Συμπτώματα του εμφράγματος του μυοκαρδίου

Τα συμπτώματα του εμφράγματος του μυοκαρδίου βασίζονται σε τρία κύρια σημεία:

• χαρακτηριστικός έντονος πόνος που διαρκεί περισσότερο από 20-30 λεπτά και δεν υποχωρεί μετά τη λήψη νιτρογλυκερίνης.
• συγκεκριμένα ηλεκτροκαρδιογραφικά δεδομένα·
• εργαστηριακές παράμετροι.

Το έμφραγμα του μυοκαρδίου, τα συμπτώματα του οποίου έχουν μια άτυπη πορεία, μπορεί να οδηγήσει σε διαγνωστικά σφάλματα.

Οι ακόλουθες κύριες κλινικές παραλλαγές της πορείας του εμφράγματος του μυοκαρδίου διακρίνονται:

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Επώδυνη παραλλαγή (status anginosus)

Ο πόνος είναι ένα από τα κύρια συμπτώματα της εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η επώδυνη παραλλαγή παρατηρείται στο 70-95% των ασθενών στην οξεία περίοδο του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η σοβαρότητα του συνδρόμου πόνου μπορεί να κυμαίνεται από αφόρητο πόνο έως σχετικά ήπιο πόνο. Αλλά σε κάθε περίπτωση, το σύνδρομο πόνου κατά τη διάρκεια του εμφράγματος του μυοκαρδίου υπερβαίνει σε ένταση και διάρκεια τον συνηθισμένο πόνο για έναν συγκεκριμένο ασθενή, που συνοδεύει μια κρίση στηθάγχης. Ο πόνος είναι συνήθως πιεστικός, συσφικτικός, καυστικός, κοψίματος. Η υπογλώσσια χορήγηση νιτρογλυκερίνης και άλλων αντιστηθαγχικών φαρμάκων είναι αναποτελεσματική. Ακόμη και η χορήγηση ναρκωτικών αναλγητικών συχνά δίνει ένα ατελή και βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα.

Τις περισσότερες φορές, ο πόνος εντοπίζεται πίσω από το στέρνο, στην περιοχή της καρδιάς, στην επιγάστρια περιοχή. Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί στο αριστερό χέρι, τον αριστερό ώμο, την ωμοπλάτη, τον αυχένα, τον μεσοωμαίο χώρο. Η βιβλιογραφία περιγράφει συμπτώματα εμφράγματος του μυοκαρδίου με ακτινοβολία του πόνου στο δεξί χέρι, τον ώμο, και τα δύο χέρια, την κάτω γνάθο, τα πόδια.

Ο πόνος διαρκεί από 10-20 λεπτά έως 1-2 ημέρες. Μπορεί να σταματήσει για αρκετές ώρες και στη συνέχεια να επανεμφανιστεί.

Οι ασθενείς είναι συχνότερα ανήσυχοι, στενάζουν, ανίκανοι να παραμείνουν σε μία θέση. Το σύνδρομο πόνου σε ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να συνοδεύεται από αίσθημα φόβου, φόβο θανάτου. Μερικές φορές ο πόνος γίνεται αφόρητος και ανθεκτικός στη φαρμακευτική θεραπεία από την αρχή. Τέτοιες περιπτώσεις περιπλέκονται συχνότερα από καρδιογενές σοκ.

Υπάρχει μια ορισμένη συσχέτιση μεταξύ της σοβαρότητας της στηθάγχης, του μεγέθους της νέκρωσης του μυοκαρδίου και της εντόπισής της. Τα μεγάλα εστιακά εκτεταμένα έμφραγμα συνήθως συνοδεύονται από έντονο σύνδρομο πόνου. Η κρίση πόνου κατά τη διάρκεια ενός μικρού εστιακού εμφράγματος είναι συνήθως λιγότερο έντονη.

Το σύνδρομο των έντονων στηθαγχικών πόνων αντιστοιχεί βασικά στην κλασική περιγραφή της στηθαγχικής κατάστασης. Προκαλείται από οξεία ισχαιμία του μυοκαρδίου. Με την εμφάνιση νέκρωσης, κατά κανόνα, τα συμπτώματα του εμφράγματος του μυοκαρδίου και ο πόνος σταματούν και στην κλινική εικόνα της νόσου, τα σημάδια του συνδρόμου απορρόφησης-νεκρωτικής αντίδρασης έρχονται στο προσκήνιο.

Οι υπολειμματικοί πόνοι είναι αμβλύς, επώδυνης φύσης και δεν προκαλούν καμία διαταραχή στην ευεξία ή την κατάσταση των ασθενών.

Ο περικαρδιακός πόνος είναι συνήθως διαπεραστικός, γίνεται αισθητός κατά τη βαθιά εισπνοή και κατά την αλλαγή θέσης του σώματος και σχετίζεται με τη συμμετοχή του περικαρδίου στη φλεγμονώδη διαδικασία.

Με το σύνδρομο άτυπου πόνου, ο πόνος γίνεται αισθητός μόνο στα σημεία ακτινοβολίας - πόνος μόνο στο δεξί ή αριστερό χέρι, στην κάτω γνάθο κ.λπ.

Κατά την κλινική εξέταση ασθενών με απλό έμφραγμα του μυοκαρδίου, τις πρώτες ώρες μετά την εμφάνιση του συνδρόμου πόνου, ανιχνεύονται ωχρότητα, κυάνωση των χειλιών και αυξημένη υγρασία του δέρματος. Κατά κανόνα, το σύνδρομο πόνου συνοδεύεται από την ανάπτυξη ταχυκαρδίας (έως 100-120 παλμούς/λεπτό), λιγότερο συχνά βραδυκαρδίας. Στη συνέχεια, ο καρδιακός ρυθμός στις περισσότερες περιπτώσεις επιστρέφει στις τιμές που είναι συνήθεις για έναν δεδομένο ασθενή (τις πρώτες ώρες ή ημέρες). Ακόμη και για το απλό έμφραγμα του μυοκαρδίου, η παρουσία διαφόρων αρρυθμιών είναι χαρακτηριστική (συχνότερα έκτακτες συστολές). Πολλές διαταραχές του καρδιακού ρυθμού εμφανίζονται χωρίς υποκειμενικές αισθήσεις. Μπορούν να εμφανιστούν και να τελειώσουν απαρατήρητες από τον ασθενή. Μπορούν να θεωρηθούν όχι ως επιπλοκή του εμφράγματος του μυοκαρδίου, αλλά ως χαρακτηριστικά συμπτώματα του εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Η αρτηριακή πίεση τις πρώτες ώρες της νόσου στο αποκορύφωμα του συνδρόμου πόνου είναι συχνά αυξημένη. Αργότερα, επιστρέφει στο συνηθισμένο επίπεδο του ασθενούς ή, πιο συχνά, μειώνεται ελαφρώς (κυρίως λόγω συστολικής αρτηριακής πίεσης). Εάν το σύνδρομο πόνου δεν ανακουφιστεί, μπορεί να αναπτυχθεί καρδιογενές σοκ.

Το μέγεθος της καρδιάς σε απλές περιπτώσεις συνήθως δεν αλλάζει. Διεύρυνση της καρδιάς παρατηρείται συνήθως σε επιπλοκές όπως ρήξεις του μεσοκοιλιακού διαφράγματος και του θηλοειδούς μυός, καρδιακά ανευρύσματα, διάταση της αριστερής κοιλίας. Διεύρυνση της καρδιάς μπορεί επίσης να προκληθεί από αρτηριακή υπέρταση, αθηροσκληρωτική και μετεμφραγματική καρδιοσκλήρυνση κ.λπ.

Κατά την ψηλάφηση της καρδιακής περιοχής σε ασθενείς με διατοιχωματικό και μη διατοιχωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου, συχνά ανιχνεύονται κολπικοί παλμοί, αύξηση της κορυφαίας ζώνης ώθησης και παράδοξος παλμός στα αριστερά του στέρνου.

Κατά την ακρόαση, ήδη από τις πρώτες ώρες από την ανάπτυξη εμφράγματος του μυοκαρδίου, παρατηρείται εξασθένηση του πρώτου τόνου, λόγω της οποίας ο δεύτερος τόνος ακούγεται δυνατός. Σε περίπτωση εκτεταμένου εμφράγματος, ακούγονται σιωπηλοί τόνοι. Είναι πιθανή η εμφάνιση συστολικού θορύβου πάνω από την κορυφή, κάτι που συνήθως θεωρείται κακό προγνωστικό σημάδι.

Ένα ήρεμο συστολικό φύσημα πάνω από την κορυφή που εμφανίζεται τη δεύτερη και τις επόμενες ημέρες θεωρείται σημάδι σχετικής ανεπάρκειας της διγλώχινης βαλβίδας με διαστολή της αριστερής κοιλίας ή βλάβη στους θηλοειδείς μύες της αριστερής κοιλίας. Ένας καλπαστικός ρυθμός ακούγεται σε περίπου 25% των ασθενών. Ο κολπικός καλπασμός (ήχος IV) είναι πιο συχνός από τον κοιλιακό καλπασμό (ήχος III). Μερικές φορές οι πρόσθετοι ήχοι III και IV συγχωνεύονται (αθροιστικός καλπασμός). Ο κοιλιακός καλπασμός παρατηρείται συχνότερα με ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με ή χωρίς καρδιακή διαστολή. Ο κολπικός καλπασμός μπορεί να ακουστεί χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια. Ο καλπαστικός ρυθμός εμφανίζεται συχνότερα την πρώτη ή τη δεύτερη ημέρα και σταματά με βελτίωση της καρδιακής δραστηριότητας. Με ένα αρκετά εκτεταμένο έμφραγμα του πρόσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, ένα βραχυπρόθεσμο περικαρδιακό φύσημα μπορεί να ακουστεί σε περιορισμένη περιοχή.

Το μεγάλο εστιακό έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από αύξηση της θερμοκρασίας στους 38 °C τις πρώτες ημέρες μετά την εμφάνιση εμφράγματος του μυοκαρδίου. Αυτή η αύξηση της θερμοκρασίας οφείλεται στην ανάπτυξη του συνδρόμου επαναρρόφησης-νεκρωτικής δράσης.

Η άσηπτη νέκρωση του μυοκαρδίου συνοδεύεται επίσης από αλλαγές στη μορφολογική εικόνα του αίματος (λευκοκυττάρωση) και επιταχυνόμενη καθίζηση ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η αντίδραση θερμοκρασίας διαρκεί αρκετές ημέρες και σταματά μέσα σε μια εβδομάδα. Η αύξηση της θερμοκρασίας μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από νεκρωτικές αλλαγές στον καρδιακό μυ, αλλά και από περικαρδίτιδα, βρεγματική ενδοκαρδίτιδα και επιπλοκές από άλλα όργανα και συστήματα. Το έμφραγμα του μυοκαρδίου, ειδικά το μικρό εστιακό, μπορεί να εμφανιστεί σε φόντο κανονικής θερμοκρασίας.

Αρρυθμική παραλλαγή και συμπτώματα εμφράγματος του μυοκαρδίου

Οι διαταραχές του καρδιακού ρυθμού εμφανίζονται σε ποικίλους βαθμούς σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η παρουσία τους δεν αποτελεί βάση για τη διάγνωση του αρρυθμικού εμφράγματος του μυοκαρδίου. Το αρρυθμικό έμφραγμα του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από την επικράτηση διαταραχών του καρδιακού ρυθμού και των συνοδών συμπτωμάτων.

Η ανάπτυξη διαταραχών του ρυθμού κατά τη διάρκεια εμφράγματος του μυοκαρδίου βασίζεται στην ηλεκτρική αστάθεια της καρδιάς, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της διαταραχής των μεταβολικών διεργασιών του καρδιακού μυός, της μικροκυκλοφορίας και των μετατοπίσεων στην ισορροπία νερού-ηλεκτρολυτών.

Κατά κανόνα, η αρρυθμική παραλλαγή εμφανίζεται με τη μορφή παροξυσμών γαστρικής ή υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, περιόδων κοιλιακής μαρμαρυγής, κολπικής ταχυαρρυθμίας, εγκάρσιου αποκλεισμού ή υψηλού βαθμού κολποκοιλιακού αποκλεισμού με βραδυσυστολία. Ο πόνος μπορεί να μην εκφράζεται ή να εξαφανίζεται μετά τη διακοπή της καρδιακής αρρυθμίας.

Με αυτή την παραλλαγή, συχνά αναπτύσσεται αρρυθμογενές καρδιογενές σοκ και η θνησιμότητα είναι υψηλή.

Η αρρυθμική παραλλαγή μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική επιδείνωση της παροχής αίματος και εγκεφαλική ισχαιμία. Συχνά, τέτοια συμπτώματα θεωρούνται ως εγκεφαλική παραλλαγή εμφράγματος του μυοκαρδίου (για παράδειγμα, στο σύνδρομο Morgagni-Adams-Stokes). Αλλά σε αυτή την περίπτωση, τα εγκεφαλικά συμπτώματα θα πρέπει να θεωρούνται ως συμπτώματα εμφράγματος του μυοκαρδίου της αρρυθμικής παραλλαγής.

Παρά το γεγονός ότι στην αρρυθμική παραλλαγή, οι διαταραχές του ρυθμού αρχικά έρχονται στο προσκήνιο, τα γενικά πρότυπα ανάπτυξης και πορείας του εμφράγματος του μυοκαρδίου επαναλαμβάνονται στη συνέχεια.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Ασθματική παραλλαγή

Η ασθματική παραλλαγή (status asthmaticus) εκδηλώνεται ως κρίση ασφυξίας ως αποτέλεσμα της ανάπτυξης οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας. Ο ασθενής παραπονιέται για δύσπνοια, αίσθημα έλλειψης αέρα (εικόνα καρδιακού άσθματος). Το σύνδρομο πόνου σε αυτή την περίπτωση εξασθενεί στο παρασκήνιο ή απουσιάζει εντελώς. Η απουσία πόνου μπορεί να οφείλεται στην εμφάνιση εστιών νέκρωσης στη ζώνη φτωχή στη συσκευή υποδοχέα.

Αυτή η παραλλαγή συχνά αναπτύσσεται με επαναλαμβανόμενα εμφράγματα του μυοκαρδίου, χρόνιο ανεύρυσμα της αριστερής κοιλίας και έμφραγμα των θηλοειδών μυών. Η ασθματική παραλλαγή του εμφράγματος του μυοκαρδίου χαρακτηρίζεται από σημαντική σοβαρότητα και υψηλή θνησιμότητα.

[ 18 ], [ 19 ]

Γαστραλγική παραλλαγή και συμπτώματα εμφράγματος του μυοκαρδίου (status abdominalis)

Αυτή η παραλλαγή του εμφράγματος του μυοκαρδίου «προσομοιώνει» την κλινική εικόνα της οξείας κοιλίας ή οξείας γαστρίτιδας. Χαρακτηρίζεται από συνδυασμό πόνου στην άνω κοιλία με διάφορους τύπους δυσπεπτικών διαταραχών. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ένταση στο κοιλιακό τοίχωμα, φούσκωμα, ναυτία, έμετο, λόξυγκα, οξεία γαστρική ατονία, εντερική πάρεση. Η νοσολογική διαδικασία μπορεί να ξεκινήσει με έμετο, πόνο στην κοιλότητα του στομάχου και μερικές φορές διάρροια.

Μια αντικειμενική εξέταση αποκαλύπτει υψηλή θέση του διαφράγματος, αύξηση του χώρου Traube, έντονη τυμπανίτιδα στην περιοχή του στομάχου, έλλειψη περισταλτικής και ήχο πιτσιλίσματος στο στομάχι. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η γαστρική ατονία περιπλέκεται από την ανάπτυξη οξέων γαστρικών ελκών και την εμφάνιση γαστρεντερικής αιμορραγίας.

Η ανάπτυξη πόνου στην άνω κοιλιακή χώρα πιθανότατα οφείλεται στην εξάπλωση των ωθήσεων πόνου στα παρακείμενα μέρη των οπίσθιων κέρατων του νωτιαίου μυελού. Συχνότερα, αυτή η κλινική παραλλαγή παρατηρείται με εμφράγματα του κατώτερου μυοκαρδίου. Μερικές φορές παρόμοια κλινικά συμπτώματα προκαλούνται από συνδυασμό εμφράγματος του μυοκαρδίου και οξείας παγκρεατίτιδας.

Εγκεφαλοαγγειακή παραλλαγή

Είναι σχετικά σπάνια, πιο συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς με έντονη γενικευμένη αθηροσκλήρωση. Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα παροδικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου. Συχνότερα, η αγγειακή παραλλαγή του εμφράγματος του μυοκαρδίου εκδηλώνεται με λιποθυμία, ναυτία, έμετο, εστιακά νευρολογικά συμπτώματα. Ο καρδιακός πόνος σε αυτούς τους ασθενείς είναι συνήθως ασθενώς έντονος ή απουσιάζει εντελώς. Οι διαταραχές της εγκεφαλικής κυκλοφορίας σχετίζονται με μείωση της καρδιακής παροχής, η οποία συνεπάγεται υποξία και οίδημα του εγκεφαλικού ιστού.

Σε περίπτωση θρόμβωσης και εμβολής των εγκεφαλικών αγγείων, αναπτύσσεται μια εικόνα οξέος εγκεφαλοαγγειακού επεισοδίου, η οποία δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες διαγνωστικές δυσκολίες.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Ασυμπτωματική παραλλαγή

Μερικές φορές το έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να είναι ασυμπτωματικό ή με ελάχιστες εκδηλώσεις βλάβης στον καρδιακό μυ. Ο ασθενής δεν δίνει προσοχή στην ήπια δύσπνοια, στον ελαφρύ πόνο στην περιοχή της καρδιάς ή στην αυξημένη συχνότητά τους. Ίσως μια τέτοια πορεία οφείλεται σε μειωμένη ευαισθησία του νευρικού συστήματος, σε διάφορους συνταγματικούς παράγοντες, σε χαρακτηριστικά της στεφανιαίας κυκλοφορίας και σε διαταραχές του μεταβολισμού στον καρδιακό μυ. Το ασυμπτωματικό έμφραγμα του μυοκαρδίου πρέπει να διακρίνεται από το ανώδυνο, καθώς, αν και ο πόνος απουσιάζει και στις δύο μορφές, άλλα συμπτώματα (διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, της κυκλοφορίας του αίματος κ.λπ.) απουσιάζουν επίσης σε ασυμπτωματικούς.

Η συχνότητα εμφάνισης σιωπηλών μορφών εμφράγματος του μυοκαρδίου κυμαίνεται από 4 έως 25% όλων των περιπτώσεων εμφράγματος του μυοκαρδίου.

Αυτές οι μορφές εμφράγματος του μυοκαρδίου διαγιγνώσκονται συχνότερα τυχαία, όταν ένας ασθενής αναζητά ιατρική βοήθεια για μια άλλη ασθένεια.

Οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν την επώδυνη παραλλαγή ως μια τυπική πορεία εμφράγματος του μυοκαρδίου. Άλλες μορφές (ασθματικές, αρρυθμικές, εγκεφαλοαγγειακές και κοιλιακές παραλλαγές) ταξινομούνται ως άτυπο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι άτυπες παραλλαγές (εκτός από τις ασυμπτωματικές) δεν μπορούν να ταξινομηθούν ως απλές μορφές εμφράγματος του μυοκαρδίου.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]