Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος είναι μια συστηματική αυτοάνοση ασθένεια άγνωστης αιτιολογίας, η οποία βασίζεται σε μια γενετικά καθορισμένη διαταραχή της ανοσολογικής ρύθμισης, η οποία καθορίζει τον σχηματισμό μη ειδικών αντισωμάτων οργάνων σε κυτταρικά πυρηνικά αντιγόνα με την ανάπτυξη ανοσολογικής φλεγμονής στους ιστούς πολλών οργάνων.

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ, διαδεδομένος ερυθηματώδης λύκος) είναι μια χρόνια πολυσυστηματική φλεγμονώδης νόσος, πιθανώς αυτοάνοσης αιτιολογίας, που επηρεάζει κυρίως νεαρές γυναίκες. Η νόσος εκδηλώνεται συχνότερα ως αρθραλγία και αρθρίτιδα, δερματικές αλλοιώσεις, κυρίως του προσώπου, πλευρίτιδα ή περικαρδίτιδα, βλάβη στους νεφρούς και το ΚΝΣ, κυτταροπενία. Η διάγνωση τίθεται από την παρουσία κλινικών εκδηλώσεων και τα αποτελέσματα ορολογικών εξετάσεων. Η σοβαρή πορεία της ενεργού φάσης της νόσου απαιτεί τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, συχνά υδροξυχλωροκίνης, και σε ορισμένες περιπτώσεις ανοσοκατασταλτικών.

Το 70-90% των περιπτώσεων συστηματικού ερυθηματώδους λύκου εμφανίζονται σε γυναίκες (κυρίως στην αναπαραγωγική τους ηλικία), συχνότερα σε μαύρους παρά σε Καυκάσιους. Ωστόσο, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί να διαγνωστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμη και σε νεογνά. Η συχνότητα εμφάνισης του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου αυξάνεται παγκοσμίως και σε ορισμένες χώρες η συχνότητα εμφάνισης του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου ανταγωνίζεται αυτή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί να προκληθεί από άγνωστους προς το παρόν παράγοντες ενεργοποίησης που ξεκινούν αυτοάνοσες αντιδράσεις σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Ορισμένα φάρμακα (ιδιαίτερα η υδραλαζίνη και η προκαϊναμίδη) μπορούν να προκαλέσουν σύνδρομο τύπου ερυθηματώδους λύκου.

Κωδικός ICD 10

• M32.1. Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος.

Επιδημιολογία

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος είναι η πιο συχνή ασθένεια από την ομάδα των συστηματικών νοσημάτων του συνδετικού ιστού. Η συχνότητα εμφάνισης του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου σε παιδιά ηλικίας 1 έως 9 ετών είναι 1,0-6,2 περιπτώσεις και σε παιδιά ηλικίας 10-19 ετών - 4,4-31,1 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά, και η συχνότητα εμφάνισης είναι κατά μέσο όρο 0,4-0,9 περιπτώσεις ανά 100.000 παιδιά ετησίως.

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος σπάνια επηρεάζει παιδιά προσχολικής ηλικίας. Αύξηση της συχνότητας εμφάνισης παρατηρείται από την ηλικία των 8-9 ετών, ενώ τα υψηλότερα ποσοστά καταγράφονται στην ηλικία των 14-18 ετών. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος επηρεάζει κυρίως τα κορίτσια, με την αναλογία ασθενών κοριτσιών και αγοριών κάτω των 15 ετών να είναι κατά μέσο όρο 4,5:1.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Συμπτώματα συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Τα συμπτώματα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου μπορεί να ποικίλλουν σημαντικά. Η νόσος μπορεί να αναπτυχθεί ξαφνικά, με πυρετό ή υποξεία, σε διάστημα μηνών ή ετών, με επεισόδια αρθραλγίας και αδιαθεσίας. Οι αρχικές εκδηλώσεις της νόσου μπορεί επίσης να περιλαμβάνουν αγγειακούς πονοκεφάλους, επιληψία ή ψύχωση, αλλά γενικά, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί να εκδηλωθεί επηρεάζοντας οποιοδήποτε όργανο. Η νόσος συνήθως έχει κυματοειδή πορεία με περιοδικές εξάρσεις.

Αρθρικές εκδηλώσεις, που κυμαίνονται από διαλείπουσα αρθραλγία έως οξεία πολυαρθρίτιδα, παρατηρούνται στο 90% των ασθενών και συχνά προηγούνται άλλων εκδηλώσεων κατά αρκετά χρόνια. Οι περισσότερες περιπτώσεις πολυαρθρίτιδας του λύκου είναι μη καταστροφικές και μη παραμορφωτικές. Ωστόσο, με παρατεταμένη νόσο, μπορεί να αναπτυχθούν παραμορφώσεις (για παράδειγμα, η βλάβη στις μετακαρποφαλαγγικές και μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις μπορεί να οδηγήσει σε απόκλιση της ωλένης ή παραμόρφωση του "λαιμού του κύκνου" χωρίς διάβρωση των οστών και των χόνδρων, η οποία ονομάζεται αρθρίτιδα Jacot).

Οι δερματικές αλλοιώσεις περιλαμβάνουν ερύθημα τύπου πεταλούδας πάνω από τα οστά της παρθενικής ζυγωματικής (επίπεδο ή υπερυψωμένο πάνω από την επιφάνεια του δέρματος), συνήθως χωρίς να επηρεάζει τις ρινοχειλικές πτυχές. Η απουσία βλατίδων και φλύκταινας διαφοροποιεί το ερύθημα από τη ροδόχρου ακμή. Άλλες ερυθηματώδεις, σκληρές, κηλιδοβλατιδώδεις αλλοιώσεις μπορεί επίσης να αναπτυχθούν στο πρόσωπο και τον λαιμό, το άνω μέρος του θώρακα και τους αγκώνες. Οι φυσαλίδες και τα έλκη είναι συχνά, αν και οι υποτροπιάζουσες ελκώσεις είναι πιο συχνές στους βλεννογόνους (ιδιαίτερα στην κεντρική σκληρή υπερώα, κοντά στη συμβολή της σκληρής και της μαλακής υπερώας, στα μάγουλα, στα ούλα και στο πρόσθιο ρινικό διάφραγμα). Η γενικευμένη ή εστιακή αλωπεκία είναι συχνή στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Η υποδερμίτιδα μπορεί να οδηγήσει σε υποδόρια οζίδια. Οι αγγειακές αλλοιώσεις περιλαμβάνουν μεταναστευτικό ερύθημα των χεριών και των δακτύλων, περιγωνικό ερύθημα, νέκρωση της ονυχιαίας πλάκας, κνίδωση και ψηλαφητή πορφύρα. Οι πετεχίες μπορεί να αναπτυχθούν δευτερογενώς στο πλαίσιο θρομβοπενίας. Φωτοευαισθησία εμφανίζεται στο 40% των ασθενών.

Από την πλευρά του καρδιαγγειακού και του βρογχοπνευμονικού συστήματος, παρατηρείται υποτροπιάζουσα πλευρίτιδα, με ή χωρίς πλευριτική συλλογή. Η πνευμονίτιδα είναι σπάνια, ενώ συχνά παρατηρείται ελάχιστη διαταραχή της πνευμονικής λειτουργίας. Σε σπάνιες περιπτώσεις, αναπτύσσεται μαζική πνευμονική αιμορραγία, η οποία οδηγεί στον θάνατο των ασθενών στο 50% των περιπτώσεων. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν πνευμονική εμβολή, πνευμονική υπέρταση και πνευμονοϊνωση. Σοβαρές αλλά σπάνιες επιπλοκές περιλαμβάνουν αγγειίτιδα στεφανιαίας αρτηρίας και ενδοκαρδίτιδα Libman-Sachs. Η επιταχυνόμενη ανάπτυξη της αθηροσκλήρωσης οδηγεί σε αύξηση της συχνότητας των επιπλοκών που προκαλούνται από αυτήν και της θνησιμότητας. Συγγενείς καρδιακοί αποκλεισμοί μπορεί να εμφανιστούν σε νεογνά.

Η γενικευμένη λεμφαδενοπάθεια είναι συχνή, ειδικά σε παιδιά, νεαρούς ασθενείς και μαύρους. Σπληνομεγαλία αναφέρεται στο 10% των ασθενών. Μπορεί να αναπτυχθεί σπληνική ίνωση.

Νευρολογικές διαταραχές μπορεί να εμφανιστούν ως αποτέλεσμα της εμπλοκής διαφόρων τμημάτων του κεντρικού ή περιφερικού νευρικού συστήματος στην παθολογική διαδικασία ή στην ανάπτυξη μηνιγγίτιδας. Αυτές περιλαμβάνουν ήπιες αλλαγές στις γνωστικές λειτουργίες, πονοκέφαλο, αλλαγές προσωπικότητας, ισχαιμικά εγκεφαλικά επεισόδια, υπαραχνοειδείς αιμορραγίες, επιληπτικές κρίσεις, ψύχωση, άσηπτη μηνιγγίτιδα, περιφερική νευροπάθεια, εγκάρσια μυελίτιδα και παρεγκεφαλιδικές διαταραχές.

Η νεφρική βλάβη μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου και να είναι η μόνη εκδήλωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Η πορεία της μπορεί να ποικίλλει από καλοήθη και ασυμπτωματική έως ταχέως εξελισσόμενη και θανατηφόρα. Η νεφρική βλάβη μπορεί να κυμαίνεται από εστιακή, συνήθως καλοήθη σπειραματίτιδα έως διάχυτη, δυνητικά θανατηφόρα πολλαπλασιαστική σπειραματονεφρίτιδα. Τις περισσότερες φορές, αυτή συνοδεύεται από πρωτεϊνουρία, αλλαγές στη μικροσκοπική εξέταση του ιζήματος ούρων που περιέχει εκπλυμένα ερυθροκύτταρα και λευκοκύτταρα, αρτηριακή υπέρταση και οίδημα.

Στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, η συχνότητα των αποβολών αυξάνεται στα πρώιμα και στα όψιμα στάδια. Ωστόσο, είναι επίσης δυνατή η επιτυχής επίλυση της εγκυμοσύνης, ειδικά μετά από ύφεση που διαρκεί από 6 έως 12 μήνες.

Οι αιματολογικές εκδηλώσεις του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου περιλαμβάνουν αναιμία (συχνά αυτοάνοση αιμολυτική), λευκοπενία (συμπεριλαμβανομένης λεμφοπενίας με μείωση του αριθμού των λεμφοκυττάρων σε <1500 κύτταρα/μl), θρομβοπενία (μερικές φορές απειλητική για τη ζωή αυτοάνοση θρομβοπενία). Υποτροπιάζουσες αρτηριακές και φλεβικές θρομβώσεις, θρομβοπενία και υψηλή πιθανότητα μαιευτικής παθολογίας εμφανίζονται κατά την ανάπτυξη του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, το οποίο χαρακτηρίζεται από την ανίχνευση αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Η θρόμβωση είναι πιθανώς η αιτία πολλών επιπλοκών του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, συμπεριλαμβανομένης της μαιευτικής παθολογίας.

Οι γαστρεντερικές εκδηλώσεις αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα τόσο της εντερικής αγγειίτιδας όσο και της διαταραχής της εντερικής περισταλτικότητας. Μπορεί να αναπτυχθεί παγκρεατίτιδα (που προκαλείται είτε άμεσα από συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είτε από θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή ή αζαθειοπρίνη). Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτής της πάθησης περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος λόγω ορογονίτιδας, ναυτία, έμετο, σημεία χαρακτηριστικά της εντερικής διάτρησης και αποφρακτική εντερική απόφραξη. Στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, συχνά επηρεάζεται το ηπατικό παρέγχυμα.

Συμπτώματα του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

Έντυπα

Δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος (DLE)

Ο δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος, που μερικές φορές ονομάζεται δερματικός λύκος, είναι μια δερματική διαταραχή που μπορεί να περιλαμβάνει ή να μην περιλαμβάνει συστηματικές εκδηλώσεις. Οι δερματικές βλάβες ξεκινούν ως ερυθηματώδεις πλάκες που εξελίσσονται σε ατροφικές ουλωτικές αλλοιώσεις. Αυτές οι αλλαγές εμφανίζονται σε εκτεθειμένες περιοχές του δέρματος που εκτίθενται στο φως, συμπεριλαμβανομένου του προσώπου, του τριχωτού της κεφαλής και των αυτιών. Εάν δεν αντιμετωπιστούν, οι δερματικές αλλοιώσεις οδηγούν σε ατροφία και ουλοποίηση και μπορεί να εξαπλωθούν, οδηγώντας σε ουλωτική αλωπεκία. Μερικές φορές, η κύρια εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι οι βλεννογονικές αλλοιώσεις, ειδικά στην στοματική κοιλότητα.

Ασθενείς με τυπικές δισκοειδείς δερματικές αλλοιώσεις θα πρέπει να εξετάζονται για τον αποκλεισμό του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Τα αντισώματα στο δίκλωνο DNA είναι σχεδόν πάντα μη ανιχνεύσιμα σε ασθενείς με DLE. Η βιοψία των άκρων των δερματικών αλλοιώσεων δεν διαφοροποιεί τον DLE από τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αν και βοηθά στον αποκλεισμό άλλων ασθενειών (π.χ. λέμφωμα ή σαρκοείδωση).

Η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της ατροφίας ελαχιστοποιώντας την έκθεση στο ηλιακό φως ή την υπεριώδη ακτινοβολία (π.χ., φορώντας προστατευτικά ρούχα σε εξωτερικούς χώρους). Οι τοπικές γλυκοκορτικοειδείς αλοιφές (ειδικά για ξηρό δέρμα) ή κρέμες (λιγότερο λιπαρές από τις αλοιφές) που εφαρμόζονται 3 έως 4 φορές την ημέρα (π.χ. ακετονίδη τριαμκινολόνης 0,1% ή 0,5%, φλουοκινολόνη 0,025% ή 0,2%, φλουρανδρενολίδη 0,05%, βαλερική βηταμεθαζόνη 0,1% και ιδιαίτερα διπροπιονική βηταμεθαζόνη 0,05%) συνήθως προάγουν την υποστροφή μικρών δερματικών βλαβών. Ωστόσο, η υπερβολική χρήση στο πρόσωπο (όπου μπορεί να προκαλέσει ατροφία του δέρματος) θα πρέπει να αποφεύγεται. Οι ανθεκτικές βλάβες μπορούν να καλυφθούν με επίδεσμο φλουρανδρενολίδης. Η εναλλακτική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει ενδοδερμικές ενέσεις εναιωρήματος ακετονίδης τριαμκινολόνης 0,1% (<0,1 ml ανά θέση), αλλά αυτή η θεραπεία συχνά οδηγεί σε δευτερογενή ατροφία του δέρματος. Τα ανθελονοσιακά (π.χ. υδροξυχλωροκίνη 200 mg από το στόμα μία ή δύο φορές την ημέρα) μπορεί να είναι χρήσιμα. Σε περιπτώσεις ανθεκτικές στη θεραπεία, μπορεί να απαιτηθεί μακροχρόνια (μήνες έως χρόνια) συνδυαστική θεραπεία (π.χ. υδροξυχλωροκίνη 200 mg/ημέρα και κινακρίνη 50-100 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Υποξεία δερματική ερυθηματώδης λύκος

Σε αυτή την παραλλαγή του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, οι σοβαρές υποτροπιάζουσες δερματικές βλάβες εμφανίζονται πρώτες. Δακτυλιοειδή ή βλατιδώδη-πλακώδη εξανθήματα μπορεί να παρατηρηθούν στο πρόσωπο, τα χέρια και τον κορμό. Οι βλάβες είναι συνήθως φωτοευαίσθητες και μπορεί να οδηγήσουν σε υπομελάγχρωση του δέρματος και, σε σπάνιες περιπτώσεις, στην ανάπτυξη ατροφικών ουλών. Συχνά υπάρχει αρθρίτιδα και αυξημένη κόπωση, αλλά δεν υπάρχει βλάβη στο νευρικό σύστημα και τα νεφρά. Ανάλογα με το γεγονός της ανίχνευσης αντιπυρηνικών αντισωμάτων, όλοι οι ασθενείς χωρίζονται σε ANA-θετικούς και ANA-αρνητικούς. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν αντισώματα κατά του αντιγόνου Ro (SSA). Τα παιδιά των οποίων οι μητέρες έχουν αντισώματα κατά του αντιγόνου Ro μπορεί να πάσχουν από συγγενή υποξεία δερματική ερυθηματώδη λύκο ή συγγενή καρδιακό αποκλεισμό. Η θεραπεία για αυτήν την πάθηση είναι παρόμοια με αυτή του ΣΕΛ.

Διαγνωστικά συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Θα πρέπει να τίθεται η υποψία συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, ειδικά σε νεαρές γυναίκες, εάν υπάρχουν συμπτώματα που συνάδουν με αυτόν. Στα πρώιμα στάδια, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί να μοιάζει με άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού (ή άλλες παθολογίες), συμπεριλαμβανομένης της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, εάν κυριαρχεί το σύνδρομο των αρθρώσεων. Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος μπορεί να μοιάζει με μικτή νόσο του συνδετικού ιστού, συστηματική σκλήρυνση, ρευματοειδή πολυαρθρίτιδα, πολυμυοσίτιδα ή δερματομυοσίτιδα. Οι λοιμώξεις που προκύπτουν από ανοσοκατασταλτική θεραπεία μπορεί επίσης να μιμούνται τις εκδηλώσεις του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορούν να διαφοροποιήσουν τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο από άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού. Αυτό απαιτεί προσδιορισμό του τίτλου αντιπυρηνικών αντισωμάτων, αριθμό λευκών αιμοσφαιρίων, γενική ανάλυση ούρων και αξιολόγηση της νεφρικής και ηπατικής λειτουργίας. Η διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου είναι πολύ πιθανή εάν ο ασθενής είχε 4 ή περισσότερα κριτήρια οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της νόσου, αλλά δεν αποκλείεται εάν ανιχνευθούν λιγότερα από 4 κριτήρια. Εάν η διάγνωση είναι ύποπτη αλλά δεν έχει αποδειχθεί, θα πρέπει να διεξαχθούν πρόσθετες εξετάσεις για αυτοαντισώματα. Επιπλέον, επαλήθευση της διάγνωσης.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστικά κριτήρια για συστηματικό ερυθηματώδη λύκο ¹

Για τη διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, απαιτούνται τουλάχιστον 4 από τα ακόλουθα συμπτώματα:

1. Εξάνθημα τύπου «φτερά πεταλούδας» στο πρόσωπο
2. Δισκοειδές εξάνθημα
3. Φωτοευαισθητοποίηση
4. Στοματικά έλκη
5. Αρθρίτιδα
6. Οροσίτιδα
7. Νεφρική βλάβη
8. Λευκοπενία (<4000 µL), λεμφοπενία (<1500 µL), αιμολυτική αναιμία ή θρομβοπενία (<100.000 µL)
9. Νευρολογικές διαταραχές
10. Ανίχνευση αντισωμάτων στο DNA, Sm-αντιγόνο, ψευδώς θετική αντίδραση Wasserman
11. Αυξημένος τίτλος αντιπυρηνικών αντισωμάτων

¹ Αυτά τα 11 κριτήρια προτείνονται από το Αμερικανικό Κολλέγιο Ρευματολογίας και χρησιμοποιούνται συχνά για διαγνωστικούς σκοπούς. Αν και η παρουσία τουλάχιστον 4 από αυτά τα κριτήρια σε έναν ασθενή δεν είναι απολύτως ειδική για τη διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, βοηθούν στην αναγνώριση των εκδηλώσεων της νόσου.

Η διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου μπορεί να απαιτεί επανάληψη του ελέγχου μετά από μήνες ή και χρόνια. Η καλύτερη εξέταση για τη διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου είναι η ανίχνευση αντιπυρηνικών αντισωμάτων με ανοσοφθορισμό. Ένα θετικό αποτέλεσμα (συνήθως υψηλοί τίτλοι, >1:80) προσδιορίζεται σε περισσότερο από το 98% των ασθενών. Ωστόσο, αυτή η εξέταση μπορεί να είναι ψευδώς θετική σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, άλλες παθήσεις του συνδετικού ιστού, κακοήθειες, ακόμη και στο 1% των υγιών ατόμων. Φάρμακα όπως η υδραλαζίνη, η προκαϊναμίδη, οι βήτα-αναστολείς, οι ανταγωνιστές του παράγοντα νέκρωσης όγκων άλφα (TNF-a) μπορούν να προκαλέσουν σύνδρομα τύπου λύκου και να οδηγήσουν σε ψευδώς θετικά εργαστηριακά αποτελέσματα. Ωστόσο, σε αυτή την περίπτωση, εμφανίζεται ορομετατροπή όταν διακοπεί η χορήγηση αυτών των φαρμάκων. Εάν ανιχνευθούν αντιπυρηνικά αντισώματα, θα πρέπει να διεξαχθεί μελέτη αυτοαντισωμάτων έναντι της διπλής έλικας του DNA, των οποίων οι υψηλοί τίτλοι είναι ειδικοί για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο.

Άλλες εξετάσεις για αντιπυρηνικά και αντικυτταροπλασματικά αντισώματα [π.χ., Ro (SSA), La (SSB), Sm, RNP, Jo-1] θα πρέπει να διεξάγονται όταν η διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου παραμένει ασαφής. Το αντιγόνο Ro είναι κυρίως κυτταροπλασματικό. Τα αντισώματα κατά του Ro βρίσκονται περιστασιακά σε ασθενείς που δεν παράγουν αντιπυρηνικά αυτοαντισώματα και που έχουν χρόνιες δερματικές μορφές λύκου. Είναι επίσης χαρακτηριστικά του νεογνικού λύκου και των παιδιών με συγγενή καρδιακό αποκλεισμό. Το anti-Sm είναι ιδιαίτερα ειδικό για τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, αλλά, όπως και τα αυτοαντισώματα κατά της διπλής έλικας του DNA, έχει χαμηλή ευαισθησία.

Η λευκοπενία είναι μια συχνή εκδήλωση της νόσου. Λεμφοπενία μπορεί να αναπτυχθεί στην ενεργό φάση. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί αιμολυτική αναιμία. Η θρομβοπενία στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είναι δύσκολο, και μερικές φορές αδύνατο, να διαφοροποιηθεί από την ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα, με εξαίρεση τους ασθενείς με αντιπυρηνικά αντισώματα. Ψευδώς θετικές ορολογικές αντιδράσεις στη σύφιλη παρατηρούνται στο 5-10% των ασθενών με συστηματικό ερυθηματώδη λύκο. Αυτό πιστεύεται ότι οφείλεται στο αντιπηκτικό του λύκου και στην παράταση του χρόνου προθρομβίνης. Επομένως, οι παθολογικές τιμές μίας ή περισσότερων από αυτές τις παραμέτρους υποδεικνύουν την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων (για παράδειγμα, αντισώματα έναντι της καρδιολιπίνης), τα οποία μπορούν να ανιχνευθούν με την ενζυμική ανοσοδοκιμασία. Η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι της βήτα _2- γλυκοπρωτεΐνης Ι είναι ίσως πιο κατατοπιστική. Η παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων μας επιτρέπει να προβλέψουμε την ανάπτυξη αρτηριακής και φλεβικής θρόμβωσης, θρομβοπενίας και, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αυθόρμητων αποβολών και ενδομήτριου θανάτου του εμβρύου.

Άλλες μελέτες βοηθούν στην αξιολόγηση της φύσης της νόσου και της ανάγκης για ειδική θεραπεία. Οι συγκεντρώσεις των συστατικών του συμπληρώματος (C3, C4) στον ορό του αίματος συχνά μειώνονται στην ενεργό φάση της νόσου, ιδιαίτερα σε ασθενείς με ενεργό νεφρίτιδα. Η αύξηση της ΤΚΕ υποδηλώνει πάντα μια ενεργό φάση της νόσου. Αντίθετα, ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης δεν είναι απαραίτητος: μπορεί να είναι εξαιρετικά χαμηλή στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ακόμη και με τιμές ΤΚΕ άνω των 100 mm/h.

Η αξιολόγηση της νεφρικής εμπλοκής ξεκινά με γενική εξέταση ούρων. Τα ερυθρά αιμοσφαίρια και οι υαλώδεις εκβολές υποδηλώνουν ενεργό νεφρίτιδα. Η γενική εξέταση ούρων θα πρέπει να διενεργείται περιοδικά, σε διαστήματα περίπου 6 μηνών, ακόμη και κατά τη διάρκεια της ύφεσης. Ωστόσο, τα αποτελέσματα των εξετάσεων ούρων μπορεί να είναι φυσιολογικά ακόμη και με επαναλαμβανόμενες εξετάσεις, παρά την επαλήθευση της νεφρικής εμπλοκής με ιστολογική εξέταση βιοψιακού υλικού. Η νεφρική βιοψία συνήθως δεν απαιτείται για τη διάγνωση του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, αλλά βοηθά στην αξιολόγηση της κατάστασής τους (π.χ. οξεία φλεγμονή ή μεταφλεγμονώδης σκλήρυνση) και στην επιλογή κατάλληλης θεραπείας. Σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και σοβαρή σπειραματοσκλήρυνση, η σκοπιμότητα επιθετικής ανοσοκατασταλτικής θεραπείας είναι αμφισβητήσιμη.

Διάγνωση συστηματικού ερυθηματώδους λύκου

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Θεραπεία συστηματικός ερυθηματώδης λύκος

Για την απλοποίηση της κατανόησης των αρχών θεραπείας, η πορεία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου μπορεί να ταξινομηθεί ως ήπια (π.χ. πυρετός, αρθρίτιδα, πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα, πονοκέφαλος, εξάνθημα) ή σοβαρή (π.χ. αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενική πορφύρα, μαζικές υπεζωκοτικές και περικαρδιακές αλλοιώσεις, σοβαρή νεφρική δυσλειτουργία, οξεία αγγειίτιδα των άκρων ή του γαστρεντερικού σωλήνα, εμπλοκή του ΚΝΣ).

Ήπια και υφέσιμη πορεία της νόσου

Δεν απαιτείται ή απαιτείται ελάχιστη φαρμακευτική αγωγή1 ^. Οι αρθραλγίες συνήθως ελέγχονται καλά με ΜΣΑΦ. Η ασπιρίνη (80 έως 325 mg μία φορά την ημέρα) ενδείκνυται σε ασθενείς με τάση για θρόμβωση που έχουν αντισώματα κατά της καρδιολιπίνης αλλά δεν έχουν εμφανίσει θρόμβωση στο παρελθόν. Πρέπει να θυμόμαστε ότι υψηλές δόσεις ασπιρίνης στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο μπορεί να είναι ηπατοτοξικές. Τα ανθελονοσιακά φάρμακα μπορεί να είναι χρήσιμα όταν κυριαρχούν οι δερματικές και αρθρικές εκδηλώσεις. Σε τέτοιες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται υδροξυχλωροκίνη (200 mg από το στόμα μία ή δύο φορές την ημέρα) ή ένας συνδυασμός χλωροκίνης (250 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα) και κινακρίνης (50 έως 100 mg από το στόμα μία φορά την ημέρα). Πρέπει να θυμόμαστε ότι η υδροξυχλωροκίνη έχει τοξική επίδραση στον αμφιβληστροειδή, γεγονός που απαιτεί οφθαλμολογική εξέταση κάθε 6 μήνες.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Σοβαρή πορεία

Τα γλυκοκορτικοειδή αποτελούν τη θεραπεία πρώτης γραμμής. Ο συνδυασμός πρεδνιζολόνης με ανοσοκατασταλτικά συνιστάται για βλάβες του ΚΝΣ, αγγειίτιδα, ιδιαίτερα εσωτερικών οργάνων, και ενεργό νεφρίτιδα του λύκου. Η πρεδνιζολόνη συνήθως συνταγογραφείται από το στόμα σε δόση 40-60 mg μία φορά την ημέρα, αλλά η δόση εξαρτάται από τη σοβαρότητα των εκδηλώσεων του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου. Η από του στόματος αζαθειοπρίνη (σε δόσεις από 1 έως 2,5 mg/kg μία φορά την ημέρα) ή η από του στόματος κυκλοφωσφαμίδη (CPh σε δόσεις από 1 έως 4 mg/kg μία φορά την ημέρα) μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως ανοσοκατασταλτικά.

Σχέδιο παλμικής θεραπείας με κυκλοφωσφαμίδη σε συνδυασμό με ενδοφλέβια mesna

Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή παρακολούθηση για την ανοχή της θεραπείας καθ' όλη τη διάρκεια της διαδικασίας.

1. Αραιώστε 10 mg ονδανσετρόνης και 10 mg δεξαμεθαζόνης σε 50 ml αλατούχου διαλύματος και χορηγήστε ενδοφλέβια με στάγδην χορήγηση σε διάστημα 10-30 λεπτών.
2. Αραιώστε 250 mg mesna σε 250 ml αλατούχου διαλύματος και χορηγήστε το προκύπτον διάλυμα ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε διάστημα 1 ώρας.
3. Αραιώστε την κυκλοφωσφαμίδη σε 250 ml φυσιολογικού διαλύματος σε δόση 8 έως 20 mg/kg, χορηγήστε το προκύπτον διάλυμα ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε διάστημα 1 ώρας. Η επόμενη έγχυση mesna χορηγείται μετά από 2 ώρες.
4. Αραιώστε 250 mg mesna σε 250 ml αλατούχου διαλύματος, χορηγήστε το προκύπτον διάλυμα ενδοφλεβίως με στάγδην χορήγηση σε διάστημα 1 ώρας. Παράλληλα, χρησιμοποιώντας μια άλλη ενδοφλέβια οδό, χορηγήστε 500 ml αλατούχου διαλύματος με στάγδην χορήγηση.
5. Το επόμενο πρωί, οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν ονδανσετρόνη (από το στόμα σε δόση 8 mg).

Σε περίπτωση βλάβης του ΚΝΣ και άλλων κρίσιμων καταστάσεων, η αρχική θεραπεία είναι η ενδοφλέβια χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης σε δόση 1 g σε δόση 1 g για τρεις επόμενες ημέρες, μετά την οποία χρησιμοποιείται ενδοφλέβια χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης σύμφωνα με το σχήμα που περιγράφεται παραπάνω. Ως εναλλακτική λύση στην κυκλοφωσφαμίδη σε περίπτωση νεφρικής βλάβης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μυκοφαινολάτη μοφετίλ (από του στόματος σε δόσεις από 500 έως 1000 mg 1-2 φορές την ημέρα). Η ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης G (IgG) σε δόση 400 mg/kg για 5 συνεχόμενες ημέρες πραγματοποιείται σε περίπτωση ανθεκτικής θρομβοπενίας. Για τη θεραπεία του ανθεκτικού συστηματικού ερυθηματώδους λύκου, μελετώνται επί του παρόντος μέθοδοι μεταμόσχευσης βλαστικών κυττάρων μετά από προκαταρκτική ενδοφλέβια χορήγηση κυκλοφωσφαμίδης σε δόση 2 g/m2. Σε περίπτωση νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου, πραγματοποιείται μεταμόσχευση νεφρού.

Η βελτίωση στον σοβαρό συστηματικό ερυθηματώδη λύκο εμφανίζεται εντός 4-12 εβδομάδων και μπορεί να μην είναι εμφανής μέχρι να μειωθεί σταδιακά η δόση των γλυκοκορτικοειδών. Η θρόμβωση και η εμβολή του εγκεφάλου, των πνευμόνων και του πλακούντα απαιτούν βραχυπρόθεσμη χορήγηση ηπαρίνης και μακροχρόνια (μερικές φορές δια βίου) θεραπεία με βαρφαρίνη μέχρι να επιτευχθεί INR 3.

Κατασταλτική θεραπεία

Στους περισσότερους ασθενείς, ο κίνδυνος παροξύνσεων μπορεί να μειωθεί χωρίς μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή υψηλής δόσης. Η χρόνια νόσος απαιτεί θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή χαμηλής δόσης ή άλλους αντιφλεγμονώδεις παράγοντες (π.χ. ανθελονοσιακά ή ανοσοκατασταλτικά χαμηλής δόσης). Η θεραπεία θα πρέπει να καθοδηγείται από τις κύριες εκδηλώσεις της νόσου, καθώς και από τον τίτλο αντισωμάτων στο δίκλωνο DNA και τη συγκέντρωση του συμπληρώματος. Στους ασθενείς που λαμβάνουν μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να συνταγογραφούνται ασβέστιο, βιταμίνη D και διφωσφονικά.

Τοπικές επιπλοκές και συνοδές παθολογίες

Η μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή ενδείκνυται για ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και υποτροπιάζουσες θρομβώσεις.

Εάν ανιχνευθούν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα σε μια έγκυο γυναίκα, οι θρομβωτικές επιπλοκές προλαμβάνονται με τη συνταγογράφηση γλυκοκορτικοειδών (πρεδνιζολόνη σε δόση <30 mg μία φορά την ημέρα), χαμηλών δόσεων ασπιρίνης ή αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη. Η πιο αποτελεσματική προληπτική θεραπεία θεωρείται η υποδόρια χορήγηση ηπαρίνης σε συνδυασμό με ασπιρίνη κατά τη διάρκεια του δεύτερου και τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης ή ως μονοθεραπεία.

Πώς αντιμετωπίζεται ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος;

Πρόληψη

Η πρωτογενής πρόληψη δεν έχει αναπτυχθεί, καθώς η αιτιολογία του συστηματικού ερυθηματώδους λύκου δεν έχει πλήρως τεκμηριωθεί. Για την πρόληψη των εξάρσεων της νόσου, θα πρέπει να αποφεύγεται η έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία και η υπεριώδης ακτινοβολία (UVR): χρήση αντηλιακών, ρούχα που καλύπτουν το δέρμα όσο το δυνατόν περισσότερο, καπέλα με γείσα, αποφυγή ταξιδιών σε περιοχές με υψηλά επίπεδα ηλιακής ακτινοβολίας.

Είναι απαραίτητο να μειωθεί το ψυχοσυναισθηματικό και σωματικό στρες: τα παιδιά θα πρέπει να διδάσκονται στο σπίτι (μπορούν να φοιτούν στο σχολείο μόνο εάν αναπτύξουν σταθερή κλινική και εργαστηριακή ύφεση) και ο κοινωνικός τους κύκλος θα πρέπει να είναι περιορισμένος για να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης μολυσματικών ασθενειών.

Ο εμβολιασμός των παιδιών πραγματοποιείται μόνο κατά την περίοδο πλήρους ύφεσης της νόσου σύμφωνα με ένα ατομικό πρόγραμμα. Η γάμμα σφαιρίνη μπορεί να χορηγηθεί μόνο εάν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις.

Πρόβλεψη

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια, υποτροπιάζουσα και απρόβλεπτη πορεία. Η ύφεση μπορεί να διαρκέσει για χρόνια. Εάν η πρωτοπαθής οξεία φάση της νόσου ελέγχεται επαρκώς, ακόμη και σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις (π.χ., με εγκεφαλική αγγειακή θρόμβωση ή σοβαρή νεφρίτιδα), η μακροπρόθεσμη πρόγνωση είναι συνήθως ευνοϊκή: η δεκαετής επιβίωση στις ανεπτυγμένες χώρες υπερβαίνει το 95%. Η βελτιωμένη πρόγνωση σχετίζεται, ιδίως, με την έγκαιρη διάγνωση και την αποτελεσματικότερη θεραπεία. Η σοβαρή νόσος απαιτεί πιο τοξική θεραπεία, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου (ιδιαίτερα, ως αποτέλεσμα λοιμώξεων που σχετίζονται με ανοσοκατασταλτική θεραπεία, στεφανιαία αγγειακή παθολογία ή οστεοπόρωση με μακροχρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών).