Ψυχοπαθητική διαταραχή

Το 1994, δημοσιεύθηκε μια έκθεση από την Ομάδα Εργασίας για τις Ψυχικές Διαταραχές του Υπουργείου Υγείας και του Υπουργείου Εσωτερικών, με επικεφαλής τον Δρ. John Reid. Η έκθεση περιείχε μια πολύ κατατοπιστική επισκόπηση της ψυχοπαθητικής διαταραχής και 28 συστάσεις για το μέλλον, μερικές από τις οποίες οδήγησαν σε αλλαγές στη νομοθεσία.

Ο Νόμος περί Εγκλημάτων (Ποινών) του 1997 τροποποίησε τον Νόμο περί Ψυχικής Υγείας του 1983, ιδίως σε σχέση με τη διαχείριση περιπτώσεων ατόμων που έχουν απομονωθεί από την κοινότητα στην κατηγορία της ψυχοπαθητικής διαταραχής. Κατά τη στιγμή της σύνταξης αυτού του κειμένου, είχε δημοσιευτεί η Έρευνα Fallon για τη Μονάδα Διαταραχών Προσωπικότητας στο Νοσοκομείο Ashworth, με 58 συστάσεις να εξετάζονται επί του παρόντος από τα ενδιαφερόμενα μέρη. Μια Ομάδα Εργασίας του Υπουργείου Υγείας και του Υπουργείου Εσωτερικών για την Ψυχοπαθητική Διαταραχή θα υποβάλει έκθεση το 1999.

Τι είναι η ψυχοπαθητική διαταραχή;

Ο Walker, επικαλούμενος τον Pinel, δείχνει ότι οι ψυχίατροι τείνουν εδώ και πολλά χρόνια να θεωρούν άτομα με σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας και εκδηλώσεις επιθετικότητας και ανευθυνότητας ως αντικείμενα ψυχιατρικής θεραπείας. Με την πάροδο του χρόνου, αλλαγές σημειώθηκαν μόνο στο επίπεδο κατανόησης του θέματος και σε διαγνωστικούς όρους. Μεταξύ των τελευταίων ήταν η μανία χωρίς νόσημα, η ηθική παραφροσύνη, η ηθική ανικανότητα, η ψυχοπάθεια, η εκφυλισμένη ιδιοσυγκρασία, η συνταγματική κατωτερότητα, η ηθική ανεπάρκεια, η κοινωνιοπάθεια και άλλες.

Ο όρος «ψυχοπάθεια» προήλθε από τη Γερμανία στα τέλη του 19ου αιώνα και αρχικά εφαρμόστηκε (και εξακολουθεί να εφαρμόζεται στην ηπειρωτική Ευρώπη) σε όλες τις διαταραχές προσωπικότητας. Ο όρος περιορίστηκε για πρώτη φορά στις Ηνωμένες Πολιτείες ώστε να εφαρμόζεται σε άτομα που επιδεικνύουν αντικοινωνική συμπεριφορά και με αυτή την ερμηνεία εισήχθη στην Αγγλία. Ο όρος συμπεριλήφθηκε στον Νόμο περί Ψυχικής Υγείας του 1959 ως «ψυχοπαθητική διαταραχή». Αυτός ο γενικός όρος αντικατέστησε τους προηγούμενους όρους «ηθική παραφροσύνη» και «ηθικό ελάττωμα» που χρησιμοποιούνταν στους νόμους περί ψυχικής ανεπάρκειας. Παρά τη συνεχιζόμενη συζήτηση σχετικά με την έννοια του όρου, διατηρήθηκε στον Νόμο περί Ψυχικής Υγείας του 1983. Όπως επισημαίνει η Έκθεση Butler, ο νομικός όρος «ψυχοπαθητική διαταραχή» δεν υποδηλώνει μια ξεχωριστή διαγνωστική οντότητα με αυτό το όνομα. Αντίθετα, είναι ένας γενικός όρος που χρησιμοποιείται για τους σκοπούς της νομικής κατηγοριοποίησης και καλύπτει αρκετές συγκεκριμένες διαγνώσεις. Από την άλλη πλευρά, δεν έχουν ακόμη αναπτυχθεί αξιόπιστες συγκεκριμένες διαγνώσεις σε αυτόν τον τομέα. Για να αποφευχθεί η σύγχυση, ο όρος «ψυχοπαθητική διαταραχή» θα πρέπει να χρησιμοποιείται αποκλειστικά ως νομική έννοια. Δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για την περιγραφή μιας κλινικής πάθησης. Δυστυχώς, ωστόσο, η σύγχυση δεν μπορεί να αποφευχθεί εντελώς και, όπως θα δούμε στα περιεχόμενα αυτού του κεφαλαίου, είναι μερικές φορές απαραίτητο να αναφερόμαστε στην ψυχοπαθητική διαταραχή ως κλινική πάθηση για τους σκοπούς της συζήτησης της διαθέσιμης βιβλιογραφίας.

Αυτός ο νομικός όρος περιλαμβάνει μια σειρά από διαταραχές προσωπικότητας σύμφωνα με το ICD-10 και το B6M-IV. Για παράδειγμα, αν και η διαταραχή κοινωνικής προσωπικότητας σύμφωνα με το ICD-10 (B60.2) και η αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας σύμφωνα με το B5M-IV (301.7) πλησιάζουν περισσότερο στην κλινική κατανόηση του όρου «ψυχοπαθητική διαταραχή», ο νομικός όρος «ψυχοπαθητική διαταραχή» χρησιμοποιείται επίσης σε σχέση με ορισμένα άτομα με παρανοϊκή προσωπικότητα σύμφωνα με το ICD-10 (B60.0), συναισθηματικά ασταθή διαταραχή προσωπικότητας (συμπεριλαμβανομένου του παρορμητικού και οριακού τύπου - B60.30, B60.31) σύμφωνα με το ICD-10, οριακή διαταραχή προσωπικότητας (301.83) σύμφωνα με το EBMTU και σχιζοειδή διαταραχή προσωπικότητας σύμφωνα με το ICD-10 (B6OL). Στην πραγματικότητα, σύμφωνα με τον ορισμό του Νόμου για την Ψυχική Υγεία, περιλαμβάνει οποιαδήποτε διαταραχή προσωπικότητας που οδηγεί σε «σοβαρά ανεύθυνη και ασυνήθιστα επιθετική συμπεριφορά». Επιπλέον, άτομα με σεξουαλικές αποκλίσεις σε συνδυασμό με διαταραχές προσωπικότητας εμπίπτουν σε αυτήν την νομική κατηγορία ψυχοπαθητικής διαταραχής, αν και από ψυχιατρικής άποψης μπορούν επίσης να ταξινομηθούν ως μη-διαταραχή προσωπικότητας και περιλαμβάνονται σε ομάδες όπως ο σεξουαλικός σαδισμός/σαδομαζοχισμός, η παιδοφιλία και η επιδειξιομανία.

Λόγω του προβλήματος ορισμού, η Επιτροπή Butler συνέστησε την κατάργηση του όρου «ψυχοπαθητική διαταραχή». Ωστόσο, παρά τις δυσκολίες αυτές, ο όρος διατηρήθηκε στον Νόμο περί Ψυχικής Υγείας του 1983, αν και με κάποιες σημαντικές πρακτικές αλλαγές. Πρώτον, είναι πλέον σαφές ότι η διάγνωση ψυχοπαθητικής διαταραχής βάσει του Νόμου του 1983 από μόνη της δεν επαρκεί για να ενεργοποιήσει μια εντολή θεραπείας. Πριν από τη λήψη απόφασης για παραπομπή, πρέπει επίσης να αποδειχθεί ότι η ιατρική θεραπεία είναι πιθανό να ανακουφίσει την κατάσταση του ατόμου ή να αποτρέψει την επιδείνωσή της. Και δεύτερον, ο Νόμος του 1983 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πραγματοποίηση ακούσιας δέσμευσης για ψυχοπαθητική διαταραχή στο αστικό δίκαιο (υπό την επιφύλαξη της ικανοποίησης των συνθηκών θεραπείας) σε άτομα οποιασδήποτε ηλικίας, όχι μόνο σε άτομα κάτω των 21 ετών, όπως συνέβαινε βάσει του Νόμου του 1959.

Θεραπεία της ψυχοπαθητικής διαταραχής

Παρά τη θετική πτυχή της συμπερίληψης του κριτηρίου της «θεραπευσιμότητας» στα κριτήρια εισαγωγής, επί του παρόντος δεν υπάρχει συμφωνία μεταξύ των ψυχιάτρων ως προς το τι είναι και τι δεν είναι θεραπεύσιμο. Αυτό καταδεικνύεται περίτρανα από την Ανασκόπηση Sore των απόψεων όλων των ιατροδικαστών ψυχιάτρων στην Αγγλία, τη Σκωτία και την Ουαλία. Σε αυτήν την ανασκόπηση, οι σύμβουλοι ιατροδικαστές ψυχίατροι απάντησαν σε ερωτήσεις σχετικά με τρεις αναφορές περιστατικών που θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν ως ψυχοπαθητική διαταραχή. Υπήρξε η μικρότερη συμφωνία στην Περίπτωση Α (ένας σχιζοειδής άνδρας, πιθανώς προψυχωτικός): το 27% των ψυχιάτρων πίστευε ότι ήταν ανίατη και το 73% ότι ήταν θεραπεύσιμο. Υπήρξε η μεγαλύτερη συμφωνία στην Περίπτωση Β (μια γυναίκα με οριακή διαταραχή προσωπικότητας): το 5% των ψυχιάτρων πίστευε ότι ήταν ανίατη και το 95% ότι ήταν θεραπεύσιμο. Το 1993, τα αποτελέσματα αυτής της ανασκόπησης εξετάστηκαν από την Ομάδα Εργασίας για την Ψυχοπαθητική Διαταραχή του Υπουργείου Υγείας και του Υπουργείου Εσωτερικών, υπό την προεδρία του Δρ. John Reid.

Παρά την έλλειψη συναίνεσης, οι ασθενείς εισάγονται και θεραπεύονται στην κατηγορία της ψυχοπαθητικής διαταραχής. Όταν εξετάζεται η εισαγωγή βάσει του Νόμου περί Ψυχικής Υγείας, είναι πιθανώς καλύτερο να σκεφτόμαστε την θεραπευσιμότητα ως τελειότητα, η οποία είναι διαβόητα θέμα γνώμης. Θα ήταν λάθος να κηρύξουμε ένα άτομο θεραπεύσιμο και να το εισάγουμε εάν δεν διαθέτουμε επαρκείς υπηρεσίες για την παροχή θεραπείας. Έτσι, για παράδειγμα, εάν η θεραπεία απαιτεί χρόνια και πολλή ψυχοθεραπεία, και η υπηρεσία σας μπορεί να παρέχει μόνο σύντομες εισαγωγές και κάποια ψυχοθεραπεία, τότε το άτομο σε αυτήν την υπηρεσία είναι ανίατο. Ειδικές εντολές του NHS επιτρέπουν την παροχή θεραπείας σε άλλη περιοχή (επιπλέον παραπομπές με συμβόλαιο), αλλά αυτό εγείρει ηθικά ζητήματα σχετικά με το πόσο μακριά πρέπει να παραπεμφθεί ένας ασθενής εάν δεν υπάρχουν επαρκείς υπηρεσίες στην περιοχή.

Ο διαχωρισμός από την κοινότητα λόγω ψυχοπαθητικής διαταραχής συνεπάγεται εξέταση της θεραπευτικής αγωγής κατά την εισαγωγή, αλλά όχι κατά την έξοδο, δηλαδή, ένας ασθενής που έχει καταστεί ανίατος δεν μπορεί να λάβει εξιτήριο για αυτόν τον λόγο, εκτός εάν υπάρχει δικαστική απόφαση ότι δεν υπάρχει πιθανότητα θεραπευτικής αγωγής εάν ο ασθενής συνεχίσει να είναι απομονωμένος. Αυτό αποδείχθηκε σαφώς σε μια υπόθεση ενώπιον του Δικαστηρίου Ψυχικής Υγείας του Κάνον Παρκ, στην οποία μια νοσηλευόμενη ασθενής σε κάποιο στάδιο της εισαγωγής της αρνήθηκε να δεχτεί τη μόνη θεραπεία που θεωρήθηκε πιθανό να τη βοηθήσει, την ψυχοθεραπεία. Η υπεράσπιση της ασθενούς υποστήριξε ότι, εφόσον η ασθενής ήταν πλέον ανίατη (επειδή δεν υπήρχε άλλη θεραπεία διαθέσιμη σε αυτήν εάν αρνούνταν να συνεργαστεί με την ψυχοθεραπεία), θα έπρεπε να λάβει εξιτήριο (παρά την επικινδυνότητά της και το γεγονός ότι κρατούνταν σε μονάδα υψίστης ασφαλείας). Το δικαστήριο αρνήθηκε να δώσει εξιτήριο στην ασθενή. Η ασθενής υπέβαλε αίτηση επανεξέτασης στο Επαρχιακό Δικαστήριο (μέρος του Εφετείου), το οποίο ακύρωσε την απόφαση του δικαστηρίου, πράγμα που σήμαινε ότι η ασθενής έλαβε εξιτήριο. Συμπερασματικά, ο LJ Mann του Επαρχιακού Δικαστηρίου δήλωσε: «Είμαι παρ' όλα αυτά ικανοποιημένος ότι, βάσει των λόγων που έδωσε ο J Sedley και τους οποίους εφάρμοσε το Κοινοβούλιο, ένας ανίατος ψυχοπαθής, όσο επικίνδυνος κι αν είναι, δεν υπόκειται σε απομόνωση».

Αυτή η απόφαση προκάλεσε σοβαρές ανησυχίες: με πολλούς εξαιρετικά επικίνδυνους «ανίατους» ψυχοπαθείς να κρατούνται αυτή τη στιγμή σε νοσοκομεία υψίστης ασφαλείας, θα έπρεπε όλοι να αφεθούν ελεύθεροι; Το δικαστήριο άσκησε έφεση και η απόφαση στη συνέχεια ανατράπηκε από την ολομέλεια του Εφετείου. Το Εφετείο σημείωσε ότι η διατύπωση του Νόμου για την Ψυχική Υγεία ήταν τέτοια που ακόμη και αν εφαρμοζόταν ένα «τεστ ίασης» στο στάδιο της εισαγωγής, δεν ήταν απαραίτητα σχετικό κατά την εξέταση του κατά πόσον θα συνεχιστεί η κράτηση ενός ασθενούς στο νοσοκομείο. Σε αυτό το στάδιο, το δικαστήριο πρέπει να εξετάσει την καταλληλότητα της συνέχισης της κράτησης του ασθενούς στο νοσοκομείο, δηλαδή να εφαρμόσει το «τεστ καταλληλότητας». Επομένως, εάν ένα άτομο που αρνείται επί του παρόντος τη θεραπεία ή έχει καταστεί ανίατο με άλλο τρόπο θεωρείται πιθανό να καταστεί ιάσιμο κατά τη διάρκεια μιας επόμενης παραμονής στο νοσοκομείο, τότε η συνεχιζόμενη εισαγωγή είναι νόμιμη και κατάλληλη. Η απόφαση Canon Park επανεξετάστηκε σε μια άλλη υπόθεση, αλλά η ουσιαστική θέση του δικαστηρίου παραμένει αμετάβλητη.

Πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς «ψυχοπαθείς»

Στο παρελθόν, οι ψυχίατροι διαχώριζαν τις αντικοινωνικές προσωπικότητες σε πρωτοπαθείς και δευτεροπαθείς (νευρωτικούς) ψυχοπαθείς. Αυτή η διάκριση δεν υπάρχει πλέον ούτε στο ICD-10 ούτε στο DSM-IV, αλλά πολλοί ψυχίατροι εξακολουθούν να βρίσκουν την έννοια χρήσιμη. Το σύνδρομο πρωτοπαθούς ψυχοπάθειας περιγράφηκε από τον Cleckley. Με την πρώτη ματιά, αυτά τα άτομα φαίνονται φυσιολογικά, γοητευτικά, έξυπνα και εύκολα στην επικοινωνία χωρίς να είναι υπερβολικά ντροπαλά. Ωστόσο, αν εξετάσετε το ιστορικό τους, θα βρείτε εξαιρετικά εγωκεντρική, παρορμητική και αλλόκοτη συμπεριφορά που τελικά αντιβαίνει στα ενδιαφέροντα του ατόμου. Μπορεί να μην υπάρχουν συγκρούσεις με τις αρχές επιβολής του νόμου για αόριστο χρονικό διάστημα, επειδή αυτά τα άτομα είναι τόσο εύστροφα και γοητευτικά, και μπορεί να επιτύχουν υψηλή κοινωνική θέση πριν αποκαλυφθεί το πραγματικό τους πρόσωπο. Μερικές φορές ένα τέτοιο άτομο θα σας πει μια ιστορία πρώιμου ψυχολογικού τραύματος, επειδή αυτό είναι που συνήθως ενδιαφέρει τους ψυχιάτρους, αλλά η επακόλουθη έρευνα δεν επιβεβαιώνει αυτές τις πληροφορίες. Η συμπεριφορά τους είναι ακατανόητη από την οπτική γωνία της συμβατικής ψυχολογίας. Ο Cleckley υποστήριξε ότι τέτοιοι ψυχοπαθείς είχαν μια έμφυτη διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας, με αποτέλεσμα την αποσύνδεση των συναισθημάτων (όπως η ενοχή) από τις λέξεις. Για αυτόν τον λόγο, ο Cleckley θεωρούσε τους πρωτοπαθείς ψυχοπαθείς ουσιαστικά ανίατους. Η έννοια της πρωτοπαθούς ψυχοπάθειας χρησιμοποιείται ευρέως σε ορισμένα ερευνητικά και ψυχιατρικά περιβάλλοντα, αλλά δεν έχει λάβει μεγάλη υποστήριξη από κλινικούς γιατρούς στην Αγγλία. Οι δευτεροπαθείς ψυχοπαθείς περιγράφονται ως αντικοινωνικά άτομα με σοβαρό άγχος. Η προσωπικότητά τους είναι σε μεγάλο βαθμό κατανοητή υπό το πρίσμα του ψυχολογικού τραύματος που βίωσαν νωρίς στη ζωή τους. Οι κλινικές εκδηλώσεις της δευτεροπαθούς ψυχοπάθειας είναι συνήθως πιο έντονες, με φτωχότερες δεξιότητες αντιμετώπισης και συχνό αυτοτραυματισμό.

Ψυχοπαθητική διαταραχή και ψυχωσικά συμπτώματα

Τα σύντομα επεισόδια ψυχωσικών συμπτωμάτων είναι αρκετά συχνά στις φυλακές και στα νοσοκομεία υψίστης ασφαλείας μεταξύ ατόμων που ταξινομούνται ως ψυχοπαθή. Εμφανίζονται σχεδόν σε όλες τις σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας, συνήθως σε περιόδους στρες, αλλά μερικές φορές χωρίς εμφανή αιτία. Ο Omet μελέτησε 72 γυναίκες με οριακή διαταραχή προσωπικότητας σε ένα ειδικό νοσοκομείο. Περιέγραψε ένα κυκλικό πρότυπο συναισθηματικής διαταραχής (συχνά παρόμοιο με την ενδογενή) που χαρακτηρίζεται από άγχος, θυμό, κατάθλιψη και ένταση. Αφού αυτά τα συμπτώματα επιδεινωθούν (σε διάστημα ωρών ή ημερών), αναπτύσσουν μια ψυχαναγκαστική τάση να ενεργούν εξωτερικά με τη μορφή εγκληματικής (π.χ. εμπρησμού) ή αυτοκαταστροφικής συμπεριφοράς. Η εκδήλωση της συμπεριφοράς ακολουθείται από προσωρινή ανακούφιση των συμπτωμάτων. Ο κύκλος στη συνέχεια επαναλαμβάνεται.

Η διαχείριση τέτοιων περιόδων μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς αυτές οι καταστάσεις είναι δύσκολο να ελεγχθούν. Οι ψυχωτικές περίοδοι συνήθως χαρακτηρίζονται από μια παρανοϊκή κατάσταση με παραληρητικές ιδέες και ψευδαισθήσεις. Το άτομο μπορεί να αντιδράσει σε ψυχωτικές εμπειρίες με ένταση, εχθρότητα και καταστροφικότητα, όπως για παράδειγμα σε μια συναισθηματική διαταραχή. Οι δυσκολίες διαχείρισης περιπτώσεων είναι οι ίδιες, αν και η αντιψυχωσική φαρμακευτική αγωγή συνήθως παράγει αρκετά γρήγορο αποτέλεσμα. Μερικά από αυτά τα άτομα γίνονται πιο σταθερά εάν λαμβάνουν αντιψυχωσικά συνεχώς. Σε αυτήν την περίπτωση, σχετικά χαμηλές δόσεις μπορεί να είναι επαρκείς.

Ψυχοπαθητική διαταραχή, ψυχική ασθένεια και κατάχρηση ουσιών

Οι ψυχίατροι συχνά βλέπουν άτομα με μακρύ ιστορικό διαταραγμένης συμπεριφοράς και δυσκολιών προσωπικότητας, συμπεριλαμβανομένου του ανεπαρκούς ελέγχου των παρορμήσεων, του επαναλαμβανόμενου και σκόπιμου αυτοτραυματισμού, της βίας κατά της περιουσίας και της βίας προς τους άλλους. Συχνά, αυτά τα άτομα κάνουν επίσης κατάχρηση ναρκωτικών και έχουν επεισόδια που μοιάζουν πολύ με ψυχωτικά επεισόδια. Μπορούν να παρουσιάσουν σημαντικές προκλήσεις τόσο όσον αφορά την οργάνωση της φροντίδας που χρειάζονται όσο και όσον αφορά τη διάγνωση, καθώς είναι πολύ ανοργάνωτοι για να εισαχθούν σε μια τακτική ψυχιατρική μονάδα. Συνήθως μετακινούνται μεταξύ των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και του συστήματος ποινικής δικαιοσύνης, αλλά μπορεί επίσης να μείνουν άστεγοι. Δεν υπάρχουν εύκολες απαντήσεις για το πώς να βοηθηθούν αυτά τα άτομα, εκτός από την εισαγωγή τους σε μια μονάδα υψίστης ασφαλείας. Τέτοιες εισαγωγές πραγματοποιούνται συχνά μέσω φυλακής ή αστυνομικού τμήματος. Συχνά, οι ιατροδικαστές ψυχίατροι θα διαπιστώσουν ότι τέτοιοι ασθενείς, οι οποίοι κρατούνται σε ένα δομημένο περιβάλλον και υπό έντονη επίβλεψη, έχουν ψυχωσική ασθένεια με υποκείμενα προβλήματα προσωπικότητας. Η μακροχρόνια νοσηλεία μπορεί συχνά να οδηγήσει σε σημαντική λειτουργική βελτίωση σε έναν τέτοιο ασθενή.

Θεραπεία ψυχοπαθητικής διαταραχής

Η θεραπεία ενηλίκων με ψυχοπαθητική διαταραχή εξετάζεται λεπτομερώς σε μια ανασκόπηση των Dolan και Coid, μέρος μιας μελέτης που ανατέθηκε από το Υπουργείο Υγείας και το Υπουργείο Εσωτερικών. Το έγγραφο που προέκυψε ονομάστηκε «Ανασκόπηση των Υπηρεσιών Υγείας και Κοινωνικής Φροντίδας για Ψυχικά Διαταραγμένους Παραβάτες και Άλλους με Παρόμοιες Ανάγκες Υπηρεσιών», με επικεφαλής τον Δρ. John Reed. Η ανασκόπηση προκλήθηκε από την έλλειψη συναίνεσης σχετικά με την καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση και το κατά πόσον αυτοί οι ασθενείς είναι ιάσιμοι. Ακολουθούν ορισμένες δηλώσεις που αντικατοπτρίζουν τους περιορισμούς των γνώσεών μας σχετικά με τη θεραπεία της «ψυχοπαθητικής διαταραχής»:

• «Δεν υπάρχουν, φυσικά, στοιχεία που να υποστηρίζουν ή να υποδεικνύουν ότι η ψυχιατρική έχει καταφέρει να βρει μια θεραπεία που θεραπεύει ή αλλάζει ριζικά τον ψυχοπαθή» (Cleckley, 1964)
• «Όταν κάποιος εξετάζει τη βιβλιογραφία σχετικά με τη θεραπεία των διαταραχών προσωπικότητας, εκπλήσσεται από το πόσο λίγα γνωρίζουμε για αυτές τις παθήσεις» (Frosch, 1983)
• «Η βιβλιογραφία για τη θεραπεία της αντικοινωνικής διαταραχής προσωπικότητας είναι κατάφωρα ανεπαρκής» (Πρόγραμμα Διασφάλισης Ποιότητας, 1991)
• «Κατά την ανασκόπηση της επιστημονικής βιβλιογραφίας σχετικά με τη θεραπεία της ψυχοπάθειας, δύο πράγματα είναι αναπόφευκτα εντυπωσιακά: πρώτον, ότι οι επιστημονικές μελέτες για τα αποτελέσματα της θεραπείας στην ψυχοπάθεια είναι πολύ λίγες και κακής ποιότητας· και δεύτερον, και πιο ανησυχητικό, ότι παρά τις δεκαετίες ανασκόπησης και σχολιασμού αυτών των μελετών, δεν έχουν σημειωθεί σαφείς πρόοδοι μέχρι σήμερα» (Dolan και Coid, 1993)

Ηλικιακή πτυχή

Πριν εξεταστεί η θεραπεία της ψυχοπάθειας, είναι σημαντικό να αναγνωριστεί η φυσική ιστορία των διαταραχών προσωπικότητας που εντοπίζονται στον «ψυχοπαθή». Δεν υπάρχουν σαφείς, συνεπείς απαντήσεις βασισμένες στην επιστημονική έρευνα, αλλά είναι γενικά αποδεκτό ότι ορισμένες διαταραχές προσωπικότητας βελτιώνονται κάπως με την ηλικία σε ορισμένα άτομα - ιδιαίτερα οι οριακές, αντικοινωνικές και οιστριονικές διαταραχές προσωπικότητας. Άλλες διαταραχές είναι πιο επίμονες. Αυτές περιλαμβάνουν παρανοϊκές, ιδεοψυχαναγκαστικές, σχιζοειδείς, αποφευκτικές, εξαρτητικές και παθητικο-επιθετικές διαταραχές προσωπικότητας. Σε εκείνες τις περιπτώσεις που βελτιώνονται με την πάροδο του χρόνου, οι αλλαγές αρχίζουν να παρατηρούνται μετά τη μέση ηλικία.

[ 1 ], [ 2 ]

Θεραπεία ψυχοπαθητικής διαταραχής στις φυλακές

Οι φυλακές σε πολλές χώρες προσπαθούν εδώ και πολλά χρόνια να χρησιμοποιήσουν μια ποικιλία προσεγγίσεων για την αναμόρφωση ή την αποκατάσταση των υπότροπων παραβατών, χρησιμοποιώντας θρησκευτική διδασκαλία, εκπαίδευση, εργασιακή ηθική, τιμωρητικές μεθόδους κ.λπ. Τυπικές ψυχιατρικές προσεγγίσεις είναι οι εξής:

Κέντρο Υγείας Herstedvester, Δανία

Εγκαινιασμένο τη δεκαετία του 1930, το κέντρο ήταν η πρώτη φυλακή που προσπάθησε να θεραπεύσει ψυχοπαθείς μέσω ψυχοθεραπείας. Διευθύνθηκε από τον ψυχίατρο Δρ. Στούροπ και λειτουργούσε με βάση τις αρχές μιας θεραπευτικής κοινότητας. Αρχικά, η έμφαση δινόταν στη διαχρονικότητα των ποινών, ώστε να παρακινηθούν οι κρατούμενοι να συμμετέχουν σε δραστηριότητες, πράγμα που σημαίνει ότι συμμετέχοντας στα προγράμματα, οι κρατούμενοι μπορούσαν να κερδίσουν την απελευθέρωσή τους επιτυγχάνοντας την κατάλληλη βελτίωση. Η φυλακή ισχυρίζεται ότι έχει επιτύχει μακροπρόθεσμες βελτιώσεις στους πελάτες της. Ωστόσο, μια συγκριτική μελέτη που περιγράφεται στην έκθεση της Επιτροπής Μπάτλερ δεν διαπίστωσε καμία διαφορά στα τελικά ποσοστά υποτροπής των πρώην κρατουμένων του Χέρστεντγουεστερ σε σύγκριση με παρόμοιους κρατούμενους σε μια κανονική φυλακή, αν και εμφάνισαν αξιοσημείωτες βελτιώσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας.

Φυλακή Γκρέντον Άντεργουντ, Αγγλία

Αυτή ήταν μια φυλακή 200 κλινών, που σχεδιάστηκε τη δεκαετία του 1930 και ιδρύθηκε το 1964 με την υπόθεση ότι η εγκληματικότητα θα μπορούσε να είναι αποτέλεσμα μιας νεύρωσης η οποία με τη σειρά της θα μπορούσε να θεραπευτεί. Στην πράξη, η φυλακή χρησιμοποιούνταν για τη θεραπεία, μέσω ομαδικής θεραπείας, των παραβατών με διαταραχές προσωπικότητας που μπορούσαν να εργαστούν επικερδώς σε μια ομάδα και οι οποίοι ήδη εξέτιαν ποινή φυλάκισης. Οι κρατούμενοι παραπέμπονταν στο Γκρέντον από την ιατρική υπηρεσία της φυλακής μετά τον καθορισμό της ποινής τους. Η τελική επιλογή γινόταν επί τόπου από το προσωπικό του Γκρέντον, με βάση το πνευματικό επίπεδο του κρατούμενου, την ικανότητά του να εκφράζεται λεκτικά, την ικανότητα και την προθυμία του να εργάζεται σε ομάδες και τα στοιχεία για κάποια προσωπικά επιτεύγματα. Το καθεστώς στο Γκρέντον μεταξύ 1987 και 1994 περιγράφεται λεπτομερώς στο βιβλίο "Φύλα & Παίκτης". Ο Γκαν έδειξε ότι οι στάσεις και η συμπεριφορά των κρατουμένων του Γκρέντον βελτιώθηκαν σε σύγκριση με εκείνες των κρατουμένων σε άλλες φυλακές, αλλά ότι τα ευεργετικά αποτελέσματα του καθεστώτος του Γκρέντον κατά την επιστροφή στην κοινότητα αντισταθμίστηκαν από τις σκληρές πραγματικότητες του περιβάλλοντος. Διαπιστώθηκε ότι οι τυχαίοι παράγοντες στην κοινότητα (π.χ. απασχόληση, γάμος) ήταν εξίσου σημαντικοί μακροπρόθεσμα με τη συνολική εμπειρία στο Γκρέντον. Συνολικά, μετά από δέκα χρόνια στην κοινότητα, οι πρώην κρατούμενοι του Γκρέντον είχαν παρόμοια ποσοστά υποτροπής με μια αντίστοιχη ομάδα από μια κανονική φυλακή, αν και άτομα με πιο κίνητρα και διανοητικά προηγμένα άτομα μπορεί να ωφεληθούν περισσότερο. Η μελέτη του Cullen παρακολούθησε 244 κρατούμενους με καθορισμένη ποινή για περισσότερα από δύο χρόνια μετά την αποφυλάκισή τους. Διαπίστωσε ότι οι κρατούμενοι που βρίσκονταν στο Γκρέντον για λιγότερο από 18 μήνες είχαν ποσοστό υποτροπής 40%, ενώ όσοι βρίσκονταν στο Γκρέντον για περισσότερο από 18 μήνες είχαν ποσοστό υποτροπής 20%.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο πληθυσμός των φυλακών άλλαξε μεταξύ των μελετών Gunn και Cullen. Κατά τη διάρκεια της μελέτης Gunn, υπήρχε υψηλότερο ποσοστό νέων που εξέτιαν μικρότερες ποινές για εγκλήματα εξ αμελείας.

Πτέρυγα C, Φυλακές Parkhurst, Αγγλία

Αυτή η πτέρυγα, η οποία έκλεισε το 1995, σχεδιάστηκε για άνδρες με διαταραχές προσωπικότητας που σχετίζονται με υψηλά επίπεδα στρες, συναισθηματικής αστάθειας, βίας και προβλημάτων συμπεριφοράς (αυτοτραυματισμός, παρορμητικότητα, διασπαστική συμπεριφορά για την ανακούφιση του στρες). Τέτοιοι άνδρες δεν ήταν σε θέση να αντεπεξέλθουν στο κανονικό καθεστώς της φυλακής και ήταν πολύ ανοργάνωτοι (πολύ παρορμητικοί ή επιθετικοί) για να περιμένουν να πετύχουν στο Γκρέντον. Το υπάρχον καθεστώς βοήθησε αυτούς τους κρατούμενους με έντονη διαταραχή να εκτίσουν τις ποινές τους. Το πέτυχε αυτό παρέχοντας μεγαλύτερη ευελιξία και περισσότερη προσοχή στους κρατούμενους (φαρμακευτική αγωγή και ψυχολογική συμβουλευτική) από ό,τι σε μια κανονική φυλακή. Η συνολική κλινική εντύπωση ήταν μια σημαντική μείωση των βίαιων και διασπαστικών περιστατικών όσο οι κρατούμενοι βρίσκονταν σε αυτήν την πτέρυγα. Δεν υπήρχαν μελέτες για τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις της υπηρεσίας. Μια μελέτη μιας παρόμοιας μονάδας στις φυλακές Barlinnie στη Σκωτία (τώρα κλειστή) σημείωσε μια ταχεία μείωση της βίαιης συμπεριφοράς στη μονάδα και έδειξε μείωση της επακόλουθης υποτροπής.

Θεραπεία ψυχοπαθητικής διαταραχής στο νοσοκομείο

Κανονικό νοσοκομείο

Τα γενικά νοσοκομεία δέχονται ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας κατά τη διάρκεια κρίσεων, δηλαδή περιόδων κατάθλιψης, υψηλού άγχους ή ψύχωσης, και αυτό μπορεί να είναι χρήσιμο για την πρόληψη βλάβης στους ίδιους ή σε άλλους. Ωστόσο, οι περισσότεροι αισθάνονται ότι δεν μπορούν να θεραπεύσουν τέτοιους ασθενείς σε μακροπρόθεσμη βάση λόγω της επίμονης, διασπαστικής και αψηφώντας την εξουσία συμπεριφοράς τους, την οποία δεν μπορούν να αλλάξουν. Αυτό μπορεί να αντανακλά μια γενική μείωση στον αριθμό των διαταγών νοσηλείας που εκδίδονται από τα δικαστήρια για άτομα με ψυχοπαθητική διαταραχή τα τελευταία χρόνια.

Ειδικό νοσοκομείο

Τα τελευταία χρόνια, το ποσοστό εισαγωγής ασθενών με ψυχοπαθητική διαταραχή στο ειδικό νοσοκομείο έχει μειωθεί, από περίπου 60 ετησίως την περίοδο 1986-1990 σε 40 ετησίως την περίοδο 1991-1996. Αυτό αντιστοιχεί σε λιγότερο από έναν στους 2.000 ανθρώπους που καταδικάζονται για βίαια ή σεξουαλικά αδικήματα. Η θεραπεία της ψυχοπαθητικής διαταραχής στο Broadmoor περιλαμβάνει ψυχοθεραπεία, εκπαίδευση και αποκατάσταση σε ένα αυστηρά ελεγχόμενο περιβάλλον. Η θεραπεία τέτοιων ασθενών σε ένα εξαιρετικά ασφαλές περιβάλλον είναι μια πολύ χρονοβόρα διαδικασία και συχνά αφήνει τους ασθενείς προσωρινά ή μόνιμα ανίατους. Αυτοί οι «ανίατοι ψυχοπαθείς» μπορούν να διαδραματίσουν πολύ αρνητικό ρόλο, διαταράσσοντας άλλους ασθενείς στη μονάδα και το νοσοκομείο στο σύνολό του.

Τμήματα υψίστης ασφαλείας

Από τους ασθενείς που εισάγονται στις περιφερειακές μονάδες υψίστης ασφαλείας, μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό έχει ως κύρια διάγνωση μια ψυχοπαθητική διαταραχή. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς μεταφέρονται από ειδικά νοσοκομεία - σε μια προσπάθεια αποκατάστασης του ασθενούς στην κοινότητα. Πολύ λίγοι προέρχονται απευθείας από τα δικαστήρια, τις φυλακές και την κοινότητα. Η θεραπευτική προσέγγιση είναι η ίδια όπως και στο ειδικό νοσοκομείο. Η πρόσθετη προσοχή και η αυξημένη εποπτεία φαίνεται να είναι αποτελεσματικές στη μείωση του επιπέδου των προβλημάτων συμπεριφοράς, τουλάχιστον στο ίδιο το ίδρυμα.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Νοσοκομείο Χέντερσον, Αγγλία

Με έδρα το Νοσοκομείο Belmont στο Sutton, αυτή η μονάδα ιδρύθηκε το 1947 για τη θεραπεία ασθενών με «ψυχοπαθητική διαταραχή» εντός του NHS. Λειτουργεί καλύτερα με εύγλωττους, έξυπνους και αρκετά νέους ψυχοπαθείς χωρίς σημαντικό ποινικό ή βίαιο ιστορικό. Η μονάδα είναι γνωστή για την θεραπευτική κοινοτική της προσέγγιση, η οποία αναπτύχθηκε υπό την καθοδήγηση του Maxwell Jones. Το Νοσοκομείο Henderson δέχεται μόνο εθελοντές ασθενείς. Διαθέτει 29 κλίνες και περίπου οι μισοί από τους ενοίκους του έχουν ποινικές καταδίκες. Η διαθέσιμη έρευνα δείχνει ότι το Νοσοκομείο Henderson έχει επί του παρόντος τα καλύτερα αποτελέσματα για ασθενείς με «ψυχοπαθητική διαταραχή», αν και έχει πολύ υψηλά κριτήρια εισαγωγής.

Clinic Van der Hoeven, Ουτρέχτη, Ολλανδία

Αυτή είναι μία από τις πολλές γνωστές ολλανδικές κλινικές που λειτουργούν από ψυχιάτρους και θεραπεύουν εγκληματίες με ψυχοπαθητικές διαταραχές. Η ιδιωτική κλινική Van der Hoeven είναι μια θεραπευτική κοινότητα (στεγάζεται σε ένα ασφαλές κτίριο) που χρησιμοποιεί ομαδική ψυχοθεραπεία σε συνδυασμό με εκπαιδευτικά προγράμματα για αποκατάσταση και επανακοινωνικοποίηση. Αυτό συμπληρώνεται από ένα καλό σύστημα «απαλλαγής υπό όρους». Οι κρατούμενοι κρατούνται στην κλινική για περίπου δύο χρόνια. Παρόλο που η κλινική ισχυρίζεται ότι έχει επιτύχει τόσο βραχυπρόθεσμες όσο και μακροπρόθεσμες αλλαγές στους πελάτες της, αυτοί οι ισχυρισμοί δεν έχουν ακόμη επιβεβαιωθεί σε ελεγχόμενες μελέτες.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Οργάνωση διαμονής σε ξενώνες υπηρεσιών επιτήρησης

Οι ξενώνες υπηρεσιών επιτήρησης διαφέρουν ως προς την ικανότητά τους να βελτιώνουν τη συμπεριφορά των υπό επιτήρηση ατόμων κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στον ξενώνα. Η μελέτη έδειξε ότι οι πιο αποτελεσματικοί ξενώνες ήταν εκείνοι με μια ατμόσφαιρα προσοχής προς τους ενοίκους τους, αν και με τη διατήρηση ενός αυστηρού ωραρίου. Οι λιγότερο αποτελεσματικοί ήταν οι ξενώνες με μια ατμόσφαιρα ανεκτικότητας ή αδιαφορίας και έλλειψης ενδιαφέροντος για τους ενοίκους του ξενώνα. Δυστυχώς, οι επιτυχίες που παρατηρήθηκαν στη συμπεριφορά των υπό επιτήρηση ατόμων κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στον ξενώνα δεν επιμένουν μετά την αναχώρησή τους για την κοινότητα. Μετά από δύο έως τρία χρόνια, το ποσοστό υποτροπής ήταν το ίδιο, ανεξάρτητα από τα χαρακτηριστικά του ξενώνα.

Ατομική ψυχοθεραπεία στην κοινότητα

Το πιο διάσημο έργο σε αυτόν τον τομέα είναι η μελέτη Cambridge-Somerville, η οποία ξεκίνησε στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ήταν μια προσπάθεια να διαπιστωθεί πώς η ατομική ψυχολογική συμβουλευτική θα μπορούσε να αποτρέψει την ανάπτυξη αντικοινωνικής προσωπικότητας σε νέους που διατρέχουν κίνδυνο. Το πείραμα συνέκρινε ομάδες που έλαβαν θεραπεία και ομάδες που δεν έλαβαν θεραπεία. Υποτίθεται ότι οι νέοι στην ομάδα θεραπείας θα έπρεπε να συναντώνται με τον ίδιο σύμβουλο σε εθελοντική βάση κάθε εβδομάδα. Δυστυχώς, το πείραμα διακόπηκε από τον Δεύτερο Παγκόσμιο Πόλεμο και οι σύμβουλοι κλήθηκαν στον στρατό. Συνολικά, μπορεί να ειπωθεί ότι τα άτομα που έλαβαν ψυχολογική συμβουλευτική δεν ήταν καλύτερα από εκείνα που δεν έλαβαν.

Άλλες μεμονωμένες κλινικές προσεγγίσεις

Τα ζητήματα της ψυχοθεραπείας για άτομα με οριακές και ναρκισσιστικές διαταραχές προσωπικότητας καλύπτονται στην ανασκόπηση. Το κύριο συμπέρασμα αυτής της μελέτης είναι η ανάγκη για μακροχρόνια δέσμευση στη θεραπεία. Οι υποστηρικτές κάθε μεθόδου ισχυρίζονται επιτυχία, αλλά, παρ' όλα αυτά, χωρίς συγκριτικές δοκιμές, παραμένει ασαφές ποια προσέγγιση θα είναι αποτελεσματική σε κάθε συγκεκριμένη περίπτωση.

Θεραπεία Πραγματικότητας

Αυτή είναι μια προσπάθεια να διδάξουμε στους παραβάτες πρακτικές κοινωνικές δεξιότητες - πώς να λύνουν πραγματικά προβλήματα που υπάρχουν σήμερα.

Υποστηρικτική ψυχολογική συμβουλευτική

Αυτή είναι η βασική αρχή των υπηρεσιών επιτήρησης και των εξωτερικών ιατρείων. Η σταθερότητα, σε συνδυασμό με διακριτικότητα και ψυχολογική αποδοχή και ζεστασιά, είναι ίσως η πιο αποτελεσματική προσέγγιση, αν και δεν υπάρχουν στοιχεία ότι αυτή η προσέγγιση μπορεί να επιφέρει διαρκή αλλαγή στους πελάτες. Κλινικά, τους βοηθά να μην μπλέξουν σε μπελάδες όσο συμμετέχουν σε ένα πρόγραμμα συμβουλευτικής και υποστήριξης.

Δυναμική ψυχοθεραπεία

Έχουν γίνει πολλές ανεπίσημες αναφορές επιτυχίας με δυναμική ψυχοθεραπεία, αλλά δεν υπάρχουν συνεπή στοιχεία για τη χρήση της. Κατ' αρχήν, η δυναμική ψυχοθεραπεία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που πάσχουν από αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας, αν και έχει αναφερθεί κάποια επιτυχία σε νοσοκομειακά περιβάλλοντα. Γενικά, η δυναμική ψυχοθεραπεία είναι ακατάλληλη για τη θεραπεία ασθενών που είναι απομονωμένοι από την κοινωνία λόγω ψυχοπαθητικής διαταραχής.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Οικογενειακή θεραπεία

Αυτού του είδους η παρέμβαση θα αποκαλύψει τη δυναμική της οικογένειας και φαίνεται να είναι ένα πολύ ισχυρό εργαλείο. Δεν υπάρχουν εμπειρικές μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου σε παραβάτες με διαταραχές προσωπικότητας.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Ομαδική θεραπεία

Η ομαδική εργασία μπορεί να είναι πολύ χρήσιμη και χρησιμοποιείται συνήθως σε ιδρύματα που φιλοξενούν άτομα με διαταραχές προσωπικότητας. Γνωσιακή θεραπεία

Μεταξύ ατόμων με προβλήματα θυμού και βίας, έχει αναφερθεί κάποια επιτυχία με την ψυχολογική θεραπεία που βασίζεται στην αυτόματη αναγνώριση σκέψης σε συνδυασμό με χαλάρωση και τεχνικές γνωστικής και συμπεριφορικής τροποποίησης. Συγκεκριμένα, έχει αναφερθεί κάποια επιτυχία στην αλλαγή της βίαιης συμπεριφοράς, τουλάχιστον βραχυπρόθεσμα. Αυτή η θεραπευτική προσέγγιση μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία ορισμένων συγκεκριμένων πτυχών της συμπεριφοράς ή της στάσης σε μεμονωμένους ασθενείς. Τα κριτήρια επιλογής είναι τα ίδια με αυτά της ψυχοθεραπείας σε «μη ψυχοπαθητικά» άτομα.

Μέθοδοι Φυσικοθεραπείας

Έχουν γίνει προσπάθειες για τη θεραπεία των «ψυχοπαθών» με ηλεκτροσόκ και ψυχοχειρουργική. Ωστόσο, δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία για την αποτελεσματικότητα κάποιας από τις δύο μεθόδους για αυτήν την ομάδα ασθενών.

Φαρμακευτική θεραπεία ψυχοπαθητικής διαταραχής

Οι διαταραχές προσωπικότητας δεν μπορούν να θεραπευτούν με φάρμακα, αλλά τα φάρμακα μπορεί να βοηθήσουν κάπως, ιδιαίτερα σε άτομα με σοβαρά συμπτώματα έντασης και άγχους. Οι ασθενείς με οριακή διαταραχή προσωπικότητας είναι πιο πιθανό να ωφεληθούν από την προσεκτική χρήση φαρμάκων. Η φαρμακευτική θεραπεία φαίνεται να είναι χρήσιμη για άτομα με σχιζοτυπική διαταραχή προσωπικότητας και για ορισμένες διαταραχές προσωπικότητας που περιλαμβάνουν απώλεια ελέγχου της συμπεριφοράς κάποιου. Μια πολύ λεπτομερής ανασκόπηση των επιπτώσεων της φαρμακευτικής θεραπείας σε άτομα που περιλαμβάνονται στην κατηγορία της ψυχοπαθητικής διαταραχής προετοιμάστηκε από τη Δρ. Μπρίτζετ Ντόλαν και τον Δρ. Τζέρεμι Κόιντ για την έκθεση της Ομάδας Εργασίας για τις Ψυχοπαθητικές Διαταραχές, υπό την προεδρία του Δρ. Ριντ. Οι Ντόλαν και Κόιντ δημοσίευσαν τα ευρήματά τους σε ένα βιβλίο που εκδόθηκε το 1993. Αυτά τα ευρήματα περιλαμβάνονται στην παρακάτω περίληψη.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Βενζοδιαζεπίνες

Η υπάρχουσα βιβλιογραφία σχετικά με τις επιδράσεις των βενζοδιαζεπινών στις διαταραχές συμπεριφοράς και προσωπικότητας δεν είναι υψηλής ποιότητας. Ωστόσο, η κλινική εμπειρία υποδηλώνει ότι οι βενζοδιαζεπίνες μπορεί να είναι χρήσιμες σε οξείες καταστάσεις απώλειας ελέγχου και σοβαρών διαταραχών συμπεριφοράς από την πλευρά του ασθενούς ή για βραχυπρόθεσμη χρήση κατά τη διάρκεια περιόδων άγχους και έντασης. Ωστόσο, απαιτείται προσοχή, καθώς ορισμένοι άνθρωποι έχουν αναφέρει αντιδράσεις άρσης αναστολών και οργής στις βενζοδιαζεπίνες. Γενικά, αυτά τα φάρμακα δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία διαταραχών προσωπικότητας, ιδιαίτερα λόγω του υψηλού εθιστικού δυναμικού τους.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Αντικαταθλιπτικά

Η κατάθλιψη αποτελεί αναπόσπαστο μέρος πολλών διαταραχών προσωπικότητας και συνήθως παρουσιάζει διακυμάνσεις, ανεξάρτητα από τη χρήση αντικαταθλιπτικών. Προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκώς διεξαχθείσες μελέτες που να αποδεικνύουν ότι η βελτίωση σε ασθενείς με αντικαταθλιπτικά συμβαίνει ακριβώς ως αποτέλεσμα της φαρμακολογικής δράσης του φαρμάκου και δεν είναι απλώς μια φυσική αλλαγή στην υπάρχουσα κατάσταση. Ταυτόχρονα, ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας μπορούν να αναπτύξουν πολύ σοβαρή κατάθλιψη και σε σοβαρή κατάθλιψη είναι σημαντικό να χρησιμοποιούνται αντικαταθλιπτικά. Η επίμονη δυσφορία και η άτυπη κατάθλιψη στην οριακή διαταραχή προσωπικότητας μπορούν να ανταποκριθούν στους αναστολείς ΜΑΟ. Ωστόσο, δεδομένου του πιθανού κινδύνου των παρενεργειών αυτών των φαρμάκων και της αναξιοπιστίας των ασθενών που πάσχουν από σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας, οι αναστολείς ΜΑΟ μπορεί να είναι κατάλληλοι μόνο μετά από ανεπιτυχείς προσπάθειες χρήσης λιθίου και καρβαμαζεπίνης.

Η θεραπεία συντήρησης με λίθιο φαίνεται να είναι μια πολλά υποσχόμενη προσέγγιση στη θεραπεία των διαταραχών προσωπικότητας. Το λίθιο ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς με διαταραχές προσωπικότητας που χαρακτηρίζονται από παρορμητικότητα, αστάθεια διάθεσης ή ακούσιες επιθετικές εκρήξεις.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Μεγάλα ηρεμιστικά

Οποιοδήποτε από τα κύρια ηρεμιστικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μείωση της επίμονης έντασης - μερικές φορές λειτουργούν ακόμη και σε σχετικά χαμηλές δόσεις (π.χ. φλουπεντιξόλη 20 mg ανά μήνα ή λιγότερο), αλλά κατά τη διάρκεια περιόδων υψηλής έντασης μπορεί να χρειαστούν υψηλότερες δόσεις. Η θεραπεία χαμηλής δόσης μπορεί να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για ασθενείς με σχιζοτυπικά χαρακτηριστικά, καθώς και για εκείνους των οποίων η ψυχοπαθητική διαταραχή εμφανίζεται με επαναλαμβανόμενα σύντομα επεισόδια. Τα νευροληπτικά βοηθούν επίσης ορισμένους ασθενείς με οριακή διαταραχή προσωπικότητας με αυτοτραυματιστικές εκδηλώσεις, επιθετικές εκρήξεις και περιόδους άγχους και αποπροσωποποίησης.

Διεγερτικά

Έχει παρατηρηθεί εδώ και καιρό ότι οι αμφεταμίνες μπορούν να μειώσουν την ένταση σε ορισμένους ψυχοπαθείς, αλλά ο κίνδυνος της κατάχρησης ναρκωτικών και του εθισμού γενικά υπερτερεί των πιθανών οφελών από τη χρήση αμφεταμινών. Υπάρχει σημαντικό ενδιαφέρον για τη χρήση μειγμάτων αμφεταμινών σε ενήλικες που είχαν επίμονη διαταραχή ελλειμματικής προσοχής και υπερκινητικότητας στην παιδική ηλικία. Σε πολλούς τέτοιους ενήλικες στις Ηνωμένες Πολιτείες συνταγογραφούνται παράγωγα αμφεταμινών, με αποδεδειγμένο όφελος. Ωστόσο, εξακολουθεί να υπάρχει σημαντικός σκεπτικισμός στο Ηνωμένο Βασίλειο και τέτοιες συνταγογραφήσεις είναι πολύ σπάνιες.

Αντισπασμωδικά

Η καρβαμαζεπίνη έχει αποδειχθεί ότι βοηθά στην υπερκινητικότητα, την επιθετικότητα και τον κακό έλεγχο των παρορμήσεων. Αυτή η επίδραση δεν περιορίζεται σε κάποια συγκεκριμένη διαταραχή προσωπικότητας. Αντίθετα, είναι ειδική για κάθε σύμπτωμα και επομένως μια τέτοια θεραπεία χρησιμοποιείται καλύτερα κατά του συμπτώματος παρά κατά της διάγνωσης μιας συγκεκριμένης διαταραχής προσωπικότητας.

[ 31 ], [ 32 ]

Ιατρικές και νομικές πτυχές της ψυχοπαθητικής διαταραχής

Ένα σημαντικό νομικό ζήτημα που προκύπτει με την ψυχοπαθητική διαταραχή είναι η πιθανότητα ιδρυματοποίησης έναντι ποινών κοινοτικής φροντίδας ή φυλάκισης. Περιστασιακά, επιτρέπεται η υπεράσπιση της μειωμένης ευθύνης σε υποθέσεις δολοφονίας, αλλά τέτοιες περιπτώσεις είναι σπάνιες. Η ψυχοπαθητική διαταραχή δεν οδηγεί σε διαπίστωση ανικανότητας ή παραφροσύνης. Εάν δεν γίνει σύσταση για ιδρυματοποίηση, η διαπίστωση ψυχοπαθητικής διαταραχής μπορεί να είναι δίκοπο μαχαίρι για τον κατηγορούμενο: αφενός, μπορεί να ερμηνευτεί ως ελαφρυντικό κατά την επιβολή της ποινής, αλλά αφετέρου, ένας δικαστής που ζυγίζει την ποινή για έναν «ανίατο ψυχοπαθή» μπορεί να επιβάλει μεγαλύτερη από τη συνήθη περίοδο φυλάκισης προκειμένου να προστατεύσει την κοινωνία.

Εδώ και πολλά χρόνια, οι ψυχίατροι είναι πολύ επιφυλακτικοί όσον αφορά τη σύσταση νοσοκομειακής περίθαλψης για τους «ψυχοπαθείς». Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στην έλλειψη εμπιστοσύνης στη θεραπευτική αγωγή της διαταραχής, καθώς και στην έλλειψη των απαραίτητων πόρων και στην αρνητική εμπειρία της αποδοχής ενός ασθενούς για θεραπεία μόνο και μόνο για να διαπιστωθεί ότι είναι ανίατος. Έχοντας δεχτεί έναν ασθενή που αποδεικνύεται ότι είναι ή στη συνέχεια καθίσταται ανίατος, ο ψυχίατρος κινδυνεύει να αντιμετωπίσει ένα δίλημμα: αφενός, την αύξηση της πίεσης για την αποχώρηση του ατόμου που είναι επικίνδυνο για την κοινωνία ή τη μετάβαση σε «προληπτική» μακροχρόνια κράτηση στο νοσοκομείο («προληπτική» σε αυτήν την περίπτωση σημαίνει πρόληψη βλάβης στην κοινωνία, δηλαδή η ψυχιατρική φροντίδα μετατρέπεται σε κράτηση). Η τελευταία επιλογή είναι ιδιαίτερα πιθανή εάν ο ασθενής που νοσηλεύεται βάσει του άρθρου 37/41 του Νόμου για την Ψυχική Υγεία διαπιστωθεί ότι είναι ή καθίσταται ανίατος, καθώς σε τέτοιες περιπτώσεις το Υπουργείο Εσωτερικών και το Δικαστήριο Ψυχικής Υγείας είναι εξαιρετικά απρόθυμα να χορηγήσουν άδεια για εξιτήριο. Για να αποφευχθούν παρόμοια προβλήματα στο μέλλον, η έκθεση της Ομάδας με επικεφαλής τον Δρ. Reed έκανε ορισμένες συστάσεις που έχουν πλέον εφαρμοστεί στην πράξη και στη νομοθεσία.

Δύο προσεγγίσεις έχουν προταθεί για να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση του προβλήματος του ακριβέστερου προσδιορισμού της θεραπευτικής αγωγής. Πρώτον, η Έκθεση Reed συνέστησε οι αποφάσεις θεραπείας να λαμβάνονται μόνο βάσει διεπιστημονικής αξιολόγησης. Στο παρελθόν, οι αποφάσεις λαμβάνονταν μερικές φορές μόνο από τους γιατρούς, αν και η καλή αξιολόγηση πλέον δικαίως περιλαμβάνει και άλλους κλάδους. Δεύτερον, ο Νόμος περί Εγκλημάτων (Ποινών) του 1997 τροποποίησε το άρθρο 38 του Νόμου περί Ψυχικής Υγείας του 1983. Μπορεί πλέον να χρησιμοποιηθεί προσωρινή εντολή νοσηλείας έως και 12 μηνών, επιτρέποντας έτσι μεγαλύτερο χρονικό διάστημα για την αξιολόγηση και τη δοκιμή των θεραπευτικών επιλογών πριν από την υποβολή τελικών συστάσεων στο δικαστήριο.

Μόλις διαπιστωθεί η θεραπευτική αγωγή, ανοίγει μια ολόκληρη σειρά νέων επιλογών επιβολής ποινής. Ο Νόμος περί Εγκλημάτων (Ποινής) του 1997 πρόσθεσε τα άρθρα 45Α και 45Β στον Νόμο περί Ψυχικής Υγείας. Αυτά τα άρθρα δίνουν στο Δικαστήριο του Στέμματος την εξουσία, κατά την επιβολή ποινής φυλάκισης σε κατηγορούμενο με ψυχοπαθητική διαταραχή, να προσθέσει σε αυτήν την ποινή παραπομπή σε νοσοκομείο. Στην πραγματικότητα, υπάρχουν πλέον οι ακόλουθες επιλογές: εάν ένας ψυχίατρος είναι ικανοποιημένος ότι ένας «ψυχοπαθητικός» παραβάτης είναι θεραπεύσιμος, τότε το δικαστήριο μπορεί να συστήσει την εισαγωγή του ατόμου σε νοσοκομείο σύμφωνα με τα άρθρα 37 και 37/41 του Νόμου περί Ψυχικής Υγείας του 1983. Εάν, ωστόσο, ο ψυχίατρος κρίνει ότι ο παραβάτης είναι ανίατος, δεν θα γίνει παραπομπή σε νοσοκομείο (αν και μπορεί να υπάρξει άτυπη επανεξέταση του ζητήματος μετά την επιβολή της ποινής και επανεξέταση της πιθανότητας νοσηλείας σύμφωνα με το άρθρο 49/49 του Νόμου περί Ψυχικής Υγείας του 1983). Η νέα «διαταγή νοσηλείας» s45A (γνωστή στο επάγγελμα ως «υβριδική διαταγή») χρησιμοποιείται μόνο όταν ένας ψυχίατρος μπορεί να πει ότι ο παραβάτης είναι πιθανό να είναι θεραπεύσιμος. Μια υβριδική εντολή απαιτεί από έναν γιατρό να συστήσει στο δικαστήριο τη χρήση μιας εντολής νοσηλείας (άρθρο 37) και ο δικαστής μπορεί στη συνέχεια να αποφασίσει για μια «υβριδική εντολή» εάν το επιθυμεί (ένας γιατρός μπορεί να συστήσει μόνο μια εντολή νοσηλείας, όχι μια υβριδική εντολή αυτή καθαυτή). Η ιδέα είναι ότι ο κατηγορούμενος θα εισαχθεί στο νοσοκομείο και θα λάβει ταυτόχρονα μια ορισμένη ή αόριστη ποινή. Ο κατηγορούμενος θα ξεκινήσει στη συνέχεια την ποινή του στο νοσοκομείο και μπορεί τελικά να λάβει εξιτήριο απευθείας από το νοσοκομείο. Ωστόσο, εάν ο κατηγορούμενος καταστεί ανίατος ή ολοκληρώσει τη θεραπεία πριν από το τέλος της ποινής του, μπορεί να μεταφερθεί στη φυλακή για να εκτίσει το υπόλοιπο της ποινής του και στη συνέχεια να αποφυλακιστεί. Αυτή η νέα εξουσία επανεξετάζεται επί του παρόντος από τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και το Υπουργείο Εσωτερικών. Δεν ελήφθησαν αποφάσεις για την εφαρμογή υβριδικών διατάξεων μεταξύ Οκτωβρίου 1997, όταν εκδόθηκε η εντολή, και Σεπτεμβρίου 1998.