Τραυματισμοί, τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης και πόνος στην πλάτη

Είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί η θέση του τραύματος της σπονδυλικής στήλης στη συνολική δομή των τραυματικών τραυματισμών, ο αριθμός των οποίων αυξάνεται σταθερά μαζί με την άνοδο του βιοτικού επιπέδου, την ανάπτυξη των σύγχρονων μεταφορών, την αύξηση του αριθμού των στρατιωτικών συγκρούσεων κ.λπ. κ.λπ. Θα παρέχουμε μόνο ορισμένες στατιστικές πληροφορίες.

Σύμφωνα με τον VP Bersnev et al. (1998), 300-330 άτομα υποφέρουν από συνδυασμένες κακώσεις σπονδυλικής στήλης και νωτιαίου μυελού στην Αγία Πετρούπολη κάθε χρόνο. Το 5-50% των ασθενών με κακώσεις σπονδυλικής στήλης έχουν πολλαπλούς τραυματισμούς στα μακρά σωληνωτά οστά και το κρανίο, και το 20% έχουν κοιλιακούς τραυματισμούς. Το 80% των ασθενών με τραυματικές κακώσεις νωτιαίου μυελού είναι κάτω των 40 ετών. Είναι χαρακτηριστικό ότι η θνησιμότητα σε κακώσεις σπονδυλικής στήλης στο 50% των περιπτώσεων δεν σχετίζεται με την αρχική σοβαρότητα του τραυματισμού, αλλά με την άκαιρη διάγνωσή του και την ανεπαρκή αντιμετώπισή του στο προνοσοκομειακό και νοσοκομειακό στάδιο. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι πληροφορίες που παρέχονται δεν ισχύουν για τραυματισμούς της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, οι οποίοι συνοδεύονται από τις πιο σοβαρές επιπλοκές και πληροφορίες για τις οποίες παρέχονται στο τελευταίο κεφάλαιο αυτής της δημοσίευσης.

Δεν καταφέραμε να βρούμε καμία στατιστική για όλη τη Ρωσία σχετικά με τα σπονδυλικά τραύματα. Ωστόσο, σύμφωνα με επίσημες πηγές στις ΗΠΑ, τραυματισμοί στη σπονδυλική στήλη παρατηρούνται ετησίως σε 18.000-38.000 άτομα, εκ των οποίων κατά μέσο όρο 4.700 περιπτώσεις (δηλαδή περίπου 20%) συνοδεύονται από παραπληγία.

Η ταξινόμηση των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης βασίζεται συνήθως σε ένα ή άλλο χαρακτηριστικό, το οποίο θεωρείται από τους συγγραφείς ως το κορυφαίο στον προσδιορισμό της φύσης ή της σοβαρότητας του τραυματισμού. Έτσι, ανάλογα με τη διάρκεια του παράγοντα βλάβης, διακρίνονται οι οξείες βλάβες, οι οποίες εμφανίζονται αμέσως τη στιγμή του τραυματισμού, και οι χρόνιες βλάβες, οι οποίες αναπτύσσονται με επαναλαμβανόμενη δράση του παράγοντα βλάβης (για παράδειγμα, με ασταθή κατάγματα). Λαμβάνοντας υπόψη τον χρόνο που έχει παρέλθει από τη στιγμή του τραυματισμού, διακρίνονται επίσης οι συνέπειες του τραυματισμού.

Ανάλογα με την εμπλοκή των ιστών που γειτνιάζουν με τη σπονδυλική στήλη, κυρίως του νωτιαίου μυελού, διακρίνονται οι απλοί, οι περίπλοκοι και οι συνδυασμένοι τραυματισμοί. Στους απλούς τραυματισμούς, η βλάβη περιορίζεται μόνο στις οστικές και μαλακές δομές που σχηματίζουν άμεσα τη σπονδυλική στήλη. Στους περίπλοκους τραυματισμούς, οι ιστοί και τα όργανα που γειτνιάζουν με τη σπονδυλική στήλη καταστρέφονται από θραύσματα οστών των σπονδύλων. Οι συνδυασμένοι τραυματισμοί χαρακτηρίζονται από ταυτόχρονη βλάβη στη σπονδυλική στήλη και σε άλλα όργανα από την άμεση δράση του βλαβερού παράγοντα.

Σύμφωνα με τον μηχανισμό της βλαβερής δράσης, διακρίνονται οι τραυματισμοί κάμψης, έκτασης, περιστροφής, ανατομής και οι τραυματισμοί που προκύπτουν από αξονική πίεση (Bohler L., 1956). Οι EA Nicoll (1949) και FW Holdsworth (1970) βάσισαν την ταξινόμηση των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης στην κατάσταση του συνδετικού συστήματος στερέωσης και στην παραβίαση της μηχανικής σταθερότητας της σπονδυλικής στήλης που συμβαίνει (ή δεν συμβαίνει) όταν αυτή έχει υποστεί βλάβη. Συνεπώς, οι συγγραφείς διέκριναν τους σταθερούς τραυματισμούς (απλά πρόσθια συμπιεστικά κατάγματα, κατάγματα ρήξης και τραυματισμούς έκτασης) και τους ασταθείς, οι οποίοι περιελάμβαναν διατατικές και στροφικές εξαρθρώσεις, κατάγματα-εξαρθρώσεις και ανατομικά κατάγματα των σπονδύλων. Η αρχή του προσδιορισμού της σταθερότητας του τραυματισμού χρησιμοποιήθηκε αργότερα στην ταξινόμηση AO/ASIF (βλ. συντομογραφίες) των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, η οποία χρησιμοποιείται αρκετά ευρέως σήμερα. Αυτή η ταξινόμηση δίνεται παρακάτω.

Όλες οι παραπάνω αρχές ταξινόμησης περιλαμβάνονται με τη μία ή την άλλη μορφή στις συνοπτικές ταξινομήσεις των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης. Παρουσιάζουμε μόνο τρεις από αυτές, οι οποίες σήμερα χρησιμοποιούνται ευρύτερα στη χώρα μας και στο εξωτερικό. Ο αναγνώστης έχει την ευκαιρία να επιλέξει ανεξάρτητα το σχήμα που είναι πιο βολικό για πρακτική χρήση.

Η συνδυασμένη ταξινόμηση του GP Saldun (1983) περιλαμβάνει οκτώ κύριες ομάδες και 46 σημάδια βλάβης στο σπονδυλικό τμήμα, σύμφωνα με τα οποία οι τραυματισμοί διαιρούνται ως εξής.

Με βάση τον εντοπισμό της βλάβης:

1. αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης,
2. θωρακική περιοχή,
3. κάτω θωρακική και οσφυϊκή περιοχή,
4. ιεροκοκκυγική περιοχή.

Με τη φύση και τον βαθμό βλάβης του νωτιαίου μυελού και των στοιχείων του:

1. Μη επιπλεγμένα κατάγματα.
2. Επιδεινωμένα κατάγματα:
   1. ρήξη νωτιαίου μυελού (ανατομικό κάταγμα),
   2. συμπίεση του νωτιαίου μυελού,
   3. θλάση του νωτιαίου μυελού,
   4. συμπίεση ή βλάβη σε στοιχεία του νωτιαίου μυελού (ρίζες).

Με τον μηχανισμό της βλάβης:

1. Συμπιεστικά κατάγματα.
2. Κατάγματα συμπίεσης-κάμψης.
3. Κατάγματα κάμψης.
4. Συμπιεστικά-περιστροφικά κατάγματα.
5. Περιστροφικοί τραυματισμοί.
6. Κατάγματα έκτασης.

Σύμφωνα με τον βαθμό σφηνοειδούς παραμόρφωσης του σπονδύλου:

1. Οριακά κατάγματα.
2. Παραμόρφωση έως και το 1/4 του φυσιολογικού ύψους του σπονδυλικού σώματος.
3. Παραμόρφωση έως το 1/3 του ύψους.
4. Παραμόρφωση έως και 1/2 ύψους.
5. Παραμόρφωση μεγαλύτερη από το 1/2 του ύψους.

Από τη φύση της σπονδυλικής βλάβης:

1. Διεισδυτικά κατάγματα:
   1. με νευρολογικά συμπτώματα,
   2. χωρίς νευρολογικά συμπτώματα.
2. Κάθετα κατάγματα.
3. Οριζόντια κατάγματα
4. Συντριπτικά ("εκρηκτικά") κατάγματα,
5. Πολλαπλά σπονδυλικά κατάγματα:
   1. γειτονικός,
   2. μη γειτονικό,
   3. σε συνδυασμό με βλάβη σε άλλες περιοχές του μυοσκελετικού συστήματος.
6. Κατάγματα των ποδιών:
   1. στη μία πλευρά (με μετατόπιση, χωρίς μετατόπιση),
   2. και στις δύο πλευρές (με μετατόπιση, χωρίς μετατόπιση).
7. Κατάγματα των αρθρικών αποφύσεων:
   1. στη μία πλευρά (με μετατόπιση, χωρίς μετατόπιση),
   2. και στις δύο πλευρές (με μετατόπιση, χωρίς μετατόπιση),
   3. παρακείμενους σπονδύλους.
8. Πλήρης ρήξη του οπίσθιου συμπλέγματος στήριξης
9. Βλάβη (ρήξη) της συνδετικής συσκευής
10. Κατάγματα και εξαρθρώσεις:
    1. γεμάτος,
    2. ατελής,
    3. επιβαρυμένος,
    4. χωρίς περιορισμούς
11. Κατάγματα των ακανθωδών αποφύσεων, κατάγματα των εγκάρσιων αποφύσεων (μονά, πολλαπλά)

Από τη φύση της σταθερότητας.

1. Σταθερή ζημιά:
   1. Τα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων είναι μη διεισδυτικά, χωρίς σημάδια βλάβης στο οπίσθιο σύμπλεγμα στήριξης, με σφηνοειδή παραμόρφωση έως και 1/3.
   2. Κατάγματα έκτασης
2. Υπό όρους σταθεροί τραυματισμοί.
   1. Μη επιπλεγμένα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων με σφηνοειδή παραμόρφωση έως και 1/2 χωρίς σημάδια βλάβης στο οπίσθιο σύμπλεγμα στήριξης.
   2. Πολλαπλά κατάγματα σπονδυλικών σωμάτων με συνολικό σφηνοειδές σχήμα έως και το 1/2 του ενός από αυτά. Διεισδυτικά κατάγματα με σύνδρομο επίμονου πόνου.
3. Ασταθής ζημιά.
   1. Σπονδυλικά κατάγματα με σφηνοειδή παραμόρφωση 1/2 ή περισσότερο, επιδεινωμένα και μη επιδεινούμενα.
   2. Λιγότερο έντονη σφηνοειδής παραμόρφωση, αλλά με σημάδια βλάβης στο οπίσθιο σύμπλεγμα στήριξης ή παραμόρφωσης του σπονδυλικού σωλήνα.
   3. Κατάγματα και εξαρθρώσεις, επιβαρυμένα και μη.
   4. Πολλαπλά κατάγματα των σπονδύλων με συνολικό σφηνοειδές σχήμα μεγαλύτερο από το 1/2 του ενός από αυτά.
   5. Συντριπτικά, κάθετα και οριζόντια κατάγματα.
   6. Επιπλεγμένα και μη επιπλεγμένα κατάγματα μετά από λαμινεκτομή.

Κατάγματα σπονδύλων σε ηλικιωμένους.

Συνδυασμένα κατάγματα (με βλάβη στα εσωτερικά όργανα, τον εγκέφαλο κ.λπ.).

Η ταξινόμηση των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης από τον F. Denis (1983) βασίζεται στη θεωρία των «τριών στηλών» που ανέπτυξε ο ίδιος. Σε αντίθεση με τη θεωρία των δύο στηλών που πρότεινε ο F. Holdsworth (1970), το όριο μεταξύ των οποίων ήταν το μετωπιαίο επίπεδο που διέρχεται κατά μήκος του οπίσθιου διαμήκους συνδέσμου, ο F. Denis προσδιόρισε μια μεσαία στήλη, η οποία είναι άμεσα δίπλα στον νωτιαίο πόρο. Σύμφωνα με τον Denis, η πρόσθια στήλη της σπονδυλικής στήλης αποτελείται από τον πρόσθιο διαμήκη σύνδεσμο, τα πρόσθια μέρη των σπονδυλικών σωμάτων και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους. η μεσαία στήλη αποτελείται από τα οπίσθια μισά των σπονδυλικών σωμάτων που γειτνιάζουν με τον νωτιαίο πόρο, τους μεσοσπονδύλιους δίσκους και τον οπίσθιο διαμήκη σύνδεσμο. η οπίσθια στήλη σχηματίζεται από τις καμάρες, τις εγκάρσιες, αρθρικές και ακανθώδεις αποφύσεις, καθώς και την οπίσθια μυϊκή-συνδεσμική-καψική συσκευή της σπονδυλικής στήλης.

Οι κλινικές εκδηλώσεις και η σοβαρότητα της βλάβης της σπονδυλικής στήλης σύμφωνα με τον F. Denis καθορίζονται από:

• μηχανισμός βλάβης,
• ζώνη ζημιάς (κατεστραμμένη κολόνα) και
• σταθερότητα (ή αστάθεια) του κατεστραμμένου τμήματος.

Επιπλέον, η έννοια της «αστάθειας» έχει διπλή ερμηνεία και περιλαμβάνει μηχανικά και νευρολογικά στοιχεία.

Η μηχανική αστάθεια (ο συγγραφέας χρησιμοποιεί επίσης τον όρο «αστάθεια πρώτου βαθμού» για να την περιγράψει) χαρακτηρίζεται από παθολογική κινητικότητα της σπονδυλικής στήλης (ή την απειλή εμφάνισής της), η οποία εμφανίζεται στο επίπεδο του κατεστραμμένου τμήματος απευθείας τη στιγμή του τραυματισμού ή από την εξέλιξη της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης στα μεταγενέστερα στάδια μετά τον τραυματισμό (η λεγόμενη «δυναμική» ή καθυστερημένη αστάθεια).

Η νευρολογική αστάθεια (ή αστάθεια δευτέρου βαθμού) είναι η βλάβη ή η θεωρητική πιθανότητα βλάβης του νωτιαίου μυελού και των στοιχείων του από οστικά θραύσματα των κατεστραμμένων σπονδύλων άμεσα κατά τη διάρκεια του τραυματισμού ή με την ανεπαρκή αντιμετώπισή του.

Ο συνδυασμός μηχανικής και νευρολογικής αστάθειας περιγράφεται από τον συγγραφέα ως «αστάθεια βαθμού 3».

Πρέπει να σημειωθεί ότι ο F. Denis χρησιμοποιεί τον όρο «πιθανή» αστάθεια για να δηλώσει τη θεωρητικά πιθανή μετατραυματική αστάθεια της σπονδυλικής στήλης· στη ρωσική βιβλιογραφία, αυτός ο τύπος αστάθειας περιγράφεται ως «απειλητικός».

Δεδομένου ότι η έννοια της «αστάθειας της σπονδυλικής στήλης» ερμηνεύεται διαφορετικά από διαφορετικούς συγγραφείς, είναι σκόπιμο να αναφερθεί η κλασική τριάδα κλινικών συμπτωμάτων χρόνιας μετατραυματικής αστάθειας της σπονδυλικής στήλης που δίνεται από τους I. Posner et al. (1981):

1. δυναμικές (προοδευτικές ή/και παροδικές) νευρολογικές διαταραχές·
2. πόνος;
3. προοδευτική παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης.

Σύμφωνα με την ταξινόμηση του F. Denis, γίνεται διάκριση μεταξύ «μικρών» σπονδυλικών καταγμάτων, τα οποία περιλαμβάνουν μεμονωμένη βλάβη στην οπίσθια σπονδυλική στήλη, και «μεγάλων» καταγμάτων, τα οποία συνοδεύονται από υποχρεωτική βλάβη στις πρόσθιες ή/και μεσαίες στήλες της σπονδυλικής στήλης.

Τα «μικρά» σπονδυλικά κατάγματα περιλαμβάνουν κατάγματα των αρθρικών και εγκάρσιων αποφύσεων, της ακανθώδους απόφυσης και κατάγματα του μεσοαρθρικού τμήματος της καμάρας. Αυτά τα κατάγματα συχνά συνοδεύονται από βλάβη στον σύνδεσμο της οπίσθιας στήλης της σπονδυλικής στήλης. Τα μεμονωμένα «μικρά» κατάγματα είναι μηχανικά και νευρολογικά σταθερά στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, με εξαίρεση τα νευρολογικά ασταθή κατάγματα των καμάρων που «πιέζονται στο κανάλι». Μακροπρόθεσμα, οι μεμονωμένοι «μικροί» τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης μπορούν να προκαλέσουν σύνδρομα χρόνιου πόνου, τα οποία συνήθως σχετίζονται με την απουσία σύντηξης οστικών θραυσμάτων, τον σχηματισμό ψευδοαρθρίτιδας ή την ανεπαρκή επούλωση της τραυματισμένης μυο-συνδεσμικής συσκευής στερέωσης με την ανάπτυξη τμηματικής υπερκινητικότητας.

Οι «μείζονες» τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης περιλαμβάνουν τραυματισμούς στα σπονδυλικά σώματα και τους μεσοσπονδύλιους δίσκους που αποτελούν την πρόσθια και τη μέση στήλη, συμπεριλαμβανομένων τυχόν συνδυασμών αυτών με βλάβη στα στοιχεία της οπίσθιας στήλης. Ανάλογα με τη φύση των οστικών τραυματισμών που αξιολογούνται ακτινολογικά, καθώς και σύμφωνα με δεδομένα αξονικής τομογραφίας και/ή MPT, ο F. Denis προσδιόρισε τέσσερις παραλλαγές και, σε κάθε μία από αυτές, διάφορους τύπους σπονδυλικών τραυματισμών (οι ονομασίες των τύπων τραυματισμών δίνονται από εμάς με γράμματα σύμφωνα με την περιγραφή του συγγραφέα):

[ 1 ], [ 2 ]

Συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων

Ο μηχανισμός της κάκωσης είναι η πρόσθια ή/και πλάγια κάμψη.

Η ζώνη βλάβης είναι η πρόσθια στήλη της σπονδυλικής στήλης. Η οπίσθια στήλη και το τμήμα της μεσαίας στήλης που γειτνιάζει με τον σπονδυλικό σωλήνα παραμένουν πάντα άθικτα σε αυτόν τον τύπο βλάβης.

Χαρακτηριστικά ανατομικά, ακτινολογικά και κλινικά σημάδια τραυματισμού: η ακεραιότητα του δακτυλίου του σπονδυλικού σωλήνα δεν παραβιάζεται, η μεσοσπονδύλια απόσταση δεν αλλάζει, είναι δυνατή μια μικρή επέκταση του μεσοοστικού χώρου. Οι τραυματισμοί είναι πάντα μηχανικά και νευρολογικά σταθεροί. Με σοβαρή συμπίεση των σπονδυλικών σωμάτων, είναι δυνατή η καθυστερημένη μηχανική αστάθεια, συνοδευόμενη από σύνδρομο πόνου και αυξανόμενη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης. Διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι καταγμάτων συμπίεσης των σπονδύλων:

• Α - κατακόρυφο κάταγμα του σπονδυλικού σώματος που διέρχεται από τις άνω και κάτω τελικές πλάκες.
• Β - κάταγμα του άνω (κρανιακού) μέρους του σπονδυλικού σώματος με βλάβη στην άνω τελική πλάκα.
• C - κάταγμα του κάτω (ουραίου) τμήματος του σπονδυλικού σώματος με βλάβη στην κάτω τελική πλάκα.
• D - κεντρικό ("οριζόντιο") κάταγμα του σώματος, τυπικό για οστεοπορωτικούς σπονδύλους.

Ο συγγραφέας σημειώνει ότι τα συμπιεστικά κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων μπορεί να είναι ασύμμετρα, δηλαδή να συνοδεύονται από πλευρική συμπίεση του σπονδυλικού σώματος.

[ 3 ]

Κατάγματα βλαστών των σπονδύλων

Ο μηχανισμός του τραυματισμού είναι ένα χτύπημα που κατευθύνεται κατά μήκος του κάθετου άξονα της σπονδυλικής στήλης, το λεγόμενο αξονικό τραύμα.

Ζώνη βλάβης - μεσαία στήλη της σπονδυλικής στήλης, πιθανώς σε συνδυασμό με βλάβη στην πρόσθια στήλη.

Ένα χαρακτηριστικό ανατομικό και ακτινικό σημάδι είναι η αύξηση της μεσοποδικής απόστασης και του πρόσο-οπίσθιου μεγέθους του σπονδυλικού σώματος.

Διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι καταγμάτων ρήξης των σπονδύλων:

• Α - κάταγμα που διέρχεται και από τις δύο τελικές πλάκες (τυπικό για τους οσφυϊκούς σπονδύλους).
• Β - κάταγμα της άνω τελικής πλάκας.
• C - κάταγμα της κάτω τελικής πλάκας,
• Δ - περιστροφικό κάταγμα (το πιο ασταθές από τα κατάγματα ρήξης) - παρατηρείται περιστροφική μετατόπιση των τραυματισμένων θραυσμάτων παρουσία όλων των τυπικών ακτινογραφικών σημείων κατάγματος-εξάρθρωσης, αλλά χωρίς βλάβη στις μεσοσπονδύλιες αρθρώσεις, δηλαδή χωρίς πραγματική εξάρθρωση των σπονδύλων.
• Τύπος Ε - κάταγμα ρήξης με πλευρική κάμψη (συνοδεύεται από κάταγμα των πλευρικών τμημάτων και μετατόπιση των πλευρικών θραυσμάτων του σπονδύλου στο νωτιαίο κανάλι).

Τα πιο ενημερωτικά δεδομένα για τη διάγνωση καταγμάτων ρήξης είναι τα δεδομένα αξονικής τομογραφίας, συμπεριλαμβανομένων σε συνδυασμό με μυελογραφία, και οι εγκάρσιες τομές μαγνητικής τομογραφίας, οι οποίες συχνά αποκαλύπτουν όχι μόνο βλάβη στη μεσαία στήλη της σπονδυλικής στήλης και μετατόπιση ενός θραύσματος του σπονδυλικού σώματος στον νωτιαίο σωλήνα, αλλά και διάσπαση της σπονδυλικής αψίδας κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειάς της, η οποία είναι χαρακτηριστική για αυτόν τον τύπο τραυματισμού. Ο τραυματισμός είναι μηχανικά υπό όρους σταθερός και μπορεί να αναπτυχθεί καθυστερημένη (δυναμική) αστάθεια που σχετίζεται με εξασθενημένη στήριξη των σπονδύλων. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα των καταγμάτων ρήξης των σπονδυλικών σωμάτων είναι πάντα η νευρολογική τους αστάθεια, η οποία εμφανίζεται ακόμη και απουσία σημείων τραυματικής μυελοπάθειας. Στα κατάγματα ρήξης των θωρακικών σπονδύλων, η κλινική εικόνα της μυελοπάθειας συμπίεσης παρατηρείται σε σχεδόν 70% των περιπτώσεων, σε κατάγματα των οσφυϊκών σπονδύλων - σε λίγο περισσότερο από 20%, η οποία σχετίζεται με τα ανατομικά χαρακτηριστικά του νωτιαίου μυελού.

Ο F. Denis επισημαίνει τρεις πιθανές αιτίες νευρολογικών διαταραχών σε κατάγματα ρήξης:

1. συμπίεση του νωτιαίου μυελού από ένα θραύσμα του σπονδυλικού σώματος,
2. στένωση των νευρικών ριζικών σωλήνων με μηχανική συμπίεση των ίδιων των ριζών και
3. τσίμπημα των νωτιαίων νεύρων στην διαιρεμένη πρόσθια επιφάνεια του σπονδυλικού τόξου.

Ο τελευταίος τύπος τραυματισμού είναι χαρακτηριστικός για την οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, στην οποία τα στοιχεία της ουράς του ιπποειδούς καταλαμβάνουν μια κυρίως ραχιαία θέση εντός του νωτιαίου σωλήνα. Η κατανόηση των διαφόρων μηχανισμών των νευρολογικών επιπλοκών των καταγμάτων ρήξης και η ακριβής διάγνωσή τους έχει ιδιαίτερη σημασία κατά την επιλογή τακτικών χειρουργικής θεραπείας: εάν, όταν ο νωτιαίος μυελός συμπιέζεται από ένα θραύσμα του σπονδυλικού σώματος, η πρόσθια αποσυμπίεσή του είναι απολύτως ενδεδειγμένη, τότε η παραβίαση των νευρικών ριζών στο σχισμένο τόξο υπαγορεύει την ανάγκη αναθεώρησης των οπίσθιων τμημάτων του σπονδυλικού σωλήνα.

Ζημιά στη ζώνη ασφαλείας - ζημιά τύπου «ζώνης ασφαλείας».

Ο μηχανισμός τραυματισμού είναι μια απότομη κάμψη με αξονική έλξη των άνω και κάτω τμημάτων της σπονδυλικής στήλης με σταθερό το "κεντρικό" τμήμα της (ο λεγόμενος μηχανισμός κάμψης-απόσπασης της προσοχής). Ένας παρόμοιος μηχανισμός είναι χαρακτηριστικός για τα τροχαία ατυχήματα: όταν το αυτοκίνητο φρενάρει απότομα και το κεντρικό τμήμα του σώματος στερεώνεται με ζώνες ασφαλείας (κάτι που αντικατοπτρίζεται στο όνομα), το άνω και κάτω μισό του συνεχίζουν να κινούνται προς τα εμπρός με αδράνεια.

Ζώνη βλάβης - στοιχεία της οπίσθιας και μέσης στήλης της σπονδυλικής στήλης υφίστανται πάντα βλάβη, είναι πιθανή η βλάβη της πρόσθιας στήλης. Ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος και το πρόσθιο τμήμα του ινώδους δακτυλίου του μεσοσπονδύλιου δίσκου δεν υφίστανται ποτέ βλάβη.

Χαρακτηριστικά ανατομικά, ακτινολογικά και κλινικά σημάδια τραυματισμού. Σε περιπτώσεις όπου η γραμμή του τραυματισμού διέρχεται από τα οστικά στοιχεία των σπονδύλων, ακτινολογικά αποκαλύπτονται κατάγματα των στοιχείων της οπίσθιας στήλης και θραύσματα των σωμάτων που γειτνιάζουν με τα οπίσθια τμήματα των μεσοσπονδύλιων δίσκων μπορεί να αποσπαστούν. Το μέγεθος των μεσοοστικών χώρων μπορεί να επεκταθεί.

Διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι ζημιάς από ζώνη ασφαλείας:

• Α - μονοεπίπεδος μεσοσπονδύλιος τραυματισμός, συνοδευόμενος από ρήξη της αρθρικής συσκευής συνδέσμων και του οπίσθιου τμήματος του μεσοσπονδύλιου δίσκου.
• Β - μονοεπίπεδο διασπονδυλικού τραυματισμού ή κάταγμα Chance - οριζόντιο κάταγμα των οπίσθιων, μεσαίων και πρόσθιων στηλών.
• C - τραυματισμός δύο επιπέδων με κάταγμα της καμάρας και βλάβη στο ινώδες τμήμα της μεσαίας στήλης.
• Δ - τραυματισμός δύο επιπέδων με κάταγμα της καμάρας και βλάβη στο οστέινο τμήμα της μεσαίας στήλης.

Οι τραυματισμοί από ζώνες ασφαλείας είναι πάντα μηχανικά ασταθείς και η αστάθεια είναι πιο έντονη σε περιπτώσεις τραυματισμού στα ινώδη και μυϊκά μέρη των οπίσθιων και μεσαίων στηλών - μεσοοστέους συνδέσμους, μύες, μεσοσπονδύλιους δίσκους. Γι' αυτό και για αυτόν τον τύπο τραυματισμού χρησιμοποιείται ο όρος «βλάβη» και όχι «κάταγμα». Σε ορισμένους τύπους τραυματισμών (τραυματισμοί από ζώνες ασφαλείας τύπου Α), οι ακτινογραφίες μπορεί να μην εμφανίζουν καθόλου σημάδια βλάβης στις οστικές δομές της σπονδυλικής στήλης, γεγονός που οδηγεί σε εσφαλμένη ερμηνεία των ακτινογραφιών. Ο μη διαγνωσμένος τραυματισμός μαλακών ιστών συνοδεύεται από ατελή επούλωση της συσκευής στερέωσης των σπονδύλων, η οποία οδηγεί σε καθυστερημένη αστάθεια και σύνδρομο χρόνιου πόνου. Στην οξεία περίοδο του τραυματισμού, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με μεγαλύτερη σαφήνεια με μαγνητική τομογραφία: στις δομές της οπίσθιας στήλης της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο του τραυματισμού, ανιχνεύεται πάντα αύξηση του σήματος που σχετίζεται με τοπική αιμορραγία.

Οι τραυματισμοί από ζώνες ασφαλείας δεν συνοδεύονται από παραβίαση των σπονδυλο-σπονδυλικών σχέσεων και επομένως είναι νευρολογικά σταθεροί. Ωστόσο, αυτός ο τύπος τραυματισμού μπορεί να συνοδεύεται από την κλινική της «ανιούσας μυελοπάθειας», η παθογένεση της οποίας δεν σχετίζεται με μηχανική βλάβη στις νευρικές δομές, αλλά με μυελοϊσχαιμία έλξης: οι μικροκυκλοφορικές αλλαγές στον νωτιαίο μυελό εντοπίζονται πάνω από τη ζώνη τραυματισμού της σπονδυλικής στήλης, η οποία εκδηλώνεται κλινικά από μια απόκλιση μεταξύ του επιπέδου των οστών και των νευρολογικών διαταραχών.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Κατάγματα και εξαρθρώσεις σπονδύλων

Μηχανισμός τραυματισμού: συνδυασμένη δράση δυνάμεων - συμπίεση, έκταση, στροφή και κάμψη.

Χαρακτηριστικά ανατομικά, ακτινολογικά και κλινικά σημεία τραυματισμού. Και οι τρεις στήλες της σπονδυλικής στήλης έχουν υποστεί βλάβη, συμπεριλαμβανομένης πιθανής βλάβης στον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο. Αυτή είναι η πιο δυσμενής παραλλαγή των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης, οι οποίοι είναι μηχανικά και νευρολογικά ασταθείς. Ο F. Denis προσδιόρισε τους ακόλουθους τύπους καταγμάτων-εξαρθρώσεων των σπονδύλων:

• Α-κάμψη-περιστροφή, στην οποία είναι δυνατή η διατήρηση φυσιολογικών σχέσεων σε μία από τις αρθρώσεις της επιφάνειας.
• Β - "κοπή" κατάγματος-εξάρθρωσης επέκτασης.
• C - κάταγμα κάμψης-διάσπασης με αμφοτερόπλευρη εξάρθρωση.

Με βάση την ταξινόμηση του F. Denis, προτάθηκε ένας αλγόριθμος για τη διάγνωση και την τακτική αντιμετώπισης των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης και του νωτιαίου μυελού, η ευρεία χρήση του οποίου, κατά τη γνώμη μας, θα επιτρέψει στους γιατρούς, αφενός, να είναι πιο ενεργοί στη χρήση σύγχρονων μεθόδων θεραπείας τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης και, αφετέρου, να προσεγγίσουν την επιλογή της χειρουργικής επέμβασης πιο διαφοροποιημένα. Πρέπει να σημειωθεί ότι σε ορισμένες περιπτώσεις καταγμάτων που δεν συνοδεύονται από νευρολογικές επιπλοκές (κάτι που παρατηρείται συχνότερα στην οσφυϊκή περιοχή), είναι δυνατή η διεξαγωγή συντηρητικής θεραπείας με επαρκή ανακλινόμενα ορθωτικά.

Η ταξινόμηση AO/ASIF των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης καταρτίζεται σύμφωνα με την UPC - Παγκόσμια Ταξινόμηση Καταγμάτων, η οποία, με τη σειρά της, βασίζεται στον προσδιορισμό της μηχανικής αστάθειας του τραυματισμένου σκελετικού τμήματος. Σύμφωνα με την εξεταζόμενη

Σύμφωνα με τους συγγραφείς της ταξινόμησης AO/ASIF, τα έγκλειστα κατάγματα των σπονδυλικών σωμάτων (τύπος AI) είναι πάντα μηχανικά σταθερά και απαιτούν επαρκή συντηρητική θεραπεία. Οι τραυματισμοί από σχάση και ρήξη των σπονδυλικών σωμάτων, που διαφέρουν μόνο στον αριθμό των οστικών θραυσμάτων (τύποι AII και AIII, αντίστοιχα), είναι υπό όρους σταθεροί, καθώς επουλώνονται ελάχιστα, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της κύφωσης («δυναμική» αστάθεια) ή σε όψιμες νευρολογικές επιπλοκές.

Οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης που εμφανίζονται με έκταση (τύπος Β) είναι στις περισσότερες περιπτώσεις μηχανικά ασταθείς και οι τραυματισμοί με περιστροφή (τύπος C) είναι πάντα μηχανικά ασταθείς. Στο τρέχον επίπεδο ανάπτυξης των ιατρικών τεχνολογιών, αυτοί οι τύποι τραυματισμών στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων υπόκεινται σε χειρουργική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων των παιδιών.

Το τραύμα της σπονδυλικής στήλης σε παιδιά και εφήβους έχει ορισμένα χαρακτηριστικά. Τυπική, αλλά όχι η μόνη πιθανή για ασθενείς αυτής της ηλικιακής ομάδας, είναι η βλάβη στα σπονδυλικά σώματα από τον τύπο του συμπιεστικού κατάγματος. Ο τύπος του κατάγματος συνήθως καθορίζεται από τον βαθμό μείωσης του ύψους του σπονδυλικού σώματος, κυρίως από το ύψος των κοιλιακών ή κεντρικών τμημάτων του. Τα συμπιεστικά κατάγματα στα παιδιά ταξινομούνται ανάλογα με τη σοβαρότητα του τραυματισμού.

Συμπιεστικά κατάγματα της σπονδυλικής στήλης σε παιδιά.

Λόγος συμπίεσης	Ακτινογραφικά χαρακτηριστικά (αλλαγή στο ύψος του σπονδυλικού σώματος)
Βαθμός Ι - μικρή συμπίεση	Μείωση του ύψους του κοιλιακού τμήματος κατά 2 mm Μείωση του ύψους του μεσαίου τμήματος κατά 1 mm
II βαθμός - μέτρια συμπίεση	Μείωση του ύψους του κοιλιακού τμήματος κατά 2-5 mm, Μείωση του ύψους του μεσαίου τμήματος κατά 2 mm
III βαθμός - σημαντική συμπίεση	Μείωση του ύψους του κοιλιακού τμήματος κατά 4-6 mm Μείωση του ύψους του μεσαίου τμήματος κατά 2-3 mm
IV βαθμός - σοβαρή συμπίεση	Μείωση του ύψους του κοιλιακού τμήματος κατά περισσότερο από 5 mm Μείωση του ύψους του μεσαίου τμήματος κατά περισσότερο από 3 mm

Κανένας από τους βαθμούς που αναφέρονται στον πίνακα, με εξαίρεση ορισμένα κατάγματα με έντονη συμπίεση IV βαθμού, δεν υπερβαίνει τη σοβαρότητα των τραυματισμών που αντιστοιχούν σε εγκλωβισμένα κατάγματα ομάδας AI σύμφωνα με την ταξινόμηση AO/ASIF. Τα παιδιά με τέτοια κατάγματα δεν χρειάζονται ποτέ χειρουργική θεραπεία. Τα κατάγματα IV βαθμού με έντονη συμπίεση, συνοδευόμενα από καθυστερημένη μηχανική αστάθεια που οδηγεί στο σχηματισμό κύφωσης, μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία προκειμένου να σταθεροποιηθεί η σπονδυλική στήλη και να αποφευχθεί η αύξηση της παραμόρφωσης. Άλλοι τύποι σπονδυλικών τραυματισμών, που συνοδεύονται από τραύμα στη μέση και οπίσθια στήλη, εμφανίζονται στην παιδική ηλικία πολύ λιγότερο συχνά από τα συμπιεστικά κατάγματα. Κατά τη γνώμη μας, με τέτοιους τραυματισμούς στα παιδιά συνιστάται όχι μόνο να χρησιμοποιείται μία από τις παραπάνω ταξινομήσεις, αλλά και να εφαρμόζεται μια πιο ενεργή τακτική θεραπείας - η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση που στοχεύει στην εξάλειψη της μηχανικής και νευρολογικής αστάθειας του τραυματισμού θα διασφαλίσει το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα για αυτήν την κατηγορία ασθενών.

Τα τραύματα από πυροβολισμούς στη σπονδυλική στήλη, ο αριθμός των οποίων, δυστυχώς, αυξάνεται σταθερά τα τελευταία χρόνια λόγω της εξάπλωσης των πυροβόλων όπλων και των πολυάριθμων τοπικών στρατιωτικών συγκρούσεων, αξίζουν ιδιαίτερης μνείας. Το κύριο χαρακτηριστικό ταξινόμησης αυτού του τύπου τραυματισμού είναι η σχέση του τραύματος με τις οστικές δομές των σπονδύλων και του νωτιαίου σωλήνα. Η NS Kosinskaya προσδιορίζει τους ακόλουθους τύπους τραυμάτων:

1. διεισδυτικό τραύμα - το κανάλι του τραύματος διασχίζει τον νωτιαίο σωλήνα.
2. τυφλό διεισδυτικό τραύμα - το κανάλι του τραύματος καταλήγει μέσα στο νωτιαίο κανάλι.
3. εφαπτομενικό τραύμα - η πορεία του καναλιού του τραύματος συνοδεύεται από οριακή βλάβη στα τοιχώματα του σπονδυλικού σωλήνα.
4. τυφλό μη διεισδυτικό τραύμα - μόνο τα οστικά στοιχεία των σπονδύλων έχουν υποστεί ζημιά.
5. παρασπονδυλικό τραύμα - το κανάλι του τραύματος διέρχεται από μαλακούς ιστούς χωρίς να επηρεάζει τις πραγματικές δομές της σπονδυλικής στήλης.