Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή σε καρκινοπαθείς

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι το κλείσιμο του αυλού του κύριου κορμού ή των κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας από ένα έμβολο (θρόμβο), το οποίο οδηγεί σε απότομη μείωση της ροής του αίματος στους πνεύμονες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Επιδημιολογία

Η μετεγχειρητική θρομβοεμβολή σε ασθενείς με καρκίνο αναπτύσσεται 5 φορές συχνότερα από ό,τι σε ασθενείς γενικής χειρουργικής.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Αιτίες της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης

Οι χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς με καρκίνο προκαλούν τον σχηματισμό θρόμβου ανεξάρτητα από την εντόπιση του όγκου και τον όγκο της επέμβασης. Η σκοπιμότητα πρόληψης της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία έχει πλέον αποδειχθεί.

Η πιθανότητα φλεβικής θρόμβωσης εξαρτάται από τις νοσολογικές μορφές των όγκων. Σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα, η θρόμβωση ανιχνεύεται στο 28% των περιπτώσεων, ενώ με καρκίνο του στομάχου, του παχέος εντέρου και του παγκρέατος η συχνότητά της είναι 17, 16 και 18% αντίστοιχα. Στον καρκίνο του προστάτη, στον καρκίνο της μήτρας και στον καρκίνο των ωοθηκών, η φλεβική θρόμβωση παρατηρείται στο 7% των περιπτώσεων. Μετεγχειρητική θρόμβωση των βαθιών φλεβών των κάτω άκρων και της πυέλου ανιχνεύεται στο 60-70% των χειρουργημένων ασθενών και στο 70% των περιπτώσεων η θρόμβωση είναι ασυμπτωματική.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Συμπτώματα βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και ΠΕ

Σε βαθιά φλεβική θρόμβωση, μετά από χειρουργική επέμβαση, ανιχνεύεται αυξανόμενο πρήξιμο του άκρου, σφίξιμο κατά την ψηλάφηση των μυών της γάμπας και πόνος κατά μήκος των προσβεβλημένων φλεβών, ωστόσο, είναι επίσης δυνατή μια ασυμπτωματική πορεία.

Κλινικά, η ΠΕ θα πρέπει να υποψιάζεται σε περίπτωση αιφνίδιας εμφάνισης δύσπνοιας, θωρακικού άλγους, υποξαιμίας, ταχυκαρδίας και μειωμένης αρτηριακής πίεσης έως και σοκ. Η ΠΕ χαρακτηρίζεται ως σοβαρή παρουσία αρτηριακής υπότασης ή μέτριου σοκ (με υπερηχογραφικά σημεία μειωμένης συσταλτικότητας της δεξιάς κοιλίας) και ως μη σοβαρή.

Ταξινόμηση

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ταξινομείται σε εγγύς (πάνω από το ιγνυακό βόθρο) και περιφερική (κάτω από το ιγνυακό βόθρο).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Διαγνωστικά

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Εργαστηριακή έρευνα

Προσδιορισμός του επιπέδου Ο-διμερούς στο αίμα. Μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενείς με πνευμονική εμβολή, η περιεκτικότητα σε D-διμερή αυξάνεται κατά 10-15 φορές σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς θρομβωτικές επιπλοκές. Η υψηλότερη συγκέντρωση D-διμερούς (12-15 μg/ml) παρατηρείται σε ασθενείς με μαζική θρομβοεμβολή, ενώ σε ασθενείς με θρόμβωση, το επίπεδο D-διμερούς είναι 3,8-6,5 μg/ml.

Ενόργανη έρευνα

Η ακτινογραφία θώρακος, το ΗΚΓ και το ηχοκαρδιογράφημα έχουν μικρή χρησιμότητα στην ΠΕ.

Η υπερηχογραφική ντοπλερογραφία των αγγείων των κάτω άκρων πραγματοποιείται μία φορά κάθε 3-4 ημέρες μετά την επέμβαση σε ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Η μέθοδος έχει μέτρια ευαισθησία, ειδικά στην περιφερική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (30-50%).

Η σπινθηρογραφική τεχνική αερισμού-αιμάτωσης πνευμόνων είναι μια μη επεμβατική, αρκετά ενημερωτική (90%) μέθοδος για τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής.

Ο υπερηχογράφος των φλεβών των κάτω άκρων πραγματοποιείται στην προεγχειρητική περίοδο στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• πρήξιμο του κάτω ποδιού ή ολόκληρου του κάτω άκρου,
• πόνος στον μυ της γάμπας κατά το περπάτημα,
• η παρουσία κιρσών,
• πόνος κατά την ψηλάφηση της αγγειακής δέσμης του κάτω άκρου,
• Ιστορικό πνευμονικής εμβολής και βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης,
• ευσαρκία,
• κυκλοφορική ανεπάρκεια.

Θεραπεία

Μη φαρμακευτική αγωγή

Εάν ανιχνευθεί εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, ενδείκνυται η τοποθέτηση φίλτρου κοίλης φλέβας πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Φαρμακευτική αγωγή

Η αντιθρομβωτική και η θρομβολυτική θεραπεία ενδείκνυνται ως φαρμακευτική αγωγή.

Η αντιθρομβωτική θεραπεία αποτελεί τη βάση της παθογενετικής φαρμακοθεραπείας της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, η οποία μειώνει τις συνέπειές της, αποτρέπει την περαιτέρω εξέλιξη και ανάπτυξη επιπλοκών. Ενδείκνυται η συνταγογράφηση άμεσων και έμμεσων αντιπηκτικών.

Τα UFH ή LMWH συνταγογραφούνται ως αντιπηκτικά άμεσης δράσης.

• Η UFH συνταγογραφείται για τη θεραπεία της φλεβικής θρόμβωσης σε αρχική δόση 5.000 U ενδοφλεβίως ή υποδόρια, οι επόμενες χορηγήσεις πραγματοποιούνται ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση έως 30.000 U την ημέρα, η δόση του φαρμάκου ελέγχεται κυρίως με τον προσδιορισμό του APTT. Σε μη επιπλεγμένη φλεβική θρόμβωση, η θεραπεία με UFH συνεχίζεται για 5 ημέρες. Η χρήση του φαρμάκου για 10-14 ημέρες σε ασθενείς με ΕΒΦΘ και ΠΕ έχει γίνει κοινή στην κλινική πρακτική στις Ηνωμένες Πολιτείες. Στις ευρωπαϊκές χώρες, η διάρκεια της θεραπείας με ηπαρίνη νατρίου είναι μικρότερη και είναι 4-5 ημέρες. Στη Ρωσία, συνιστάται η χορήγηση ηπαρίνης νατρίου για τουλάχιστον 7 ημέρες σύμφωνα με το ακόλουθο σχήμα: UFH ενδοφλεβίως ως bolus ένεση 3.000-5.000 U, στη συνέχεια υποδόρια στις 250 U/kg, 2 φορές την ημέρα, για συνολικά 5-7 ημέρες. Η δόση του φαρμάκου επιλέγεται ως εξής: UFH ενδοφλεβίως με bolus δόση 80 U/kg, στη συνέχεια ενδοφλεβίως με έγχυση 18 U/kg (ώρα), αλλά όχι λιγότερο από 1250 U/ώρα, 5-7 ημέρες. Το φάρμακο πρέπει να δοσολογείται έτσι ώστε ο APTT να είναι 1,5-2,5 φορές υψηλότερος από την κανονική του τιμή για το εργαστήριο ενός δεδομένου ιατρικού ιδρύματος. Κατά την περίοδο επιλογής δόσης, ο APTT προσδιορίζεται κάθε 6 ώρες, με σταθερές θεραπευτικές τιμές του δείκτη - μία φορά την ημέρα. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η ανάγκη για ηπαρίνη είναι μεγαλύτερη τις πρώτες ημέρες μετά την έναρξη της θρόμβωσης.
• Η χρήση της LMWH δεν απαιτεί εργαστηριακή παρακολούθηση, ωστόσο, στη θεραπεία της σοβαρής ΠΕ, θα πρέπει να προτιμάται η UFH, καθώς η αποτελεσματικότητα της LMWH δεν έχει μελετηθεί πλήρως. Φάρμακα LMWH νατριούχος δαλτεπαρίνη, ασβεστιούχος ναδροπαρίνη, νατριούχος ενοξαπαρίνη. Η νατριούχος δαλτεπαρίνη χορηγείται υποδορίως στην κοιλιά στα 200 αντι-Xa IU/kg, μέγιστο 18.000 αντι-Xa IU μία φορά την ημέρα, με αυξημένο κίνδυνο αιμορραγίας στα 100 αντι-Xa IU/kg 2 φορές την ημέρα, 5-7 ημέρες. Ναδροπαρίνη ασβεστίου υποδορίως στην κοιλιά στα 86 αντι-Xa IU/kg 2 φορές την ημέρα ή 171 αντι-Xa IU/kg, μέγιστο 17.100 αντι-Xa IU μία φορά την ημέρα, 5-7 ημέρες Νατριούχος ενοξαπαρίνη υποδορίως στην κοιλιά στα 150 αντι-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, μέγιστο 180 mg) 1 φορά την ημέρα ή 100 αντι-Xa IU/kg (1 mg/kg) 2 φορές την ημέρα, 5-7 ημέρες
• Τα έμμεσα αντιπηκτικά χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπεία της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής. Κατά κανόνα, τα φάρμακα συνταγογραφούνται μετά τη σταθεροποίηση της διαδικασίας με ηπαρίνες και ταυτόχρονα με την έναρξη της θεραπείας με ηπαρίνη ή τις επόμενες ημέρες, η δόση επιλέγεται με βάση το επίπεδο INR, οι τιμές-στόχοι του οποίου είναι 2,0-3,0. Προτίμηση δίνεται στα έμμεσα αντιπηκτικά της σειράς κουμαρίνης (βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη) λόγω των καλύτερων φαρμακοκινητικών ιδιοτήτων τους και της πιο προβλέψιμης αντιπηκτικής δράσης τους. Η ασενοκουμαρόλη συνταγογραφείται από το στόμα στα 2-4 mg την ημέρα (αρχική δόση) και η δόση συντήρησης επιλέγεται ξεχωριστά υπό τον έλεγχο του INR. Η βαρφαρίνη λαμβάνεται από το στόμα στα 2,5-5,0 mg / ημέρα (αρχική δόση), η δόση συντήρησης επιλέγεται παρόμοια. Οι ηπαρίνες διακόπτονται το νωρίτερο 4 ημέρες μετά την έναρξη λήψης έμμεσων αντιπηκτικών και μόνο εάν οι θεραπευτικές τιμές INR διατηρηθούν για δύο συνεχόμενες ημέρες. Η διάρκεια χρήσης των έμμεσων αντιπηκτικών είναι τουλάχιστον 3-6 μήνες.

Θρομβολυτική θεραπεία

Προς το παρόν, δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για το πλεονέκτημα της θρομβολυτικής θεραπείας έναντι της ηπαρίνης νατρίου. Η θρομβολυτική θεραπεία για την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση είναι πρακτικά αδύνατη λόγω του εξαιρετικά υψηλού κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Ένας τέτοιος κίνδυνος δικαιολογείται μόνο σε περιπτώσεις απειλής για τη ζωή του ασθενούς λόγω μαζικής ΠΕ. Τα θρομβολυτικά φάρμακα ενδείκνυνται για ασθενείς με σοβαρή ΠΕ και αρτηριακή υπόταση, σοκ, ανθεκτική υποξαιμία ή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας. Η θρομβολυτική θεραπεία επιταχύνει τη διαδικασία αποκατάστασης της βατότητας της αποφραγμένης πνευμονικής αρτηρίας, μειώνοντας τη σοβαρότητα της πνευμονικής υπέρτασης και του μεταφορτίου στη δεξιά κοιλία σε σύγκριση με την επίδραση της ηπαρίνης νατρίου. Ωστόσο, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία ότι η ταχεία βελτίωση των αιμοδυναμικών παραμέτρων βελτιώνει τα κλινικά αποτελέσματα στη σοβαρή ΠΕ. Παραμένει ασαφές εάν δικαιολογείται ο υψηλότερος κίνδυνος αιμορραγικών επιπλοκών. Η περίοδος αποτελεσματικής χρήσης της θρομβολυτικής θεραπείας είναι 14 δευτερόλεπτα μετά την έναρξη των συμπτωμάτων της. Η στρεπτοκινάση και η ουροκινάση χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία. Η αλτεπλάση χορηγείται σε συνδυασμό με ηπαρίνη νατρίου και μπορεί να χορηγηθεί (ή να συνεχιστεί) μετά την ολοκλήρωση της θρομβόλυσης και τον χρόνο προθρομβίνης ή τον APTT μικρότερο από το διπλάσιο της κανονικής τιμής. Χορηγείται ένας από τους ακόλουθους παράγοντες:

• αλτεπλάση ενδοφλεβίως με έγχυση στα 100 mg για 2 ώρες,
• στρεπτοκινάση ενδοφλεβίως με έγχυση στις 250.000 U για 30 λεπτά και στη συνέχεια με ρυθμό 100.000 U/ώρα για 24 ώρες,
• ουροκινάση ενδοφλεβίως με έγχυση στις 4400 IU/kg h σε διάστημα 10 λεπτών και στη συνέχεια με ρυθμό 4400 IU/kg h για 12-24 ώρες.

Χειρουργική θεραπεία

Σε εξειδικευμένα τμήματα αγγειοχειρουργικής, η θρομβεκτομή πραγματοποιείται σε περιπτώσεις τμηματικής θρόμβωσης των μηριαίων, λαγόνιων και κάτω κοίλων φλεβών. Η ριζική φύση της επέμβασης στις κύριες φλέβες εξαλείφει τον κίνδυνο μαζικής πνευμονικής εμβολής και βελτιώνει τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση της φλεβικής θρόμβωσης.

Ταυτόχρονα, η σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς, λόγω της φύσης και της έκτασης της πρωτοπαθούς χειρουργικής επέμβασης και των συνυπαρχόντων παθήσεων, επιτρέπει την προσφυγή σε αυτή τη διαδικασία σε πολύ περιορισμένο αριθμό περιπτώσεων. Γι' αυτό η εμφάνιση θρόμβων στη μηριαία, λαγόνια ή κάτω κοίλη φλέβα αναγκάζει, εκτός από την αντιπηκτική θεραπεία, να καταφύγει σε μερική απόφραξη της κάτω κοίλης φλέβας. Η μέθοδος εκλογής στο μετεγχειρητικό ποσοστό ασθενών είναι η εμφύτευση φίλτρου στην κοίλη φλέβα. Εάν αυτή η παρέμβαση είναι αδύνατη σε ασθενείς που έχουν προγραμματιστεί για κοιλιακή χειρουργική επέμβαση, μπορεί να ξεκινήσει με πτύχωση της κάτω κοίλης φλέβας με μηχανικό ράμμα.

Πρόληψη

Για τον προσδιορισμό των ενδείξεων για τη χρήση προληπτικών μέτρων, οι χειρουργικοί ασθενείς χωρίζονται σε ομάδες κινδύνου. Σύμφωνα με τα υλικά του 6ου Συνεδρίου Συναίνεσης για την Αντιθρομβωτική Θεραπεία του Αμερικανικού Κολλεγίου Θωρακοχειρουργών (2001), οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Ελλείψει προφύλαξης μετά από χειρουργική επέμβαση, η θρόμβωση αναπτύσσεται στο 40-50% των ασθενών με καρκίνο, εκ των οποίων το 10-20% έχει εγγύς θρόμβωση, η οποία σε 4-10% των περιπτώσεων περιπλέκεται από πνευμονική εμβολή, με θανατηφόρο αποτέλεσμα στο 0,2-5% των περιπτώσεων. Η πρόληψη των θρομβωτικών επιπλοκών είναι απαραίτητη σε όλα τα στάδια της χειρουργικής θεραπείας.

Για την πρόληψη της μετεγχειρητικής βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης (DVT), χρησιμοποιούνται διάφορα φυσικά (μηχανικά) και φαρμακολογικά μέσα:

• Τα μηχανικά μέσα επιταχύνουν τη ροή του φλεβικού αίματος, γεγονός που αποτρέπει τη στασιμότητα του αίματος στις φλέβες των κάτω άκρων και τον σχηματισμό θρόμβων· αυτά περιλαμβάνουν το «ποδοπέταλο», την ελαστική και τη διαλείπουσα συμπίεση.
• Ελαστική συμπίεση των κάτω άκρων με ειδικά ελαστικά γόνατα ή κάλτσες.
• Διαλείπουσα πνευματική συμπίεση των ποδιών χρησιμοποιώντας ειδικό συμπιεστή και μανσέτες.
• Το "ποδοπέταλο" παρέχει παθητική συστολή των μυών της γάμπας κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση.
• Οι φαρμακολογικοί παράγοντες διατηρούν το APTT μεταξύ των ενέσεων σε επίπεδο που υπερβαίνει την τιμή APTT για το εργαστήριο ενός δεδομένου ιατρικού ιδρύματος κατά 1,5 φορές. Τα αντιπηκτικά, τα αντιβιοτικά και τα φάρμακα που δρουν στον αιμοπεταλιακό σύνδεσμο της αιμόστασης ενδείκνυνται για την πρόληψη της χειρουργικής θρόμβωσης.

Τα άμεσα αντιπηκτικά συνταγογραφούνται πριν από τη χειρουργική επέμβαση και συνεχίζουν να χορηγούνται στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (7-14 ημέρες), ωστόσο, σε περίπτωση περίπλοκης πορείας, μπορεί να απαιτηθεί μεγαλύτερη φαρμακευτική αγωγή (για τουλάχιστον 1 μήνα). Η ηπαρίνη νατρίου δεν συνταγογραφείται στην προεγχειρητική και πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο σε χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο του οισοφάγου, όγκους της ηπατοπαγκρεατοδωδεκαδακτυλικής ζώνης και εκτομή του ορθού με προεγχειρητική ακτινοβολία κ.λπ. Η προληπτική θεραπεία με ηπαρίνες πριν από τη χειρουργική επέμβαση δεν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με αναμενόμενη μαζική απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή εκτεταμένη χειρουργική επιφάνεια και άφθονη έκκριση από τραυματισμένους ιστούς. Η χρήση ηπαρίνης νατρίου σε χαμηλές δόσεις μειώνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης κατά περίπου 2/3 και πνευμονικής εμβολής - κατά 2 φορές.

• Ηπαρίνη νατρίου υποδορίως 5000 U 2 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση, στη συνέχεια 2-3 φορές την ημέρα, στην μετεγχειρητική περίοδο η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με τον APTT.
• Δαλτεπαρίνη νατρίου υποδορίως σε 2500 διεθνείς μονάδες (IU) αντι-Xa 12 ώρες πριν από τη χειρουργική επέμβαση και 12 ώρες μετά από αυτήν, ή 5000 IU αντι-Xa 12 ώρες πριν και στη συνέχεια 5000 IU αντι-Xa μία φορά την ημέρα.
• Ναδροπαρίνη ασβεστίου υποδορίως σε δόση 38 αντι-Xa IU 12 ώρες πριν από την επέμβαση, 12 ώρες μετά από αυτήν και στη συνέχεια 57 αντι-Xa IU μία φορά την ημέρα.
• Ενοξαπαρίνη νατρίου υποδορίως 4000 αντι-Xa IU 40 mg 12 ώρες πριν από την επέμβαση, στη συνέχεια μία φορά την ημέρα.
• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ δεν είναι το φάρμακο εκλογής για την πρόληψη της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, αλλά υπάρχουν αξιόπιστα δεδομένα ότι η χρήση του φαρμάκου για 2 εβδομάδες μετά την επέμβαση μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης από 34 σε 25%.
• Η δεξτράνη είναι ένα πολυμερές γλυκόζης που μειώνει το ιξώδες του αίματος και έχει αντιαιμοπεταλιακή δράση.
• Οι εγχύσεις ρεοπολυγλουκίνης 400 ml ημερησίως με πεντοξυφυλλίνη για 5-7 ημέρες μετά από χειρουργική επέμβαση ή άλλους παράγοντες που επηρεάζουν την αιμοπεταλιακή σύνδεση της αιμόστασης (κλοπιδογρέλη, διπυριδαμόλη, κ.λπ.) σε ασθενείς των ενδεικνυόμενων νοσολογικών ομάδων είναι αποτελεσματικές σε συνδυασμό με μηχανικά μέσα.

Σε περίπτωση επιδείνωσης της επιφανειακής θρόμβωσης των κιρσών, ενδείκνυται μια σειρά αντιβακτηριακών και αντιπηκτικών θεραπειών πριν από τη χειρουργική επέμβαση.

Πρόβλεψη

Ελλείψει θεραπείας, η θνησιμότητα από πνευμονική εμβολή (ΠΕ) φτάνει το 25-30%, με τη χορήγηση αντιπηκτικών μειώνεται στο 8%, ο κίνδυνος υποτροπιάζουσας θρομβοεμβολής είναι υψηλότερος τις πρώτες 4-6 εβδομάδες. Η ΠΕ μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο από σοκ και σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι απομακρυσμένες συνέπειες είναι η χρόνια πνευμονική υπέρταση και η αναπνευστική ανεπάρκεια.

[ 36 ], [ 37 ]