Θρομβοεμβολή

Το θρομβοεμβολικό σύνδρομο είναι ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που αναπτύσσεται κατά τη διάρκεια οξείας θρόμβωσης στα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία ή κατά την εισαγωγή εμβολής (θρόμβος αίματος, λέμφος, αέρας) σε αυτά, οδηγώντας στην ανάπτυξη εμφράγματος (εγκεφαλικά επεισόδια, εάν πρόκειται για τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό) και γάγγραινας.

Η θρομβοεμβολή επηρεάζει τα αγγεία του εγκεφάλου, των πνευμόνων, των εντέρων, της καρδιάς και των άκρων. Αυτό το άρθρο ασχολείται μόνο με την αρτηριακή θρομβοεμβολή.

Εγκεφαλική θρομβοεμβολή

Ο αρτηριακός θρομβοεμβολισμός των εγκεφαλικών αγγείων παρατηρείται συχνότερα, κυρίως στους ηλικιωμένους σε φόντο αθηροσκλήρωσης, υπέρτασης, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε νέους σε φόντο καρδιακών ανωμαλιών, αγγειίτιδας, εξουδετερωτικής ενδαρτερίτιδας κ.λπ.

Η θρόμβωση μπορεί να εμφανιστεί οποιαδήποτε στιγμή της ημέρας, αλλά παρατηρείται συχνότερα κατά τη διάρκεια του ύπνου ή αμέσως μετά τον ύπνο. Τα γενικά εγκεφαλικά συμπτώματα δεν είναι έντονα ή απουσιάζουν. Η συνείδηση διατηρείται στις περισσότερες περιπτώσεις, παρατηρείται κάποια σύγχυση, αυξημένη υπνηλία και αποπροσανατολισμός. Τα εστιακά νευρολογικά συμπτώματα αναπτύσσονται αργά σε διάστημα αρκετών ωρών ή και ημερών. Οι εκδηλώσεις τους εξαρτώνται από τη λεκάνη του προσβεβλημένου αγγείου, την έκταση του εγκεφαλικού επεισοδίου και την κατάσταση της παράπλευρης κυκλοφορίας. Αλλά σε όλες τις περιπτώσεις, σχηματίζεται μηνιγγικό σύνδρομο ή γεφυροπαρεγκεφαλιδικό σύνδρομο. Οι όγκοι του εγκεφάλου δίνουν την ίδια εικόνα, επομένως οι ασθενείς πρέπει να νοσηλεύονται σε νευροχειρουργικά τμήματα. Μπορεί να αναπτυχθεί θρόμβωση των κόλπων της σκληράς μήνιγγας, πιο συχνά με πυώδη ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα, οφθαλμικές παθήσεις, μαλακούς ιστούς του προσώπου και σήψη. Σε αυτή την περίπτωση, στο πλαίσιο μιας έντονης τοπικής πυώδους διαδικασίας, του συνδρόμου δηλητηρίασης, αναπτύσσεται η κλινική του μηνιγγικού συνδρόμου.

Τακτικές: οι ασθενείς με εγκεφαλική θρομβοεμβολή νοσηλεύονται σε τμήματα ανάλογα με την πρωτοπαθή παθολογία για θεραπεία της υποκείμενης αιτίας, αλλά αντιμετωπίζονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, με τη συμμετοχή νευρολόγου στη θεραπεία κατά την μετεγχειρητική περίοδο.

Πνευμονική εμβολή

Η πνευμονική εμβολή είναι μια οξεία απόφραξη του πνευμονικού κορμού ή των κλάδων του πνευμονικού αρτηριακού συστήματος από θρόμβο που σχηματίζεται στις φλέβες της συστηματικής ή πνευμονικής κυκλοφορίας.

Ο πρωτοπαθής σχηματισμός θρόμβων στις πνευμονικές αρτηρίες είναι εξαιρετικά σπάνιος. Στο 75-95% των περιπτώσεων η πηγή των θρόμβων είναι το σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας (κυρίως το ειλεοκοιλιακό τμήμα), στο 5-25% των περιπτώσεων οι θρόμβοι προέρχονται από τις κοιλότητες της καρδιάς και στο 0,5-2% των περιπτώσεων από το σύστημα της άνω κοίλης φλέβας. Οι αεροδυναμικοί, επιπλέοντες θρόμβοι, που συνδέονται χαλαρά στο ένα άκρο με το φλεβικό τοίχωμα, αποτελούν ιδιαίτερη απειλή. Αποσπώνται κατά την καταπόνηση, τον βήχα, τη σωματική άσκηση κ.λπ. Η κλινική εικόνα αναπτύσσεται ξαφνικά και γρήγορα. Εάν δεν επέλθει κεραυνοβόλος θάνατος, κάτι που συμβαίνει με θρομβοεμβολή μεγάλων κλάδων ή αμφοτερόπλευρη θρομβοεμβολή της πνευμονικής αρτηρίας, η κλινική εικόνα είναι μεταβλητή. Εξαρτάται από τη συχνότητα εμφάνισης της εμβολής και την κατάσταση του ασθενούς πριν από τη θρομβοεμβολή, αλλά σε όλες τις περιπτώσεις, σε διάφορες παραλλαγές και ανάλογα με τις κυρίαρχες εκδηλώσεις, εμφανίζονται τα ακόλουθα: σύνδρομο αναπνευστικής ανεπάρκειας, υποξία, υπέρταση της πνευμονικής κυκλοφορίας, μειωμένη συνείδηση όπως υποξικό κώμα.

Η θρομβοεμβολή μικρών κλάδων της πνευμονικής αρτηρίας προχωρά λίγο πολύ δυναμικά, όταν η διαδικασία εξελίσσεται σε διάστημα αρκετών ωρών ή και ημερών. Η ασθένεια ξεκινά με την εμφάνιση πόνου πίσω από το στέρνο όπως η στηθάγχη, αλλά δεν έχουν χαρακτηριστική ακτινοβολία και σχετίζονται με την αναπνοή (αυξάνονται με την εισπνοή). Ταυτόχρονα, η δύσπνοια αναπτύσσεται έως και 30-60 αναπνοές ανά λεπτό, αλλά, σε αντίθεση με την πνευμονική καρδιά, δεν απαιτεί λήψη κάθετης ή ημι-καθιστικής θέσης. Συχνά εμφανίζεται αιμόπτυση. Η ταχύπνοια οδηγεί σε υπεραερισμό των πνευμόνων με την ανάπτυξη υποξαιμίας (τάση οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα στο επίπεδο των 70 mm Hg), αλλά ταυτόχρονα, λόγω της έκπλυσης του διοξειδίου του άνθρακα, σχηματίζεται αναπνευστική αλκάλωση, μόνο στη συνέχεια αναπτύσσεται οξέωση. Η αρτηριακή πίεση μειώνεται επίμονα. ταχυκαρδία, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού. Με σοβαρή υπόταση, μπορεί να υπάρχει ολιγουρία, πρωτεϊνουρία, μικροαιματουρία. Με την ανάπτυξη πνευμονικού εμφράγματος, συχνά αναπτύσσεται αιμοπλευρίτιδα.

Αυτοί οι ασθενείς έχουν την ευκαιρία να διεξάγουν ενόργανες και εργαστηριακές εξετάσεις. Χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η παρουσία υπερπηκτικότητας. Οι ακτινογραφίες αποκαλύπτουν διαστολή και παραμόρφωση της πνευμονικής ρίζας, υψηλή θέση του θόλου του διαφράγματος και περιορισμό της κινητικότητάς του, εξάντληση του πνευμονικού προτύπου και αυξημένη διαφάνεια στην περιοχή που αποκλείεται από τη ροή του αίματος (σύμπτωμα ολιγαιμίας). Καθώς αναπτύσσεται το πνευμονικό έμφραγμα, παρατηρείται μείωση της πνευμάτωσης της πνευμονικής περιοχής, εμφανίζονται εστίες διήθησης, είναι δυνατή η έντονη σκίαση ενός στρογγυλού, τριγωνικού, κωνικού σχήματος με την κορυφή στραμμένη προς τη ρίζα του πνεύμονα. Η έρευνα ραδιονουκλιδίων με χρήση αλβουμινικού ιωδίου-131 σε σπινθηρογράμματα αποκαλύπτει περιοχές απώλειας συσσώρευσης του φαρμάκου στα τριχοειδή αγγεία. Η αγγειοπνευμονογραφία έχει μεγαλύτερο διαγνωστικό δυναμικό, αλλά δεν είναι πάντα δυνατή.

Τακτικές: η επείγουσα περίθαλψη για ασθενείς με πνευμονική εμβολή περιλαμβάνει νοσηλεία ή μεταφορά σε μονάδα εντατικής θεραπείας με τη συμμετοχή θωρακοχειρουργού ή καρδιοχειρουργού στη θεραπεία.

Θρομβοεμβολή αρτηριών των άκρων

Η θρομβοεμβολή εμφανίζεται όταν ένας θρόμβος αίματος ή άλλο υπόστρωμα (ένα κομμάτι βαλβίδας, ένας χαμένος καθετήρας κ.λπ.) μετακινείται σε μια περιφερειακή αρτηρία από τα εγγύς μέρη του αρτηριακού συστήματος - την αριστερή καρδιακή κοιλότητα, την αορτή, την λαγόνια αρτηρία. Η πιο συχνή αιτία είναι οι καρδιακές ανωμαλίες, ειδικά η στένωση της μιτροειδούς. Συχνότερα, σχηματίζεται ένας θρόμβος στη ζώνη διχάλας της αορτής και των αρτηριών (μηριαίας και ιγνυακής). Η είσοδος μιας πρωτοπαθούς εμβολής, μερικές φορές αρκετά μικρής, οδηγεί σε άπω και εγγύς σπασμό του αγγείου και στην ανάπτυξη ενός ανιόντος και κατιόντος θρόμβου σε αυτό, των λεγόμενων "ουρών".

Η κλινική εικόνα εξαρτάται από το επίπεδο απόφραξης του αγγείου και την κατάσταση της ροής του αίματος στο άκρο. Η θρομβοεμβολή στο επίπεδο της αορτής συνοδεύεται από αμφοτερόπλευρη βλάβη του άκρου και εμφανίζεται ως σύνδρομο Leriche. Η θρομβοεμβολή στο επίπεδο της λαγόνιας αρτηρίας συνοδεύεται από μονομερή βλάβη του άκρου, με ισχαιμία και έλλειψη παλμού που παρατηρείται σε όλο το άκρο, συμπεριλαμβανομένης της κοινής μηριαίας αρτηρίας σε αυτή την πλευρά. Με την κάτω θρομβοεμβολή, το επίπεδο καθορίζεται από την απουσία παλμού στα τμήματα του άκρου, αλλά... με την παρουσία του στην κοινή μηριαία αρτηρία. Ανάλογα με την κατάσταση της παροχής αίματος στο άκρο, διακρίνονται 3 βαθμοί διαταραχής της παροχής αίματος και ισχαιμίας του άκρου.

• 1ος βαθμός - σχετική αντιστάθμιση της παροχής αίματος - χαρακτηρίζεται από αρκετά γρήγορη εξαφάνιση του πόνου, αποκατάσταση της ευαισθησίας και της λειτουργίας του άκρου, φυσιολογικό χρώμα δέρματος, τριχοειδή παλμό (που προσδιορίζεται με τριχοειδοσκόπηση).
• 2ος βαθμός - υποαντιστάθμιση της παροχής αίματος - παρέχεται από τη μέγιστη τάση της παράπλευρης ροής αίματος, η οποία διατηρεί την υποστήριξη ζωής των μαλακών ιστών σε κρίσιμο επίπεδο. συνοδεύεται από σύνδρομο έντονου πόνου, πρήξιμο του άκρου, ωχρότητα του δέρματος, μείωση της θερμοκρασίας του, ευαισθησία, τριχοειδή παλμό, αλλά διατηρούνται οι ενεργές και παθητικές κινήσεις. Οποιαδήποτε παραβίαση της παράπλευρης ροής αίματος ανά πάσα στιγμή μπορεί να οδηγήσει σε αποζημίωση της παροχής αίματος.
• 3ου βαθμού - απορύθμιση της παροχής αίματος - το αποτέλεσμα εξαρτάται από τη διάρκεια της ισχαιμίας. Υπάρχουν 3 φάσεις στην πορεία της απόλυτης ισχαιμίας:
  • αναστρέψιμες αλλαγές (εντός 2-3 ωρών) - εκδηλώνονται με αιχμηρούς πόνους στα άπω μέρη του άκρου, οι οποίοι εξαφανίζονται γρήγορα, έντονη κηρώδη ωχρότητα του δέρματος, απουσία όλων των τύπων ευαισθησίας και ενεργών κινήσεων με διατηρημένες παθητικές, απουσία τριχοειδούς και κορμικού παλμού.
  • αυξανόμενες μη αναστρέψιμες αλλαγές στους μαλακούς ιστούς (έως και 6 ώρες από τη στιγμή της απόφραξης) - η δυσκαμψία των αρθρώσεων προστίθεται στην κλινική εικόνα που περιγράφεται παραπάνω.
  • μη αναστρέψιμες αλλαγές, δηλαδή βιολογικός θάνατος μαλακών ιστών - προστίθεται μυϊκή σύσπαση του άκρου, εμφανίζονται καφέ κηλίδες στο δέρμα, υποδεικνύοντας την έναρξη γάγγραινας.

Τακτικές: η ιδανική επιλογή είναι η άμεση νοσηλεία σε αγγειοχειρουργικό κέντρο, αλλά λόγω χρονικών περιορισμών αυτό σπάνια είναι εφικτό· νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας για αντιπηκτική και αντιαιμοπεταλιακή αγωγή με αγγειοχειρουργό που καλείται για την επίλυση του ζητήματος της θρομβεκτομής.

Θρομβοεμβολή μεσεντερικής αρτηρίας

Είναι σπάνιο, διαγιγνώσκεται πριν από τη χειρουργική επέμβαση, πολύ σπάνιο, καθώς κλινικά συνοδεύεται από ξαφνικά εμφανιζόμενους οξύ πόνους στην κοιλιά και την παρουσία περιτοναϊκών συμπτωμάτων, τέτοιοι ασθενείς, κατά κανόνα, εισάγονται με διαγνώσεις περιτονίτιδας, διάτρητου γαστρικού έλκους και υποβάλλονται σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η θρομβοεμβολή είναι ένα χειρουργικό εύρημα.