Βιασμός και ΣΜΝ (σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα)

Από όλα τα σεξουαλικά εγκλήματα, ο βιασμός έχει χρησιμοποιηθεί από τις φεμινίστριες ως παράδειγμα ανδρικής κυριαρχίας και ελέγχου επί των γυναικών. Αυτό έχει φτάσει στο άκρο της πεποίθησης ότι ο βιασμός δεν είναι σεξουαλικό έγκλημα αλλά ένας τρόπος υποδούλωσης των γυναικών σε μια ανδροκρατούμενη κοινωνία. Ένα παράδειγμα αυτής της σκέψης είναι η δήλωση ότι «κάθε άνδρας είναι ικανός για βιασμό». Σε κάποιο βαθμό, αυτή η άποψη υποστηρίζεται από τη χρήση βιασμού σε καιρό πολέμου. Αυτή η δήλωση υποστηρίζεται επίσης από το γεγονός ότι οι σεξουαλικοί βιαστές έχουν συνήθως λιγότερες προηγούμενες καταδίκες για σεξουαλικά εγκλήματα αλλά υψηλότερα ποσοστά βίαιων εγκλημάτων. Η έρευνα για τις ανδρικές στάσεις απέναντι στον βιασμό υποδεικνύει διαδεδομένους μύθους περί βιασμού. Οι ταξινομήσεις των σεξουαλικών βιαστών δεν έχουν καταφέρει να παρέχουν μια ικανοποιητική περιγραφή ούτε καν της πλειοψηφίας των σεξουαλικών βιαστών. Πιθανότατα, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι οι βιαστές διαφέρουν μεταξύ τους πολύ περισσότερο από, για παράδειγμα, τους παιδεραστές ή τους παραβάτες αιμομιξίας. Από μια απλοποιημένη οπτική γωνία, οι σεξουαλικοί βιαστές μπορούν να χωριστούν σε εκείνους για τους οποίους η πράξη του βιασμού είναι μέρος ενός συστήματος σεξουαλικών φαντασιώσεων, τις οποίες τελικά εφαρμόζουν, και σε εκείνους για τους οποίους η πράξη του βιασμού είναι μια πράξη βίας κατά μιας γυναίκας και η σεξουαλική επαφή είναι μια ακραία μορφή ταπείνωσης μιας γυναίκας και υποταγής της στον εαυτό τους.

Μεταξύ 1973 και 1985, ο αριθμός των βιασμών που αναφέρθηκαν στην αστυνομία αυξήθηκε κατά 30%. Από το 1986 έως το 1996, ο αριθμός των αναφερόμενων βιασμών γυναικών αυξήθηκε ετησίως από 2.288 σε 6.337 το 1997. Οι βιασμοί αντιπροσωπεύουν το 2% όλων των βίαιων εγκλημάτων που αναφέρθηκαν στην αστυνομία, η οποία με τη σειρά της αντιπροσωπεύει το 7% όλων των αναφερόμενων εγκλημάτων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Περιγραφή περίπτωσης

Ένας 30χρονος άνδρας, ο οποίος ένιωθε ότι είχε αδικηθεί από γυναίκες στην προσωπική του ζωή, αποφάσισε να τις εκδικηθεί βιάζοντάς τες. Διέπραξε μια σειρά βιασμών γυναικών που επέλεγε τυχαία από τον δρόμο. Έκρυψε το πρόσωπό του κάτω από μια μάσκα και απείλησε τα θύματα με ένα μαχαίρι. Αφού διέπραξε οκτώ βιασμούς, συνελήφθη και καταδικάστηκε. Καταδικάστηκε σε ισόβια κάθειρξη. Κατά τη διάρκεια της φυλάκισής του, ολοκλήρωσε με επιτυχία ένα πρόγραμμα θεραπείας σεξουαλικών παραβατών εντός του σωφρονιστικού συστήματος.

Ένας νεαρός άνδρας είχε μια φαντασίωση για 25 χρόνια σχετικά με την απαγωγή μιας άγνωστης γυναίκας από τον δρόμο, το δέσιμο και τον βιασμό της. Είχε ιστορικό άσεμνων τηλεφωνημάτων. Αυνανιζόταν ενώ διασκέδαζε με αυτές τις φαντασιώσεις και συχνά οδηγούσε με το αυτοκίνητό του φορώντας μάσκα και κρατώντας ένα σχοινί και ένα μαχαίρι. Μια μέρα, είδε μια γυναίκα να στέκεται μόνη της σε μια στάση λεωφορείου και προσπάθησε να την απαγάγει υπό την απειλή μαχαιριού. Η προσπάθειά του απέτυχε και συνελήφθη και κατηγορήθηκε για απόπειρα απαγωγής. Αν και αρνήθηκε τα σεξουαλικά κίνητρα για το έγκλημά του, το δικαστήριο, λαμβάνοντας υπόψη το παρελθόν του και τα αντικείμενα που βρέθηκαν πάνω του, διαπίστωσε ότι είχε σεξουαλικό κίνητρο. Καταδικάστηκε σε έξι χρόνια φυλάκιση. Στη φυλακή, αξιολογήθηκε για συμμετοχή σε πρόγραμμα θεραπείας σεξουαλικών παραβατών και πραγματοποιήθηκε πληθυσμογραφία πέους. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, σοκαρίστηκε από τον βαθμό της δικής του διέγερσης σε εικόνες βίας και βιασμού. Ως αποτέλεσμα, μπόρεσε να αποδεχτεί συνειδητά το πραγματικό κίνητρο για το έγκλημά του και ολοκλήρωσε με επιτυχία ένα πρόγραμμα θεραπείας για σεξουαλικούς παραβάτες. Μετά την απελευθέρωσή του, του ζητήθηκε να συνεχίσει να συμμετέχει σε ένα πρόγραμμα θεραπείας σε επίπεδο κοινότητας ως προϋπόθεση για την απόκτηση άδειας οδήγησης.

Ωστόσο, αυτές οι δύο ομάδες αποτελούν μια μειονότητα σεξουαλικών παραβατών. Τα τελευταία χρόνια, ο λεγόμενος «βιασμός σε ραντεβού» έχει κερδίσει ολοένα και μεγαλύτερη αναγνώριση. Η αύξηση κατά 30% στις καταδίκες για βιασμό μεταξύ 1973 και 1985 οφειλόταν στην αύξηση των βιασμών που διαπράχθηκαν από άτομα γνωστά στα θύματα, συχνά στο σπίτι του θύματος. Κατά την ίδια περίοδο, υπήρξε μείωση στον «βιασμό από αγνώστους» και στους ομαδικούς βιασμούς. Ο αριθμός των εγκλημάτων κατά παιδιών και ηλικιωμένων γυναικών παρέμεινε αμετάβλητος. Σύμφωνα με μια μελέτη του Υπουργείου Εσωτερικών του 1989, η φαινομενική αύξηση των βιασμών που διαπράχθηκαν από φίλους και συγγενείς κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου οφειλόταν λιγότερο στην αύξηση του ίδιου του εγκλήματος και περισσότερο στην αναφορά βιασμών στην αστυνομία. Η αύξηση στις αναφορές βιασμών αποδόθηκε στη βελτιωμένη ανταπόκριση της αστυνομίας και των δικαστηρίων στις γυναίκες που καταγγέλλουν βιασμούς. Από το 1989, ο αριθμός των βιασμών έχει αυξηθεί κατά 170%, γεγονός που εξακολουθεί να συνδέεται εν μέρει με την αναφορά και την καταγραφή αυτών των εγκλημάτων στην αστυνομία.

Μια μελέτη σε φυλακισμένους σεξουαλικούς παραβάτες διαπίστωσε ότι όσοι είχαν καταδικαστεί στο παρελθόν για σεξουαλικά εγκλήματα είχαν περισσότερες πιθανότητες να γίνουν κατά συρροή βιαστές ή να διαπράξουν εγκλήματα εναντίον αγνώστων. Ο συγγραφέας ταξινόμησε τους δράστες αυτών των εγκλημάτων σε τέσσερις ομάδες:

1. Οι σεξουαλικοί παραβάτες που κάνουν κατάχρηση ουσιών είναι παρορμητικοί και έχουν υψηλά ποσοστά σεξουαλικών αδικημάτων στο παρελθόν.
2. Οι σεξουαλικοί κακοποιητές που χρησιμοποιούν ενεργά σωματική βία εναντίον των θυμάτων τους - αυτά τα άτομα είναι συχνά κατά συρροή παραβάτες, χρησιμοποιούν βία χωρίς λόγο και έχουν υψηλό επίπεδο παραφιλίας.
3. «Κοινωνικοποιημένοι μισογύνεις», το 20% των οποίων διέπραξαν δολοφονίες με σεξουαλικά κίνητρα. Τα εγκλήματά τους περιλαμβάνουν συχνότερα πρωκτικό σεξ και σωματική ταπείνωση των θυμάτων.
4. Μη κοινωνικοποιημένοι σεξουαλικοί θηρευτές, οι οποίοι ήταν πιο πιθανό να εμφανίσουν διαταραχές συμπεριφοράς και επιθετικότητα στην παιδική ηλικία. Ήταν επίσης πιο πιθανό να είναι κατά συρροή παραβάτες (η δεύτερη ομάδα). Το ένα τρίτο των βιασμών τους ξεκίνησε ως ληστείες και το 42% είχε σεξουαλική δυσλειτουργία κατά τη διάρκεια των βιασμών.

Ιδιαίτερη ανησυχία προκαλούν οι σαδιστές σεξουαλικοί παραβάτες και, κατά συνέπεια, ο ρόλος των σαδιστικών σεξουαλικών φαντασιώσεων στα εγκλήματά τους. Ο Grubin υποστήριξε ότι σε άνδρες με σαδιστικές σεξουαλικές φαντασιώσεις, η κοινωνική και συναισθηματική απομόνωση αποτελούν προγνωστικούς παράγοντες για την προσπάθεια πραγματοποίησής τους. Προβάλλει ένα πειστικό επιχείρημα: μια διαταραχή ενσυναίσθησης αποτελεί τη βάση αυτής της απομόνωσης. Μια διαταραχή ενσυναίσθησης περιλαμβάνει δύο συνιστώσες: την αναγνώριση των συναισθημάτων των άλλων και μια συναισθηματική αντίδραση σε αυτήν την αναγνώριση. Μια διαταραχή σε ένα ή και στα δύο συστατικά μπορεί να οδηγήσει στην πραγματοποίηση σαδιστικών σεξουαλικών φαντασιώσεων. Η αιτιολογία αυτής της διαταραχής μπορεί να είναι είτε οργανική είτε αναπτυξιακή.

Οι συστάσεις σε αυτό το άρθρο περιορίζονται στην ανίχνευση και θεραπεία των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων λοιμώξεων και των παθήσεων που συναντώνται συνήθως στη διαχείριση αυτών των λοιμώξεων. Η κάλυψη της καταγραφής δεδομένων και της συλλογής ιατροδικαστικών δειγμάτων, η διαχείριση πιθανής εγκυμοσύνης και η διαχείριση τραύματος υπερβαίνουν το πεδίο εφαρμογής αυτής της κατευθυντήριας γραμμής. Σε σεξουαλικά ενεργούς ενήλικες με προϋπάρχουσες λοιμώξεις, η ανίχνευση ΣΜΝ μετά από βιασμό είναι συνήθως πιο σημαντική για τη φροντίδα των ασθενών και την ιατρική διαχείριση παρά για ιατροδικαστικούς σκοπούς.

Η τριχομονάσια, τα χλαμύδια, η γονόρροια και η βακτηριακή κολπίτιδα είναι οι πιο συχνά διαγνωσμένες λοιμώξεις σε γυναίκες μετά από βιασμό. Δεδομένου ότι αυτές οι λοιμώξεις είναι αρκετά συχνές μεταξύ των σεξουαλικά ενεργών γυναικών, η ανίχνευσή τους μετά από βιασμό δεν σημαίνει πάντα ότι είναι συνέπεια βιασμού. Οι χλαμυδιακές και οι γονοκοκκικές λοιμώξεις απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή, καθώς μπορούν να προκαλέσουν ανιούσα λοίμωξη. Επιπλέον, υπάρχει πιθανότητα μόλυνσης από ιογενή ηπατίτιδα Β, η οποία μπορεί να προληφθεί με εμβολιασμό μετά από βιασμό.

[ 4 ], [ 5 ]

Εξέταση για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

[ 6 ], [ 7 ]

Αρχική εξέταση

Η αρχική εξέταση θα πρέπει να περιλαμβάνει τις ακόλουθες διαδικασίες:

• Καλλιέργεια για N. gonorrhoeae και C. trachomatis δειγμάτων που συλλέχθηκαν από όλα τα σημεία διείσδυσης ή πιθανά σημεία διείσδυσης.
• Εάν δεν υπάρχουν διαθέσιμες εξετάσεις καλλιέργειας για χλαμύδια, θα πρέπει να διεξάγονται εξετάσεις χωρίς καλλιέργεια, ειδικά εξετάσεις ενίσχυσης DNA, οι οποίες αποτελούν αποδεκτό υποκατάστατο. Οι εξετάσεις ενίσχυσης DNA έχουν το πλεονέκτημα της υψηλής ευαισθησίας. Όταν χρησιμοποιούνται εξετάσεις χωρίς καλλιέργεια, ένα θετικό αποτέλεσμα θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με μια δεύτερη εξέταση που βασίζεται σε διαφορετική διαγνωστική αρχή. Δεν συνιστώνται οι εξετάσεις ELISA και PIF, καθώς αυτές οι εξετάσεις συχνά δίνουν ψευδώς αρνητικά και μερικές φορές ψευδώς θετικά αποτελέσματα.
• Λήψη υγρής εξέτασης και καλλιέργεια για T. vaginalis. Εάν υπάρχει κολπική έκκριση ή οσμή, η υγρή εξέταση θα πρέπει επίσης να εξεταστεί για σημάδια BV ή μυκητιασικής λοίμωξης.
• Άμεση εξέταση ορού για HIV, HSV και σύφιλη (βλ. Πρόληψη, Κίνδυνος μόλυνσης από HIV και Επακόλουθες εξετάσεις 12 εβδομάδες μετά τον βιασμό).

Επακόλουθη εξέταση

Παρόλο που είναι συχνά δύσκολο για ένα άτομο που έχει υποστεί βιασμό να παρουσιαστεί την πρώτη εβδομάδα μετά τον βιασμό, μια τέτοια αξιολόγηση είναι απαραίτητη για (α) την ανίχνευση λοίμωξης από ΣΜΝ, είτε κατά τη διάρκεια είτε μετά τον βιασμό, (β) την παροχή εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Β, εάν ενδείκνυται, και (γ) την παροχή πλήρους συμβουλευτικής και θεραπείας για άλλα ΣΜΝ. Για αυτούς τους λόγους, συνιστώνται η αξιολόγηση και η παρακολούθηση για τα θύματα βιασμού.

[ 8 ]

Επακόλουθη εξέταση μετά από βιασμό

Επαναλαμβανόμενες εξετάσεις για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα θα πρέπει να γίνονται 2 εβδομάδες μετά τον βιασμό. Επειδή τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα παθογόνα μπορεί να μην έχουν πολλαπλασιαστεί σε επαρκή αριθμό για να δώσουν θετικά εργαστηριακά τεστ κατά την αρχική αξιολόγηση, επαναλαμβανόμενες καλλιέργειες, υγρές βάσεις και άλλες εξετάσεις θα πρέπει να γίνονται 2 εβδομάδες αργότερα, εκτός εάν έχει χορηγηθεί προφυλακτική αγωγή.

Οι ορολογικές εξετάσεις για σύφιλη και λοίμωξη από HIV θα πρέπει να πραγματοποιούνται στις 6, 12 και 24 εβδομάδες μετά τον βιασμό, εάν οι αρχικές εξετάσεις ήταν αρνητικές.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Πρόληψη

Πολλοί ειδικοί συστήνουν τακτική προφυλακτική θεραπεία μετά από βιασμό. Οι περισσότεροι ασθενείς πιθανότατα θα ωφεληθούν από αυτό, καθώς η παρακολούθηση ασθενών που έχουν βιαστεί μπορεί να είναι δύσκολη και η θεραπεία ή η προφύλαξη μπορεί να προστατεύσει τον ασθενή από την ανάπτυξη λοίμωξης. Τα ακόλουθα προφυλακτικά μέτρα στρέφονται κατά των πιο συνηθισμένων μικροοργανισμών:

• Ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β μετά από βιασμό (χωρίς τη χρήση HBVIG) θα πρέπει να παρέχει επαρκή προστασία έναντι της νόσου HBV. Ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β θα πρέπει να χορηγείται στα θύματα βιασμού κατά την πρώτη τους εξέταση. Οι επόμενες δόσεις του εμβολίου θα πρέπει να χορηγούνται 1-2 και 4-6 μήνες μετά την πρώτη δόση.
• Αντιμικροβιακή θεραπεία: εμπειρικό σχήμα για χλαμύδια, γονόρροια, τριχομονάσια και βακτηριακή ιογενή γρίππη.

Προτεινόμενα σχήματα

Κεφτριαξόνη 125 mg ενδομυϊκά μία φορά

Συν Μετρονιδαζόλη 2 g από το στόμα μία φορά

Συν Αζιθρομυκίνη 1 g από το στόμα σε μία εφάπαξ δόση

Ή δοξυκυκλίνη 100 mg 2 φορές την ημέρα για 7 ημέρες.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Για ασθενείς που χρειάζονται εναλλακτικά σχήματα, ανατρέξτε στις σχετικές ενότητες αυτής της κατευθυντήριας γραμμής για συγκεκριμένους μολυσματικούς παράγοντες.

Η αποτελεσματικότητα αυτών των θεραπευτικών σχημάτων για την πρόληψη της γονόρροιας, της βακτηριακής κολπίτιδας ή των χλαμυδίων μετά από βιασμό δεν έχει μελετηθεί. Ο γιατρός μπορεί να συμβουλεύσει τον ασθενή σχετικά με τα πιθανά οφέλη καθώς και την πιθανή τοξικότητα των συνιστώμενων φαρμάκων, καθώς είναι πιθανές γαστρεντερικές παρενέργειες.

Άλλες σκέψεις για τη διαχείριση των ασθενών

Κατά την αρχική εξέταση και, εάν ενδείκνυται, κατά την παρακολούθηση, οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται σχετικά με τα ακόλουθα ζητήματα:

• Συμπτώματα των ΣΜΝ και ανάγκη άμεσης εξέτασης όταν ανιχνευθούν, και
• Αποχή από τη σεξουαλική επαφή μέχρι να ολοκληρωθεί η προληπτική θεραπεία.

Κίνδυνος μόλυνσης από τον ιό HIV

Παρόλο που έχουν αναφερθεί περιπτώσεις ορομετατροπής αντισωμάτων HIV σε άτομα για τα οποία ο βιασμός ήταν ο μόνος γνωστός παράγοντας κινδύνου, στις περισσότερες περιπτώσεις ο κίνδυνος μόλυνσης από HIV από βιασμό είναι χαμηλός. Κατά μέσο όρο, ο ρυθμός μετάδοσης του HIV από ένα άτομο μολυσμένο με HIV κατά τη διάρκεια μιας μόνο σεξουαλικής επαφής εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Αυτοί οι παράγοντες μπορεί να περιλαμβάνουν τον τύπο της σεξουαλικής επαφής (στοματική, κολπική, πρωκτική), την παρουσία ή απουσία στοματικού, κολπικού ή πρωκτικού τραύματος, το σημείο εκσπερμάτισης και την ποσότητα του ιού στο εκσπερμάτισμα.

Η προφυλακτική αγωγή μετά την έκθεση με ζιδοβουδίνη (ZDV) μειώνει τον κίνδυνο μόλυνσης από τον ιό HIV σε μικρές μελέτες εργαζομένων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης που εκτέθηκαν στο αίμα ασθενών που έχουν μολυνθεί από τον ιό HIV. Σε μεγάλες προοπτικές μελέτες εγκύων γυναικών που έλαβαν θεραπεία με ZDV, η άμεση προστατευτική επίδραση του ZDV στο έμβρυο ή/και το βρέφος ήταν μια μείωση κατά δύο τρίτα στη συχνότητα εμφάνισης περιγεννητικής λοίμωξης από τον ιό HIV, ανεξάρτητα από οποιαδήποτε θεραπευτική επίδραση του φαρμάκου στην ιική απόδοση της μητέρας (ποσότητα). Δεν είναι ακόμη γνωστό εάν αυτά τα ευρήματα μπορούν να γενικευτούν σε άλλες περιπτώσεις μετάδοσης του HIV, συμπεριλαμβανομένου του βιασμού.

Σε πολλές περιπτώσεις βιασμού, ενδέχεται να μην είναι δυνατό να προσδιοριστεί έγκαιρα η κατάσταση του δράστη ως προς τον ιό HIV. Η απόφαση χορήγησης προληπτικής θεραπείας (PEP) μπορεί να εξαρτάται από τη φύση του βιασμού, τις διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με τον βαθμό κινδύνου HIV στη συμπεριφορά του δράστη (χρήση ενέσιμων ναρκωτικών ή κρακ, επικίνδυνη σεξουαλική συμπεριφορά) και την τοπική επιδημιολογία του HIV/AIDS.

Εάν ο δράστης βιασμού είναι γνωστό ότι έχει μολυνθεί από τον ιό HIV, ο βιασμός θεωρείται ότι ενέχει σημαντικό κίνδυνο μετάδοσης του HIV (π.χ. κολπική ή πρωκτική επαφή χωρίς προφυλακτικό) και ο ασθενής παρουσιαστεί εντός 24 έως 36 ωρών από τον βιασμό, θα πρέπει να του προσφερθεί αντιρετροϊκή προφύλαξη και να του παρασχεθούν πληροφορίες σχετικά με την άγνωστη αποτελεσματικότητα και την γνωστή τοξικότητα των αντιρετροϊκών φαρμάκων που χρησιμοποιούνται σε αυτή την περίπτωση. Σε άλλες περιπτώσεις, ο γιατρός θα πρέπει να συζητήσει τις λεπτομέρειες της κατάστασης με τον ασθενή και να αναπτύξει μια εξατομικευμένη λύση. Σε όλες τις περιπτώσεις, η συζήτηση θα πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με:

• σχετικά με την ανάγκη για συχνή λήψη φαρμάκων,
• διεξαγωγή μελετών ελέγχου,
• σε προσεκτική παρακολούθηση για πιθανές επιπλοκές, και
• σχετικά με την ανάγκη άμεσης έναρξης της θεραπείας.

Το προφυλακτικό σχήμα θα πρέπει να καταρτίζεται σύμφωνα με τις οδηγίες για την επαγγελματική έκθεση σε βλεννογόνους.

Σεξουαλική κακοποίηση και βιασμός παιδιών

Οι συστάσεις σε αυτόν τον οδηγό περιορίζονται στην ανίχνευση και θεραπεία των ΣΜΝ. Η ψυχολογική φροντίδα και οι νομικές πτυχές του βιασμού ή της κακοποίησης παιδιών είναι σημαντικές, αλλά δεν αποτελούν το επίκεντρο αυτού του οδηγού.

Η ανίχνευση ΣΜΝ σε παιδιά μετά τη νεογνική περίοδο υποδηλώνει σεξουαλική κακοποίηση. Ωστόσο, υπάρχουν εξαιρέσεις. Για παράδειγμα, η χλαμυδιακή λοίμωξη από το ορθό ή τα γεννητικά όργανα σε μικρά παιδιά μπορεί να οφείλεται σε περιγεννητική λοίμωξη από C. trachomatis, η οποία μπορεί να επιμένει στο παιδί για περίπου 3 χρόνια. Επιπλέον, έχουν βρεθεί κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων, βακτηριακή κολπίτιδα και μυκοπλάσματα των γεννητικών οργάνων τόσο σε βιασμένα όσο και σε μη βιασμένα παιδιά. Υπάρχουν αρκετές οδοί μόλυνσης για την ηπατίτιδα Β στα παιδιά, η πιο συνηθισμένη είναι η επαφή στο σπίτι με άτομο με χρόνια ηπατίτιδα Β. Η σεξουαλική κακοποίηση θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη εάν δεν εντοπιστεί προφανής παράγοντας κινδύνου για μόλυνση. Εάν η μόνη ένδειξη βιασμού είναι η απομόνωση οργανισμών ή η παρουσία αντισωμάτων σε ΣΜΝ, τα αποτελέσματα των εξετάσεων πρέπει να επιβεβαιώνονται και να ερμηνεύονται με προσοχή. Για να διαπιστωθεί εάν ένα παιδί που έχει διαγνωστεί με σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα έχει κακοποιηθεί σεξουαλικά, το παιδί πρέπει να εξεταστεί από γιατρό με εμπειρία στην εξέταση παιδιών που έχουν βιαστεί.

Εξέταση για σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

Η εξέταση παιδιών που έχουν υποστεί βιασμό ή σεξουαλική κακοποίηση θα πρέπει να διεξάγεται με τρόπο που να προκαλεί το ελάχιστο τραύμα στο παιδί. Η απόφαση εξέτασης ενός παιδιού για ΣΜΝ λαμβάνεται κατά περίπτωση. Οι καταστάσεις που σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο μόλυνσης από παθογόνα ΣΜΝ και οι υποχρεωτικές ενδείξεις για εξέταση περιλαμβάνουν τα ακόλουθα:

• Ο φερόμενος ως δράστης βιασμού είναι γνωστό ότι έχει κάποιο ΣΜΝ ή διατρέχει υψηλό κίνδυνο να προσβληθεί από κάποιο ΣΜΝ (πολλαπλοί σύντροφοι, ιστορικό ΣΜΝ).
• Το παιδί έχει συμπτώματα ή σημάδια ενός ΣΜΝ
• Υψηλή συχνότητα εμφάνισης ΣΜΝ στην κοινότητα.

Άλλοι δείκτες που συνιστώνται από τους ειδικούς περιλαμβάνουν: α) ενδείξεις γεννητικής ή στοματικής διείσδυσης ή εκσπερμάτισης, β) την παρουσία ΣΜΝ στα αδέλφια του παιδιού ή σε άλλα παιδιά ή ενήλικες στο σπίτι. Εάν το παιδί έχει συμπτώματα, σημεία ή ενδείξεις λοίμωξης που μπορεί να μεταδίδεται σεξουαλικά, θα πρέπει να υποβληθεί σε εξετάσεις για άλλα κοινά ΣΜΝ. Η λήψη των απαραίτητων δειγμάτων απαιτεί δεξιότητα από την πλευρά του παρόχου υγειονομικής περίθαλψης και πρέπει να γίνεται με τρόπο που να μην προκαλεί ψυχολογικό ή σωματικό τραύμα στο παιδί. Οι κλινικές εκδηλώσεις ορισμένων ΣΜΝ στα παιδιά διαφέρουν από αυτές των ενηλίκων. Η εξέταση και η συλλογή δειγμάτων θα πρέπει να πραγματοποιείται από πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που έχει ειδική εκπαίδευση και εμπειρία στη διεξαγωγή τέτοιων εξετάσεων σε παιδιά που έχουν βιαστεί.

Ο κύριος σκοπός της εξέτασης είναι η επιβεβαίωση της παρουσίας κάποιας λοίμωξης στο παιδί, την οποία μπορεί να έχει προσβληθεί σεξουαλικά. Ωστόσο, λόγω των νομικών και ψυχολογικών συνεπειών της λήψης ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων, είναι απαραίτητο να χρησιμοποιούνται εξετάσεις με υψηλή ειδικότητα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δικαιολογείται η χρήση πιο δαπανηρών και χρονοβόρων εξετάσεων.

Το πρόγραμμα εξετάσεων εξαρτάται από το ιστορικό βιασμού ή σεξουαλικής κακοποίησης. Εάν είναι πρόσφατο, η συγκέντρωση μολυσματικών παραγόντων μπορεί να μην είναι επαρκής για να δώσει θετικά αποτελέσματα. Σε μια επίσκεψη παρακολούθησης σε 2 εβδομάδες, το παιδί θα πρέπει να επανεξεταστεί και να ληφθούν πρόσθετα δείγματα. Μια άλλη επίσκεψη, κατά την οποία λαμβάνονται δείγματα ορού, είναι απαραίτητη περίπου 12 εβδομάδες αργότερα. Αυτός είναι αρκετός χρόνος για την ανάπτυξη αντισωμάτων. Μία μόνο εξέταση μπορεί να είναι επαρκής εάν το παιδί έχει κακοποιηθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα ή εάν το πιο πρόσφατο επεισόδιο ύποπτης κακοποίησης συνέβη λίγο πριν από την ιατρική εξέταση.

Γενικές οδηγίες για τη διεξαγωγή της εξέτασης παρέχονται παρακάτω. Ο χρόνος και ο τρόπος περαιτέρω επαφής με τον ασθενή καθορίζονται σε ατομική βάση, λαμβάνοντας υπόψη τις ψυχολογικές και κοινωνικές συνθήκες. Η παρακολούθηση μπορεί να πραγματοποιηθεί πιο αποτελεσματικά εάν συμμετέχουν εκπρόσωποι των δικαστικών αρχών και εργαζόμενοι στον τομέα της προστασίας των παιδιών.

[ 13 ]

Αρχική εξέταση και εξέταση μετά από 2 εβδομάδες

Η αρχική εξέταση και, εάν είναι απαραίτητο, η εξέταση μετά από 2 εβδομάδες θα πρέπει να διεξάγεται ως εξής:

Εξέταση της περιπρωκτικής και στοματικής περιοχής για κονδυλώματα των γεννητικών οργάνων και ελκώδεις αλλοιώσεις.

Καλλιέργεια δειγμάτων από τον φάρυγγα και τον πρωκτό (σε αγόρια και κορίτσια), τον κόλπο (σε κορίτσια) και την ουρήθρα (σε αγόρια) για N. gonorrhoeae. Δεν συνιστώνται δείγματα από τον τράχηλο σε κορίτσια προεφηβικής ηλικίας. Στα αγόρια, εάν υπάρχει ουρηθρική έκκριση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί δείγμα από το ουρηθρικό στυλεό αντί για δείγμα από ενδοουρηθρικό στυλεό. Θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο τυπικά καλλιεργητικά μέσα για την απομόνωση του N. gonorrhoeae. Όλα τα απομονωμένα στελέχη N. gonorrhoeae θα πρέπει να ταυτοποιούνται με τουλάχιστον δύο μεθόδους που βασίζονται σε διαφορετικές αρχές (π.χ., βιοχημική, ορολογική ή ενζυμική ανίχνευση). Τα απομονωμένα στελέχη θα πρέπει να φυλάσσονται επειδή ενδέχεται να απαιτούνται πρόσθετες ή επαναλαμβανόμενες εξετάσεις.

Καλλιέργεια δειγμάτων από τον πρωκτό (σε αγόρια και κορίτσια) και τον κόλπο (σε κορίτσια) για C. trachomatis. Υπάρχουν περιορισμένες πληροφορίες ότι η πιθανότητα απομόνωσης χλαμυδίων από την ουρήθρα σε αγόρια προεφηβικής ηλικίας είναι χαμηλή, επομένως θα πρέπει να λαμβάνεται ουρηθρικό δείγμα εάν υπάρχει έκκριση. Η λήψη φαρυγγικού δείγματος για C. trachomatis δεν συνιστάται ούτε σε αγόρια ούτε σε κορίτσια, επειδή τα χλαμύδια σπάνια ανιχνεύονται σε αυτήν την περιοχή. Η περιγεννητική λοίμωξη μπορεί να επιμένει στα παιδιά και τα συστήματα καλλιέργειας που χρησιμοποιούνται σε ορισμένα εργαστήρια δεν μπορούν να διαφοροποιήσουν το C. trachomatis από το C. pneumoniae.

Μόνο τυπικά συστήματα καλλιέργειας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την απομόνωση του C. trachomatis. Όλα τα απομονωμένα στελέχη του C. trachomatis θα πρέπει να επιβεβαιώνονται με μικροσκοπική ταυτοποίηση των εγκλεισμάτων χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα κατά του C. trachomatis. Τα απομονωμένα στελέχη θα πρέπει να φυλάσσονται. Οι δοκιμές χωρίς καλλιέργεια για τα χλαμύδια δεν είναι αρκετά συγκεκριμένες ώστε να είναι χρήσιμες για τη διάγνωση σε περιπτώσεις πιθανού βιασμού ή κακοποίησης παιδιών. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για την αξιολόγηση της απόδοσης των δοκιμών ενίσχυσης DNA σε παιδιά που ενδέχεται να έχουν βιαστεί, αλλά αυτές οι δοκιμές μπορεί να είναι μια εναλλακτική λύση σε περιπτώσεις όπου δεν είναι διαθέσιμη καλλιέργεια για χλαμύδια.

Μελέτες καλλιέργειας και υγρής δειγματοληψίας κολπικών επιχρισμάτων για T. vaginalis. Η παρουσία ενδείξεων κυττάρων σε υγρές δειγματοληψίες επιβεβαιώνει τη βακτηριακή κολπίτιδα σε παιδιά με κολπικές εκκρίσεις. Η κλινική σημασία της εύρεσης ενδείξεων κυττάρων ή άλλων ενδεικτικών χαρακτηριστικών της βακτηριακής κολπίτιδας απουσία εκκρίσεων είναι επίσης ασαφής.

Τα ληφθέντα δείγματα ορού θα πρέπει να εξετάζονται αμέσως και να φυλάσσονται για περαιτέρω συγκριτικές εξετάσεις, οι οποίες μπορεί να είναι απαραίτητες εάν οι επόμενες ορολογικές εξετάσεις είναι θετικές. Εάν έχουν περάσει περισσότερες από 8 εβδομάδες από το τελευταίο επεισόδιο σεξουαλικής κακοποίησης πριν από την αρχική αξιολόγηση, ο ορός θα πρέπει να εξετάζεται αμέσως για αντισώματα έναντι σεξουαλικά μεταδιδόμενων παραγόντων (T. pallidum, HIV, HbsAg). Οι ορολογικές εξετάσεις θα πρέπει να διεξάγονται κατά περίπτωση (βλ. Αξιολόγηση 12 εβδομάδες μετά τον βιασμό). Έχουν αναφερθεί αντισώματα HIV σε παιδιά στα οποία η σεξουαλική κακοποίηση ήταν ο μόνος παράγοντας κινδύνου για μόλυνση. Οι ορολογικές εξετάσεις HIV σε παιδιά που έχουν υποστεί βιασμό θα πρέπει να διεξάγονται ανάλογα με την πιθανότητα μόλυνσης του/των δράστη/ών. Δεν υπάρχουν δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα ή την ασφάλεια της προφύλαξης μετά από βιασμό σε παιδιά. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ο εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Β εάν το ιστορικό ή οι ορολογικές εξετάσεις υποδηλώνουν ότι δεν έχει χορηγηθεί έγκαιρα (βλ. Ηπατίτιδα Β).

Εξέταση 12 εβδομάδων μετά τον βιασμό

Συνιστάται η διεξαγωγή έρευνας περίπου 12 εβδομάδες μετά το τελευταίο επεισόδιο ύποπτου βιασμού για την ανίχνευση αντισωμάτων έναντι παθογόνων, καθώς αυτό το χρονικό διάστημα επαρκεί για τον σχηματισμό τους. Συνιστώνται ορολογικές εξετάσεις για T. pallidum, HIV, HBsAg.

Η συχνότητα εμφάνισης αυτών των λοιμώξεων ποικίλλει σημαντικά στις διάφορες κοινότητες και αυτό επηρεάζει τον κίνδυνο να προσβληθεί ο βιαστής. Επιπλέον, τα αποτελέσματα του HBsAg θα πρέπει να ερμηνεύονται με προσοχή, καθώς ο ιός της ηπατίτιδας Β μπορεί να μεταδοθεί τόσο σεξουαλικά όσο και μη σεξουαλικά. Η επιλογή της εξέτασης θα πρέπει να γίνεται κατά περίπτωση.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Προληπτική θεραπεία

Υπάρχουν λίγα δεδομένα που να προσδιορίζουν τον κίνδυνο σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων σε παιδιά ως αποτέλεσμα βιασμού. Πιστεύεται ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ο κίνδυνος δεν είναι πολύ υψηλός, αν και αυτό δεν είναι καλά τεκμηριωμένο.

Η τακτική προφυλακτική θεραπεία σε παιδιά που έχουν βιαστεί δεν συνιστάται, επειδή ο κίνδυνος ανιούσας μόλυνσης στα κορίτσια είναι χαμηλότερος από ό,τι σε εφήβους ή ενήλικες γυναίκες και η τακτική παρακολούθηση είναι συνήθως επαρκής. Ωστόσο, ορισμένα παιδιά ή οι γονείς και οι φροντιστές τους μπορεί να έχουν αυξημένες ανησυχίες για ΣΜΝ, ακόμη και όταν ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης πιστεύει ότι ο κίνδυνος είναι ελάχιστος. Δεδομένου αυτού, ορισμένα ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης ενδέχεται να εξετάσουν το ενδεχόμενο προφυλακτικής θεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις μετά τη συλλογή δειγμάτων.

Ανακοίνωση

Όλες οι πολιτείες, η Περιφέρεια της Κολούμπια, το Πουέρτο Ρίκο, το Γκουάμ, οι Παρθένοι Νήσοι και η Σαμόα έχουν νόμους που απαιτούν την αναφορά όλων των περιπτώσεων βιασμού παιδιών. Κάθε πολιτεία μπορεί να έχει ελαφρώς διαφορετικές απαιτήσεις αναφοράς, αλλά γενικά, εάν υπάρχει εύλογη υποψία βιασμού, θα πρέπει να ειδοποιούνται οι αρμόδιες αρχές. Οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης θα πρέπει να διατηρούν στενή επαφή με τις τοπικές υπηρεσίες προστασίας των παιδιών και να είναι εξοικειωμένοι με τις διαδικασίες αναφοράς βιασμού.