Ανεπάρκεια της κινάσης του πυροσταφυλικού: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η ανεπάρκεια της δραστικότητας της πυροσταφυλικής κινάσης είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία κληρονομικής αιμολυτικής αναιμίας μετά την ανεπάρκεια G6PD. Κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο, εκδηλώνεται ως χρόνια αιμολυτική (μη σφαιροκυτταρική) αναιμία, εμφανίζεται με συχνότητα 1:20.000 στον πληθυσμό και παρατηρείται σε όλες τις εθνοτικές ομάδες.

Παθογένεια της ανεπάρκειας πυροσταφυλικής κινάσης

Λόγω της ανεπάρκειας της πυροσταφυλικής κινάσης στο ερυθροκύτταρο, συμβαίνει ένα μπλοκάρισμα της γλυκόλυσης, το οποίο οδηγεί σε ανεπαρκή παραγωγή τριφωσφορικής αδενοσίνης (ATP). Ως αποτέλεσμα της μείωσης του επιπέδου του ATP στο ώριμο ερυθροκύτταρο, διαταράσσεται η μεταφορά κατιόντων - η απώλεια ιόντων καλίου και η απουσία αύξησης της συγκέντρωσης ιόντων νατρίου στο ερυθροκύτταρο, ως αποτέλεσμα της οποίας μειώνεται η συγκέντρωση μονοσθενών ιόντων και εμφανίζεται αφυδάτωση του κυττάρου.

Η πυροσταφυλική κινάση είναι ένα από τα κύρια ένζυμα της γλυκολυτικής οδού. Η πυροσταφυλική κινάση καταλύει τη μετατροπή του φωσφοενολπυροσταφυλικού σε πυροσταφυλικό και έτσι συμμετέχει στη γλυκολυτική αντίδραση σχηματισμού ATP (τριφωσφορικής αδενοσίνης). Το ένζυμο ενεργοποιείται αλλοστερικά από τη φρουκτόζη-1,6-διφωσφορική (F-1,6-DP) και αναστέλλεται από το προκύπτον ATP. Με την ανεπάρκεια πυροσταφυλικής κινάσης, το 2,3-διφωσφογλυκερικό και άλλα προϊόντα γλυκόλυσης συσσωρεύονται στα ερυθροκύτταρα. Η συγκέντρωση ATP, πυροσταφυλικού και γαλακτικού στα ερυθροκύτταρα μειώνεται. Παραδόξως, η συγκέντρωση της μονοφωσφορικής αδενοσίνης (AMP) και της ADP στα ερυθροκύτταρα μειώνεται επίσης κυρίως λόγω της εξάρτησης του ATP από τη φωσφοριβοζυλο πυροφωσφορική συνθετάση και άλλα ένζυμα που εμπλέκονται στη σύνθεση των αδενινονουκλεοτιδίων. Η ανεπάρκεια ATP επηρεάζει επίσης τη σύνθεση του νικοτιναμιδικού αδενινοδινουκλεοτιδίου (NAD). Δεδομένου ότι ο ρυθμός γλυκόλυσης περιορίζεται από τη διαθεσιμότητα (ποσότητα) του NAD, η ανεπαρκής σύνθεση NAD συμβάλλει σε περαιτέρω μείωση του σχηματισμού ATP και προκαλεί αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Η ασθένεια κληρονομείται με αυτοσωμικό υπολειπόμενο τρόπο.

Διάγνωση ανεπάρκειας πυροσταφυλικής κινάσης

Με βάση τον προσδιορισμό της δραστικότητας της πυροσταφυλικής κινάσης στα ερυθροκύτταρα, κατά κανόνα, η δραστικότητα μειώνεται στο 5-20% του φυσιολογικού. Για να επιβεβαιωθεί η κληρονομική φύση της νόσου, είναι απαραίτητο να εξεταστούν οι γονείς και οι συγγενείς των ασθενών.

Αιματολογικές παράμετροι

Μια γενική εξέταση αίματος αποκαλύπτει σημάδια αιμολυτικής μη σφαιροκυτταρικής αναιμίας:

• συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης - 60-120 g/l;
• αιματοκρίτης - 17-37%;
• νορμοχρωμία;
• νορμοκυττάρωση (σε παιδιά κάτω του ενός έτους και με υψηλή δικτυοερυθροκυττάρωση, είναι δυνατή η μακροκυττάρωση).
• δικτυοερυθροκύτταρα 2,5-15%, μετά από σπληνεκτομή - έως 70%.
• μορφολογικά χαρακτηριστικά:
  • πολυχρωμασία ερυθροκυττάρων.
  • ανισοκυττάρωση;
  • ποικιλοκυττάρωση;
  • η παρουσία νορμοβλαστών είναι πιθανή.

Η οσμωτική αντίσταση των ερυθροκυττάρων πριν από την επώαση δεν αλλάζει, μετά την επώαση μειώνεται και διορθώνεται με την προσθήκη ATP.

Η αυτοαιμόλυση αυξάνεται σημαντικά και διορθώνεται με την προσθήκη ATP, αλλά όχι γλυκόζης.

Η δραστικότητα της πυροσταφυλικής κινάσης των ερυθροκυττάρων μειώνεται στο 5-20% του φυσιολογικού, η περιεκτικότητα σε 2,3-διφωσφογλυκερικό και άλλους ενδιάμεσους μεταβολίτες γλυκόλυσης αυξάνεται κατά 2-3 φορές. λόγω της αύξησης της περιεκτικότητας σε 2,3-διφωσφογλυκερικό, η καμπύλη διάσπασης οξυγόνου μετατοπίζεται προς τα δεξιά (η συγγένεια της αιμοσφαιρίνης για το οξυγόνο μειώνεται).

Η δοκιμή διαλογής βασίζεται στον φθορισμό του NADH υπό υπεριώδες φως: φωσφοενολοπυροσταφυλικό, NADH και γαλακτική αφυδρογονάση προστίθενται στο αίμα που εξετάζεται, εφαρμόζονται σε διηθητικό χαρτί και εξετάζονται υπό υπεριώδες φως. Σε περίπτωση ανεπάρκειας πυροσταφυλικής κινάσης, δεν σχηματίζεται πυροσταφυλικό και δεν χρησιμοποιείται NADH, με αποτέλεσμα ο φθορισμός να παραμένει για 45-60 λεπτά. Κανονικά, ο φθορισμός εξαφανίζεται μετά από 15 λεπτά.

Συμπτώματα ανεπάρκειας πυροσταφυλικής κινάσης

Η νόσος μπορεί να ανιχνευθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά συχνότερα εκδηλώνεται κατά τα πρώτα χρόνια της ζωής ενός παιδιού. Η σοβαρότητα της πάθησης ποικίλλει, μπορεί να παρατηρηθεί σοβαρή αναιμία, η οποία δεν προκαλείται από τη λήψη φαρμάκων. Ο ίκτερος συνήθως αναπτύσσεται από τη γέννηση. Η αιμόλυση εντοπίζεται ενδοκυτταρικά, εμφανίζεται ομοιόμορφα σε διάφορα όργανα που περιέχουν δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα. Οι ασθενείς έχουν χλωμό δέρμα, ίκτερο, σπληνομεγαλία. Η σπληνομεγαλία είναι σχεδόν πάντα παρούσα. Με την ηλικία, αναπτύσσονται χολολιθίαση, δευτερογενής υπερφόρτωση σιδήρου και αλλαγές στα σκελετικά οστά (λόγω συχνών μεταγγίσεων ερυθρών αιμοσφαιρίων). Οι απλαστικές κρίσεις προκαλούνται από τη μόλυνση από παρβοϊό Β19.

Θεραπεία της ανεπάρκειας πυροσταφυλικής κινάσης

Φολικό οξύ 0,001 g/ημέρα ημερησίως.

Θεραπεία υποκατάστασης με ερυθρά αιμοσφαίρια για τη διατήρηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης πάνω από 70 g/l.

Η σπληνεκτομή χρησιμοποιείται μόνο όταν η ανάγκη για μεταγγίσεις ερυθρών αιμοσφαιρίων αυξάνεται πάνω από 200-220 ml/kg ετησίως (με Ht ερυθρών αιμοσφαιρίων 75%), σπληνομεγαλία που συνοδεύεται από πόνο στο αριστερό υποχόνδριο ή/και απειλή ρήξης σπλήνα, καθώς και σε περιπτώσεις υπερσπληνισμού. Πριν από τη χειρουργική θεραπεία, ο ασθενής πρέπει να εμβολιαστεί κατά της μηνιγγιτιδοκοκκικής, πνευμονιοκοκκικής και της λοίμωξης από Haemophilus influenzae τύπου Β.

Είναι ανεπιθύμητη η χρήση σαλικυλικών, καθώς υπό συνθήκες ανεπάρκειας πυροσταφυλικής κινάσης, τα σαλικυλικά προκαλούν διαταραχή της οξειδωτικής φωσφορυλίωσης στα μιτοχόνδρια.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]