Τριγλώχινα παλινδρόμηση: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η τριγλώχινα ανεπάρκεια είναι η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας, με αποτέλεσμα τη ροή αίματος από τη δεξιά κοιλία στον δεξιό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής. Η πιο συχνή αιτία είναι η διαστολή της δεξιάς κοιλίας. Τα συμπτώματα της τριγλώχινας ανεπάρκειας συνήθως απουσιάζουν, αλλά η σοβαρή τριγλώχινα ανεπάρκεια μπορεί να προκαλέσει φλεβικούς παλμούς στον αυχένα, ολοσυστολικό φύσημα και καρδιακή ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας ή κολπική μαρμαρυγή. Η διάγνωση γίνεται με φυσική εξέταση και ηχοκαρδιογράφημα. Η τριγλώχινα ανεπάρκεια είναι συνήθως καλοήθης και δεν απαιτεί θεραπεία, αλλά ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται ανουλοπλαστική, επισκευή βαλβίδας, αντικατάσταση βαλβίδας ή εκτομή.

Αιτίες τριγλώχινης παλινδρόμησης

Συνηθέστερα, η τριγλώχινα ανεπάρκεια προκαλείται από διαστολή της δεξιάς κοιλίας (RV) με δυσλειτουργία της φυσιολογικής βαλβίδας. Τέτοιες καταστάσεις εμφανίζονται στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση λόγω δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας, καρδιακής ανεπάρκειας (HF) και απόφραξης της οδού εξόδου της πνευμονικής αρτηρίας. Λιγότερο συχνά, η τριγλώχινα ανεπάρκεια εμφανίζεται ως αποτέλεσμα λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών, καρκινοειδούς συνδρόμου, ρευματικού πυρετού, ιδιοπαθούς μυξωματώδους εκφύλισης, ισχαιμικής δυσλειτουργίας των θηλοειδών μυών, συγγενών ανωμαλιών (π.χ., σχισμή τριγλώχινας βαλβίδας, ενδοκαρδιακά ελαττώματα), δυσπλασίας Epstein (προς τα κάτω μετατόπιση των ανώμαλων γλωχίνων της τριγλώχινας βαλβίδας στη δεξιά κοιλία), συνδρόμου Marfan και χρήσης ορισμένων φαρμάκων (π.χ., εργοταμίνη, φενφλουραμίνη, φαιντερμίνη).

Η μακροχρόνια σοβαρή τριγλώχινη ανεπάρκεια μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας, καρδιακή ανεπάρκεια και κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Συμπτώματα τριγλώχινης παλινδρόμησης

Η τριγλώχινη ανεπάρκεια συνήθως δεν προκαλεί συμπτώματα, αλλά ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν παλμούς στις αυχενικές φλέβες λόγω αυξημένης σφαγιτιδικής φλεβικής πίεσης. Η οξεία ή σοβαρή τριγλώχινη ανεπάρκεια μπορεί να επισπεύσει καρδιακή ανεπάρκεια λόγω δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας. Μπορεί να εμφανιστεί κολπική μαρμαρυγή ή κολπικός πτερυγισμός.

Το μόνο ορατό σημάδι μέτριας έως σοβαρής τριγλώχινης ανεπάρκειας είναι η διάταση της σφαγίτιδας φλέβας, με ένα σημαντικά πεπλατυσμένο κύμα cv (ή s) και μια απότομη πτώση του y. Σε σοβαρή τριγλώχινη ανεπάρκεια, μπορεί να ψηλαφηθεί ένας παλμός των δεξιών σφαγιδιτικών φλεβών, όπως και ένας συστολικός ηπατικός σφυγμός και συσπάσεις της δεξιάς κοιλίας στο αριστερό κάτω χείλος του στέρνου. Κατά την ακρόαση, ο πρώτος καρδιακός τόνος (S1) μπορεί να είναι φυσιολογικός ή μειωμένος εάν υπάρχει φύσημα τριγλώχινης ανεπάρκειας.

Ο δεύτερος καρδιακός τόνος (S2) μπορεί να είναι διαιρεμένος (με δυνατό πνευμονικό συστατικό P στην πνευμονική αρτηριακή υπέρταση) ή μονός λόγω του γρήγορου κλεισίματος της πνευμονικής βαλβίδας, που συμπίπτει με το P και το αορτικό συστατικό (A).

Ένας τρίτος καρδιακός τόνος της δεξιάς κοιλίας (S3), ένας τέταρτος καρδιακός τόνος (S4) ή και οι δύο μπορεί να ακουστούν σε καρδιακή ανεπάρκεια λόγω δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας ή υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας. Αυτοί οι ήχοι μπορούν να διακριθούν από τους καρδιακούς τόνους της αριστερής κοιλίας επειδή βρίσκονται στον τέταρτο μεσοπλεύριο χώρο αριστερά του στέρνου και η έντασή τους αυξάνεται με την εισπνοή.

Το φύσημα τριγλώχινης ανεπάρκειας είναι ένα ολοσυστολικό φύσημα. Ακούγεται καλύτερα δεξιά ή αριστερά του στέρνου στο επίπεδο του μέσου οστού του ή στην επιγαστρική περιοχή μέσω στηθοσκοπίου με διάφραγμα όταν ο ασθενής κάθεται σε όρθια ή ορθία στάση. Το φύσημα μπορεί να είναι υψηλής συχνότητας εάν η τριγλώχινη ανεπάρκεια είναι λειτουργική ή προκαλείται από πνευμονική υπέρταση, ή μεσαίας συχνότητας εάν η τριγλώχινη ανεπάρκεια είναι σοβαρή και έχει άλλες αιτίες. Το φύσημα αλλάζει με την αναπνοή, γίνεται πιο δυνατό κατά την εισπνοή (σημείο Carvalho) και με άλλους χειρισμούς που αυξάνουν την φλεβική εισροή (ανύψωση ποδιού, συμπίεση ήπατος, μετά από κοιλιακή έκτακτη συστολή). Το φύσημα συνήθως δεν ακτινοβολεί, αλλά μερικές φορές ακούγεται πάνω από το ήπαρ.

Διάγνωση τριγλώχινης ανεπάρκειας

Η ήπια τριγλώχινη ανεπάρκεια ανιχνεύεται συχνότερα κατά τη διάρκεια ηχοκαρδιογραφίας που εκτελείται για άλλους λόγους. Η διάγνωση πιο σημαντικής ή σοβαρής τριγλώχινης ανεπάρκειας τίθεται με βάση το ιστορικό, την κλινική εξέταση και την ηχοκαρδιογραφία Doppler. Συχνά λαμβάνεται ΗΚΓ και ακτινογραφία θώρακος. Το ΗΚΓ είναι συνήθως φυσιολογικό, αλλά περιστασιακά μπορεί να δείχνει υψηλά, αιχμηρά κύματα P που προκαλούνται από διεύρυνση του δεξιού κόλπου ή υψηλά κύματα R ή QR στην απαγωγή V1, υποδεικνύοντας υπερτροφία της δεξιάς κοιλίας ή κολπική μαρμαρυγή. Η ακτινογραφία θώρακος είναι συνήθως φυσιολογική, αλλά περιστασιακά μπορεί να δείχνει διευρυμένη άνω κοίλη φλέβα, διευρυμένο δεξιό κόλπο, διευρυμένη σιλουέτα της δεξιάς κοιλίας (πίσω από το άνω στέρνο στην πλάγια όψη) ή πλευριτική συλλογή σε περιπτώσεις υπερτροφίας της δεξιάς κοιλίας ή καρδιακής ανεπάρκειας λόγω δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.

Ο καρδιακός καθετηριασμός σπάνια ενδείκνυται. Όταν πραγματοποιείται (π.χ., για την αξιολόγηση της ανατομίας των στεφανιαίων αγγείων), τα ευρήματα περιλαμβάνουν ένα εμφανές κολπικό συστολικό κύμα V κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής και φυσιολογική ή αυξημένη κολπική συστολική πίεση.

[ 7 ], [ 8 ]

Πρόγνωση και θεραπεία της τριγλώχινης ανεπάρκειας

Επειδή μεμονωμένη σοβαρή τριγλώχινη ανεπάρκεια εμφανίζεται σε μικρό αριθμό ασθενών, υπάρχουν λίγα αξιόπιστα δεδομένα σχετικά με την πρόγνωση.

Η τριγλώχινη ανεπάρκεια είναι συνήθως καλά ανεκτή και δεν απαιτεί θεραπεία αυτή καθαυτή. Ενδείκνυται η θεραπεία των αιτιών της τριγλώχινης ανεπάρκειας (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, ενδοκαρδίτιδα). Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε ασθενείς με μέτρια έως σοβαρή τριγλώχινη ανεπάρκεια και αλλοιώσεις της αριστερής βαλβίδας (π.χ. στένωση μιτροειδούς) που οδηγούν σε πνευμονική αρτηριακή υπέρταση και υψηλή πίεση δεξιάς κοιλίας (που απαιτεί επιδιόρθωση μιτροειδούς βαλβίδας). Σε αυτούς τους ασθενείς, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αποτρέψει τον θάνατο λόγω κακής καρδιακής απόδοσης. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί επίσης να ενδείκνυται σε ασθενείς με σοβαρή συμπτωματική μιτροειδή ανεπάρκεια, όταν η πίεση του αριστερού κόλπου είναι < 60 mmHg.

Οι χειρουργικές επιλογές περιλαμβάνουν την ανουλοπλαστική, την επιδιόρθωση βαλβίδας και την αντικατάσταση βαλβίδας. Η ανουλοπλαστική, κατά την οποία ο τριγλώχινος δακτύλιος συρράπτεται σε έναν προσθετικό δακτύλιο ή μειώνεται η περιφέρεια του δακτυλίου, ενδείκνυται όταν η τριγλώχινη ανεπάρκεια οφείλεται σε διαστολή του δακτυλίου. Η επιδιόρθωση ή αντικατάσταση βαλβίδας ενδείκνυται όταν η τριγλώχινη ανεπάρκεια οφείλεται σε πρωτοπαθή βαλβιδική διαταραχή ή όταν η ανουλοπλαστική δεν είναι τεχνικά εφικτή. Η αντικατάσταση της τριγλώχινης βαλβίδας εκτελείται όταν η τριγλώχινη ανεπάρκεια οφείλεται σε καρκινοειδές σύνδρομο ή νόσο Epstein. Μια βαλβίδα χοίρου χρησιμοποιείται για τη μείωση του κινδύνου θρομβοεμβολής που σχετίζεται με χαμηλή ροή και πίεση στη δεξιά καρδιά. Σε αντίθεση με την αριστερή καρδιά, οι βαλβίδες χοίρου λειτουργούν στη δεξιά καρδιά για περισσότερα από 10 χρόνια.

Όταν η τριγλώχινα βαλβίδα έχει υποστεί βλάβη λόγω ενδοκαρδίτιδας, εάν η τελευταία δεν μπορεί να θεραπευτεί με αντιβιοτικά, η βαλβίδα αφαιρείται πλήρως και δεν εμφυτεύεται νέα για 6-9 μήνες. Οι ασθενείς ανέχονται καλά αυτή την επέμβαση.