Πνιγμός και μη θανατηφόρα εμβάπτιση στο νερό

Η μη θανατηφόρα βύθιση (μερικός πνιγμός) είναι η ασφυξία στο νερό που δεν οδηγεί σε θάνατο. Ο μερικός πνιγμός προκαλεί υποξία λόγω εισρόφησης ή λαρυγγόσπασμου. Οι συνέπειες της υποξίας μπορεί να περιλαμβάνουν εγκεφαλική βλάβη και πολλαπλή οργανική ανεπάρκεια. Οι ασθενείς αξιολογούνται με ακτινογραφία θώρακος, οξυμετρία ή μετρήσεις αερίων αίματος. Η θεραπεία είναι υποστηρικτική, συμπεριλαμβανομένης της αντιστροφής του καρδιακού αποκλεισμού, της αποκατάστασης της αναπνοής και της διαχείρισης της υποξίας, του υποαερισμού και της υποθερμίας.

Ο πνιγμός, ή θανατηφόρα ασφυξία στο νερό, είναι η 7η κύρια αιτία θανάτου από ατύχημα στις Ηνωμένες Πολιτείες και η 2η κύρια αιτία μεταξύ παιδιών ηλικίας 1-14 ετών. Ο πνιγμός συμβαίνει συχνότερα σε παιδιά ηλικίας κάτω των 4 ετών και σε μειονεκτούντα παιδιά και παιδιά μεταναστών. Οι παράγοντες κινδύνου για άτομα όλων των ηλικιών περιλαμβάνουν τη χρήση αλκοόλ ή ναρκωτικών και καταστάσεις που προκαλούν προσωρινή ανικανότητα (π.χ. επιληπτικές κρίσεις, υπογλυκαιμία, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου). Ο σχεδόν πνιγμός συμβαίνει συχνότερα σε πισίνες, υδρομασάζ, φυσικά υδάτινα σώματα και, μεταξύ βρεφών και νηπίων, σε τουαλέτες, μπανιέρες, κουβάδες με νερό ή καθαριστικά διαλύματα. Για κάθε θάνατο από πνιγμό, περίπου 4 σχεδόν πνιγμοί οδηγούν σε νοσηλεία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Παθοφυσιολογία πνιγμού και μη θανατηφόρας βύθισης

Η υποξία είναι ένας σημαντικός παράγοντας μερικού πνιγμού, προκαλώντας βλάβη στον εγκέφαλο, την καρδιά και άλλους ιστούς. Η καρδιακή ανακοπή μπορεί να ακολουθήσει την αναπνευστική ανακοπή. Η εγκεφαλική υποξία μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό οίδημα και, συχνά, μόνιμες νευρολογικές συνέπειες. Η γενικευμένη ιστική υποξία μπορεί να προκαλέσει μεταβολική οξέωση. Η αρχική υποξία προκύπτει από την εισρόφηση νερού ή γαστρικού περιεχομένου και οξύ αντανακλαστικό λαρυγγόσπασμο ή και τα δύο. Η πνευμονική βλάβη από εισρόφηση ή υποξία μπορεί η ίδια να προκαλέσει επακόλουθη δευτερογενή υποξία. Η εισρόφηση, ιδιαίτερα σωματιδιακής ύλης ή χημικών ουσιών, μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονίτιδα από εισρόφηση (μερικές φορές πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής σε βακτηριακή πνευμονία) και μπορεί να επηρεάσει την κυψελιδική έκκριση επιφανειοδραστικής ουσίας, συνήθως με αποτέλεσμα εστιακή πνευμονική ατελεκτασία. Η εκτεταμένη ατελεκτασία μπορεί να κάνει τις τραυματισμένες περιοχές του πνεύμονα άκαμπτες και κακώς αεριζόμενες, προκαλώντας ενδεχομένως αναπνευστική ανεπάρκεια με υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση. Η αιμάτωση των ανεπαρκώς αεριζόμενων περιοχών του πνεύμονα (ανισορροπία αερισμού/αιμάτωσης) επιδεινώνει την υποξία. Η κυψελιδική υποξία μπορεί να προκαλέσει μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα.

Ο λαρυγγόσπασμος συχνά περιορίζει τον όγκο του αναρροφούμενου υγρού. Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, μεγάλοι όγκοι υγρού που αναρροφώνται κατά τη διάρκεια μερικού πνιγμού μπορεί να μεταβάλουν τις συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών και τον όγκο του αίματος. Το θαλασσινό νερό μπορεί να αυξήσει ελαφρώς το Na ⁺ και το Cl. Αντίθετα, μεγάλες ποσότητες γλυκού νερού μπορεί να μειώσουν σημαντικά τις συγκεντρώσεις ηλεκτρολυτών, να αυξήσουν τον όγκο του κυκλοφορούντος αίματος και να προκαλέσουν αιμόλυση. Μπορεί να προκληθούν τραυματισμοί στα οστά, στους μαλακούς ιστούς, στο κεφάλι και στα σπλαχνικά. Κατάγματα του τραχήλου της μήτρας και άλλα κατάγματα της σπονδυλικής στήλης (τα οποία μπορεί να οδηγήσουν σε πνιγμό) μπορεί να εμφανιστούν σε δύτες ρηχών νερών. Η έκθεση σε κρύο νερό προκαλεί συστηματική υποθερμία, η οποία μπορεί να αποτελέσει σοβαρό πρόβλημα. Ωστόσο, η υποθερμία μπορεί επίσης να είναι προστατευτική, διεγείροντας το αντανακλαστικό της κατάδυσης, επιβραδύνοντας τον καρδιακό ρυθμό, συστέλλοντας τις περιφερειακές αρτηρίες και αναδιανέμοντας έτσι το οξυγονωμένο αίμα από τα άκρα και τα έντερα στην καρδιά και τον εγκέφαλο. Η υποθερμία μειώνει επίσης τις απαιτήσεις των ιστών σε O2 _, παρατείνοντας την επιβίωση και καθυστερώντας την έναρξη της υποξικής βλάβης των ιστών. Το αντανακλαστικό της κατάδυσης και οι προστατευτικές κλινικές επιδράσεις του κρύου νερού είναι γενικά μεγαλύτερες στα μικρά παιδιά.

Συμπτώματα πνιγμού και μη θανατηφόρας βύθισης

Τα παιδιά που δεν μπορούν να κολυμπήσουν μπορούν να βυθιστούν κάτω από το νερό σε λιγότερο από ένα λεπτό, πολύ πιο γρήγορα από τους ενήλικες. Μετά τη διάσωση, η διέγερση, ο έμετος, ο συριγμός και η μειωμένη συνείδηση είναι τυπικά. Ο ασθενής μπορεί να έχει αναπνευστική ανεπάρκεια με ταχύπνοια και κυάνωση. Μερικές φορές, τα συμπτώματα αναπνευστικής ανεπάρκειας εμφανίζονται αρκετές ώρες μετά την εμβύθιση.

Η διάγνωση των περισσότερων ανθρώπων που βρίσκονται μέσα ή κοντά σε νερό βασίζεται σε προφανή κλινικά ευρήματα. Το πρώτο βήμα είναι η ανάνηψη του ατόμου και στη συνέχεια η διεξαγωγή διαγνωστικών εξετάσεων. Εάν υπάρχει υποψία τραυματισμού της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, θα πρέπει να ακινητοποιηθεί, συμπεριλαμβανομένων των θυμάτων που έχουν χάσει τις αισθήσεις τους και των ατόμων των οποίων ο μηχανισμός τραυματισμού πιθανότατα σχετίζεται με την κατάδυση. Οι προσπάθειες απομάκρυνσης νερού από τους πνεύμονες δεν βοηθούν ιδιαίτερα. Είναι απαραίτητο να εξεταστεί η πιθανότητα δευτερογενούς κρανιοεγκεφαλικής βλάβης και παθήσεων που μπορεί να έχουν συμβάλει στον πνιγμό (π.χ. υπογλυκαιμία, εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου).

Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να αξιολογείται η οξυγόνωση του αίματός τους με οξυμετρία. Εάν υπάρχουν αναπνευστικά συμπτώματα, θα πρέπει να διενεργείται ακτινογραφία θώρακος και ανάλυση αερίων αίματος. Επειδή τα αναπνευστικά συμπτώματα μπορεί να χρειαστούν κάποιο χρόνο για να εμφανιστούν, οι ασθενείς που δεν τα έχουν μεταφέρονται παρόλα αυτά στο νοσοκομείο για παρατήρηση για αρκετές ώρες. Σε ασθενείς με συμπτώματα ή ιστορικό παρατεταμένης υποβρύχιας έκθεσης θα πρέπει να μετράται η θερμοκρασία τους, να λαμβάνεται ΗΚΓ, να προσδιορίζονται οι ηλεκτρολύτες πλάσματος και να ξεκινά συνεχής οξυμετρία και καρδιακή παρακολούθηση. Ασθενείς με πιθανή κάκωση της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης θα πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστικές εξετάσεις. Ασθενείς με μειωμένη συνείδηση θα πρέπει να υποβάλλονται σε αξονική τομογραφία κεφαλής. Εάν υπάρχει υποψία για άλλες παθολογικές καταστάσεις, θα πρέπει να διενεργούνται κατάλληλες εξετάσεις (π.χ. συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα, ΗΚΓ κ.λπ.). Οι ασθενείς με πνευμονικές διηθήσεις, βακτηριακή πνευμονία θα πρέπει να διαφοροποιούνται από την πνευμονίτιδα από εισρόφηση με καλλιέργεια αίματος και καλλιέργεια πτυέλων και χρώση Gram.

Πρόγνωση και θεραπεία πνιγμού και μη θανατηφόρας βύθισης

Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα επιβίωσης ενός ατόμου που πνίγεται χωρίς μόνιμες συνέπειες περιλαμβάνουν:

• σύντομη διάρκεια εμβάπτισης·
• ψυχρότερη θερμοκρασία νερού;
• νεότερη ηλικία;
• απουσία συνυπαρχουσών ασθενειών, δευτερογενούς τραύματος και εισρόφησης στερεών ακαθαρσιών ή χημικών ουσιών·
• και, το πιο σημαντικό, να ξεκινήσει η αναζωογόνηση το συντομότερο δυνατό.

Σε κρύο νερό, η επιβίωση είναι δυνατή ακόμη και μετά από περισσότερο από μία ώρα, ειδικά στα παιδιά. Επομένως, ο ασθενής πρέπει να αναζωογονηθεί ενεργά ακόμη και μετά από μακρά παραμονή κάτω από το νερό.

Η θεραπεία στοχεύει στη διόρθωση της καρδιακής ανακοπής, της υποξίας, του υποαερισμού, της υποθερμίας και άλλων παθολογικών καταστάσεων. Εάν ο ασθενής δεν αναπνέει, η αναπνοή πρέπει να αποκατασταθεί αμέσως, εάν είναι απαραίτητο, ενώ βρίσκεται ακόμα στο νερό. Εάν είναι απαραίτητη η ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης, αυτή πραγματοποιείται σε ουδέτερη θέση, ενώ πραγματοποιείται τεχνητή αναπνοή, σπρώχνοντας την κάτω γνάθο προς τα εμπρός χωρίς να πετάγεται το κεφάλι προς τα πίσω ή να ανυψώνεται η κάτω γνάθος. Εάν είναι απαραίτητο, ξεκινά κλειστό καρδιακό μασάζ, ακολουθούμενο από μετάβαση σε εκτεταμένη καρδιακή αναζωογόνηση. Παρέχεται οξυγόνωση, διασωλήνωση της τραχείας το συντομότερο δυνατό. Οι ασθενείς με υποθερμία πρέπει να θερμαίνονται το συντομότερο δυνατό.

Ασθενείς με σημάδια υποξίας ή μέτρια συμπτώματα νοσηλεύονται. Στο νοσοκομείο, η θεραπεία συνεχίζεται για την επίτευξη αποδεκτών αρτηριακών επιπέδων O2 και CO2. Μπορεί να απαιτηθεί τεχνητός αερισμός. Χορηγείται 100% O2. Η συγκέντρωση μειώνεται ανάλογα με τα αποτελέσματα της ανάλυσης αερίων αίματος. Μπορεί να απαιτηθεί θετική τελοεκπνευστική πίεση ή αερισμός θετικής μεταβλητής πίεσης για την επέκταση και τη διατήρηση της κυψελιδικής βατότητας, η οποία με τη σειρά της διατηρεί την οξυγόνωση. Η αναπνευστική υποστήριξη μπορεί να είναι απαραίτητη για πολλές ώρες ή ημέρες. Οι εισπνεόμενοι βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές που χορηγούνται μέσω νεφελοποιητή ανακουφίζουν από τον βρογχόσπασμο και μειώνουν τον συριγμό. Σε ασθενείς με βακτηριακή πνευμονία χορηγούνται αντιβιοτικά που απευθύνονται σε μικροοργανισμούς που έχουν εντοπιστεί ή είναι ύποπτοι με βάση τα αποτελέσματα βακτηριολογικής εξέτασης πτυέλων ή αίματος. Δεν χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοειδή.

Η αναπλήρωση υγρών ή ηλεκτρολυτών για τη διόρθωση των ηλεκτρολυτικών ανισορροπιών σπάνια είναι απαραίτητη. Ο περιορισμός των υγρών συνήθως δεν ενδείκνυται, ακόμη και σε περίπτωση πνευμονικού ή εγκεφαλικού οιδήματος. Η θεραπεία για παρατεταμένη υποξία είναι η ίδια με αυτήν που ακολουθεί καρδιακή ανακοπή.

Ασθενείς με μέτρια συμπτώματα και φυσιολογική οξυγόνωση μπορούν να παρακολουθούνται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών για αρκετές ώρες. Εάν τα συμπτώματα υποχωρήσουν και η οξυγόνωση παραμείνει φυσιολογική, μπορούν να λάβουν εξιτήριο με οδηγίες να επιστρέψουν σε περίπτωση επανεμφάνισης των συμπτωμάτων.

[ 5 ]

Πρόληψη πνιγμού και μη θανατηφόρας βύθισης

Η κατανάλωση αλκοόλ ή φαρμάκων, που αποτελούν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου, θα πρέπει να αποφεύγεται πριν από την κολύμβηση, τη βαρκάδα ή την επίβλεψη παιδιών κοντά στο νερό.

Οι λιγότερο έμπειροι κολυμβητές θα πρέπει πάντα να συνοδεύονται από κάποιον που μπορεί να κολυμπήσει καλά ή η περιοχή κολύμβησης θα πρέπει να είναι ασφαλής. Η κολύμβηση θα πρέπει να διακόπτεται εάν κάποιος νιώθει κρύο, επειδή η υποθερμία μπορεί να οδηγήσει σε μειωμένη αυτοεκτίμηση αργότερα. Όταν κολυμπάτε στον ωκεανό, είναι σημαντικό να μάθετε να αποφεύγετε το σπάσιμο των κυμάτων κολυμπώντας παράλληλα με την ακτή και όχι προς αυτήν.

Τα παιδιά πρέπει να φορούν βοηθήματα πλευστότητας τόσο κατά την κολύμβηση όσο και κοντά στο νερό. Τα παιδιά πρέπει να επιβλέπονται από έναν ενήλικα κοντά στο νερό, ανεξάρτητα από την τοποθεσία - παραλία, πισίνα ή λιμνούλα. Τα μωρά και τα νήπια πρέπει επίσης να επιβλέπονται, ιδανικά σε απόσταση αναπνοής, κοντά σε τουαλέτες ή δοχεία (κουβάδες, λεκάνες) με νερό, το οποίο είναι καλύτερο να χύνεται αμέσως μετά τη χρήση. Οι πισίνες πρέπει να περιβάλλονται από φράχτη ύψους τουλάχιστον 1,5 μ.

Στα σκάφη, είναι καλύτερο να φορούν όλοι σωσίβια, ειδικά όσοι δεν μπορούν να κολυμπήσουν και τα μικρά παιδιά. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται οι εξαντλημένοι, οι ηλικιωμένοι και όσοι πάσχουν από επιληπτικές κρίσεις ή άλλες ασθένειες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν απώλεια συνείδησης ενώ βρίσκονται στο νερό ή σε ένα ταξίδι με πλοίο.

Εκπαιδευμένοι ναυαγοσώστες θα πρέπει να είναι διαθέσιμοι σε δημόσιους χώρους κολύμβησης. Ολοκληρωμένα προγράμματα δημόσιας πρόληψης θα πρέπει να στοχεύουν σε ομάδες υψηλού κινδύνου, να διδάσκουν στα παιδιά κολύμβηση όσο το δυνατόν νωρίτερα και, όπου είναι δυνατόν, να εισάγουν τους εφήβους και τους ενήλικες σε βασική ΚΑΡΠΑ.