Συγγενής ηπατίτιδα Β

Η συγγενής ηπατίτιδα Β είναι μια νόσος που εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ενδομήτριας κάθετης μόλυνσης του εμβρύου με τον ιό της ηπατίτιδας Β από μητέρα με λοίμωξη από HBV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Επιπολασμός συγγενούς ηπατίτιδας Β

Το επίπεδο φορείας της ηπατίτιδας Β σε έγκυες γυναίκες συμπίπτει γενικά με αυτό του πληθυσμού της περιοχής όπου ζουν.

Έτσι, στο έδαφος της Βόρειας, Κεντρικής και Δυτικής Ευρώπης, το HBsAg σπάνια ανιχνεύεται σε έγκυες γυναίκες - σε 0,12-0,8% των περιπτώσεων, αλλά στην ομάδα των μεταναστών η συχνότητα της αντιγοναιμίας HBs φτάνει το 5,1-12,5%. Στο Ισραήλ, η λοίμωξη από HBV παρατηρείται στο 0,88% των περιπτώσεων και στα νεογνά - στο 2%.

Στη Ρωσική Ομοσπονδία, η συχνότητα ανίχνευσης του HBcAg σε έγκυες γυναίκες κυμαίνεται από 1 έως 5-8% και στα νεογνά - από 1 έως 15,4%.

Αιτίες συγγενούς ηπατίτιδας Β

Ο αιτιολογικός παράγοντας της συγγενούς ηπατίτιδας Β είναι ο ιός της ηπατίτιδας Β, ο οποίος μεταδίδεται διαπλακουντιακά από τη μητέρα στο έμβρυο. Σε αυτή την περίπτωση, ο ιός της ηπατίτιδας Β σε μια έγκυο γυναίκα δεν αποκτά καμία ειδική ιδιότητα και έχει την ίδια δομή με τον ιό της ηπατίτιδας Β που μολύνει τα άτομα στη μεταγεννητική ζωή.

Η ανάπτυξη συγγενούς ηπατίτιδας Β συνήθως σχετίζεται με μόλυνση του εμβρύου στο τρίμηνο II-III της εγκυμοσύνης. Υπάρχει υψηλός κίνδυνος μόλυνσης (με πιθανότητα έως και 67%) εάν η μητέρα πάσχει από οξεία ηπατίτιδα Β κατά τη διάρκεια των συγκεκριμένων περιόδων. Σε αυτή την περίπτωση, το αίμα της εγκύου περιέχει ένα πλήρες φάσμα δεικτών αντιγραφής παθογόνων: HBsAg, HBeAg, HBV DNA αντι-HBc IgM.

Χαμηλότερος κίνδυνος εμβρυϊκής μόλυνσης από τον ιό HB παρατηρείται όταν η έγκυος γυναίκα έχει χρόνια ηπατίτιδα Β ή η κατάσταση των δεικτών της αξιολογείται ως φορέας. Αυτό εξηγείται από το γεγονός ότι με τη χρόνια ηπατίτιδα Β, μια έγκυος γυναίκα μπορεί να παρουσιάσει ύφεση με ελάχιστο επίπεδο αναπαραγωγής του ιού, όταν το γονιδίωμα του παθογόνου δεν ανιχνεύεται στον ορό του αίματος, αν και το βόειο πολυπεπτίδιο HBeAg μπορεί να ανιχνευθεί με σταθερή αντιγοναιμία HBe. Η πιθανότητα εμβρυϊκής μόλυνσης σε αυτή την περίπτωση είναι περίπου 30%.

Η κατάσταση του «φορέα» του ιού HB ανάλογα με τα χαρακτηριστικά της αντιγραφής του παθογόνου μπορεί να ποικίλλει σημαντικά: από πλήρες μακροχρόνιο μη ανιχνεύσιμο DNA του HBV και του HBeAg έως περιοδική ή σταθερή παρουσία DNA του HBV στον ορό του αίματος. Συνεπώς, η μεταφορά του HBV με την παρουσία DNA του HBV στο αίμα μιας εγκύου γυναίκας, όσον αφορά την πιθανότητα μόλυνσης του εμβρύου, προσεγγίζει την κατάσταση με την οξεία ηπατίτιδα Β.

Υπάρχουν πολυάριθμες αναφορές στη βιβλιογραφία ότι οι έγκυες γυναίκες με λοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) παρουσιάζουν πολύ συχνά διαταραχές στο πλακουντιακό σύστημα, οι οποίες, προφανώς, μπορούν να διευκολύνουν τη διείσδυση του ιού της ηπατίτιδας Β στο έμβρυο. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η λοίμωξη από τον ιό HIV σε μια έγκυο γυναίκα χρησιμεύει ως παράγοντας ενίσχυσης της μετάδοσης όχι μόνο του ιού της ηπατίτιδας Β (HCV) αλλά και του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV) από τη μητέρα στο έμβρυο.

Το γεγονός της ενδομήτριας μόλυνσης του εμβρύου με HBV επιβεβαιώθηκε με την ανίχνευση HBsAg στον ορό του αίματος και στα ομογενοποιήματα ήπατος σε 7 από τα 16 έμβρυα που ελήφθησαν κατά τη διάρκεια αμβλώσεων από γυναίκες - φορείς του ιού της ηπατίτιδας Β. Ο ιός της ηπατίτιδας Β που έχει διεισδύσει στο σώμα του εμβρύου, λόγω του ηπατοτροπισμού του, καταλήγει στο ήπαρ, όπου αρχίζει να αναπαράγεται. Στη συνέχεια, σχηματίζεται η ανοσολογική απόκριση του εμβρύου στη λοίμωξη, η οποία αντικατοπτρίζεται στην παθομορφολογική εικόνα του ήπατος.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Μορφολογία της συγγενούς ηπατίτιδας Β

Οι ηπατικές αλλαγές στη συγγενή ηπατίτιδα Β έχουν περιγραφεί από κορυφαίους παιδιατρικούς παθολόγους, ιδίως από την καθηγήτρια EN Ter-Grigorova. Παρατηρείται η διατήρηση της λοβιακής δομής του ήπατος, η σοβαρότητα της πυλαίας λεμφοϊστιοκυτταρικής διήθησης με μεγάλο αριθμό πλασματοκυττάρων. Οι αλλαγές στα ηπατικά κύτταρα είναι πολυμορφικές, στο φόντο της δυσσυμπλεξίας των ηπατικών δεσμίδων, παρατηρούνται κενοτοπική και μπαλόνικη δυστροφία των ηπατοκυττάρων, νέκρωση μεμονωμένων ηπατοκυττάρων. Σε 50% των περιπτώσεων, υπάρχει γιγαντοκυτταρικός μετασχηματισμός των ηπατοκυττάρων με το σχηματισμό πολυπυρηνικών συμπλαστικών κυττάρων. Πολυάριθμες εστίες εξωμυελικής αιματοποίησης σχηματίζονται στα λοβίδια και μεταξύ των λοβιδίων. Η χολόσταση είναι χαρακτηριστική, που εκδηλώνεται με τη μορφή απορρόφησης του κυτταροπλάσματος των ηπατοκυττάρων από τη χρωστική της χολής και την παρουσία θρόμβων χολής στα διασταλμένα τριχοειδή αγγεία της χολής. Ο πολλαπλασιασμός παρατηρείται κατά μήκος της περιφέρειας των λοβιδίων των χολαγγειολίων με χολόσταση στους αυλούς τους και μονοπύρηνα κυτταρικά διηθήματα γύρω τους, με την ανάπτυξη χολαγγειίτιδας και περιχολαγγειίτιδας.

Διακρίνονται οι ακόλουθες παραλλαγές μορφολογικών αλλαγών στο ήπαρ στη συγγενή ηπατίτιδα Β: υποξεία χολοστατική, κυρίως γιγαντοκυτταρική, ηπατίτιδα· χρόνια ηπατίτιδα με περιχολαγγειολυτική ίνωση· κίρρωση του ήπατος με μεταμόρφωση γιγαντοκυττάρων ποικίλης σοβαρότητας, όπως η μετανεκρωτική σε περιπτώσεις όπου οι μητέρες έπασχαν από σοβαρή μορφή ηπατίτιδας.

Συμπτώματα συγγενούς ηπατίτιδας Β

Η προγεννητική λοίμωξη από HBV σχηματίζεται κυρίως ως πρωτοπαθής χρόνια με ασθενώς έντονη κλινική εικόνα. Τα παιδιά έχουν μειωμένη όρεξη, αναγωγή, ευερεθιστότητα. Ο ίκτερος εμφανίζεται την 2η-5η ημέρα της ζωής, είναι συνήθως αδύναμος και εξαφανίζεται μετά από λίγες ημέρες. Σχεδόν σε όλα τα παιδιά παρατηρείται αύξηση του μεγέθους του ήπατος. Σε αυτή την περίπτωση, το ήπαρ ψηλαφείται από το υποχόνδριο κατά 3-5 cm, πυκνής υφής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, καταγράφεται ταυτόχρονη αύξηση του σπλήνα. Χαρακτηριστικά είναι τα εξωηπατικά σημεία με τη μορφή τελαγγειεκτασιών, τριχοειδίτιδας, παλαμικού ερυθήματος.

Σύμφωνα με τις παρατηρήσεις της SM Bezrodnova (2001), μεταξύ των παιδιών με πρωτοπαθή χρόνια συγγενή ηπατίτιδα, πολλά παρατηρήθηκαν από νευρολόγο για διάφορες εκδηλώσεις περιγεννητικής εγκεφαλοπάθειας.

Οι βιοχημικές παράμετροι του αίματος υποδεικνύουν μια ήπια διαταραχή της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος. Έτσι, το επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης αυξάνεται κατά 1,5-2 φορές, ενώ τα επίπεδα των συζευγμένων και μη συζευγμένων κλασμάτων μπορούν να αυξηθούν εξίσου. Οι παράμετροι δραστικότητας της ALT και της AST υπερβαίνουν ελαφρώς τον κανόνα - κατά 2-3 φορές. Η δυσπρωτεϊναιμία μπορεί να ανιχνευθεί λόγω της αύξησης του επιπέδου του κλάσματος γ-σφαιρίνης στο 20-2,5%.

Ο υπέρηχος δείχνει αυξημένη ηχογένεια και ενισχυμένο πρότυπο ηπατικού παρεγχύματος.

Χαρακτηριστικοί ορολογικοί δείκτες για αυτόν τον τύπο συγγενούς ηπατίτιδας Β είναι τα HBsAg, HBeAg και τα ολικά αντι-HBc. Το HBV DNA δεν ανιχνεύεται πάντα.

Πολύ λιγότερο συχνά, η συγγενής ηπατίτιδα Β εκδηλώνεται ως οξεία κυκλική νόσος. Η προικτερική περίοδος δεν ανιχνεύεται. Συμπτώματα δηλητηρίασης με τη μορφή λήθαργου, άγχους, απώλειας όρεξης και υποπυρετικής θερμοκρασίας παρατηρούνται από τη γέννηση. Ο ίκτερος εκδηλώνεται την 1η ή 2η ημέρα της ζωής, εντείνεται σε αρκετές ημέρες και συχνά χαρακτηρίζεται από τη σοβαρότητά του ως μέτρια. Ηπατομεγαλία υπάρχει σε όλους τους ασθενείς με εμφανή διαδικασία και οι περισσότεροι από αυτούς έχουν ηπατοσπληνικό σύνδρομο. Το αιμορραγικό σύνδρομο αναπτύσσεται με τη μορφή πετεχιακού εξανθήματος στο δέρμα του κορμού και των άκρων και αιμορραγιών στα σημεία ένεσης.

Οι βιοχημικές αλλαγές στον ορό του αίματος είναι σημαντικές. Η συνολική περιεκτικότητα σε χολερυθρίνη αυξάνεται 3-6 φορές, το συζευγμένο κλάσμα υπερισχύει, αν και όχι πάντα. Η υπερζυμωματαιμία είναι χαρακτηριστική: η δραστικότητα της ALT υπερβαίνει τον κανόνα κατά 4-6 φορές, η δραστικότητα της AST - κατά 3-4 φορές. η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης και της GPTP μπορεί να αυξηθεί κατά 2-3 φορές. Οι δείκτες του συμπλόκου προθρομβίνης μειώνονται στο 50% ή περισσότερο.

Σε 20-30% των περιπτώσεων, η συγγενής ηπατίτιδα Β εκδηλώνεται με έντονο χολοστατικό σύνδρομο, όταν ο ίκτερος φτάνει σε έντονο βαθμό και το επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης είναι 10 φορές ή περισσότερο υψηλότερο από το φυσιολογικό, με το συζευγμένο κλάσμα να υπερισχύει σημαντικά. Η δραστικότητα της αλκαλικής φωσφατάσης και της GTTP αυξάνεται σημαντικά. Ταυτόχρονα, σε αυτούς τους ασθενείς, η δραστικότητα της ALT και της AST αυξάνεται ελαφρώς - 2-3 φορές, σε σύγκριση με το φυσιολογικό.

Η υπερηχογραφική εξέταση ασθενών με έκδηλη συγγενή ηπατίτιδα Β αποκαλύπτει αυξημένη ηχώ-πυκνότητα, πάχυνση των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης. Κάθε δεύτερος ασθενής έχει ανώμαλη ανάπτυξη της χοληδόχου κύστης, συχνά παγκρεατοπαγία. Η ορολογική ανάλυση αυτών των ασθενών αποκαλύπτει HBsAg, αντι-HBc κατηγορίες IgM και IgG, και όχι πάντα HBV DNA.

Παραλλαγές της πορείας της συγγενούς ηπατίτιδας Β

Η οξεία εκδήλωση συγγενούς ηπατίτιδας Β μπορεί να προχωρήσει σοβαρά. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παίρνοντας μια κεραυνοβόλο μορφή, καταλήγει θανατηφόρα. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις καταλήγει σε ανάρρωση με σταδιακή (εντός 3-7 μηνών) υποχώρηση της νόσου. Για πρώτη φορά, ο ίκτερος εξαφανίζεται σε 1-5 μήνες, αν και στη χολοστατική παραλλαγή διαρκεί έως και 6 μήνες. Η δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων μειώνεται και μετά από 3-6 μήνες γίνεται φυσιολογική. Το επίπεδο χολερυθρίνης μειώνεται επίσης, αν και παραμένει αυξημένο στη χολοστατική παραλλαγή έως και μισό βαθμό. Η ηπατομεγαλία επιμένει για το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, και σε ορισμένες περιπτώσεις - ηπατοσπληνομεγαλία - έως και 12 μήνες και περισσότερο.

Ταυτόχρονα, μέχρι τον 6ο μήνα ζωής, η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των ασθενών εμφανίζει την εξαφάνιση του HBsAg από την κυκλοφορία και την εμφάνιση αντι-HBs. Σε ορισμένα παιδιά, η ορομετατροπή του HBsAg σε αντι-HBs συμβαίνει αργότερα - τον 2ο-3ο μήνα. Σε όλα τα παιδιά, στο πλαίσιο της ορομετατροπής του HBsAg, το HBV DNA παύει να ανιχνεύεται. Τα παιδιά με συγγενή ηπατίτιδα Β εμφανίζουν υστέρηση στη σωματική ανάπτυξη σε σύγκριση με τα υγιή παιδιά - η περίοδος παρατήρησης είναι έως και 3 έτη.

Μια διαφορετική κατάσταση παρατηρείται στην πρωτοπαθή χρόνια συγγενή ηπατίτιδα Β με ήπια συμπτώματα. Η νόσος αποκτά βραδεία φύση, με αργή ομαλοποίηση της ενζυμικής δραστηριότητας σε διάστημα 7-8 μηνών, αλλά με επακόλουθη περιοδική αύξηση αυτής. Χαρακτηριστικό είναι η επίμονη ηπατομεγαλία ή το ηπατοσπληνικό σύνδρομο, που επιμένει μετά τους 12 μήνες ζωής. Αυτή η παραλλαγή της συγγενούς ηπατίτιδας Β χαρακτηρίζεται από παρατεταμένη αγγειαιμία HBs, που συνεχίζεται στο 2ο και 3ο έτος της ζωής. Σε αυτή την περίπτωση, το DNA του HBV ανιχνεύεται επίσης στον ορό του αίματος για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Ο υπέρηχος αποκαλύπτει μια διάχυτη αύξηση της ηχογένειας του ηπατικού παρεγχύματος, η οποία επιμένει κατά την εξέταση για τα επόμενα χρόνια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται η ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος.

Διάγνωση συγγενούς ηπατίτιδας Β

Επί του παρόντος, όλες οι έγκυες γυναίκες εξετάζονται για την παρουσία δεικτών του ιού της ηπατίτιδας Β, κυρίως του HBsAg. Όταν διαγιγνώσκεται χρόνια λοίμωξη από HBV ή οξεία ηπατίτιδα Β σε έγκυες γυναίκες, υπάρχει ανησυχία για την πιθανότητα προγεννητικής λοίμωξης του εμβρύου και την ανάπτυξη συγγενούς ηπατίτιδας.

Για τη διάγνωση της συγγενούς ηπατίτιδας Β, η ανίχνευση δεικτών ηπατίτιδας Β σε ένα νεογέννητο είναι ζωτικής σημασίας. Αυτοί είναι το HBsAg, το anti-HBc IgM και το HBV DNA. Υπάρχει ανάγκη για διαφορική διάγνωση της συγγενούς ηπατίτιδας Β με ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων αγωγών. Σε περίπτωση συγγενούς παθολογίας της χοληφόρου οδού λόγω ατρησίας, ένα παιδί έχει ίκτερο, αποχρωματισμένα κόπρανα και σκούρα ούρα από τη γέννηση ή κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα ζωής. Ο ίκτερος αυξάνεται σταδιακά, μέχρι μια στάσιμη εμφάνιση σαφράν. Τα κόπρανα είναι συνεχώς αχολικά, τα ούρα έντονα χρωματισμένα λόγω της χολικής χρωστικής. Το ήπαρ αυξάνεται σταδιακά με σταδιακή συμπύκνωση του παρεγχύματος. Στην ηλικία των 4-6 μηνών ζωής, το ήπαρ γίνεται πυκνό και πολύ πυκνό λόγω της ανάπτυξης χολικής κίρρωσης. Ο σπλήνας δεν διευρύνεται από τη γέννηση, αλλά αυξάνεται καθώς αναπτύσσεται η κίρρωση. Εάν κατά τους πρώτους μήνες της ζωής η γενική κατάσταση των παιδιών αλλάζει ελάχιστα, τότε ήδη στον 3ο-4ο μήνα η λήθαργος αυξάνεται απότομα, παρατηρείται κακή αύξηση βάρους, ο όγκος της κοιλιάς αυξάνεται λόγω ηπατοσπληνομεγαλίας και μετεωρισμού.

Ο ορός του αίματος εμφανίζει συνεχώς υψηλά επίπεδα συζευγμένης χολερυθρίνης και ολικής χοληστερόλης, σημαντικά αυξημένη δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης και της GPGP, της 5-νουκλεοτιδάσης και άλλων ενζύμων που απεκκρίνονται από το ήπαρ, ενώ η δραστηριότητα της ALT, της AST και άλλων ενζύμων των ηπατικών κυττάρων παραμένει εντός των φυσιολογικών ορίων.

Σε αυτή την περίπτωση, σε ασθενείς με ατρησία εξωηπατικών χοληφόρων πόρων, μπορούν να ανιχνευθούν δείκτες του ιού της ηπατίτιδας Β, οι οποίοι μπορούν να θεωρηθούν ως μόλυνση του ασθενούς με τον ιό της ηπατίτιδας Β στα πρώιμα στάδια ανάπτυξης και η εμπλοκή της λοίμωξης από HBV στο σχηματισμό αυτού του ελαττώματος. Κατά συνέπεια, η ατρησία των εξωηπατικών χοληφόρων πόρων στην κλινική εικόνα διαφέρει από τη συγγενή ηπατίτιδα Β από τη σταθερή εξέλιξη του ίκτερου και τα συμπτώματα της ανάπτυξης χολικής κίρρωσης του ήπατος.

Είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστούν παραλλαγές του ίκτερου που προκαλούνται από συγκρούσεις στην ομάδα αίματος ή τον παράγοντα Rh, καθώς και ελαττώματα στο ενζυμικό σύστημα ερυθροκυττάρων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, θα πρέπει να γίνεται διαφορική διάγνωση με άλλες νεογνικές ηπατίτιδες, όπως ο κυτταρομεταλλοϊός, η τοξοπλάσμωση, η χλαμυδιακή ηπατίτιδα κ.λπ. Σε αυτή την περίπτωση, θα πρέπει να δοθεί προσοχή στο μαιευτικό ιστορικό της μητέρας και στον συνδυασμό συμπτωμάτων ηπατικής βλάβης με άλλες εκδηλώσεις ενδομήτριας λοίμωξης (δυσπλασίες του κεντρικού νευρικού συστήματος, της καρδιάς, των νεφρών, του γαστρεντερικού σωλήνα). Η τελική διαφοροποίηση πραγματοποιείται με βάση τα αποτελέσματα ορολογικών μελετών για δείκτες διαφόρων παθογόνων της συγγενούς ηπατίτιδας, συμπεριλαμβανομένων των πρώιμων αντισωμάτων IgM έναντι των παθογόνων και των γονιδιωμάτων τους.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Θεραπεία της συγγενούς ηπατίτιδας Β

Στην σύνθετη θεραπεία της συγγενούς ηπατίτιδας Β σε περιπτώσεις σοβαρής δηλητηρίασης, πραγματοποιείται αποτοξινωτική παρεντερική θεραπεία χρησιμοποιώντας διαλύματα γλυκόζης 5% και 10%, διάλυμα Ringer, ρεοπολυγλυκίνη. Σε περίπτωση χολόστασης, χορηγούνται ροφητικά, ουρσοφάλη, ηπατοπροστατευτικό και σε περίπτωση σημαντικής αύξησης του επιπέδου της ελεύθερης χολερυθρίνης, συνταγογραφείται φαινοβαρβιτάλη.

Υπάρχουν αναφορές για θετική επίδραση του Viferon στη συγγενή ηπατίτιδα Β: υπό την επίδραση αυτής της ιντερφερόνης άλφα, παρατηρήθηκε σημαντικά ταχύτερη αντίστροφη δυναμική των κλινικών και βιοχημικών εκδηλώσεων της ηπατίτιδας και μείωση της διάρκειας της δηλητηρίασης.

Πρόληψη της συγγενούς ηπατίτιδας Β

Δεδομένου ότι η συγγενής ηπατίτιδα Β αποκτάται ενδομήτρια, ο εμβολιασμός είναι αναποτελεσματικός. Ωστόσο, επειδή είναι αδύνατο να προσδιοριστεί πότε θα εμφανιστεί η μόλυνση, όλα τα παιδιά που γεννιούνται από μητέρες με ηπατίτιδα Β ή φορείς του ιού πρέπει να λάβουν το εμβόλιο ηπατίτιδας Β εντός 12 ωρών από τη γέννηση σύμφωνα με το πρόγραμμα 0-1-2-12 μηνών σε συνδυασμό με αντιηπατιτική ανοσοσφαιρίνη.