Τραυματισμοί οπίσθιου χιαστού συνδέσμου: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η βλάβη στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο (PCL) είναι ένας από τους πιο σοβαρούς τραυματισμούς της περιφακικής συσκευής της άρθρωσης του γόνατος. Είναι πολύ λιγότερο συχνές από τις ρήξεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ACL), αντιπροσωπεύοντας το 3-20% όλων των τραυματισμών της άρθρωσης του γόνατος.

Οι ρήξεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου μπορούν να μεμονωθούν ή να συνδυαστούν με τραυματισμούς σε άλλους συνδέσμους και δομές της άρθρωσης του γόνατος (π.χ. μηνίσκοι, πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος, πλάγιοι σύνδεσμοι, αρθρικός θύλακος, ιγνυακός τένοντας, τοξοειδής σύνδεσμος). Οι μεμονωμένες ρήξεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου αντιπροσωπεύουν το 40% όλων των τραυματισμών του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου και το 3,3-6,5% όλων των τραυματισμών της άρθρωσης του γόνατος.

[ 1 ], [ 2 ]

Τι προκαλεί τραυματισμό του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου;

Υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί τραυματισμού του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου που περιγράφονται στη βιβλιογραφία. Ο πιο συνηθισμένος είναι ο άμεσος μηχανισμός τραυματισμού - ένα χτύπημα στην πρόσθια επιφάνεια του εγγύς τριτημορίου της κνήμης που κάμπτεται στην άρθρωση του γόνατος. Αυτός ο μηχανισμός συναντάται συχνότερα σε τροχαία ατυχήματα (πρόσκρουση στο ταμπλό). Οι τραυματισμοί στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο έχουν γίνει ολοένα και πιο συνηθισμένοι κατά τη διάρκεια του αθλητισμού, ειδικά σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, το ράγκμπι, το χόκεϊ, το αλπικό σκι και η πάλη. Ένας σπανιότερος μηχανισμός τραυματισμού του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου είναι ο έμμεσος μηχανισμός τραυματισμού - μια πτώση στην άρθρωση του γόνατος και η αναγκαστική υπερέκταση της κνήμης στην άρθρωση. Αυτό οδηγεί σε ρήξη του οπίσθιου τμήματος της αρθρικής κάψας και του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Ταυτόχρονος τραυματισμός στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο και τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο συμβαίνει συνήθως όταν η δύναμη του τραυματικού παράγοντα εφαρμόζεται σε πολλά επίπεδα. Αυτή είναι μια περιστροφική ροπή με σταθερό πόδι με ταυτόχρονη εφαρμογή δύναμης από έξω προς τα μέσα και από μπροστά προς τα πίσω. Ένας τραυματισμός αυτού του είδους είναι πιθανός με πτώσεις από ύψος και τροχαία ατυχήματα. Η γνώση και η κατανόηση των μηχανισμών τραυματισμού του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου καθιστούν δυνατή την έγκαιρη διάγνωση μιας ρήξης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.

Συμπτώματα τραυματισμού του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου

Λόγω της δυσκολίας διαφοροποίησης μεταξύ των τραυματισμών του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, οι τραυματισμοί του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου συχνά παραβλέπονται κατά τη διάγνωση, οδηγώντας στην ανάπτυξη οπίσθιας αστάθειας και δευτερογενών αλλοιώσεων στην άρθρωση του γόνατος. Χωρίς θεραπεία, η παραμορφωτική αρθροπάθεια της άρθρωσης του γόνατος εξελίσσεται σε 8-36% των περιπτώσεων.

Οι ρήξεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου μπορεί να συνδυαστούν με βλάβη στις οπίσθιες-έσω ή/και οπίσθιες-πλάγιες καψικές-συνδετικές δομές της άρθρωσης του γόνατος, ανάλογα με τον μηχανισμό της βλάβης.

Υπάρχει σημαντική διαμάχη στη βιβλιογραφία σχετικά με τη θεραπεία της οπίσθιας αστάθειας της άρθρωσης του γόνατος. Μερικοί συγγραφείς προσπαθούν να ανακατασκευάσουν τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο με κάθε κόστος. Άλλοι, δεδομένων των τεχνικών δυσκολιών που σχετίζονται με την αποκατάσταση του κεντρικού άξονα, εκτελούν πλαστική χειρουργική των ενεργητικών και παθητικών δομών της άρθρωσης του γόνατος που παρέχουν σταθερή θέση κατά την απαγωγή ή την προσαγωγή, καθώς και ελεγχόμενη εσωτερική ή εξωτερική στροφή της κνήμης. Οι μέθοδοι αποκατάστασης περιλαμβάνουν πλαστική χειρουργική με τοπικούς ιστούς, πλαστική χειρουργική με χρήση συνθετικών ιστών, μεθόδους μονού και διπλού καναλιού, ανοιχτές και αρθροσκοπικές μεθόδους.

Όλες οι υπάρχουσες μέθοδοι και τεχνικές χειρουργικής θεραπείας τραυματισμών του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου της άρθρωσης του γόνατος μπορούν να χωριστούν σε ενδοαρθρικές και εξωαρθρικές. Οι εξωαρθρικές επεμβάσεις βασίζονται στον περιορισμό του οπίσθιου υπεξαρθρήματος της κνήμης. Η έννοια της εξωαρθρικής σταθεροποίησης είναι η θέση των τενόντων μπροστά από το κέντρο περιστροφής της άρθρωσης του γόνατος, η οποία δημιουργεί εμπόδιο στο οπίσθιο υπεξάρθρημα της κνήμης κατά τη διάρκεια των κινήσεων στην άρθρωση. Επί του παρόντος, οι εξωαρθρικές ανακατασκευές, ως μεμονωμένη μέθοδος σταθεροποίησης, χρησιμοποιούνται σπάνια. Συχνότερα αποτελούν προσθήκη στην ενδοαρθρική σταθεροποίηση. Η εξωαρθρική σταθεροποίηση είναι πιο κατάλληλη για σημαντικούς βαθμούς παραμορφωτικής αρθρίτιδας της άρθρωσης του γόνατος.

Για την αξιολόγηση της κατάστασης της άρθρωσης του γόνατος χρησιμοποιούνται κλασικές μέθοδοι εξέτασης: αναμνησία, αναγνώριση του μηχανισμού τραυματισμού, εξέταση, ψηλάφηση, μέτρηση της περιφέρειας της άρθρωσης και των περιαρθρικών τμημάτων του κάτω άκρου για την αναγνώριση μυϊκής υποτροφίας, του εύρους των παθητικών και ενεργητικών κινήσεων, ειδικές εξετάσεις που εντοπίζουν βλάβη στον μηνίσκο, τις δομές των συνδέσμων, την αστάθεια κ.λπ. Ειδικές πρόσθετες μέθοδοι εξέτασης περιλαμβάνουν υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία, απλή ακτινογραφία, λειτουργικές ακτινογραφίες με φορτίο.

Παράπονα

Τα παράπονα των ασθενών ποικίλλουν και δεν υποδηλώνουν πάντα οπίσθια αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονιούνται για:

• δυσφορία στην άρθρωση του γόνατος όταν το άκρο είναι ημι-λυγισμένο, όταν ανεβαίνετε και κατεβαίνετε σκάλες, καθώς και όταν περπατάτε μεγάλες αποστάσεις.
• πόνος κάτω από την επιγονατίδα, που προκαλείται από την προς τα πίσω κάμψη της κνήμης.
• αστάθεια στην άρθρωση κατά το περπάτημα σε ανώμαλο έδαφος.
• πόνος στο εσωτερικό μέρος της άρθρωσης, ο οποίος σχετίζεται με εκφυλιστικές αλλαγές στην άρθρωση.

Επιθεώρηση και κλινική εξέταση

Κατά την εξέταση, δίνεται προσοχή στη φύση του βαδίσματος, στην παρουσία χωλότητας. Για όλους τους τύπους αστάθειας της άρθρωσης του γόνατος, δίνεται προσοχή στον άξονα του κάτω άκρου (ραιβότητα ή βλαισομορφία, υποστροφή). Η εξέταση συνεχίζεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση για σύγκριση με το υγιές άκρο.

Η χρόνια οπίσθια αστάθεια είναι πολύ πιο εύκολη στη διάγνωση από την οξεία ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Το πιο συνηθισμένο παράπονο των ασθενών με οξύ τραυματισμό είναι ο πόνος στο γόνατο. Σπάνια παρατηρείται σημαντική αρθρική συλλογή, καθώς το αίμα από ρήξη της οπίσθιας κάψας (η στεγανότητα της άρθρωσης διαταράσσεται) μπορεί να εξαπλωθεί μέσω των μεσοπεριτονιακών χώρων του ποδιού. Οι περισσότεροι ασθενείς με ρήξεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου δεν αναφέρουν κλικ κατά τη στιγμή του τραυματισμού, κάτι που ακούγεται συχνά με ρήξεις του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Ο πόνος και το αιμάτωμα στον ιγνυακό βόθρο θα πρέπει να ειδοποιούν τον κλινικό ιατρό για ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Σε αυτήν την περίπτωση, η λεπτομερής κατανόηση του μηχανισμού του τραυματισμού μπορεί να βοηθήσει στην τεκμηρίωση της σωστής διάγνωσης (για παράδειγμα, ένα άμεσο χτύπημα στην πρόσθια επιφάνεια του ποδιού στο ταμπλό σε τροχαία ατυχήματα είναι ο πιο συνηθισμένος μηχανισμός τραυματισμού). Οι ασθενείς με ρήξη οπίσθιου χιαστού συνδέσμου μπορούν να κινούνται ανεξάρτητα με πλήρες βάρος στο άκρο, αλλά η κνήμη είναι ελαφρώς λυγισμένη στην άρθρωση του γονάτου, το θύμα αποφεύγει την πλήρη έκταση της κνήμης και την εξωτερική περιστροφή της. Κατά την εξέταση, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή σε μώλωπες και εκδορές του δέρματος στην πρόσθια επιφάνεια της άρθρωσης του γόνατος λόγω άμεσου χτυπήματος, στην παρουσία μώλωπα στο ιγνυακό βόθρο. Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η απουσία έκκρισης στην άρθρωση δεν αποκλείει σοβαρό τραυματισμό στις καψο-συνδετικές δομές της άρθρωσης του γόνατος.

Εάν οι τραυματισμοί του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου συνδυάζονται με τραυματισμούς άλλων συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος, η έκχυση στην άρθρωση θα είναι πολύ μεγαλύτερη. Με πολλαπλές ρήξεις συνδέσμων, υπάρχει κίνδυνος βλάβης στις νευροαγγειακές δομές. Αυτό συμβαίνει ιδιαίτερα συχνά με εξαρθρώσεις της κνήμης στην άρθρωση του γόνατος. Περίπου το 50% των εξαρθρώσεων της κνήμης ανατάσσονται αυθόρμητα κατά τη διάρκεια του τραυματισμού, επομένως δεν ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια ιατρικής εξέτασης, γεγονός που οδηγεί σε λανθασμένη διάγνωση και ακατάλληλη θεραπεία. Επομένως, σε όλες τις περιπτώσεις, είναι απαραίτητη η προσεκτική παρακολούθηση της κυκλοφορίας του αίματος και της ευαισθησίας του κάτω άκρου. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, μπορεί να πραγματοποιηθεί σάρωση Doppler των αγγείων του κάτω άκρου και ηλεκτρομυογράφημα.

Εξετάσεις που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση τραυματισμού του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου

Το πρώτο βήμα στην κλινική εξέταση μιας κατεστραμμένης άρθρωσης του γόνατος είναι η διαφοροποίηση μεταξύ παθολογικής πρόσθιας και οπίσθιας μετατόπισης της κνήμης. Κανονικά, σε κάμψη 90°, το κνημιαίο πλατό προεξέχει πρόσθια από τους μηριαίους κονδύλους κατά περίπου 10 mm. Στην οπίσθια αστάθεια, η κνήμη μετατοπίζεται οπίσθια από τη βαρύτητα. Το πρόσθιο σημείο συρταριού που ανιχνεύεται από αυτή τη θέση θα είναι ψευδώς θετικό, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε εσφαλμένη ερμηνεία της παθολογίας και σε λανθασμένη διάγνωση.

• Η δοκιμή οπίσθιου συρταριού με το γόνατο σε κάμψη 90° είναι η πιο ακριβής δοκιμή για τη διάγνωση ρήξης οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Ο βαθμός μετατόπισης προσδιορίζεται αλλάζοντας την απόσταση μεταξύ της πρόσθιας επιφάνειας του έσω κνημιαίου πλατό και του έσω μηριαίου κονδύλου. Κανονικά, το πλατό βρίσκεται 1 cm μπροστά από τους μηριαίους κονδύλους. Το οπίσθιο συρτάρι ταξινομείται ως βαθμού Ι (+) με 3-5 mm κνημιαίας μετατόπισης, με το κνημιαίο πλατό να βρίσκεται μπροστά από τους μηριαίους κονδύλους. Βαθμού II (++) - με 6-10 mm, το κνημιαίο πλατό βρίσκεται στο επίπεδο των μηριαίων κονδύλων, βαθμού III (+++) - με 11 mm ή περισσότερο, το κνημιαίο πλατό βρίσκεται πίσω από τους μηριαίους κονδύλους.

Ο βαθμός της οβελιαίας μετατόπισης αξιολογείται με το γόνατο σε κάμψη 30°. Μια μικρή αύξηση της μετατόπισης στις 30° αντί για 90° κάμψης μπορεί να υποδηλώνει βλάβη στο οπίσθιο μη πλάγιο σύμπλεγμα (PLC). Η δοκιμή οπίσθιου συρταριού είναι δύσκολο να εκτελεστεί στην οξεία περίοδο λόγω οιδήματος και περιορισμού της κάμψης του γόνατος. Σε οξείς τραυματισμούς, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η οπίσθια δοκιμή Lachman.

• Αντίστροφη δοκιμασία Lachman (οπίσθια δοκιμασία Lachman). Όπως και στη συνήθη δοκιμασία Lachman, το γόνατο συγκρατείται με τον ίδιο τρόπο σε κάμψη 30° και η κνήμη μετατοπίζεται οπίσθια. Η οπίσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό υποδηλώνει ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου.
• Δοκιμασία Trillat - οπίσθια μετατόπιση της κνήμης κατά την κάμψη της άρθρωσης του γόνατος σε γωνία 20°.
• Η δοκιμή οπίσθιας κάμψης (κάμψη, δοκιμή Godfrey) αφορά τη μείωση της κυρτότητας του κυρτώματος της κνήμης σε σύγκριση με το υγιές άκρο. Για την εκτέλεση αυτής της δοκιμής, ο ασθενής ξαπλώνει ανάσκελα με τις αρθρώσεις του γονάτου και του ισχίου λυγισμένες σε γωνία 90°. Ο γιατρός κρατά το πόδι του ασθενούς από τα δάχτυλα των ποδιών. Υπό την επίδραση της βαρύτητας, η κνήμη μετατοπίζεται.
• Ενεργητική δοκιμή του τετρακέφαλου μηριαίου - όταν η άρθρωση του γόνατος κάμπτεται σε γωνία 90° και το πόδι είναι σταθερό, κατά τη διάρκεια της τάσης του τετρακέφαλου μηριαίου, το κάτω μέρος του ποδιού βγαίνει από τη θέση του οπίσθιου υπεξαρθρήματος (ανάταξης).
• Δοκιμασία ενεργητικής εξάλειψης του οπίσθιου υπεξαρθρήματος. Το εξεταζόμενο άκρο κάμπτεται στην άρθρωση του γόνατος υπό γωνία 15°, με ενεργητική ανύψωση του άκρου κατά 2-3 cm από την επιφάνεια, συμβαίνει η εξάλειψη του οπίσθιου υπεξαρθρήματος της κνήμης στην άρθρωση του γόνατος.
• Παθητική δοκιμή ανάταξης για οπίσθιο υπεξάρθρημα της κνήμης. Παρόμοια με την προηγούμενη δοκιμή, με τη μόνη διαφορά ότι όταν το κάτω άκρο ανυψώνεται από την πτέρνα, το εγγύς τμήμα της κνήμης μετατοπίζεται προς τα εμπρός.
• Δυναμική δοκιμή μετατόπισης οπίσθιου υπομοχλίου. Κάμψη ισχίου 30° με μικρές γωνίες κάμψης του γόνατος. Σε πλήρη έκταση, το οπίσθιο υπεξάρθρημα της κνήμης εξαλείφεται με ένα κλικ.
• Το οπίσθιο σύμπτωμα «συρταριού» παρατηρείται στην πρηνή θέση του ασθενούς με κάμψη 90° στο γόνατο. Με την παθητική οπίσθια μετατόπιση της κνήμης, εμφανίζεται οπίσθιο υπεξάρθρημα. Το πόδι μετατοπίζεται προς την κατεύθυνση του σχετικού τραυματισμού.
• Η δοκιμή εξωτερικής στροφής της κνήμης εκτελείται με τον ασθενή σε πρηνή θέση στις 30° και 90 ^° κάμψης του γόνατος. Μεμονωμένη βλάβη στις οπισθοπλάγιες δομές δίνει τη μέγιστη αύξηση στην εξωτερική στροφή στις 30°, και η συνδυασμένη βλάβη στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο και στο πλάγιο μηριαίο οστό αυξάνει τον βαθμό υπερβολικής εξωτερικής στροφής στις 90 ^° κάμψης. Ο βαθμός στροφής μετριέται από τη γωνία που σχηματίζεται από το έσω χείλος της κνήμης και τον άξονα του μηριαίου οστού. Η σύγκριση με την αντίπλευρη πλευρά είναι υποχρεωτική. Μια διαφορά μεγαλύτερη από 10 ^D θεωρείται παθολογική.

Δεδομένου ότι οι τραυματισμοί του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου σπάνια μεμονώνονται, όλοι οι ασθενείς χρειάζονται κλινική εξέταση άλλων συνδέσμων της άρθρωσης του γόνατος. Οι δοκιμασίες απαγωγής και προσαγωγής χρησιμοποιούνται για την ανίχνευση ανεπάρκειας των περονιαίων και κνημιαίων πλάγιων συνδέσμων. Η εξέταση πραγματοποιείται σε θέση πλήρους έκτασης του ποδιού και σε κάμψη 30° στην άρθρωση του γόνατος. Ο βαθμός απαγωγής του ποδιού στο οβελιαίο επίπεδο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να κριθεί ο βαθμός βλάβης στις δομές της κάψας-συνδέσμου. Μια αύξηση στην ραιβή απόκλιση στις 30° κάμψης στην άρθρωση του γόνατος υποδηλώνει βλάβη στον περονιαίο πλάγιο σύνδεσμο. Μια επιπλέον μικρή αύξηση στην ραιβή απόκλιση στην πλήρη έκταση είναι συμβατή με βλάβη και στις δύο αυτές δομές. Εάν υπάρχει μεγάλος βαθμός ραιβής απόκλισης στην πλήρη έκταση, τότε είναι πιθανοί συνδυασμένοι τραυματισμοί στον PCL, τον PCL και τον ACL.

Διάγνωση τραυματισμού οπίσθιου χιαστού συνδέσμου

Ακτινογραφική εξέταση

Η ακτινογραφική εξέταση είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος εξέτασης της άρθρωσης του γόνατος. Η αξιολόγηση των ακτινογραφικών εικόνων είναι πολύ σημαντική. Οι ασβεστώσεις και τα οστεόφυτα στην οπίσθια μεσοκονδυλική περιοχή όχι μόνο υποδεικνύουν έναν παλαιό τραυματισμό του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, αλλά μπορούν επίσης να αποτρέψουν τη χειρουργική επέμβαση. Εκφυλιστικές αλλοιώσεις συχνά υπάρχουν στο έσω διαμέρισμα και στην μηροεπιγονατιδική άρθρωση. Πραγματοποιούνται λειτουργικές ακτινογραφίες με φορτίο για να προσδιοριστεί η οπίσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με το μηριαίο οστό. Διάφορες συσκευές χρησιμοποιούνται για την μετατόπιση της κνήμης. Το κάτω άκρο τοποθετείται σε ειδική στήριξη, με γωνία κάμψης στην άρθρωση του γόνατος έως 90°, το πόδι ακινητοποιείται, η κνήμη μετατοπίζεται προς τα πίσω χρησιμοποιώντας ειδική έλξη στη μέγιστη θέση.

Μαγνητική τομογραφία

Η πιο ενημερωτική από τις μη επεμβατικές μεθόδους ενόργανης έρευνας είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI), η οποία επιτρέπει την απεικόνιση τόσο των οστικών όσο και των μαλακών ιστών της άρθρωσης του γόνατος.

Η διαγνωστική ακρίβεια της μαγνητικής τομογραφίας, σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, είναι 78-82%. Η μαγνητική τομογραφία αποκαλύπτει μια ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου καλύτερα από αυτή του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος είναι φωτεινότερος από τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο. Οι ίνες του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου διατρέχουν παράλληλα, ενώ οι ίνες του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου είναι στριμμένες. Η απουσία συνέχειας των ινών ή ο χαοτικός προσανατολισμός τους υποδηλώνει ρήξη του συνδέσμου. Ο άθικτος οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος ορίζεται οπίσθια ως μια κυρτή, ομοιογενής δομή χαμηλής έντασης σήματος. Μια ρήξη αυξάνει την ένταση του σήματος. Οι ζώνες αιμορραγίας και οιδήματος (σε περίπτωση οξείας ρήξης) εμφανίζονται ως περιορισμένες περιοχές αυξημένης έντασης σήματος. Η μαγνητική τομογραφία είναι 100% κατατοπιστική σε περίπτωση πλήρων ρήξεων του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου. Οι μερικές ρήξεις και οι τραυματισμοί κατά μήκος του συνδέσμου είναι πιο δύσκολο να αναγνωριστούν. Με την έκταση του ποδιού, ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει μια ελαφρά οπίσθια κλίση στο οβελιαίο επίπεδο.

Συχνά, δίπλα στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο, μπορεί να παρατηρηθεί μια ινώδης ταινία που συνδέει το οπίσθιο κέρας του πλάγιου μηνίσκου με τον μηριαίο κόνδυλο. Αυτός είναι ο πρόσθιος ή οπίσθιος μηνισκομηρικός σύνδεσμος (Wrisberg ή Hemphrey).

Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση των μηνίσκων, των αρθρικών επιφανειών και των συνδέσμων του γόνατος που δεν είναι ορατά σε απλές ακτινογραφίες και δεν μπορούν να παρατηρηθούν σε αξονική τομογραφία. Ωστόσο, η τυπική μαγνητική τομογραφία γενικά δεν είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση του LCL.

Υπερηχογραφική εξέταση

Η υπερηχογραφική εξέταση μας επιτρέπει να μελετήσουμε την κατάσταση των μαλακών ιστών της άρθρωσης του γόνατος, την επιφάνεια του οστού και του χόνδρου με βάση την ηχογένεια της δομής, καθώς και να προσδιορίσουμε το οίδημα των ιστών, τη συσσώρευση υγρών στην κοιλότητα της άρθρωσης ή τους περιαρθρικούς σχηματισμούς με βάση τη μείωση της ηχογένειας.

Το πιο προσβάσιμο και βολικό σημείο για την εξέταση των χιαστών συνδέσμων είναι ο ιγνυακός βόθρος. Αυτό είναι το σημείο πρόσφυσης των περιφερικών τμημάτων του συνδέσμου. Και οι δύο χιαστοί σύνδεσμοι είναι ορατοί στα υπερηχογράμματα ως υποηχογενείς ταινίες στην οβελιαία τομή. Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος εξετάζεται καλύτερα εγκάρσια στον ιγνυακό βόθρο. Μια συγκριτική μελέτη της αντίπλευρης άρθρωσης είναι υποχρεωτική.

Μια πλήρης βλάβη συνδέσμου εμφανίζεται ως υπο- ή ανηχοϊκή μάζα στην περιοχή της μηριαίας ή κνημιαίας πρόσφυσης. Μια μερική ή πλήρης βλάβη συνδέσμου εμφανίζεται ως καθολική πάχυνση του συνδέσμου.

Η υπερηχογραφική διάγνωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση βλάβης στους χιαστούς συνδέσμους, στους μηνίσκους της άρθρωσης του γόνατος, στους παράπλευρους συνδέσμους, στις δομές μαλακών ιστών που περιβάλλουν την άρθρωση του γόνατος.

[ 3 ], [ 4 ]

Θεραπεία τραυματισμού οπίσθιου χιαστού συνδέσμου

Στην οξεία περίοδο του τραυματισμού (έως 2 εβδομάδες), όταν ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσμος έχει υποστεί ρήξη από τον έσω μηριαίο κόνδυλο, είναι δυνατή η επανασύνδεση του κολοβώματος συνδέσμου στο σημείο της ανατομικής πρόσφυσης χρησιμοποιώντας αρθροσκοπικές τεχνικές.

Στην περίπτωση ανάπτυξης χρόνιας οπίσθιας αστάθειας της άρθρωσης του γόνατος σε αντισταθμισμένη μορφή, πραγματοποιείται συντηρητική θεραπεία, συμπεριλαμβανομένων θεραπευτικών ασκήσεων που στοχεύουν στην ενδυνάμωση των μυών που αποτρέπουν την παθολογική οπίσθια μετατόπιση της κνήμης, μασάζ και ηλεκτρική διέγερση του τετρακέφαλου μηριαίου.

Η υποαντιρροπούμενη ή μη αντιρροπούμενη οπίσθια αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος μπορεί να εξαλειφθεί μόνο χειρουργικά. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιούνται ενδοαρθρικές αυτοπλαστικές ή αλλοπλαστικές (για παράδειγμα, λαυσανοπλαστική) και εξωαρθρικές (που στοχεύουν στην ενεργοποίηση της δραστηριότητας των περιαρθρικών μυών) σταθεροποιητικές επεμβάσεις.

Στο τμήμα αθλητικού και μπαλετικού τραύματος του Ομοσπονδιακού Κρατικού Ιδρύματος 1 DITO, σε περίπτωση βλάβης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, πραγματοποιούνται αρθροσκοπικές ενδοαρθρικές σταθεροποιητικές επεμβάσεις χρησιμοποιώντας αυτομόσχευμα μονής ή διπλής δέσμης από τον επιγονατιδικό σύνδεσμο.

Οπίσθια στατική σταθεροποίηση χρησιμοποιώντας αυτομόσχευμα επιγονατιδικού συνδέσμου μονής δέσμης

Αυτός ο τύπος χειρουργικής επέμβασης χρησιμοποιείται σε ασθενείς με τραυματισμούς στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο και τον μηνίσκο, έναν από τους πλάγιους συνδέσμους, καθώς και σε περιπτώσεις πρόσθιας οπίσθιας αστάθειας (δηλαδή, με ταυτόχρονη αποκατάσταση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου).

Στο πρώτο στάδιο, πραγματοποιείται αρθροσκοπική διάγνωση της κοιλότητας της άρθρωσης του γόνατος, εκτελούνται όλοι οι απαραίτητοι χειρισμοί (για παράδειγμα, εκτομή μηνίσκου, εκτομή του κολοβώματος του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου, θεραπεία ζωνών χονδρομαλάκυνσης και ελαττωμάτων χόνδρου, αφαίρεση ελεύθερων ενδοαρθρικών σωμάτων), λαμβάνεται ένα μόσχευμα από τον επιγονατιδικό σύνδεσμο. Με μια πρόσθετη οπίσθια-έσω προσέγγιση, εξετάζεται το οπίσθιο άκρο της κνήμης και απελευθερώνεται από τον ουλώδη ιστό. Κατ' αναλογία με τη θέση του φυσικού οπίσθιου χιαστού συνδέσμου, προσδιορίζεται η θέση εξόδου του ενδοοστικού πόρου - 1-1,5 cm κάτω από το οπίσθιο άκρο της κνήμης στη μέση του. Ένας πείρος εισάγεται στην υπολογιζόμενη θέση για τον κνημιαίο πόρο χρησιμοποιώντας ένα στερεοσκοπικό σύστημα. Για να προσδιοριστεί η σωστή θέση του πείρου, λαμβάνονται ενδοεγχειρητικές ακτινογραφίες στην πλάγια προβολή.

Ένα καθετηριασμένο τρυπάνι εισάγεται κατά μήκος του οδηγού πείρου, το μέγεθος του οποίου εξαρτάται από το μέγεθος των οστικών μπλοκ του μοσχεύματος. Χρησιμοποιείται ένα ειδικό προστατευτικό για την αποφυγή βλάβης στις νευροαγγειακές δομές.

Η θέση της κνήμης αυτή τη στιγμή είναι η μέγιστη πρόσθια έκταση.

Στη συνέχεια, εξετάζεται ο έσω μηριαίος κόνδυλος και επιλέγεται η θέση για τον ενδοοστικό πόρο, χρησιμοποιώντας τη φυσική θέση του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου ως σημείο αναφοράς. Εισάγεται ένας οδηγός πείρος στην υπολογισμένη θέση. Κατά την εκτέλεση της διάτρησης του μηριαίου πόρου, είναι απαραίτητο να διατηρείται μια σταθερή γωνία κάμψης στην άρθρωση του γόνατος (110-120°) για τη σωστή θέση και ευκολία διάτρησης του πόρου, καθώς και για τη μείωση της πιθανότητας βλάβης του χόνδρου στον πλάγιο μηριαίο κόνδυλο. Εισάγεται ένα τρυπάνι κατά μήκος του πείρου και διατρυπάται ο ενδοοστικός πόρος.

Το επόμενο στάδιο της επέμβασης περιλαμβάνει την εισαγωγή του μοσχεύματος στην κοιλότητα της άρθρωσης του γόνατος. Το μόσχευμα στερεώνεται με μια βίδα από τιτάνιο παρεμβολής ή βιοαπορροφήσιμη βίδα. Κατά την εισαγωγή της βίδας, είναι απαραίτητο να τεντώσετε το μόσχευμα όσο το δυνατόν περισσότερο για να αποφύγετε την περιστροφή του γύρω από τη βίδα.

Στη συνέχεια, το μόσχευμα στερεώνεται στον κνημιαίο πόρο με μια βίδα παρεμβολής με την κνήμη σε κάμψη στην άρθρωση του γόνατος στις 90° και μέγιστη απόσταση από την οπίσθια θέση υπεξαρθρήματος. Μετά την στερέωση του μοσχεύματος στο χειρουργικό τραπέζι, λαμβάνονται ακτινογραφίες ελέγχου σε άμεσες και πλάγιες προβολές. Μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης, το άκρο στερεώνεται με νάρθηκα. Η γωνία κάμψης της κνήμης στην άρθρωση του γόνατος στον νάρθηκα είναι 20°.

Οπίσθια στατική σταθεροποίηση της άρθρωσης του γόνατος με χρήση μοσχεύματος διπλής δέσμης

Η ένδειξη για αυτή την επέμβαση θεωρείται η ολική αστάθεια της άρθρωσης του γόνατος (βλάβη στον οπίσθιο χιαστό σύνδεσμο, τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσμο και τους πλάγιους συνδέσμους). Η χρήση μοσχεύματος δύο δεσμίδων για αυτό το είδος αστάθειας επιτρέπει την επαρκή εξάλειψη της στροφής της κνήμης.

Στο στάδιο Ι, πραγματοποιούνται αρθροσκοπικές διαγνωστικές εξετάσεις της άρθρωσης του γόνατος και οι απαραίτητοι χειρουργικοί χειρισμοί σχετικά με συνοδές ενδοαρθρικές παθολογίες. Λαμβάνεται αυτομόσχευμα πλάτους 13 mm από τον επιγονατιδικό σύνδεσμο με δύο οστικά μπλοκ από τον κάτω πόλο της επιγονατίδας και το κνημιαίο κύρτωμα. Το τένοντα του μοσχεύματος και ένα οστικό μπλοκ κόβονται σε δύο μέρη.

Το επόμενο στάδιο της επέμβασης (επιλογή της θέσης πρόσδεσης του οπίσθιου χιαστού συνδέσμου στην κνήμη, σχηματισμός του κνημιαίου πόρου) πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως όταν χρησιμοποιείται ένα μόσχευμα μονής δέσμης. Στη συνέχεια, προχωρούν στην κατασκευή των μηριαίων σωλήνων. Το κέντρο του πόρου για την πρόσθια-πλάγια δέσμη εντοπίζεται σε απόσταση 7 mm από την άκρη του αρθρικού χόνδρου και 7 mm από την οροφή του μεσοκονδυλικού βόθρου, και το κέντρο του πόρου για την οπίσθια-έσω δέσμη βρίσκεται σε απόσταση 4 mm από την άκρη του αρθρικού χόνδρου και 15 mm από την οροφή του μεσοκονδυλικού βόθρου. Εισάγονται οδηγοί πείροι στα καθορισμένα σημεία ένας προς έναν και ανοίγονται κανάλια κατά μήκος τους, πρώτα το οπίσθιο-έσω και στη συνέχεια το πρόσθιο-πλάγιο. Στη συνέχεια, εισάγεται το μόσχευμα. Εισάγεται και στερεώνεται πρώτα η οπίσθια-έσω δέσμη. Στη συνέχεια, με το κάτω πόδι πλήρως εκτεταμένο στην άρθρωση του γόνατος, το περιφερικό άκρο του μοσχεύματος στερεώνεται στο κνημιαίο πόρο. Μετά από αυτό, το κάτω μέρος του ποδιού κάμπτεται στην άρθρωση του γονάτου στις 90°, η πρόσο-έσω δεσμίδα τεντώνεται και, όταν το κάτω μέρος του ποδιού απομακρυνθεί στο μέγιστο βαθμό από τη θέση του οπίσθιου υπεξαρθρήματος, ακινητοποιείται.

Αρθροσκοπική θεραπεία ιγνυακών κύστεων (κύστεις Baker)

Οι κύστεις που σχηματίζονται στην ιγνυακή περιοχή είναι πολύ συχνές συνέπειες ενδοαρθρικών τραυματισμών και παθήσεων της άρθρωσης του γόνατος, διαταράσσοντας σημαντικά τις λειτουργίες της και την ανοχή της στη σωματική δραστηριότητα. Σύμφωνα με διάφορους συγγραφείς, η πιθανότητα εμφάνισης ιγνυακών κύστεων σε διάφορες παθολογικές διεργασίες στην άρθρωση του γόνατος κυμαίνεται από 4 έως 20%.

Οι ιγνυακές κύστεις, ή κύστεις Baker, δεν είναι πραγματικές κύστεις. Είναι μάζες γεμάτες με υγρό, επενδεδυμένες με αρθρικό υμένα στον ιγνυακό βόθρο που συνήθως σχετίζονται με την άρθρωση του γόνατος.

Η ευρεία εισαγωγή αρθροσκοπικών τεχνικών τα τελευταία χρόνια για τη διάγνωση και θεραπεία τραυματισμών και παθήσεων της άρθρωσης του γόνατος, καθώς και οι πληροφορίες σχετικά με τα ανατομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά της άρθρωσης που ελήφθησαν κατά την ενδοσκοπική εξέταση της άρθρωσης του γόνατος, αποτέλεσαν τη βάση για μια νέα κατεύθυνση στη θεραπεία των ιγνυακών κύστεων. Η χρήση της αρθροσκόπησης κατέστησε δυνατή την απόδειξη ότι οι κύστεις της ιγνυακής περιοχής αναπτύσσονται ως δευτερογενείς παθολογικές αλλαγές στο πλαίσιο βλάβης στις ενδοαρθρικές δομές και εκφυλιστικών παθήσεων της άρθρωσης του γόνατος.

Οι ιγνυακές κύστεις προέρχονται από τους βλεννογόνους σάκους της άρθρωσης του γόνατος - κλειστές κοιλότητες, σε ορισμένες περιπτώσεις μεμονωμένες, σε άλλες που επικοινωνούν με την κοιλότητα της άρθρωσης ή με μια παρακείμενη κύστη. Το υπόστρωμα για την εμφάνιση αυτών των κύστεων είναι η διάταση των σάκκων της ιγνυακής περιοχής που επικοινωνούν με την κοιλότητα της άρθρωσης του γόνατος (συγκεκριμένα, ο σάκκος που βρίσκεται μεταξύ των τενόντων της έσω κεφαλής του γαστροκνήμιου και των ημιμεμβρανωδών μυών). Η αύξηση του όγκου του υγρού στην κοιλότητα της άρθρωσης του γόνατος οδηγεί στη συσσώρευση υγρού στον σάκκο και στην εμφάνιση μιας ιγνυακής κύστης.

Η αρθροσκόπηση μας επιτρέπει να ανιχνεύσουμε την αναστόμωση της ιγνυακής κύστης. Έχει την εμφάνιση ενός ελαττώματος κάψουλας στο οπίσθιο τμήμα της άρθρωσης του γόνατος, εντοπίζεται συχνότερα στο μεσαίο τμήμα της στο επίπεδο ή πάνω από τον αρθρικό χώρο, συνήθως έχει στρογγυλεμένο σχήμα και μέγεθος από 3 έως 10 mm, λιγότερο συχνά - την εμφάνιση ενός ελαττώματος κάψουλας που μοιάζει με σχισμή μήκους έως 12-15 mm.

Η αποκατάσταση των φυσιολογικών σχέσεων των ενδοαρθρικών δομών στην άρθρωση του γόνατος βοηθά στην αναχαίτιση της κύστης. Προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη υποτροπής της κύστης και να επιτευχθεί ένα πιο αξιόπιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα όταν εντοπιστεί αναστόμωση κύστης, πραγματοποιείται πήξη της αναστόμωσης κύστης εκτός από την απολύμανση.