Σπονδυλικά υποσκληρίδια και επισκληρίδια αποστήματα

Ένα νωτιαίο υποσκληρίδιο και επισκληρίδιο απόστημα είναι μια συλλογή πύου στον υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο χώρο που προκαλεί μηχανική συμπίεση του νωτιαίου μυελού.

Τα σπονδυλικά υποσκληρίδια και επισκληρίδια αποστήματα εμφανίζονται συνήθως στις θωρακικές και οσφυϊκές περιοχές. Συνήθως μπορεί να εντοπιστεί ένα εστιακό σημείο μόλυνσης. Μπορεί να είναι απομακρυσμένο (π.χ. ενδοκαρδίτιδα, δοθιήνας, οδοντικό απόστημα) ή εγγύς (π.χ. σπονδυλική οστεομυελίτιδα, έλκη πίεσης, οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα). Μπορεί να εμφανιστούν αυθόρμητα, να εξαπλωθούν αιματογενώς και συχνά να είναι δευτερογενή σε ουρολοίμωξη που επεκτείνεται στον επισκληρίδιο χώρο μέσω του πλέγματος Batson. Τα επισκληρίδια αποστήματα εμφανίζονται συχνότερα μετά από χειρουργική επέμβαση στον νωτιαίο μυελό, συμπεριλαμβανομένης της χειρουργικής επέμβασης και των επισκληριδίων νευρικών αποκλεισμών. Η βιβλιογραφία υποδηλώνει ότι η έγχυση στεροειδών στον επισκληρίδιο χώρο οδηγεί σε ανοσοκαταστολή και αυξημένη συχνότητα εμφάνισης επισκληριδίων αποστημάτων. Αν και θεωρητικά εύλογα, τα στατιστικά στοιχεία (δεδομένου ότι χιλιάδες επισκληρίδια ενέσεις πραγματοποιούνται καθημερινά στις Ηνωμένες Πολιτείες) θέτουν αυτή την άποψη υπό αμφισβήτηση. Σε περίπου το 1/3 των περιπτώσεων, η αιτία δεν μπορεί να προσδιοριστεί. Η πιο συχνή αιτία σπονδυλικού υποσκληριδίου και επισκληριδίου αποστήματος είναι ο Staphylococcus aureus, ακολουθούμενος από το Escherichia coli και η μικτή αναερόβια χλωρίδα. Σπάνια, η αιτία μπορεί να είναι ένα φυματιώδες απόστημα της θωρακικής περιοχής (νόσος του Pott). Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε μέρος της σπονδυλικής στήλης και του κρανίου.

Τα συμπτώματα ξεκινούν με τοπικό ή ριζιτικό πόνο στην πλάτη, ευαισθησία στην κρούση, η οποία σταδιακά γίνεται πιο έντονη. Συνήθως υπάρχει πυρετός. Μπορεί να αναπτυχθεί συμπίεση του νωτιαίου μυελού και των ιπποειδών ριζών, προκαλώντας πάρεση των κάτω άκρων (σύνδρομο ιππουρίδας). Το νευρολογικό έλλειμμα μπορεί να εξελιχθεί σε ώρες και ημέρες. Η υποπυρετική θερμοκρασία και τα γενικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένης της αδιαθεσίας και της απώλειας όρεξης, εξελίσσονται σε σοβαρή σήψη με υψηλό πυρετό, δυσκαμψία και ρίγη. Σε αυτό το σημείο, ο ασθενής αναπτύσσει κινητικά, αισθητηριακά ελλείμματα, συμπτώματα βλάβης της ουροδόχου κύστης και του εντέρου ως αποτέλεσμα της συμπίεσης των νεύρων. Καθώς το απόστημα εξαπλώνεται, η παροχή αίματος στην προσβεβλημένη περιοχή του νωτιαίου μυελού διαταράσσεται, οδηγώντας σε ισχαιμία και, εάν δεν αντιμετωπιστεί, σε έμφραγμα και μη αναστρέψιμο νευρολογικό έλλειμμα.

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται κλινικά από πόνο στην πλάτη που επιδεινώνεται στην ύπτια θέση, πάρεση των ποδιών, δυσλειτουργία του ορθού και της ουροδόχου κύστης, ειδικά όταν συνδυάζεται με πυρετό και λοίμωξη. Διαγιγνώσκεται με μαγνητική τομογραφία. Είναι απαραίτητο να μελετηθεί η βακτηριακή καλλιέργεια από το αίμα και οι φλεγμονώδεις εστίες. Η οσφυονωτιαία παρακέντηση αντενδείκνυται, καθώς μπορεί να προκαλέσει κήλη του αποστήματος με αυξημένη συμπίεση του νωτιαίου μυελού. Ενδείκνυται η τακτική ακτινογραφία, αλλά αποκαλύπτει οστεομυελίτιδα μόνο στο 1/3 των ασθενών.

Όλοι οι ασθενείς με υποψία επισκληρίδιου αποστήματος θα πρέπει να υποβάλλονται σε εργαστηριακές εξετάσεις, όπως γενική αίματος, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων και βιοχημικές εξετάσεις αίματος. Επίσης, όλοι οι ασθενείς με προ-θετικό επισκληρίδιο απόστημα θα πρέπει να υποβάλλονται σε καλλιέργειες αίματος και ούρων για την άμεση έναρξη αντιβιοτικής θεραπείας, ενώ ο έλεγχος βρίσκεται σε εξέλιξη. Η χρώση Gram και η καλλιέργεια είναι απαραίτητες, αλλά η αντιβιοτική θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερεί μέχρι να είναι διαθέσιμα αυτά τα αποτελέσματα.

Η άμεση έναρξη της θεραπείας είναι απαραίτητη για την πρόληψη επιπλοκών, όπως μη αναστρέψιμα νευρολογικά ελλείμματα ή θάνατος. Οι στόχοι της θεραπείας του επισκληρίδιου αποστήματος είναι διττοί: η θεραπεία της λοίμωξης με αντιβιοτικά και η παροχέτευση του αποστήματος για την ανακούφιση της πίεσης στις νευρικές δομές. Δεδομένου ότι οι περισσότερες περιπτώσεις επισκληρίδιου αποστήματος προκαλούνται από Staphylococcus aureus, η αντιβιοτική θεραπεία όπως η βανκομυκίνη, η οποία είναι αποτελεσματική κατά του σταφυλόκοκκου, θα πρέπει να ξεκινά αμέσως μετά τη λήψη καλλιεργειών αίματος και ούρων. Η αντιβιοτική θεραπεία μπορεί να προσαρμοστεί με βάση τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και της ευαισθησίας. Όπως σημειώθηκε, η αντιβιοτική θεραπεία δεν πρέπει να καθυστερεί μέχρι να τεθεί μια οριστική διάγνωση εάν το επισκληρίδιο απόστημα λαμβάνεται υπόψη στη διαφορική διάγνωση.

Τα αντιβιοτικά από μόνα τους σπάνια είναι αποτελεσματικά, ακόμη και όταν η διάγνωση γίνεται νωρίς στην ασθένεια. Η παροχέτευση του αποστήματος είναι απαραίτητη για την αποτελεσματική ανάρρωση. Η παροχέτευση ενός επισκληρίδιου αποστήματος συνήθως επιτυγχάνεται με αποσυμπιεστική πεταλεκτομή και εκκένωση του περιεχομένου. Πρόσφατα, οι χειρουργοί ακτινολόγοι έχουν σημειώσει επιτυχία στην παροχέτευση επισκληρίδιων αποστημάτων διαδερμικά χρησιμοποιώντας καθετήρες παροχέτευσης υπό την καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας και μαγνητικής τομογραφίας. Η διαδοχική αξονική και μαγνητική τομογραφία είναι χρήσιμες στην επακόλουθη υποχώρηση. Η σάρωση θα πρέπει να επαναλαμβάνεται αμέσως με το πρώτο σημάδι νευρολογικής επιδείνωσης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση του επισκληρίδιου αποστήματος θα πρέπει να υποψιάζεται και να αποκλείεται σε όλους τους ασθενείς με πόνο στην πλάτη και πυρετό, ειδικά εάν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη ή σε επισκληρίδιο αποκλεισμό για χειρουργική αναισθησία ή έλεγχο του πόνου. Άλλες παθολογικές καταστάσεις που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνουν ασθένειες του ίδιου του νωτιαίου μυελού (απομυελινωτικές ασθένειες, συριγγομυελία) και άλλες διεργασίες που μπορούν να συμπιέσουν τον νωτιαίο μυελό και τις θέσεις των νευρικών ριζών (μεταστατικός όγκος, νόσος Paget και νευροϊνωμάτωση). Ο γενικός κανόνας είναι ότι χωρίς συνοδευτική λοίμωξη, καμία από αυτές τις ασθένειες συνήθως δεν προκαλεί πυρετό, μόνο πόνο στην πλάτη.

Η μη διάγνωση και η μη έγκαιρη και ενδελεχής θεραπεία ενός επισκληρίδιου αποστήματος μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή τόσο για τον γιατρό όσο και για τον ασθενή.

Η ασυμπτωματική έναρξη νευρολογικών ελλειμμάτων που σχετίζονται με ένα επισκληρίδιο απόστημα μπορεί να δημιουργήσει στον γιατρό ένα αίσθημα ασφάλειας που μπορεί να προκαλέσει μη αναστρέψιμη βλάβη στον ασθενή. Εάν υπάρχει υποψία για απόστημα ή άλλη αιτία συμπίεσης του νωτιαίου μυελού, θα πρέπει να ακολουθηθεί ο ακόλουθος αλγόριθμος:

• Άμεση συλλογή αίματος και ούρων για καλλιέργεια
• Άμεση έναρξη υψηλής δόσης αντιβιοτικής θεραπείας που καλύπτει τον Staphylococcus aureus
• Άμεση χρήση των διαθέσιμων απεικονιστικών τεχνικών (μαγνητική τομογραφία, αξονική τομογραφία, μυελογραφία) που μπορούν να επιβεβαιώσουν την παρουσία συμπίεσης του νωτιαίου μυελού (όγκος, απόστημα)
• Ελλείψει ενός από τα παραπάνω μέτρα, είναι απαραίτητη η άμεση μεταφορά του ασθενούς σε ένα εξαιρετικά εξειδικευμένο κέντρο.
• Επαναλαμβανόμενη εξέταση και χειρουργική συμβουλευτική σε περίπτωση οποιασδήποτε επιδείνωσης της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς

Η καθυστέρηση στη διάγνωση θέτει τον ασθενή και τον γιατρό σε υψηλό κίνδυνο για κακή έκβαση. Ο γιατρός θα πρέπει να εξετάσει το ενδεχόμενο επισκληρίδιου αποστήματος σε όλους τους ασθενείς με πόνο στην πλάτη και πυρετό μέχρι να επιβεβαιωθεί μια άλλη διάγνωση και να αντιμετωπίσει ανάλογα. Η υπερβολική εμπιστοσύνη σε ένα μόνο αρνητικό ή αμφίβολο αποτέλεσμα απεικόνισης αποτελεί λάθος. Η διαδοχική αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία ενδείκνυνται για οποιαδήποτε επιδείνωση της νευρολογικής κατάστασης του ασθενούς.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]