του κόλπου, της μήτρας, της λεκάνης.
• όγκοι που παρεμβαίνουν στον φυσικό τοκετό.
• σοβαρές εξωγενείς ασθένειες.
• σοβαρή προεκλαμψία.

Η προετοιμασία για το χειρουργείο περιλαμβάνει τις δραστηριότητες που απαιτούνται για τις κολπικές χειρουργικές επεμβάσεις. Η έγκυος τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε ύπτια θέση με τα πόδια λυγισμένα στις αρθρώσεις του ισχίου και του γονάτου. Η κύστη αδειάζεται. Τα εξωτερικά γεννητικά όργανα, οι εσωτερικοί μηροί και το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα απολυμαίνονται, η κοιλιά καλύπτεται με αποστειρωμένη πάνα. Τα χέρια του μαιευτήρα αντιμετωπίζονται όπως και για την κοιλιακή χειρουργική επέμβαση. Χρησιμοποιώντας εξωτερικές τεχνικές και κολπική εξέταση, μελετάται λεπτομερώς η θέση, η θέση, η εμφάνιση του εμβρύου και η κατάσταση του γεννητικού σωλήνα. Εάν το αμνιακό υγρό είναι άθικτο, ο αμνιακός σάκος διαρρηγνύεται αμέσως πριν από την περιστροφή. Η συνδυασμένη περιστροφή πρέπει να πραγματοποιείται υπό βαθιά αναισθησία, η οποία θα πρέπει να διασφαλίζει την πλήρη χαλάρωση των μυών,

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Η τεχνική της μαιευτικής κλασικής περιστροφικής επέμβασης περιλαμβάνει τα ακόλουθα στάδια:

• εισαγωγή του χεριού στον κόλπο:
• εισαγωγή του χεριού στην κοιλότητα της μήτρας.
• εύρεση, επιλογή και σύλληψη ενός ποδιού·
• η πραγματική περιστροφή του εμβρύου και η εξαγωγή του ποδιού στο ιγνυακό βόθρο.

Αφού ολοκληρωθεί η περιστροφή, το έμβρυο εξάγεται από το πόδι.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Στάδιο Ι

Οποιοδήποτε χέρι του μαιευτήρα μπορεί να εισαχθεί στη μήτρα, ωστόσο, είναι ευκολότερο να εκτελεστεί μια στροφή όταν εισάγεται το χέρι στην ίδια θέση του εμβρύου: στην πρώτη θέση - το αριστερό χέρι και στη δεύτερη - το δεξί. Το χέρι εισάγεται με τη μορφή κώνου (τα δάχτυλα είναι εκτεταμένα, τα άκρα τους πιέζονται το ένα πάνω στο άλλο). Το δεύτερο χέρι χρησιμοποιείται για να ανοίξει η σχισμή των γεννητικών οργάνων. Το διπλωμένο εσωτερικό χέρι εισάγεται στον κόλπο στο άμεσο μέγεθος της εξόδου από τη μικρή λεκάνη, στη συνέχεια με ελαφρές κινήσεις σαν βίδα μεταφέρεται από το άμεσο μέγεθος στο εγκάρσιο, κινούμενο ταυτόχρονα προς το εσωτερικό στόμιο. Μόλις το χέρι του εσωτερικού χεριού εισαχθεί πλήρως στον κόλπο, το εξωτερικό χέρι μετακινείται στο κάτω μέρος της μήτρας.

Στάδιο II

Η προώθηση του χεριού στην κοιλότητα της μήτρας μπορεί να παρεμποδίζεται από τον ώμο του εμβρύου (στην εγκάρσια θέση) ή το κεφάλι (στην πλάγια θέση του εμβρύου). Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να μετακινήσετε το κεφάλι του εμβρύου προς τα πίσω με το εσωτερικό χέρι ή να πιάσετε τον ώμο και να τον μετακινήσετε προσεκτικά προς το κεφάλι.

Στάδιο III

Κατά την εκτέλεση του σταδίου III της επέμβασης, πρέπει να θυμόμαστε ότι σήμερα είναι σύνηθες να εκτελείται μια στροφή στο ένα πόδι. Η ατελής παρουσίαση του ποδιού του εμβρύου είναι πιο ευνοϊκή για την πορεία του τοκετού από την πλήρη παρουσίαση του ποδιού, καθώς το λυγισμένο πόδι και οι γλουτοί του εμβρύου αντιπροσωπεύουν ένα πιο ογκώδες μέρος, το οποίο προετοιμάζει καλύτερα το γεννητικό κανάλι για τη διέλευση της επόμενης κεφαλής. Η επιλογή του ποδιού που θα πιαστεί καθορίζεται από τον τύπο του εμβρύου. Με πρόσθια όψη, πιάνεται το κάτω πόδι, με οπίσθια όψη - το άνω. Εάν ακολουθηθεί αυτός ο κανόνας, η στροφή ολοκληρώνεται στην πρόσθια όψη του εμβρύου. Εάν το πόδι επιλεγεί λανθασμένα, τότε η γέννηση του εμβρύου θα γίνει στην οπίσθια όψη, η οποία θα απαιτήσει μια στροφή προς την πρόσθια όψη, καθώς ο οπίσθιος τοκετός με ισχιακή παρουσίαση μέσω του φυσικού γεννητικού καναλιού είναι αδύνατος. Υπάρχουν δύο τρόποι για να βρείτε το πόδι: κοντό και μακρύ. Στην πρώτη, το χέρι του μαιευτήρα κινείται απευθείας από την πλευρά της κοιλιάς του εμβρύου στο σημείο όπου βρίσκονται περίπου τα πόδια του εμβρύου. Η μεγάλη διαδρομή για να βρείτε το πόδι είναι πιο ακριβής. Το εσωτερικό χέρι της μαίας ολισθαίνει σταδιακά κατά μήκος του σώματος του εμβρύου προς την ισχιακή περιοχή, στη συνέχεια προς τον μηρό και την κνήμη. Με αυτή τη μέθοδο, το χέρι της μαίας δεν χάνει την επαφή με τα μέρη του εμβρύου, γεγονός που επιτρέπει τον καλό προσανατολισμό στην κοιλότητα της μήτρας και τη σωστή αναζήτηση του επιθυμητού ποδιού. Κατά την αναζήτηση του ποδιού, το εξωτερικό χέρι βρίσκεται στο πυελικό άκρο του εμβρύου, προσπαθώντας να το φέρει πιο κοντά στο εσωτερικό χέρι.

Αφού βρεθεί το πόδι, πιάνεται με δύο δάχτυλα του εσωτερικού χεριού (δείκτη και μέσο) στην περιοχή του αστραγάλου ή με ολόκληρο το χέρι. Η σύλληψη του ποδιού με ολόκληρο το χέρι είναι πιο ορθολογική, καθώς το πόδι είναι σταθερά στερεωμένο και το χέρι του μαιευτήρα δεν κουράζεται τόσο γρήγορα όσο όταν πιάνεται με δύο δάχτυλα. Όταν πιάνει την κνήμη με ολόκληρο το χέρι, ο μαιευτήρας τοποθετεί τον εκτεταμένο αντίχειρα κατά μήκος των μυών της κνήμης έτσι ώστε να φτάσει στο ιγνυακό βόθρο και τα άλλα τέσσερα δάχτυλα πιάνουν την κνήμη από μπροστά και η κνήμη είναι σαν σε νάρθηκα σε όλο το μήκος της, γεγονός που εμποδίζει το κάταγμα της.

Στάδιο IV

Η πραγματική περιστροφή πραγματοποιείται χαμηλώνοντας το πόδι αφού συλληφθεί. Η κεφαλή του εμβρύου μετακινείται ταυτόχρονα προς το κάτω μέρος της μήτρας με το εξωτερικό χέρι. Η έλξη πραγματοποιείται προς την κατεύθυνση του άξονα πρόσδεσης της λεκάνης. Η περιστροφή θεωρείται ολοκληρωμένη όταν το πόδι εξέλθει από την γεννητική σχισμή στην άρθρωση του γονάτου και το έμβρυο έχει λάβει διαμήκη θέση. Στη συνέχεια, μετά την περιστροφή, το έμβρυο εξάγεται από το πυελικό άκρο.

Το πόδι πιάνεται με ολόκληρο το χέρι, τοποθετώντας τον αντίχειρα κατά μήκος του ποδιού (σύμφωνα με τον Fenomenov), και τα υπόλοιπα δάχτυλα πιάνουν την κνήμη από μπροστά.

Στη συνέχεια, εφαρμόζεται έλξη προς τα κάτω, πιθανώς χρησιμοποιώντας και τα δύο χέρια.

Κάτω από τη σύμφυση, εμφανίζεται η περιοχή της πρόσθιας βουβωνικής πτυχής και η πτέρυγα του λαγόνιου οστού, η οποία είναι σταθερή έτσι ώστε ο οπίσθιος γλουτός να μπορεί να τέμνει πάνω από το περίνεο. Ο πρόσθιος μηρός, πιασμένος και με τα δύο χέρια, σηκώνεται προς τα πάνω και το οπίσθιο πόδι πέφτει μόνο του. μετά τη γέννηση των γλουτών, τα χέρια του μαιευτήρα τοποθετούνται έτσι ώστε οι αντίχειρες να τοποθετούνται στο ιερό οστό και τα υπόλοιπα - στις βουβωνικές πτυχές και τους μηρούς, στη συνέχεια εφαρμόζεται έλξη στον εαυτό του και το σώμα γεννιέται σε λοξό μέγεθος. Το έμβρυο γυρίζει με την πλάτη του στη σύμφυση. 

Στη συνέχεια, το έμβρυο περιστρέφεται κατά 180° και το δεύτερο χέρι αφαιρείται με τον ίδιο τρόπο. Η κεφαλή του εμβρύου απελευθερώνεται χρησιμοποιώντας την κλασική μέθοδο.

Κατά την εκτέλεση μιας μαιευτικής έκδοσης, ενδέχεται να προκύψουν ορισμένες δυσκολίες και επιπλοκές:

• ακαμψία των μαλακών ιστών του γεννητικού σωλήνα, σπασμός του τραχηλικού στομίου, οι οποίοι εξαλείφονται με τη χρήση επαρκούς αναισθησίας, αντισπασμωδικών και περινεοτομής.
• η λαβή πέφτει έξω, η λαβή βγαίνει έξω αντί για το πόδι. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τοποθετείται μια θηλιά στη λαβή, με τη βοήθεια της οποίας η λαβή μετακινείται μακριά κατά την περιστροφή προς το κεφάλι.
• Η ρήξη της μήτρας είναι η πιο επικίνδυνη επιπλοκή που μπορεί να συμβεί κατά την περιστροφή. Λαμβάνοντας υπόψη τις αντενδείξεις για την επέμβαση,
• εξέταση της γυναίκας στην εργασία (προσδιορισμός του ύψους του δακτυλίου συστολής), η χρήση αναισθησίας είναι απαραίτητη για την πρόληψη αυτής της τρομερής επιπλοκής.
• η πρόπτωση του βρόχου του ομφάλιου λώρου μετά το τέλος της περιστροφής απαιτεί υποχρεωτική ταχεία εξαγωγή του εμβρύου από το πόδι.
• Η οξεία εμβρυϊκή υποξία, το τραύμα κατά τη γέννηση, ο ενδογενής εμβρυϊκός θάνατος είναι συχνές επιπλοκές της εσωτερικής μαιευτικής εκδοχής, οι οποίες γενικά καθορίζουν τη δυσμενή πρόγνωση αυτής της επέμβασης για το έμβρυο. Από αυτή την άποψη, στη σύγχρονη μαιευτική, η κλασική εξωτερική-εσωτερική εκδοχή σπάνια εκτελείται.
• Οι λοιμώδεις επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν κατά την περίοδο μετά τον τοκετό επιδεινώνουν επίσης την πρόγνωση της εσωτερικής μαιευτικής εκδοχής.

Σε περίπτωση προχωρημένης εγκάρσιας θέσης του νεκρού εμβρύου, ο τοκετός τερματίζεται με την εκτέλεση μιας εμβρυοκαταστροφικής επέμβασης - αποκεφαλισμού. Μετά την κλασική στροφή του εμβρύου στο πόδι ή μετά την εμβρυοκαταστροφική επέμβαση, θα πρέπει να γίνει χειροκίνητη εξέταση των τοιχωμάτων της μήτρας.