Σύνδρομο Sjögren

Το σύνδρομο Sjogren είναι μια σχετικά συχνή αυτοάνοση νόσος του συνδετικού ιστού, που επηρεάζει κυρίως γυναίκες μέσης ηλικίας και αναπτύσσεται σε περίπου 30% των ασθενών με αυτοάνοσες παθολογίες όπως ρευματοειδής αρθρίτιδα (ΡΑ), συστηματικό λύκο (ΣΕΛ), σκληροδερμία, αγγειίτιδα, μικτή νόσο του συνδετικού ιστού, θυρεοειδίτιδα Hashimoto, πρωτοπαθή χολική κίρρωση και αυτοάνοση ηπατίτιδα. Έχουν εντοπιστεί γενετικοί καθοριστικοί παράγοντες της νόσου (συγκεκριμένα, αντιγόνα HLA-DR3 σε Καυκάσιους με πρωτοπαθές σύνδρομο Sjogren).

Το σύνδρομο Sjogren μπορεί να είναι πρωτοπαθές ή δευτεροπαθές, που προκαλείται από άλλες αυτοάνοσες ασθένειες. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο του συνδρόμου Sjogren, μπορεί να αναπτυχθεί αρθρίτιδα, που μοιάζει με ρευματοειδή αρθρίτιδα, καθώς και βλάβη σε διάφορους εξωκρινείς αδένες και άλλα όργανα. Ειδικά συμπτώματα του συνδρόμου Sjogren: η βλάβη στα μάτια, τη στοματική κοιλότητα και τους σιελογόνους αδένες, η ανίχνευση αυτοαντισωμάτων και τα αποτελέσματα της ιστοπαθολογικής εξέτασης αποτελούν τη βάση για την αναγνώριση της νόσου. Η θεραπεία είναι συμπτωματική.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Αιτίες του συνδρόμου Sjogren

Συμβαίνει διήθηση του παρεγχύματος των σιελογόνων, δακρυϊκών και άλλων εξωκρινών αδένων από CD4 ⁺ Τ-λεμφοκύτταρα με μικρό αριθμό Β-λεμφοκυττάρων. Τα Τ-λεμφοκύτταρα παράγουν φλεγμονώδεις κυτοκίνες (συμπεριλαμβανομένης της ιντερλευκίνης-2, της γάμμα-ιντερφερόνης). Τα κύτταρα των σιελογόνων αγωγών είναι επίσης ικανά να παράγουν κυτοκίνες που βλάπτουν τους απεκκριτικούς αγωγούς. Η ατροφία του επιθηλίου των δακρυϊκών αδένων οδηγεί σε ξηρότητα του κερατοειδούς και του επιπεφυκότα (αποξηραμένη κερατοεπιπεφυκίτιδα). Η λεμφοκυτταρική διήθηση και ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων του πόρου της παρωτίδας προκαλούν στένωση του αυλού τους και, σε ορισμένες περιπτώσεις, σχηματισμό συμπαγών κυτταρικών δομών που ονομάζονται μυοεπιθηλιακές νησίδες. Η ξηρότητα, η ατροφία της βλεννογόνου μεμβράνης και του υποβλεννογόνιου στρώματος του γαστρεντερικού σωλήνα και η διάχυτη διήθησή τους με πλασματοκύτταρα και λεμφοκύτταρα μπορούν να οδηγήσουν στην ανάπτυξη αντίστοιχων συμπτωμάτων (π.χ. δυσφαγία).

[ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα του συνδρόμου Sjogren

Συχνά, αυτή η ασθένεια επηρεάζει αρχικά τα μάτια και τη στοματική κοιλότητα. Μερικές φορές αυτά τα συμπτώματα του συνδρόμου Sjogren είναι τα μόνα. Σε σοβαρές περιπτώσεις, αναπτύσσεται σοβαρή βλάβη στον κερατοειδή με αποκόλληση θραυσμάτων του επιθηλίου του (νηματοειδής κερατίτιδα), η οποία μπορεί να οδηγήσει σε επιδείνωση της όρασης. Η μειωμένη σιελόρροια (ξηροστομία) οδηγεί σε μειωμένη μάσηση, κατάποση, δευτερογενή καντιντίαση, βλάβη στα δόντια και σχηματισμό λίθων στους σιελογόνους αγωγούς. Επιπλέον, συμπτώματα του συνδρόμου Sjogren όπως: μειωμένη ικανότητα αντίληψης της όσφρησης και της γεύσης. Μπορεί επίσης να αναπτυχθεί ξηρό δέρμα, βλεννογόνοι της μύτης, λάρυγγας, φάρυγγας, βρόγχων και κόλπος. Η ξηρότητα της αναπνευστικής οδού μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη βήχα και πνευμονικών λοιμώξεων. Παρατηρείται επίσης η ανάπτυξη αλωπεκίας. Το ένα τρίτο των ασθενών έχουν διευρυμένο παρωτιδικό σιελογόνο αδένα, ο οποίος συνήθως έχει πυκνή υφή, ομοιόμορφο περίγραμμα και είναι κάπως επώδυνος. Με τη χρόνια παρωτίτιδα, ο πόνος στον παρωτιδικό αδένα μειώνεται.

Η αρθρίτιδα εμφανίζεται σε περίπου το ένα τρίτο των ασθενών και είναι παρόμοια με αυτή που παρατηρείται σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα.

Άλλα συμπτώματα του συνδρόμου Sjogren μπορεί επίσης να παρατηρηθούν: γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια, φαινόμενο Raynaud, εμπλοκή του πνευμονικού παρεγχύματος (συχνά, αλλά σπάνια σοβαρή), αγγειίτιδα (σπάνια με εμπλοκή των περιφερικών νεύρων και του ΚΝΣ ή με την ανάπτυξη δερματικών εξανθημάτων, συμπεριλαμβανομένης της πορφύρας), σπειραματονεφρίτιδα ή πολλαπλή μονονευρίτιδα. Εάν προσβληθούν οι νεφροί, μπορεί να αναπτυχθεί σωληναριακή οξέωση, μειωμένη λειτουργία συγκέντρωσης, διάμεση νεφρίτιδα και νεφρολιθίαση. Η συχνότητα εμφάνισης ψευδολεμφωμάτων, κακοήθων, συμπεριλαμβανομένων των μη Hodgkin λεμφωμάτων και της μακροσφαιριναιμίας Waldenstrom σε ασθενείς με σύνδρομο Sjogren είναι 40 φορές υψηλότερη από ό,τι σε υγιή άτομα. Αυτή η περίσταση απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση αυτών των καταστάσεων. Είναι επίσης πιθανό να αναπτυχθούν χρόνιες παθήσεις του ηπατοχολικού συστήματος, παγκρεατίτιδα (ο ιστός του εξωκρινούς τμήματος του παγκρέατος είναι παρόμοιος με τους σιελογόνους αδένες) και ινώδης περικαρδίτιδα.

Διάγνωση του συνδρόμου Sjögren

Το σύνδρομο Sjogren θα πρέπει να υποψιάζεται σε ασθενή με εκδορές, ξηροφθαλμία και ξηροστομία, διόγκωση των σιελογόνων αδένων, πορφύρα και σωληναριακή οξέωση. Τέτοιοι ασθενείς απαιτούν πρόσθετη εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της εξέτασης των οφθαλμών, των σιελογόνων αδένων και ορολογικών εξετάσεων. Η διάγνωση βασίζεται σε 6 κριτήρια: αλλαγές στα μάτια, το στόμα, αλλαγές στην οφθαλμολογική εξέταση, βλάβη στους σιελογόνους αδένες, παρουσία αυτοαντισωμάτων και χαρακτηριστικές ιστολογικές αλλαγές. Η διάγνωση είναι πιθανή εάν πληρούνται 3 ή περισσότερα κριτήρια (συμπεριλαμβανομένων των αντικειμενικών) και αξιόπιστη εάν πληρούνται 4 ή περισσότερα κριτήρια.

Τα σημάδια της ξηροφθαλμίας περιλαμβάνουν ξηροφθαλμία για τουλάχιστον 3 μήνες ή χρήση τεχνητών δακρύων τουλάχιστον 3 φορές την ημέρα. Η ξηροφθαλμία μπορεί επίσης να επιβεβαιωθεί με εξέταση με σχισμοειδή λυχνία. Η ξηροστομία διαγιγνώσκεται από την παρουσία διόγκωσης των σιελογόνων αδένων, καθημερινά επεισόδια ξηροστομίας για τουλάχιστον 3 μήνες και την ανάγκη για υγρά καθημερινά για να βοηθηθεί η κατάποση.

Η δοκιμασία Schirmer χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της ξηροφθαλμίας. Μετρά την ποσότητα του δακρυϊκού υγρού που εκκρίνεται εντός 5 λεπτών μετά τον ερεθισμό, τοποθετώντας μια λωρίδα διηθητικού χαρτιού κάτω από το κάτω βλέφαρο. Σε νέους ανθρώπους, το μήκος του υγραμένου τμήματος της ταινίας είναι κανονικά 15 mm. Στους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο Sjogren, αυτό το ποσοστό είναι μικρότερο από 5 mm, αν και περίπου το 15% μπορεί να έχει ψευδώς θετικές αντιδράσεις και ένα άλλο 15% μπορεί να έχει ψευδώς αρνητικές αντιδράσεις. Μια εξαιρετικά εξειδικευμένη δοκιμασία είναι η χρώση των ματιών κατά την ενστάλαξη οφθαλμικών σταγόνων που περιέχουν διάλυμα τριαντάφυλλου Βενγκάλης ή πράσινου λισσαμίνης. Όταν εξετάζεται με σχισμοειδή λάμπα, ένας χρόνος διάσπασης της φθορίζουσας δακρυϊκής μεμβράνης μικρότερος από 10 δευτερόλεπτα υποστηρίζει αυτή τη διάγνωση.

Η εμπλοκή των σιελογόνων αδένων επιβεβαιώνεται από την ασυνήθιστα χαμηλή παραγωγή σάλιου (λιγότερο από 1,5 ml σε διάστημα 15 λεπτών), η οποία αξιολογείται με άμεση καταγραφή, σιελογραφία ή σπινθηρογραφία σιελογόνων αδένων, αν και αυτές οι μελέτες χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά.

Τα ορολογικά κριτήρια έχουν περιορισμένη ευαισθησία και ειδικότητα και περιλαμβάνουν αντισώματα κατά του αντιγόνου Sjogren (Ro/SS-A) ή κατά πυρηνικών αντιγόνων (που ονομάζονται La ή SS-B), αντιπυρηνικά αντισώματα ή αντισώματα κατά της γάμμα σφαιρίνης. Ο ρευματοειδής παράγοντας υπάρχει στον ορό σε ποσοστό μεγαλύτερο του 70% των ασθενών, το 70% έχει αυξημένη ΤΚΕ, το 33% έχει αναιμία και περισσότερο από το 25% έχει λευκοπενία.

Εάν η διάγνωση είναι ασαφής, είναι απαραίτητη η βιοψία των μικρών σιελογόνων αδένων του στοματικού βλεννογόνου. Οι ιστολογικές αλλαγές περιλαμβάνουν μεγάλες συσσωρεύσεις λεμφοκυττάρων με ατροφία του κυψελοειδούς ιστού.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία του συνδρόμου Sjögren

Η παθογενετική θεραπεία του συνδρόμου Sjogren δεν έχει αναπτυχθεί μέχρι σήμερα. Σε περίπτωση ξηροφθαλμίας, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται ειδικές οφθαλμικές σταγόνες - τεχνητά δάκρυα, τα οποία πωλούνται χωρίς ιατρική συνταγή και ενσταλάσσονται 4 φορές την ημέρα ή ανάλογα με τις ανάγκες. Σε περίπτωση ξηροδερμίας και κόλπου, χρησιμοποιούνται λιπαντικά.

Σε περίπτωση ξηρού στοματικού βλεννογόνου, είναι χρήσιμο να πίνετε συνεχώς μικρές γουλιές υγρού καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας, να μασάτε τσίχλα χωρίς ζάχαρη και να χρησιμοποιείτε τεχνητά υποκατάστατα σάλιου που περιέχουν καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη με τη μορφή στοματικού διαλύματος. Επιπλέον, θα πρέπει να αποκλείονται φάρμακα που μειώνουν την σιελόρροια (αντιισταμινικά, αντικαταθλιπτικά, αντιχολινεργικά). Απαιτείται σχολαστική στοματική υγιεινή και τακτικοί οδοντιατρικοί έλεγχοι. Οποιεσδήποτε πέτρες σχηματίζονται θα πρέπει να απομακρύνονται αμέσως χωρίς να καταστραφεί ο ιστός των σιελογόνων αδένων. Ο πόνος που προκαλείται από την απότομη διόγκωση του σιελογόνου αδένα ανακουφίζεται καλύτερα με ζεστές κομπρέσες και αναλγητικά. Η θεραπεία του συνδρόμου Sjogren με πιλοκαρπίνη (από το στόμα 5 mg 3-4 φορές την ημέρα) ή υδροχλωρική σεβιμελίνη (30 mg) μπορεί να διεγείρει την σιελόρροια, αλλά αυτά τα φάρμακα αντενδείκνυνται σε βρογχόσπασμο και γλαύκωμα κλειστής γωνίας.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, όταν εμφανίζονται σημάδια εμπλοκής του συνδετικού ιστού (π.χ., όταν αναπτύσσεται σοβαρή αγγειίτιδα ή εμπλοκή εσωτερικών οργάνων), η θεραπεία του συνδρόμου Sjögren περιλαμβάνει γλυκοκορτικοειδή (π.χ. πρεδνιζολόνη, 1 mg/kg από το στόμα μία φορά την ημέρα) ή κυκλοφωσφαμίδη (από το στόμα 5 mg/kg μία φορά την ημέρα). Οι αρθραλγίες ανταποκρίνονται καλά στη θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη (από το στόμα 200-400 mg μία φορά την ημέρα).

Ποια είναι η πρόγνωση για το σύνδρομο Sjogren;

Το σύνδρομο Sjogren είναι μια χρόνια νόσος, ο θάνατος μπορεί να επέλθει ως αποτέλεσμα πνευμονικής λοίμωξης και, συχνότερα, ως αποτέλεσμα νεφρικής ανεπάρκειας ή λεμφώματος. Η συσχέτισή του με άλλες παθολογίες του συνδετικού ιστού επιδεινώνει την πρόγνωση.