Σύνδρομο του πολέμου του Βιετνάμ

Μετά το τέλος των στρατιωτικών επιχειρήσεων στο Βιετνάμ, για αρκετά χρόνια πολλοί άνθρωποι είχαν μια ψυχική διαταραχή όπως το σύνδρομο του Βιετνάμ - αυτός είναι ένας τύπος διαταραχής μετατραυματικού στρες, ο οποίος συχνά διαγιγνώσκεται σε άτομα που βρίσκονταν σε συνθήκες πολέμου. Στην πραγματικότητα, η ίδια ψυχική διαταραχή ονομάζεται τώρα αφγανικό, τσετσενικό σύνδρομο - ανάλογα με το ποιες στρατιωτικές ενέργειες επηρέασαν την εμφάνιση της διαταραχής.

Επιδημιολογία

Σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, τουλάχιστον το 12% των πρώην συμμετεχόντων σε τοπικές ένοπλες συγκρούσεις πάσχουν από το σύνδρομο του Βιετνάμ σε κάποιο βαθμό (σύμφωνα με άλλα στοιχεία, από 25 έως 80%). Μια τέτοια διαταραχή άγχους διαγιγνώσκεται στο 1% του παγκόσμιου πληθυσμού και το 15% έχει ορισμένα από τα μεμονωμένα χαρακτηριστικά της.

Τις τελευταίες δεκαετίες, αυτό το σύνδρομο έχει συμπληρωθεί από τα σύνδρομα του Αφγανιστάν, του Καραμπάχ, της Υπερδνειστερίας, της Αμπχαζίας, της Τσετσενίας και τώρα του Ντονμπάς - και οι τύποι αυτής της παθολογίας γίνονται όλο και πιο περίπλοκοι κάθε φορά.

Το σύνδρομο του Βιετνάμ μπορεί να διαρκέσει για μερικές εβδομάδες, αλλά μπορεί επίσης να επιμείνει για δεκαετίες.

Δυστυχώς, δεν υπάρχουν ακριβή στατιστικά στοιχεία για τέτοιες περιπτώσεις. Ωστόσο, οι ειδικοί υποθέτουν ότι το ποσοστό εμφάνισης αυξάνεται μόνο με την πάροδο των ετών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Αιτίες Βιετναμέζικο σύνδρομο

Μια μορφή διαταραχής μετατραυματικού στρες που ονομάζεται σύνδρομο Βιετνάμ θεωρείται μια ιδιαίτερα σύνθετη ψυχοπαθητική διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από περιόδους ευερεθιστότητας και επιθετικότητας, με επιθυμία για καταστροφή, ακόμη και για δολοφονία.

Οι αιτίες αυτού του συνδρόμου μπορεί να ποικίλλουν: αυτές περιλαμβάνουν προηγούμενα επεισόδια βίας, μαρτυρία σωματικών τραυματισμών, προσωπική αναπηρία και εγγύτητα με τον θάνατο. Για να χαρακτηριστεί κάποιος ως σύνδρομο του Βιετνάμ, δεν χρειάζεται απαραίτητα να είναι βετεράνος του πολέμου του Βιετνάμ: στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό το σύνδρομο μπορεί να εφαρμοστεί σε άτομα που συμμετείχαν σε άλλες στρατιωτικές επιχειρήσεις σε άλλες χώρες.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Παράγοντες κινδύνου

• Συμμετοχή σε στρατιωτικές επιχειρήσεις, στοχασμός βίας, θάνατος, θλίψη.
• Προσωπικές εμπειρίες και φόβοι, που συχνά προκαλούνται από τον θάνατο ενός φίλου ή αγαπημένου προσώπου.
• Αναγκαστικό ρίσκο της ίδιας της ζωής.
• Συμμετοχή σε ατυχήματα, καταστροφές.
• Σωματικές κακώσεις, μώλωπες, κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Παθογένεση

Κατά κανόνα, το σύνδρομο του Βιετνάμ αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα σοβαρού ψυχολογικού τραύματος. Κατά κανόνα, πρόκειται για γεγονότα που σχετίζονται με τον πόλεμο και είναι δύσκολο να τα αποδεχτεί κανείς και να τα κατανοήσει. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το σύνδρομο προκαλείται από σκληρότητα, απώλεια ζωής, βία και πόνο. Οι οπτικές εικόνες συνδέονται με ένα αίσθημα φόβου και τρόμου, με ένα αίσθημα αναπόφευκτου και αδυναμίας.

Ο πόλεμος έχει εξαιρετικά αρνητικό αντίκτυπο στην ψυχική κατάσταση ενός ατόμου. Το συνεχές αίσθημα φόβου και άγχους, η αδιάκοπη νευρική ένταση, η σκέψη των δολοφονιών και η θλίψη των άλλων ανθρώπων συμβάλλουν αρνητικά - αυτό δεν μπορεί να περάσει χωρίς να αφήσει ένα ίχνος στην ψυχή.

Επιπλέον, το σύνδρομο του Βιετνάμ μπορεί να εντοπιστεί όχι μόνο σε άμεσους συμμετέχοντες σε στρατιωτικές επιχειρήσεις, αλλά και σε μέλη των οικογενειών τους, εθελοντές, δημοσιογράφους, γιατρούς, διασώστες, καθώς και σε άτομα που ζουν στο έδαφος μιας στρατιωτικής σύγκρουσης.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Έντυπα

Οι ασθενείς με σύνδρομο Βιετνάμ μπορεί να εμφανίσουν διάφορα στάδια αύξησης των συμπτωμάτων:

1. Υπάρχει απώλεια χαράς στη ζωή, αϋπνία, απώλεια όρεξης και σεξουαλικής επιθυμίας, καθώς και αλλαγές στην αυτοεκτίμηση.
2. Εμφανίζεται η επιθυμία για εκδίκηση, προκύπτουν σκέψεις αυτοκτονίας, κάτι που συχνά εξηγείται από την απώλεια του νοήματος της ζωής.
3. Τα συμπεράσματα του ασθενούς γίνονται επίμονα, δεν έρχεται σε επαφή και δεν ενδίδει στην πειθώ.
4. Αναπτύσσονται παραληρηματικές καταστάσεις, ο ασθενής κατηγορεί τον εαυτό του για σχεδόν όλα τα προβλήματα.

Σε σοβαρό στάδιο, το σώμα του ασθενούς εξαντλείται, παρατηρούνται καρδιακές διαταραχές και αλλάζει η αρτηριακή πίεση.

Επιπλέον, υπάρχουν αρκετές φάσεις της ανθρώπινης αντίδρασης στο στρες:

• αρχική φάση συναισθηματικής αντίδρασης·
• η φάση της «άρνησης» (συναισθηματικός περιορισμός, καταστολή σκέψεων για τραυματικά γεγονότα)·
• μια διαλείπουσα φάση με την περιοδική εμφάνιση «αρνήσεων» και «εισβολών» (σκέψεις και όνειρα που ξεσπούν παρά τη θέλησή κάποιου)·
• μια φάση σταδιακής επεξεργασίας πληροφοριών, η οποία συνήθως καταλήγει σε αφομοίωση ή προσαρμογή ενός ατόμου.

Το βιετναμέζικο σύνδρομο μπορεί να έχει τους ακόλουθους τύπους παθολογίας:

• Οξύ σύνδρομο (τα πρώτα σημάδια της νόσου εμφανίζονται εντός έξι μηνών μετά τον τραυματισμό και εξαφανίζονται εντός 5-6 μηνών).
• Χρόνιο σύνδρομο (τα συμπτώματα συνεχίζονται για περισσότερο από έξι μήνες).
• Καθυστερημένο σύνδρομο (τα συμπτώματα εμφανίζονται μετά από μια συγκεκριμένη λανθάνουσα περίοδο - έξι μήνες ή περισσότερο μετά την τραυματική κατάσταση και συνεχίζονται για περισσότερο από έξι μήνες).

Οι άνθρωποι που πέρασαν τον πόλεμο έχουν επίσης τα ακόλουθα στάδια του συνδρόμου του Βιετνάμ:

• στάδιο πρωτογενούς πρόσκρουσης·
• στάδιο άρνησης (καταστολής) των γεγονότων·
• στάδιο αποζημίωσης;
• στάδιο ανάρρωσης.

Σύμφωνα με τη γενική άποψη πολλών ειδικών, η ανάρρωση μπορεί να μην συμβεί σε όλους τους ασθενείς και πολύ πιο αργά από ό,τι θα έπρεπε.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Επιπλοκές και συνέπειες

Φυσικά, η αυξημένη νοητική δραστηριότητα δεν μπορεί να περάσει απαρατήρητη από την υγεία ενός ατόμου, εκδηλούμενη με σοβαρές συνέπειες αργότερα. Πολύ συχνά, ανεπιθύμητες αναμνήσεις και τρομερά οράματα επισκέπτονται τον ασθενή σε ένα όνειρο, κάτι που τελικά οδηγεί σε αϋπνία. Συχνά, ένα άτομο απλώς φοβάται να πάει για ύπνο, και αν τελικά κοιμηθεί, τότε πρόκειται για έναν διαλείποντα και ανώμαλο ύπνο, συχνά ξυπνώντας με κρύο ιδρώτα. Δεδομένου ότι ένα τέτοιο όνειρο δεν μπορεί να χαρακτηριστεί πλήρης ξεκούραση, η ψυχή του ασθενούς βιώνει επιπλέον κολοσσιαίες υπερφορτώσεις, οι οποίες μόνο επιδεινώνουν την κατάσταση.

Η παθολογία δεν γίνεται αισθητή μόνο τη νύχτα. Κατά τη διάρκεια της ημέρας, μπορεί να εμφανιστούν ψευδαισθήσεις - ένα άτομο βλέπει τραγικές εικόνες και σε πραγματικό χρόνο τις ταυτίζει με την πραγματικότητα. Αυτό μπορεί να διαδραματίσει αρνητικό ρόλο και να οδηγήσει σε απομόνωση από την κοινωνία.

Μια άλλη επιπλοκή είναι το αυξανόμενο αίσθημα ενοχής που νιώθουν οι άνθρωποι εάν επιβιώσουν υπό ορισμένες συνθήκες ενώ οι φίλοι ή οι συγγενείς τους πεθαίνουν. Τέτοιοι άνθρωποι υφίστανται μια ριζική επανεκτίμηση των αξιών τους: χάνουν την ικανότητα να απολαμβάνουν τη ζωή και μάλιστα απλώς να ζουν στον σύγχρονο κόσμο.

Η πιο σοβαρή συνέπεια του συνδρόμου του Βιετνάμ είναι η σκέψη της αυτοκτονίας, την οποία πολλοί καταφέρνουν να εφαρμόσουν.

Μεταξύ των πρώην στρατιωτικών που συμμετείχαν σε πολεμικές επιχειρήσεις στο Βιετνάμ, περισσότεροι στρατιώτες αυτοκτόνησαν τα 20 χρόνια μετά το τέλος του πολέμου από ό,τι πέθαναν κατά τη διάρκεια των ετών της στρατιωτικής σύγκρουσης. Μεταξύ εκείνων που επέζησαν, περίπου το 90% των οικογενειών διαλύθηκε - κυρίως λόγω συνεχούς κατάθλιψης, ανάπτυξης εθισμού στο αλκοόλ και τα ναρκωτικά κ.λπ.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Διαγνωστικά Βιετναμέζικο σύνδρομο

Μια διάγνωση όπως το «σύνδρομο του Βιετνάμ» γίνεται όταν υπάρχουν τα αντίστοιχα κριτήρια για αυτήν την ασθένεια:

1. Το γεγονός ότι βρίσκεται σε ζώνη μάχης, το γεγονός ότι υπάρχει απειλή για τη ζωή ή την υγεία, αγχωτικές καταστάσεις που σχετίζονται με τον πόλεμο (άγχος, συναισθηματική ανησυχία για τη ζωή άλλων ανθρώπων, ηθικό τραύμα από την αναστοχασμό των δεινών των άλλων).
2. Εμμονική «επανάληψη» βιωμένων στιγμών, εφιάλτες κατά τη διάρκεια του ύπνου, νευροφυτικές αντιδράσεις κατά την αναφορά του πολέμου (ταχυκαρδία, εφίδρωση, αυξημένη αναπνοή, κ.λπ.).
3. Η επιθυμία να «ξεχαστεί» η περίοδος του πολέμου, η οποία αναλύεται σε υποσυνείδητο επίπεδο.
4. Η παρουσία σημείων βλάβης από στρες στο κεντρικό νευρικό σύστημα (αϋπνία, κρίσεις ευερεθιστότητας και ευερεθιστότητας, μειωμένη προσοχή, παραμορφωμένες αντιδράσεις σε εξωτερικά ερεθίσματα).
5. Μακροχρόνια παρουσία σημείων του συνδρόμου (περισσότερο από ένα μήνα).
6. Αλλαγή στη στάση απέναντι στην κοινωνία (απώλεια ενδιαφέροντος για προϋπάρχοντα χόμπι, για επαγγελματικές δραστηριότητες, απομόνωση, αποξένωση).

Με την πάροδο του χρόνου, ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει διάφορους τύπους εθισμών (συμπεριλαμβανομένου του εθισμού στο αλκοόλ ή στα ναρκωτικά), οι οποίοι πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη κατά τη διάγνωση.

Η οργανική και εργαστηριακή διάγνωση δεν παρέχει αποτελέσματα για την επιβεβαίωση του συνδρόμου Βιετνάμ.

[ 31 ]

Διαφορική διάγνωση

Κατά τη διάγνωση του συνδρόμου Βιετνάμ, πρέπει να είμαστε προσεκτικοί, καθώς η ασθένεια μπορεί εύκολα να συγχέεται με άλλες παθολογίες που αναπτύσσονται ως απόκριση σε ψυχολογικό τραύμα. Είναι πολύ σημαντικό να μπορούμε να εντοπίζουμε ασθένειες σωματικής ή νευρολογικής φύσης που ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία εάν ξεκινήσει έγκαιρα.

Για παράδειγμα, η χρήση ορισμένων φαρμάκων, τα συμπτώματα στέρησης και οι τραυματισμοί στο κεφάλι μπορούν επίσης να οδηγήσουν στην ανάπτυξη «καθυστερημένων» συμπτωμάτων που ανιχνεύονται μόνο μετά από αρκετές εβδομάδες. Προκειμένου να εντοπιστούν και να αναγνωριστούν σωματικές και νευρολογικές διαταραχές, είναι απαραίτητο να συλλεχθεί όσο το δυνατόν λεπτομερέστερο ιστορικό, καθώς και να εξεταστεί ο ασθενής όχι μόνο σωματικά, αλλά και χρησιμοποιώντας νευροψυχολογικές τεχνικές.

Κατά τη διάρκεια του συνδρόμου Βιετνάμ, δεν παρατηρούνται διαταραχές στη συνείδηση ή τον προσανατολισμό του ασθενούς. Εάν εντοπιστούν τέτοια σημεία, απαιτούνται πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις για να αποκλειστεί η οργανική παθολογία του εγκεφάλου.

Η κλινική εικόνα του συνδρόμου Βιετνάμ συχνά συμπίπτει με αυτή των διαταραχών πανικού ή της γενικευμένης αγχώδους διαταραχής. Σε αυτή την περίπτωση, το άγχος και η αυτόνομη υπεραντίδραση μπορεί να γίνουν συνηθισμένα συμπτώματα.

Για τη σωστή διάγνωση, είναι σημαντικό να δημιουργηθεί μια χρονική σύνδεση μεταξύ της εμφάνισης των πρώτων σημείων και της ώρας που συνέβησαν τα ψυχοτραυματικά γεγονότα. Επιπλέον, με το σύνδρομο Βιετνάμ, ο ασθενής "επαναλαμβάνει" συνεχώς τραυματικά επεισόδια στο κεφάλι του και ταυτόχρονα προσπαθεί να προστατευθεί από τυχόν υπενθυμίσεις τους - μια τέτοια συμπεριφορά δεν θεωρείται τυπική για τον πανικό και τις γενικευμένες αγχώδεις διαταραχές.

Οι επαγγελματίες υγείας συχνά πρέπει να διακρίνουν το σύνδρομο Βιετνάμ από τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή, την οριακή διαταραχή προσωπικότητας, τη διαταραχή διαταραχής, καθώς και από την σκόπιμη μίμηση της ψυχονευρολογικής παθολογίας.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Θεραπεία Βιετναμέζικο σύνδρομο

Η φαρμακευτική αγωγή για το σύνδρομο του Βιετνάμ συνταγογραφείται στις ακόλουθες περιπτώσεις:

• εάν ο ασθενής βρίσκεται σε κατάσταση συνεχούς νευρικής έντασης.
• εάν ένα άτομο έχει υπερτροφικές αντιδράσεις απόκρισης.
• με συχνές παροξυσμικές ιδεοληπτικές σκέψεις, συνοδευόμενες από αυτόνομες διαταραχές.
• με περιοδικά επαναλαμβανόμενες ψευδαισθήσεις και παραισθήσεις.

Η φαρμακευτική αγωγή συνταγογραφείται σε συνδυασμό με μεθόδους όπως η ψυχοθεραπεία και η ψυχοδιόρθωση – και αυτό είναι υποχρεωτικό.

Εάν η κλινική εικόνα του βιετναμέζικου συνδρόμου σε έναν ασθενή δεν είναι πολύ έντονη, τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν ηρεμιστικά με βάση τη ρίζα βαλεριάνας, το motherwort, την παιώνια και τους κώνους λυκίσκου.

Εάν τα συμπτώματα είναι αρκετά σοβαρά, τότε η χρήση ηρεμιστικών από μόνη της δεν θα φέρει θεραπευτικό αποτέλεσμα. Σε δύσκολες περιπτώσεις, θα χρειαστεί να λάβετε αντικαταθλιπτικά από τη σειρά των επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης - για παράδειγμα, Prozac (Φλουοξετίνη), Fevarin (Φλουβοξαμίνη), Zoloft (Σερτραλίνη).

Τα αναφερόμενα φάρμακα βελτιώνουν την ποιότητα ζωής, εξαλείφουν το άγχος, ομαλοποιούν την κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, εξαλείφουν τις ιδεοληπτικές σκέψεις, μειώνουν την επιθετικότητα και την ευερεθιστότητα και μειώνουν την επιθυμία για διάφορους τύπους εθισμών.

Κατά τη λήψη αντικαταθλιπτικών, τα συμπτώματα άγχους μπορεί να επιδεινωθούν στο αρχικό στάδιο της θεραπείας. Για να εξομαλυνθεί αυτό το αποτέλεσμα, η θεραπεία ξεκινά με ελάχιστες ποσότητες του φαρμάκου, αυξάνοντας σταδιακά τη δόση. Εάν ο ασθενής παραπονιέται για συνεχή νευρική ένταση, τότε το Seduxen ή το Phenazepam συνταγογραφούνται ως βοηθητικά φάρμακα κατά τη διάρκεια των πρώτων 20 ημερών της θεραπείας.

Μεταξύ των κύριων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται συχνά για το σύνδρομο Βιετνάμ, υπάρχουν επίσης β-αναστολείς, οι οποίοι βοηθούν στη βελτίωση της λειτουργίας του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Πρόκειται για φάρμακα όπως η αναπριλίνη, η ατενολόλη κ.λπ.

Εάν ο ασθενής πάσχει από εθισμό στα ναρκωτικά στο πλαίσιο επιθέσεων επιθετικότητας, θα χρειαστούν φάρμακα που βασίζονται σε άλατα λιθίου, καθώς και καρβαμαζεπίνη.

Εάν ο ασθενής παρουσιάσει ψευδαισθησιογόνα επεισόδια σε συνδυασμό με επίμονο άγχος, τότε ένα καλό αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί λαμβάνοντας τα νευροληπτικά Θειοριδαζίνη, Χλωροπροθιξένη και Λεβομενρομαζίνη σε μικρές ποσότητες.

Σε περίπλοκες περιπτώσεις, με νυχτερινές ψευδαισθήσεις και αϋπνία, συχνά συνταγογραφούνται φάρμακα βενζοδιαζεπίνης, καθώς και Halcion ή Dormicum.

Τα νοοτροπικά φάρμακα (Piracetam) έχουν γενική διεγερτική επίδραση στο νευρικό σύστημα - χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ασθενικής παραλλαγής του συνδρόμου. Τέτοια φάρμακα λαμβάνονται το πρώτο μισό της ημέρας.

Η ψυχοθεραπεία θα πρέπει να αποτελεί υποχρεωτικό συστατικό της σύνθετης θεραπείας για το σύνδρομο Βιετνάμ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εφαρμόζονται ψυχοθεραπευτικές συνεδρίες για τη συμπεριφορική ψυχοδιόρθωση - τέτοιες συνεδρίες μπορούν να είναι τόσο ατομικές όσο και ομαδικές.

Οι ακόλουθες πρόσθετες μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν με επιτυχία:

• ύπνωση;
• αυτόματη εκπαίδευση;
• τεχνικές χαλάρωσης;
• καλλιτεχνική επεξεργασία (μετάδοση συναισθημάτων και φόβων σε εικόνες).

Πρόληψη

Η εμφάνιση του συνδρόμου του Βιετνάμ δεν μπορεί να αποτραπεί, όπως ακριβώς δεν μπορούν να αποτραπούν η σκληρότητα και οι απώλειες ζωών κατά τη διάρκεια στρατιωτικών επιχειρήσεων και συγκρούσεων.

Ωστόσο, η έγκαιρη ψυχολογική υποστήριξη συχνά βοηθά στην έγκαιρη αυτοθεραπεία της διαταραχής. Γι' αυτό είναι πολύ σημαντικό να παρέχεται τέτοια βοήθεια σε όλους ανεξαιρέτως τους ανθρώπους που εμπλέκονται σε μια ψυχοτραυματική κατάσταση - στην προκειμένη περίπτωση, σε στρατιωτικές επιχειρήσεις.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Πρόβλεψη

Το σύνδρομο του Βιετνάμ δεν μπορεί να θεραπευτεί από τη μια μέρα στην άλλη: η θεραπεία είναι συνήθως μακροχρόνια και η έκβασή της εξαρτάται από πολλές περιστάσεις, για παράδειγμα:

• από την επικαιρότητα της αναζήτησης βοήθειας από ειδικούς·
• από την παρουσία υποστήριξης από την οικογένεια και τα αγαπημένα πρόσωπα·
• από τη στάση του ασθενούς απέναντι σε ένα επιτυχές αποτέλεσμα·
• από την απουσία περαιτέρω ψυχολογικού τραύματος.

Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής απευθυνθεί σε ειδικούς στο στάδιο της προκαταρκτικής επιδείνωσης του συνδρόμου, τότε η διάρκεια της θεραπείας και η ανάρρωση του σώματος μπορεί να είναι από έξι μήνες έως ένα έτος. Η χρόνια εκδοχή του συνδρόμου αντιμετωπίζεται για ένα ή δύο χρόνια. Το καθυστερημένο σύνδρομο έχει μια πιο παρατεταμένη πορεία - η θεραπεία του συνεχίζεται για τουλάχιστον δύο χρόνια.

Εάν το σύνδρομο του Βιετνάμ περιπλέκεται από οποιεσδήποτε παθολογικές διαταραχές, τότε συχνά υπάρχει ανάγκη για δια βίου αποκατάσταση και ψυχοθεραπευτική θεραπεία.