Σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου

Ο όρος «σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου» (CRPS) αναφέρεται σε ένα σύνδρομο που εκδηλώνεται ως έντονος χρόνιος πόνος στο άκρο σε συνδυασμό με τοπικές διαταραχές του αυτόνομου νευρικού συστήματος και τροφικές διαταραχές, ο οποίος συνήθως εμφανίζεται μετά από διάφορους περιφερικούς τραυματισμούς. Τα συμπτώματα του συνδρόμου σύνθετου περιφερειακού πόνου είναι γνωστά σχεδόν σε κάθε γιατρό, αλλά ταυτόχρονα, τα ζητήματα ορολογίας, ταξινόμησης, παθογένεσης και θεραπείας αυτού του συνδρόμου παραμένουν σε μεγάλο βαθμό αμφιλεγόμενα.

Το 1855, ο Ν.Ι. Πιρόγκοφ περιέγραψε έντονο καυστικό πόνο στα άκρα, συνοδευόμενο από φυτικές και τροφικές διαταραχές, που εμφανιζόταν σε στρατιώτες λίγο μετά τον τραυματισμό τους. Ονόμασε αυτές τις διαταραχές «μετατραυματική υπεραισθησία». Δέκα χρόνια αργότερα, ο Σ. Μίτσελ και οι συν-συγγραφείς (Mitchell S., Morehouse G., Keen W.) περιέγραψαν μια παρόμοια κλινική εικόνα σε στρατιώτες που υπέφεραν στον Αμερικανικό Εμφύλιο Πόλεμο. Ο Σ. Μίτσελ αρχικά ονόμασε αυτές τις καταστάσεις «ερυθρομελαλγία» και στη συνέχεια, το 1867, πρότεινε τον όρο «αιτιολογία». Το 1900, ο Π.Γ. Σούντεκ περιέγραψε παρόμοιες εκδηλώσεις σε συνδυασμό με την οστεοπόρωση και τις ονόμασε «δυστροφία». Αργότερα, διάφοροι συγγραφείς περιέγραψαν παρόμοιες κλινικές καταστάσεις, προσφέροντας πάντα τους δικούς τους όρους («οξεία οστική ατροφία», «αλγονευροδυστροφία», «οξεία τροφική νεύρωση», «μετατραυματική οστεοπόρωση», «μετατραυματική συμπαθαλγία» κ.λπ.). Το 1947, ο Ο. Στάινμπροκερ περιέγραψε το σύνδρομο ώμου-χεριού (πόνος, πρήξιμο, τροφικές διαταραχές στο χέρι που εμφανίζονται μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, τραύμα και φλεγμονώδεις ασθένειες). Την ίδια χρονιά, ο Evans (Evans J.) πρότεινε τον όρο «αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία», ο οποίος μέχρι πρόσφατα ήταν γενικά αποδεκτός. Το 1994, προτάθηκε ένας νέος όρος για τον χαρακτηρισμό των τοπικών σύνδρομων πόνου σε συνδυασμό με φυτικές και τροφικές διαταραχές - «σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου».

Ταξινόμηση του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου

Υπάρχουν 2 τύποι σύνθετου περιφερειακού πόνου. Σε περίπτωση βλαβών που δεν συνοδεύονται από βλάβη στα περιφερικά νεύρα, σχηματίζεται το CRPS τύπου Ι. Το CRPS τύπου II διαγιγνώσκεται όταν το σύνδρομο αναπτύσσεται μετά από βλάβη σε ένα περιφερικό νεύρο και θεωρείται παραλλαγή του νευροπαθητικού πόνου.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες και παθογένεση του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου

Οι αιτίες του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου τύπου Ι μπορεί να είναι τραυματισμοί στους μαλακούς ιστούς του άκρου, κατάγματα, εξαρθρώσεις, διαστρέμματα, απονευρωσίτιδα, θυλακίτιδα, συνδεσμίτιδα, θρόμβωση φλεβών και αρτηριών, αγγειίτιδα, ερπητική λοίμωξη. Το CRPS τύπου II αναπτύσσεται με βλάβη στα νεύρα λόγω συμπίεσης, με σύνδρομα σήραγγας, ριζοπάθεια, πλεγματοπάθεια κ.λπ.

Η παθογένεση του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου δεν είναι πλήρως κατανοητή. Ο πιθανός ρόλος της ανώμαλης αναγέννησης μεταξύ των προσαγωγών (αισθητηριακών) και των απαγωγών (αυτόνομων) ινών συζητείται στην προέλευση του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου τύπου II. Υποστηρίζεται ότι ο παρατεταμένος πόνος μπορεί να καταγραφεί στη μνήμη, προκαλώντας υψηλότερη ευαισθησία σε επαναλαμβανόμενα ερεθίσματα πόνου. Υπάρχει η άποψη ότι οι περιοχές νευρικής βλάβης γίνονται έκτοποι βηματοδότες με απότομα αυξημένο αριθμό άλφα-αδρενεργικών υποδοχέων, οι οποίοι διεγείρονται αυθόρμητα και υπό την επίδραση της κυκλοφορούσας ή απελευθερώνεται από συμπαθητική νορεπινεφρίνη. Σύμφωνα με μια άλλη έννοια, στο σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου, η ενεργοποίηση νευρώνων της σπονδυλικής στήλης ευρέος φάσματος, που συμμετέχουν στη μετάδοση των αλγοαισθητικών πληροφοριών, έχει ιδιαίτερη σημασία. Πιστεύεται ότι μετά από τραυματισμό, εμφανίζεται έντονη διέγερση αυτών των νευρώνων, οδηγώντας στην ευαισθητοποίησή τους. Στη συνέχεια, ακόμη και τα ασθενή προσαγωγά ερεθίσματα, που δρουν σε αυτούς τους νευρώνες, προκαλούν μια ισχυρή αλγοαισθητική ροή.

Λόγω διαταραχών της μικροκυκλοφορίας που οδηγούν σε υποξία, οξέωση και συσσώρευση όξινων μεταβολικών προϊόντων στο αίμα, υπάρχει αυξημένη διάσπαση των ενώσεων φωσφόρου-ασβεστίου του οστού με την ανάπτυξη οστεοπόρωσης. Η «κηλιδωτή» οστεοπόρωση, που παρατηρείται συνήθως στα πρώιμα στάδια της νόσου, σχετίζεται με την κυριαρχία των διαδικασιών απορρόφησης του οστού στο κενοχονδριακό τμήμα. Ένας σημαντικός παράγοντας στην ανάπτυξη της οστεοπόρωσης είναι η ακινητοποίηση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προκαλείται από έντονο πόνο, σε άλλες - σχετίζεται με την υποκείμενη νόσο (για παράδειγμα, πάρεση ή πληγία μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο) ή θεραπευτικούς χειρισμούς (ακινητοποίηση μετά από κατάγματα). Σε όλες τις περιπτώσεις, η μείωση της σωματικής δραστηριότητας, η παρατεταμένη ακινητοποίηση οδηγούν σε απομετάλλωση των οστών και στην ανάπτυξη οστεοπόρωσης.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Συμπτώματα σύνθετου περιφερειακού πόνου

Οι γυναίκες κυριαρχούν μεταξύ των ασθενών (4:1). Η νόσος μπορεί να εμφανιστεί σχεδόν σε οποιαδήποτε ηλικία (από 4 έως 80 έτη). Το σύνδρομο CRPS στα κάτω άκρα παρατηρείται στο 58% των περιπτώσεων, στα άνω άκρα - στο 42% των περιπτώσεων. Η εμπλοκή αρκετών ζωνών παρατηρείται στο 69% των ασθενών. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου στο πρόσωπο.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου όλων των τύπων είναι πανομοιότυπες και αποτελούνται από 3 ομάδες συμπτωμάτων: πόνος, αυτόνομες αγγειοκινητικές και ινομυϊκές διαταραχές, δυστροφικές αλλαγές στο δέρμα, υποδόριο ιστό, μύες, συνδέσμους, οστά.

• Αυθόρμητοι έντονοι καυστικοί, διαπεραστικοί, παλλόμενοι πόνοι είναι τυπικοί για το σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου. Το φαινόμενο της αλλοδυνίας είναι αρκετά χαρακτηριστικό. Κατά κανόνα, η ζώνη του πόνου υπερβαίνει την εννεύρωση οποιουδήποτε νεύρου. Συχνά, η ένταση του πόνου υπερβαίνει κατά πολύ τη σοβαρότητα του τραυματισμού. Αυξημένος πόνος παρατηρείται με συναισθηματικό στρες, κίνηση.
• Οι φυτικές διαταραχές στο σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου περιλαμβάνουν αγγειοκινητικές και ιωδοκινητικές διαταραχές. Οι πρώτες περιλαμβάνουν οίδημα, η σοβαρότητα του οποίου μπορεί να ποικίλλει, καθώς και διαταραχές της περιφερικής κυκλοφορίας (αγγειοσυσπαστικές και αγγειοδιασταλτικές αντιδράσεις) και της θερμοκρασίας του δέρματος, αλλαγές στο χρώμα του δέρματος. Οι ιωδοκινητικές διαταραχές εκδηλώνονται με συμπτώματα τοπικής αυξημένης (υπεριδρωσία) ή μειωμένης εφίδρωσης (υποιδρωσία).
• Οι δυστροφικές αλλαγές στο σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου μπορούν να επηρεάσουν σχεδόν όλους τους ιστούς του άκρου. Παρατηρούνται μειωμένη ελαστικότητα του δέρματος, υπερκεράτωση, αλλαγές στα μαλλιά (τοπική υπερτρίχωση) και στην ανάπτυξη των νυχιών, ατροφία του υποδόριου ιστού και των μυών, μυϊκές συσπάσεις και δυσκαμψία των αρθρώσεων. Η απομετάλλωση των οστών και η ανάπτυξη οστεοπόρωσης είναι χαρακτηριστικά του συνδρόμου σύνθετου περιφερειακού πόνου. Το CRPS τύπου Ι χαρακτηρίζεται από συνεχή πόνο σε ένα συγκεκριμένο μέρος του άκρου μετά από τραυματισμό που δεν επηρεάζει τους μεγάλους νευρικούς κορμούς. Ο πόνος παρατηρείται συνήθως στο περιφερικό τμήμα του άκρου δίπλα στην τραυματισμένη περιοχή, καθώς και στο γόνατο και το ισχίο, στα δάχτυλα I-II του χεριού ή του ποδιού. Ο καυστικός συνεχής πόνος, κατά κανόνα, εμφανίζεται αρκετές εβδομάδες μετά τον αρχικό τραυματισμό, εντείνεται με την κίνηση, την διέγερση του δέρματος και το στρες.

Στάδια ανάπτυξης του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου τύπου Ι

Στάδιο	Κλινικά χαρακτηριστικά
1 (0-3 μήνες)	Πόνος από κάψιμο και πρήξιμο στο άκρο. Το άκρο είναι ζεστό, πρησμένο και επώδυνο, ειδικά στην περιοχή των αρθρώσεων. Η τοπική εφίδρωση και η τριχοφυΐα αυξάνονται. Ένα ελαφρύ άγγιγμα μπορεί να προκαλέσει πόνο (χειροκροτήματα) που επιμένει και μετά το τέλος της πρόσκρουσης. Οι αρθρώσεις γίνονται δύσκαμπτες, ο πόνος υπάρχει τόσο με ενεργητικές όσο και με παθητικές κινήσεις στην άρθρωση
II (μετά από 3-6 μήνες)	Το δέρμα γίνεται λεπτό, λαμπερό και κρύο. Όλα τα άλλα συμπτώματα του σταδίου 1 επιμένουν και εντείνονται.
III (6-12 μήνες)	Το δέρμα γίνεται ατροφικό και ξηρό. Μυϊκές συσπάσεις με παραμόρφωση των χεριών και των ποδιών.

Το CRPS τύπου II χαρακτηρίζεται από καυστικό πόνο, αλλοδυνία και υπερπάθεια στο αντίστοιχο χέρι ή πόδι. Ο πόνος συνήθως εμφανίζεται αμέσως μετά τον τραυματισμό του νεύρου, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί αρκετούς μήνες μετά τον τραυματισμό. Αρχικά, ο αυθόρμητος πόνος εντοπίζεται στη ζώνη νεύρωσης του κατεστραμμένου νεύρου και στη συνέχεια μπορεί να καλύψει μεγαλύτερες περιοχές.

Κύριες εκδηλώσεις του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου τύπου II

Σημείο	Περιγραφή
Χαρακτηριστικά του πόνου	Συνεχές κάψιμο, που επιδεινώνεται από ελαφρύ άγγιγμα, στρες και συναισθήματα, αλλαγές στην εξωτερική θερμοκρασία ή κινήσεις στο προσβεβλημένο άκρο, οπτικά και ακουστικά ερεθίσματα (έντονο φως, ξαφνικός δυνατός ήχος). Η αλλοδυνία/υπεραλγησία δεν περιορίζεται στη ζώνη νεύρωσης του κατεστραμμένου νεύρου.
Άλλες εκδηλώσεις	Αλλαγές στη θερμοκρασία και το χρώμα του δέρματος. Παρουσία οιδήματος. Μειωμένες κινητικές λειτουργίες

Πρόσθετη έρευνα

Η θερμογραφία μπορεί να ανιχνεύσει αλλαγές στη θερμοκρασία του δέρματος στο προσβεβλημένο άκρο, αντανακλώντας περιφερικές αγγειοκινητικές και ινομυωματικές διαταραχές. Η ακτινογραφία των οστών είναι υποχρεωτική για όλους τους ασθενείς με σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου. Στα πρώιμα στάδια της νόσου, ανιχνεύεται «κηλιδωτή» περιαρθρική οστεοπόρωση, η οποία καθώς η νόσος εξελίσσεται γίνεται διάχυτη.

Θεραπεία του σύνθετου περιφερειακού συνδρόμου πόνου

Η θεραπεία για το σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου στοχεύει στην εξάλειψη του πόνου και στην ομαλοποίηση των νευροφυτικών συμπαθητικών λειτουργιών. Η θεραπεία της υποκείμενης νόσου ή διαταραχής που προκάλεσε το CRPS είναι επίσης σημαντική.

Για την εξάλειψη του πόνου, χρησιμοποιούνται επαναλαμβανόμενοι περιφερειακοί αποκλεισμοί των συμπαθητικών γαγγλίων με τοπικά αναισθητικά. Όταν εξαλείφεται ο πόνος, ομαλοποιούνται επίσης οι βλαστικές λειτουργίες. Χρησιμοποιούνται επίσης διάφορα τοπικά αναισθητικά (για παράδειγμα, αλοιφές, κρέμες και πλάκες με λιδοκαΐνη). Οι εφαρμογές διμεθυλοσουλφοξειδίου, το οποίο έχει αναλγητική δράση, έχουν καλό αποτέλεσμα. Ένα πιο έντονο αναλγητικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται με την εφαρμογή διμεθυλοσουλφοξειδίου με νοβοκαΐνη. Παραδοσιακά, ο βελονισμός, η διαδερμική ηλεκτρική νευροδιέγερση, η υπερηχογραφική θεραπεία και άλλοι τύποι φυσικοθεραπείας χρησιμοποιούνται για τη μείωση του πόνου. Η υπερβαρική οξυγόνωση είναι αποτελεσματική. Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται με το διορισμό πρεδνιζολόνης (100-120 mg / ημέρα) για 2 εβδομάδες. Βήτα-αναστολείς (αναπριλίνη σε δόση 80 mg / ημέρα) χρησιμοποιούνται για τη μείωση της συμπαθητικής υπερδραστηριότητας. Χρησιμοποιούνται επίσης αναστολείς διαύλων ασβεστίου (νιφεδιπίνη σε δόση 30-90 mg / ημέρα), φάρμακα που βελτιώνουν την φλεβική εκροή (τροξεβαζίνη, τριβενοσίδη). Λαμβάνοντας υπόψη τον παθογενετικό ρόλο των κεντρικών μηχανισμών πόνου, συνιστώνται ψυχοτρόπα φάρμακα (αντικαταθλιπτικά, αντισπασμωδικά - γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη) και ψυχοθεραπεία. Τα διφωσφονικά χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία και την πρόληψη της οστεοπόρωσης.

Συμπερασματικά, θα πρέπει να σημειωθεί ότι το CRPS παραμένει ένα σύνδρομο που δεν έχει μελετηθεί επαρκώς και η αποτελεσματικότητα των μεθόδων θεραπείας που χρησιμοποιούνται δεν έχει ακόμη μελετηθεί σε αυστηρές ελεγχόμενες μελέτες που να συμμορφώνονται με τις αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία.