Τύποι εγκεφαλικής βλάβης

Η τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να προκαλέσει δομικές βλάβες διαφόρων τύπων. Οι δομικές αλλαγές μπορεί να είναι μακρο- ή μικροσκοπικές, ανάλογα με τον μηχανισμό του τραυματισμού και τη δύναμη της πρόσκρουσης.

Ένας ασθενής με λιγότερο σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να μην έχει σημαντική δομική βλάβη. Τα συμπτώματα της τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης ποικίλλουν σημαντικά ως προς τη σοβαρότητα και τις συνέπειες. Οι τραυματισμοί συνήθως ταξινομούνται ως ανοιχτοί ή κλειστοί.

Παθοφυσιολογία τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης

Με άμεσο τραύμα (π.χ. χτύπημα, πληγή), η λειτουργία του εγκεφάλου μπορεί να διαταραχθεί αμέσως. Λίγο μετά το αρχικό τραύμα, μπορεί να ξεκινήσει μια σειρά από διεργασίες, που οδηγούν σε περαιτέρω βλάβη.

Οποιαδήποτε τραυματική εγκεφαλική βλάβη μπορεί να προκαλέσει οίδημα του τραυματισμένου ιστού. Ο όγκος του κρανίου καθορίζεται από τα οστά του και καταλαμβάνεται σχεδόν εξ ολοκλήρου από ασυμπίεστο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) και ελαφρώς συμπιέσιμο εγκεφαλικό ιστό. Επομένως, οποιαδήποτε αύξηση του όγκου λόγω οιδήματος, αιμορραγίας ή αιματώματος δεν έχει ελεύθερο χώρο και αναπόφευκτα οδηγεί σε αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Η εγκεφαλική ροή αίματος είναι ανάλογη με το επίπεδο της εγκεφαλικής πίεσης αιμάτωσης (ΠΠΑ), η οποία είναι η διαφορά μεταξύ της μέσης αρτηριακής πίεσης (ΜΑΠ) και της μέσης ενδοκρανιακής πίεσης. Έτσι, καθώς η ενδοκρανιακή πίεση αυξάνεται (ή η ΜΑΠ μειώνεται), η ΠΠΑ μειώνεται και όταν πέσει κάτω από τα 50 mmHg, ξεκινά η εγκεφαλική ισχαιμία. Αυτός ο μηχανισμός μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία σε τοπικό επίπεδο, όταν η πίεση από τοπικό οίδημα ή αιμάτωμα επηρεάζει αρνητικά την εγκεφαλική ροή αίματος στην περιοχή του τραυματισμού. Η ισχαιμία και το οίδημα μπορεί να πυροδοτήσουν την απελευθέρωση διεγερτικών νευροδιαβιβαστών και ελεύθερων ριζών, αυξάνοντας περαιτέρω το οίδημα και την ενδοκρανιακή πίεση. Οι συστηματικές επιπλοκές του τραύματος (π.χ. υπόταση, υποξία) μπορούν επίσης να συμβάλουν στην ανάπτυξη εγκεφαλικής ισχαιμίας, η οποία συχνά αναφέρεται ως δευτερογενές εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η υπερβολική ενδοκρανιακή πίεση αρχικά οδηγεί σε συνολική διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας. Εάν η ενδοκρανιακή πίεση δεν μειωθεί, αυτό μπορεί να οδηγήσει σε κήλη εγκεφαλικού ιστού στο ινιακό τρήμα και κάτω από την παρεγκεφαλιδική σκηνή με σχηματισμό εγκεφαλικών κηλών, γεγονός που αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο επιπλοκών και θανάτου. Επιπλέον, εάν η ενδοκρανιακή πίεση συγκριθεί με την συσταλτική αρτηριακή πίεση, η ενδοκρανιακή αρτηριακή πίεση μηδενίζεται, γεγονός που οδηγεί σε πλήρη εγκεφαλική ισχαιμία, η οποία οδηγεί γρήγορα σε εγκεφαλικό θάνατο. Η απουσία εγκεφαλικής ροής αίματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ένα από τα κριτήρια για τον εγκεφαλικό θάνατο.

Ανοιχτό κρανιοεγκεφαλικό τραύμα

Οι ανοιχτοί τραυματισμοί στο κεφάλι είναι τραυματισμοί που διαπερνούν το τριχωτό της κεφαλής και το κρανίο (και συνήθως τη σκληρά μήνιγγα και τον εγκεφαλικό ιστό). Ανοιχτοί τραυματισμοί παρατηρούνται σε τραύματα από πυροβολισμούς ή τραυματισμούς που προκαλούνται από αιχμηρά αντικείμενα, αλλά και κατάγματα κρανίου που εμπλέκουν τους ιστούς που καλύπτουν το κρανίο ως αποτέλεσμα ισχυρής πρόσκρουσης με ένα βαρύ αμβλύ αντικείμενο θεωρούνται επίσης ανοιχτοί.

Κλειστή κρανιοεγκεφαλική βλάβη

Οι κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις συνήθως συμβαίνουν όταν το κεφάλι χτυπήσει ένα αντικείμενο ή υποστεί ξαφνική διάσειση, η οποία προκαλεί άμεση επιτάχυνση και επιβράδυνση του εγκεφάλου εντός της κρανιακής κοιλότητας. Η επιτάχυνση και η επιβράδυνση μπορούν να βλάψουν τον εγκεφαλικό ιστό στο σημείο της άμεσης πρόσκρουσης ή στην περιοχή απέναντι από αυτήν (αντίκρουση), καθώς και διάχυτα. Οι μετωπιαίοι και κροταφικοί λοβοί επηρεάζονται συχνότερα. Είναι πιθανές ρήξεις ή ρήξεις νευρικών ινών, αιμοφόρων αγγείων ή και των δύο. Τα κατεστραμμένα αγγεία γίνονται υπερβολικά διαπερατά, γεγονός που οδηγεί στο σχηματισμό ζωνών θλάσης, ενδοεγκεφαλικών ή υποαραχνοειδών αιμορραγιών και αιματωμάτων (επισκληρίδιων και υποσκληρίδιων).

[ 1 ]

Εγκεφαλική διάσειση

Η διάσειση ορίζεται ως μια μετατραυματική, προσωρινή και αναστρέψιμη αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης (π.χ. απώλεια συνείδησης ή μνήμης), που διαρκεί από λίγα δευτερόλεπτα έως λεπτά έως μια συμβατικά καθορισμένη περίοδο <6 ωρών. Δεν υπάρχει σημαντική δομική βλάβη στον εγκέφαλο ή υπολειμματικές νευρολογικές αλλαγές, αν και η προσωρινή λειτουργική βλάβη μπορεί να είναι σημαντική.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Διάχυτη αξονική βλάβη

Η διάχυτη αξονική βλάβη (DAI) εμφανίζεται όταν η ξαφνική επιβράδυνση δημιουργεί διατμητικές δυνάμεις που προκαλούν γενικευμένη, εκτεταμένη βλάβη στις αξονικές ίνες και τα έλυτρα μυελίνης (αν και η DAI μπορεί επίσης να εμφανιστεί μετά από μικρό τραύμα). Δεν υπάρχει σημαντική δομική βλάβη, αλλά μικρές πετεχιακές αιμορραγίες στη λευκή ουσία του εγκεφάλου παρατηρούνται συχνά στην αξονική τομογραφία (και στην ιστολογία). Κλινικά, η DAI μερικές φορές ορίζεται ως απώλεια συνείδησης που διαρκεί >6 ώρες απουσία εστιακών νευρολογικών ελλειμμάτων. Το τραυματικό οίδημα συχνά αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση (ICP), οδηγώντας σε μια ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων. Η DAI συνήθως αποτελεί τη βάση του λεγόμενου συνδρόμου shake baby.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Μώλωπας εγκεφάλου

Η θλάση εγκεφάλου είναι πιθανή τόσο σε ανοιχτούς (συμπεριλαμβανομένων των διατιτραίνοντων) όσο και σε κλειστούς τραυματισμούς. Η παθολογική κατάσταση μπορεί να διαταράξει ένα ευρύ φάσμα εγκεφαλικών λειτουργιών, ανάλογα με το μέγεθος και τη θέση της βλάβης. Οι μεγάλοι μώλωπες μπορούν να προκαλέσουν εκτεταμένο οίδημα εγκεφάλου και απότομη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Αιματώματα εγκεφάλου

Αιματώματα (συσσωρεύσεις αίματος στον ή γύρω από τον εγκεφαλικό ιστό) είναι πιθανά τόσο σε διατιτραίνοντες όσο και σε κλειστούς τραυματισμούς. Μπορεί να είναι επισκληρίδια, υποσκληρίδια και ενδοεγκεφαλικά. Η υπαραχνοειδής αιμορραγία (ΥΑΑ) είναι τυπική του κρανιοεγκεφαλικού τραύματος.

Το υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι μια συλλογή αίματος μεταξύ της σκληράς μήνιγγας και της αραχνοειδούς μήνιγγας. Τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα προκαλούνται συχνά από την καταστροφή των φλεβών του εγκεφάλου ή του φλοιού του ή από τη ρήξη των συγκοινωνιακών φλεβών μεταξύ του φλοιού και των κόλπων της σκληράς μήνιγγας και εμφανίζονται συχνότερα μετά από πτώσεις και τροχαία ατυχήματα. Ως αποτέλεσμα της συμπίεσης του εγκεφαλικού ιστού από ένα αιμάτωμα, μπορεί να αναπτυχθεί οίδημα με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, οι εκδηλώσεις του οποίου ποικίλλουν. Η θνησιμότητα και οι επιπλοκές μετά από αιματώματα είναι σημαντικές.

Τα συμπτώματα του χρόνιου υποσκληρίδιου αιματώματος μπορεί να εμφανιστούν σταδιακά, σε διάστημα αρκετών εβδομάδων μετά τον τραυματισμό. Είναι πιο συχνά σε ηλικιωμένους (ειδικά σε εκείνους που λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα και αντιπηκτικά), οι οποίοι μπορεί να θεωρήσουν τον τραυματισμό στο κεφάλι ως ήπιο και ακόμη και να ξεχάσουν ότι συνέβη. Σε αντίθεση με τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα, το οίδημα και η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση δεν είναι τυπικά για τα χρόνια αιματώματα.

Τα επισκληρίδια αιματώματα (συσσωρεύσεις αίματος μεταξύ των οστών του κρανίου και της σκληράς μήνιγγας) είναι λιγότερο συχνά από τα υποσκληρίδια αιματώματα. Τα επισκληρίδια αιματώματα προκαλούνται συνήθως από αρτηριακή αιμορραγία, κλασικά λόγω ρήξης της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας σε κατάγματα κροταφικών οστών. Χωρίς επείγουσα παρέμβαση, ένας ασθενής με μεγάλο ή αρτηριακό επισκληρίδιο αιμάτωμα μπορεί να επιδεινωθεί γρήγορα και να πεθάνει. Τα μικρά, φλεβικά επισκληρίδια αιματώματα είναι σπάνια και έχουν χαμηλό ποσοστό θνησιμότητας.

Τα ενδοεγκεφαλικά αιματώματα (συσσώρευση αίματος στον ίδιο τον εγκεφαλικό ιστό) είναι συχνά αποτέλεσμα της εξέλιξης μιας θλάσης, έτσι ώστε κλινικά τα όρια μεταξύ μιας θλάσης και ενός ενδοκρανιακού αιματώματος να μην είναι σαφώς καθορισμένα. Στη συνέχεια, μπορεί να αναπτυχθούν αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση, κήλη και λειτουργική ανεπάρκεια του εγκεφαλικού στελέχους, ειδικά με αιματώματα στους κροταφικούς λοβούς ή στην παρεγκεφαλίδα.

[ 15 ]

Κατάγματα οστών κρανίου

Οι διαπερατοί τραυματισμοί, εξ ορισμού, συνοδεύονται από κατάγματα. Ωστόσο, ακόμη και με κλειστές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις, είναι πιθανά κατάγματα κρανίου, τα οποία διακρίνονται σε γραμμικά, συμπιεσμένα και συντριπτικά. Αν και σοβαροί, ακόμη και θανατηφόροι, κρανιοεγκεφαλικοί τραυματισμοί είναι πιθανοί χωρίς κατάγματα, η παρουσία τους υποδηλώνει σημαντική δύναμη του χτυπήματος. Τα κατάγματα σε ασθενείς με διάχυτη κρανιοεγκεφαλική κάκωση υποδηλώνουν υψηλό κίνδυνο ενδοκρανιακής βλάβης. Τα κατάγματα σε εντοπισμένη κρανιοεγκεφαλική κάκωση (π.χ. χτύπημα με ένα μικρό αντικείμενο) δεν υποδηλώνουν απαραίτητα υψηλό κίνδυνο ενδοκρανιακής βλάβης. Ένα απλό γραμμικό κάταγμα επίσης συνήθως δεν σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο, εκτός εάν συνοδεύεται από νευρολογικά συμπτώματα ή εκτός εάν εμφανίζεται σε βρέφος.

Σε καταθλιπτικά κατάγματα, ο κίνδυνος ρήξης της σκληράς μήνιγγας ή/και του εγκεφαλικού ιστού είναι υψηλότερος.

Εάν ένα κάταγμα του κροταφικού οστού διασχίσει την περιοχή της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας, είναι πιθανό να αναπτυχθεί επισκληρίδιο αιμάτωμα. Τα κατάγματα που διασχίζουν οποιοδήποτε από τα μεγάλα ιγμόρεια της σκληράς μήνιγγας μπορεί να προκαλέσουν μαζική αιμορραγία και τον σχηματισμό φλεβικού επισκληρίδιου ή υποσκληρίδιου αιματώματος. Τα κατάγματα που διασχίζουν τον καρωτιδικό πόρο μπορεί να οδηγήσουν σε ρήξη της καρωτιδικής αρτηρίας.

Τα οστά του ινίου και της βάσης του κρανίου είναι πολύ παχιά και ισχυρά, και τα κατάγματά τους υποδηλώνουν εξωτερική πρόσκρουση υψηλής έντασης. Τα κατάγματα της βάσης του κρανίου που διέρχονται από το λιθοειδές τμήμα του κροταφικού οστού συχνά βλάπτουν τις δομές του έξω και του έσω ωτός και μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία των προσωπικών, αιθουσαίων και αιθουσαίων νεύρων.

Στα παιδιά, είναι πιθανό οι μήνιγγες να παγιδευτούν σε ένα γραμμικό κάταγμα κρανίου, με επακόλουθη ανάπτυξη λεπτομηνιγγικών κύστεων και αύξηση του πρωτοπαθούς κατάγματος («αυξανόμενο» κάταγμα).