Σύνδρομο διάχυτης ενδοαγγειακής πήξης (DIC): αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη (ΔΕΠ, καταναλωτική πήξη, σύνδρομο αποϊνωδοποίησης) είναι μια διαταραχή με έντονη παραγωγή θρομβίνης και ινώδους στο κυκλοφορούν αίμα. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, εμφανίζεται αυξημένη συσσωμάτωση αιμοπεταλίων και κατανάλωση παραγόντων πήξης. Η ΔΕΠ που αναπτύσσεται αργά (εβδομάδες ή μήνες) προκαλεί κυρίως φλεβική θρόμβωση και εμβολικές εκδηλώσεις. Η ΔΕΠ που εμφανίζεται ξαφνικά (ώρες ή ημέρες) εκδηλώνεται κυρίως ως αιμορραγία. Η σοβαρή, αιφνίδιας έναρξης ΔΕΠ διαγιγνώσκεται παρουσία θρομβοπενίας, παρατεταμένου PTT και PT, αυξημένων επιπέδων προϊόντων αποικοδόμησης ινώδους και μειωμένου ινωδογόνου. Η θεραπεία περιλαμβάνει διόρθωση της υποκείμενης αιτίας της ΔΕΠ και αντικατάσταση αιμοπεταλίων, παραγόντων πήξης (φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα) και ινωδογόνου (κρυοϊζήματος) για τον έλεγχο της σοβαρής αιμορραγίας. Η ηπαρίνη χρησιμοποιείται ως θεραπεία (προφύλαξη) για την υπερπηκτικότητα σε ασθενείς με αργά αναπτυσσόμενη ΔΕΠ που έχουν αναπτύξει (ή κινδυνεύουν να αναπτύξουν) φλεβική θρομβοεμβολή.

Αιτίες DIC

Η διάχυτη πεπτική αγγειοδιαστολή (ΔΕΠ) είναι συνήθως το αποτέλεσμα της απελευθέρωσης ιστικών παραγόντων στο αίμα, γεγονός που ξεκινά την αλληλουχία πήξης. Η ΔΕΠ εμφανίζεται στις ακόλουθες κλινικές καταστάσεις:

• μαιευτικές επιπλοκές όπως αποκόλληση πλακούντα, ιατρική έκτρωση που προκαλείται από φυσιολογικό ορό,
• ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου· εμβολή αμνιακού υγρού. Είσοδος πλακουντιακού ιστού με δραστικότητα ιστικού παράγοντα στην κυκλοφορία του αίματος της μητέρας.
• λοιμώξεις, ειδικά εκείνες που προκαλούνται από Gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς. Η Gram-αρνητική ενδοτοξίνη παράγει δράση παράγοντα ιστών σε φαγοκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα και κύτταρα ιστών.
• όγκοι, ιδιαίτερα αδενοκαρκινώματα του παγκρέατος και του προστάτη που παράγουν βλεννίνη, προμυελοκυτταρική λευχαιμία, οι οποίοι εκθέτουν και απελευθερώνουν δραστικότητα παράγοντα ιστών·
• σοκ που προκαλείται από οποιαδήποτε αιτία που οδηγεί σε ισχαιμική βλάβη ιστού και απελευθέρωση ιστικού παράγοντα.

Λιγότερο συχνές αιτίες διάχυτης πεπτικής αγγείωσης (ΔΕΠ) περιλαμβάνουν σοβαρή βλάβη στους ιστούς από τραύμα στο κεφάλι, εγκαύματα, κρυοπαγήματα ή τραύματα από πυροβολισμό, επιπλοκές χειρουργικής επέμβασης στον προστάτη με απελευθέρωση προστατικού υλικού με δραστικότητα ιστικών παραγόντων (ενεργοποιητές πλασμινογόνου) στην κυκλοφορία, δαγκώματα φιδιών, στα οποία ένζυμα εισέρχονται στην κυκλοφορία του αίματος και ενεργοποιούν έναν ή περισσότερους παράγοντες πήξης και παράγουν θρομβίνη ή μετατρέπουν απευθείας το ινωδογόνο σε ινώδη, σοβαρή ενδοαγγειακή αιμόλυση, αορτικό ανεύρυσμα ή σπηλαιώδες αιμαγγείωμα (σύνδρομο Kasabach-Merritt) που σχετίζεται με βλάβη στο αγγειακό τοίχωμα και μια περιοχή στάσης αίματος.

Η βραδέως αναπτυσσόμενη διάμεση πεπτική αγγειοδιαστολή (ΔΕΠ) εκδηλώνεται κυρίως με την κλινική εικόνα φλεβικής θρομβοεμβολής (π.χ. εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, πνευμονική εμβολή), μερικές φορές συναντάται εκβλάστηση της μιτροειδούς βαλβίδας. Οι εκδηλώσεις σοβαρής αιμορραγίας είναι σπάνιες. Αντίθετα, με τη σοβαρή, αιφνίδια αναπτυσσόμενη ΔΕΠ, η αιμορραγία αναπτύσσεται λόγω θρομβοπενίας και μείωσης των επιπέδων των παραγόντων πήξης του πλάσματος και του ινωδογόνου. Η αιμορραγία στα όργανα μαζί με τις μικροαγγειακές θρομβώσεις μπορεί να προκαλέσει αιμορραγική νέκρωση ιστών.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Συμπτώματα DIC

Με αργή ανάπτυξη της διάχυτης ενδοφθάλμιας έγχυσης (ΔΕΠ), οι εκδηλώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν την ανάπτυξη φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής.

Σε σοβαρή, αιφνίδια αναπτυσσόμενη διάμεση πεπτική αγγείωση (ΔΕΠ), υπάρχει συνεχής αιμορραγία από σημεία παρακέντησης του δέρματος (π.χ., ενδοφλέβιες ή αρτηριακές παρακεντήσεις), αιμορραγίες σε σημεία παρεντερικής ένεσης και είναι πιθανή σοβαρή γαστρεντερική αιμορραγία. Η αργή καταστροφή των ινών ινώδους από το σύστημα ινωδόλυσης μπορεί να οδηγήσει σε μηχανική καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων και ήπια ενδοαγγειακή αιμόλυση. Μερικές φορές, η μικροαγγειακή θρόμβωση και η αιμορραγική νέκρωση οδηγούν σε δυσλειτουργία οργάνων και πολυοργανική ανεπάρκεια.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Διαγνωστικά DIC

Υποψία διάχυτης ενδοφθάλμιας έγχυσης (ΔΠΕ) υπάρχει σε ασθενείς με ανεξήγητη αιμορραγία ή φλεβική θρομβοεμβολή. Σε αυτές τις περιπτώσεις, πραγματοποιούνται οι ακόλουθες εξετάσεις: αριθμός αιμοπεταλίων, PT, PTT, επίπεδο ινωδογόνου και D-διμερές πλάσματος (υποδεικνύοντας εναπόθεση και αποικοδόμηση ινώδους).

Η αργά εξελισσόμενη διάμεση πεπτιδική αγγειοδιαστολή (ΔΕΠ) προκαλεί ήπια θρομβοπενία, φυσιολογικό ή ελάχιστα αυξημένο χρόνο προθρομβίνης (το αποτέλεσμα συνήθως παρουσιάζεται ως INR) και PTT, φυσιολογική ή μέτρια μειωμένη σύνθεση ινωδογόνου και αυξημένα επίπεδα D-διμερών στο πλάσμα. Επειδή διάφορες ασθένειες διεγείρουν την αυξημένη σύνθεση ινωδογόνου ως δείκτη οξείας φάσης, η ανίχνευση μειωμένων επιπέδων ινωδογόνου σε δύο διαδοχικές μετρήσεις μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση της ΔΕΠ.

Η σοβαρή, αιφνίδια εξελισσόμενη διάχυτη πεπτική αγγείωση (ΔΕΠ) οδηγεί σε πιο έντονη θρομβοπενία, πιο έντονη αύξηση του χρόνου φυματίωσης (PT) και του χρόνου παραμόρφωσης (PTT), ταχεία μείωση της συγκέντρωσης ινωδογόνου στο πλάσμα και υψηλά επίπεδα D-διμερών στο πλάσμα.

Τα επίπεδα του παράγοντα VIII μπορεί να είναι χρήσιμα στη διαφοροποίηση της σοβαρής, οξείας διάμεσης πεπτικής ενδαρτερεκτομής (ΔΕΠ) από την μαζική νέκρωση του ήπατος, η οποία μπορεί να προκαλέσει παρόμοιες ανωμαλίες πήξης. Τα επίπεδα του παράγοντα VIII μπορεί να είναι αυξημένα στη νέκρωση του ήπατος επειδή ο παράγοντας VIII παράγεται στα ηπατοκύτταρα και απελευθερώνεται όταν αυτά καταστρέφονται. Στη ΔΕΠ, τα επίπεδα του παράγοντα VIII μειώνονται επειδή η επαγόμενη από θρομβίνη παραγωγή ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C οδηγεί σε πρωτεόλυση του παράγοντα VIII.

[ 9 ], [ 10 ]

Θεραπεία DIC

Η ταχεία διόρθωση της υποκείμενης αιτίας αποτελεί προτεραιότητα (π.χ., αντιβιοτικά ευρέος φάσματος για υποψία αρνητικής κατά Gram σήψης, υστερεκτομή για αποκόλληση πλακούντα). Με αποτελεσματική θεραπεία, η διάχυτη πεπτιδική ενδαρτερεκτομή (ΔΕΠ) υποχωρεί γρήγορα. Σε περιπτώσεις σοβαρής αιμορραγίας, είναι απαραίτητη επαρκής θεραπεία υποκατάστασης: μάζα αιμοπεταλίων για τη διόρθωση της θρομβοπενίας, κρυοίζημα για την αντικατάσταση του ινωδογόνου και του παράγοντα VIII, φρέσκο κατεψυγμένο πλάσμα για την αύξηση του επιπέδου άλλων παραγόντων πήξης και φυσικών αντιπηκτικών (αντιθρομβίνη, πρωτεΐνη C και S). Η αποτελεσματικότητα της έγχυσης συμπυκνώματος αντιθρομβίνης ή ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C σε σοβαρή, ταχέως αναπτυσσόμενη ΔΕΠ βρίσκεται υπό μελέτη.

Η ηπαρίνη συνήθως δεν ενδείκνυται σε περιπτώσεις ενδομήτριας εμβρυϊκής νόσου (ΔΕΠ), εκτός από περιπτώσεις ενδομήτριας εμβρυϊκής θνησιμότητας σε γυναίκες και εγκατεστημένης ΔΕΠ με προοδευτική μείωση των επιπέδων αιμοπεταλίων, ινωδογόνου και παραγόντων πήξης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ηπαρίνη χορηγείται για αρκετές ημέρες για τον έλεγχο της ΔΕΠ, την αύξηση των επιπέδων ινωδογόνου και αιμοπεταλίων και τη μείωση της ταχείας κατανάλωσης παραγόντων πήξης πριν από την υστερεκτομή.