Πρωτογενής ανοσοανεπάρκεια

Πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια - συγγενείς διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος που σχετίζονται με γενετικά ελαττώματα ενός ή περισσότερων συστατικών του ανοσοποιητικού συστήματος, δηλαδή της κυτταρικής και χυμικής ανοσίας, της φαγοκυττάρωσης και του συστήματος συμπληρώματος. Οι καταστάσεις πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας (IDS) περιλαμβάνουν μόνο περιπτώσεις επίμονης βλάβης της τελικής τελεστικής λειτουργίας του κατεστραμμένου συνδέσμου, που χαρακτηρίζονται από σταθερότητα και αναπαραγώγιμα εργαστηριακά χαρακτηριστικά.

Τι είναι η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια;

Η κλινική εικόνα των καταστάσεων πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενες και χρόνιες μολυσματικές ασθένειες, με ορισμένες μορφές να παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα εμφάνισης αλλεργιών, αυτοάνοσων νοσημάτων και την ανάπτυξη ορισμένων κακοήθων όγκων. Μερικές φορές η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια μπορεί να είναι ασυμπτωματική για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Επιδημιολογία

Τα γενετικά ελαττώματα του ανοσοποιητικού συστήματος είναι σπάνια, σύμφωνα με τις πιο συνηθισμένες εκτιμήσεις, περίπου 1 στις 10.000 γεννήσεις. Ταυτόχρονα, η συχνότητα εμφάνισης διαφόρων μορφών PIDS δεν είναι η ίδια. Μια ιδέα για τη συχνότητα εμφάνισης διαφόρων μορφών PIDS μπορεί να ληφθεί εξετάζοντας πολυάριθμα μητρώα πρωτοπαθών ανοσοανεπάρκειων που τηρούνται σε διαφορετικές χώρες, ακόμη και περιοχές. Η χυμική πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια είναι η πιο συχνή, η οποία σχετίζεται τόσο με την ευκολία διάγνωσης όσο και με την καλύτερη επιβίωση τέτοιων ασθενών. Αντίθετα, στην ομάδα της σοβαρής συνδυασμένης ανοσοανεπάρκειας, οι περισσότεροι ασθενείς πεθαίνουν τους πρώτους μήνες της ζωής, συχνά χωρίς να λάβουν διάγνωση εφ' όρου ζωής. Η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια με άλλα σημαντικά ελαττώματα συχνά έχει έντονους εξωάνοσους κλινικούς και εργαστηριακούς δείκτες που διευκολύνουν τη διάγνωση, συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια με αταξία-τελαγγειεκτασία, σύνδρομο Wiskott-Aldrich, χρόνια βλεννογονοδερματική καντιντίαση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αιτίες πρωτογενής ανοσοανεπάρκεια

Επί του παρόντος, έχουν αποκρυπτογραφηθεί περισσότερα από 140 ακριβή μοριακά γενετικά ελαττώματα που οδηγούν σε επίμονες ανοσολογικές δυσλειτουργίες. Έχουν χαρτογραφηθεί ελαττωματικά γονίδια, έχουν εντοπιστεί μη φυσιολογικά προϊόντα που σχετίζονται με αυτά και έχουν εντοπιστεί προσβεβλημένα κύτταρα διαφόρων μορφών πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας.

Λόγω της περιορισμένης διαθεσιμότητας μοριακής γενετικής διάγνωσης της πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας, η φαινοτυπική προσέγγιση που βασίζεται σε εξωτερικές ανοσολογικές και κλινικές παραμέτρους διαφόρων μορφών IDS επικρατεί στην καθημερινή κλινική πράξη.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Συμπτώματα πρωτογενής ανοσοανεπάρκεια

Παρά την έντονη ετερογένεια τόσο των κλινικών όσο και των ανοσολογικών εκδηλώσεων, είναι δυνατόν να εντοπιστούν κοινά χαρακτηριστικά που χαρακτηρίζουν όλες τις μορφές πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας.

Η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια έχει το κύριο χαρακτηριστικό της ανεπαρκούς ευαισθησίας σε λοιμώξεις, ενώ άλλες εκδηλώσεις ανοσοανεπάρκειας, όπως η αυξημένη συχνότητα αλλεργιών και αυτοάνοσων εκδηλώσεων, καθώς και η τάση για νεοπλασία, είναι σχετικά μικρές και εξαιρετικά ανομοιόμορφες.

Οι αλλεργικές αλλοιώσεις είναι υποχρεωτικές για το σύνδρομο Wiskott-Aldrich και το σύνδρομο υπερ-IgE και είναι πιο συχνές στην επιλεκτική ανεπάρκεια (ατοπική δερματίτιδα, βρογχικό άσθμα) - εμφανίζονται στο 40%, έχοντας φυσιολογική πορεία. Κατά μέσο όρο, αλλεργικές εκδηλώσεις εμφανίζονται στο 17% των ασθενών. Είναι πολύ σημαντικό για την κατανόηση της φύσης των αλλεργικών αντιδράσεων να παρατηρηθεί ότι οι αλλεργικές αλλοιώσεις στις περισσότερες από τις πιο σοβαρές μορφές πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας (ΠΑ) απουσιάζουν μαζί με την απώλεια της ικανότητας παραγωγής IgE και αναπτύσσουν αντιδράσεις υπερευαισθησίας καθυστερημένου τύπου. ψευδοαλλεργικές (παρααλλεργικές) αντιδράσεις (τοξικοδερμία, εξάνθημα σε φαρμακευτική και τροφική δυσανεξία) είναι πιθανές σε οποιεσδήποτε μορφές ΠΑ, συμπεριλαμβανομένων των πιο βαθιών.

Αυτοάνοσες αλλοιώσεις εντοπίζονται στο 6% των ασθενών, ποσοστό πολύ πιο συχνό από ό,τι στον φυσιολογικό παιδιατρικό πληθυσμό, αλλά η συχνότητά τους είναι πολύ ανομοιογενής. Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, το σύνδρομο σκληροδερμίας, η αιμολυτική αναιμία, οι αυτοάνοσες ενδοκρινοπάθειες εντοπίζονται με αυξημένη συχνότητα σε ορισμένες πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, όπως η χρόνια βλεννογονοδερματική καντιντίαση, η κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια, η επιλεκτική ανεπάρκεια IgA. Ψευδοαυτοάνοσες αλλοιώσεις (αντιδραστική αρθρίτιδα, λοιμώδης κυτταροπενία, ιογενής ηπατίτιδα) μπορούν να παρατηρηθούν σε οποιαδήποτε μορφή πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας.

Το ίδιο ισχύει και για τις κακοήθεις ασθένειες, οι οποίες εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα μόνο σε ορισμένες μορφές πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας. Σχεδόν όλες οι περιπτώσεις κακοήθους νεοπλασίας είναι η αταξία-τελαγγειεκτασία, το σύνδρομο Wiskott-Aldrich και η κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια.

Οι λοιμώξεις που συνοδεύουν την πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια έχουν ορισμένα διακριτικά χαρακτηριστικά. Χαρακτηρίζονται από:

• χρόνια ή υποτροπιάζουσα πορεία, τάση εξέλιξης.
• πολυτοπικότητα (πολλαπλές αλλοιώσεις διαφόρων οργάνων και ιστών).
• πολυαιτιολογία (ευαισθησία σε πολλά παθογόνα ταυτόχρονα)
• ατελής καθαρισμός του σώματος από παθογόνους παράγοντες ή ατελές αποτέλεσμα της θεραπείας (έλλειψη φυσιολογικού κύκλου υγείας-ασθένειας-υγείας).

Έντυπα

Φαινοτυπική ταξινόμηση της πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας:

• σύνδρομα ανεπάρκειας αντισωμάτων (πρωτοπαθής χυμική ανοσοανεπάρκεια):
• κυρίως κυτταρικά (λεμφοειδή) ανοσολογικά ελαττώματα.
• σοβαρά σύνδρομα συνδυασμένης ανοσοανεπάρκειας (SCID),
• ελαττώματα φαγοκυττάρωσης.
• ανεπάρκεια συμπληρώματος;
• πρωτοπαθής διαταραχή ανοσοανεπάρκειας (PID) που σχετίζεται με άλλα μείζονα ελαττώματα (άλλη σαφώς καθορισμένη PID).

[ 14 ]

Διαγνωστικά πρωτογενής ανοσοανεπάρκεια

Η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια έχει ένα χαρακτηριστικό σύνολο κλινικών και αναμνηστικών σημείων που επιτρέπουν σε κάποιον να υποψιαστεί μία ή άλλη μορφή πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας.

Πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια με κυρίαρχα τα Τ-λεμφοκύτταρα

• Πρώιμη έναρξη, καθυστερημένη σωματική ανάπτυξη.
• Στοματική καντιντίαση.
• Δερματικά εξανθήματα, αραίωση μαλλιών.
• Παρατεταμένη διάρροια.
• Ευκαιριακές λοιμώξεις: Pneurnocystis carinii, CMV, λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr (λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο), συστηματική λοίμωξη BCG μετά τον εμβολιασμό, σοβαρή καντιντίαση.
• Νόσος μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GVHD).
• Οστικές ανωμαλίες: ανεπάρκεια αδενοσίνης δεαμινάσης, νανισμός λόγω βραχέων άκρων.
• Ηπατοσπληνομεγαλία (σύνδρομο Omenn)
• Κακοήθη νεοπλάσματα

Κυρίαρχη πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια Β-κυττάρων

• Έναρξη της νόσου μετά την εξαφάνιση των μητρικών αντισωμάτων από την κυκλοφορία.
• Υποτροπιάζουσες αναπνευστικές λοιμώξεις: προκαλούνται από Gram-θετικά ή Gram-αρνητικά βακτήρια, μυκόπλασμα· μέση ωτίτιδα, μαστοειδίτιδα, χρόνια ιγμορίτιδα, βρογχοπνευμονία και λοβώδης πνευμονία, βρογχεκτασίες, πνευμονικά διηθήματα, κοκκιώματα (κοινή μεταβλητή ανοσοανεπάρκεια)· πνευμονία που προκαλείται από Pneumocystis carinii (σύνδρομο φυλοσύνδετης υπερ-IgM).
• Βλάβες του πεπτικού συστήματος: σύνδρομα δυσαπορρόφησης, ασθένειες που προκαλούνται από Giardia Cryptosporidia (σύνδρομο φυλοσύνδετης υπερ-IgM), Campylobacter· χολαγγειίτιδα (σύνδρομο φυλοσύνδετης υπερ-IgM, σπληνομεγαλία (CVID, σύνδρομο φυλοσύνδετης υπερ-IgM)· οζώδης λεμφοειδής υπερπλασία, ειλεΐτιδα, κολίτιδα (CVID).
• Μυοσκελετικές διαταραχές: αρθρίτιδα (βακτηριακή, μυκοπλασματική, μη λοιμώδης), δερματομυοσίτιδα ή απονευρωσίτιδα που προκαλείται από εντεροϊούς (φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία).
• Βλάβες του ΚΝΣ: μονογλοεγκεφαλίτιδα που προκαλείται από εντεροϊό.
• Άλλα σημεία: λεμφαδενοπάθεια που επηρεάζει τους κοιλιακούς και θωρακικούς λεμφαδένες (CVID)· ουδετεροπενία.

Ελαττώματα φαγοκυττάρωσης

• Πρώιμη έναρξη της νόσου.
• Ασθένειες που προκαλούνται από Gram-θετικά και Gram-αρνητικά βακτήρια, καταλάση-θετικούς οργανισμούς (χρόνια κοκκιωματώδης νόσος).
• Σταφυλόκοκκος, Serralia marcescens, Klebsiella, Burkhoideria cepacia, Nocardia.
• Δερματικές αλλοιώσεις (σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, εμφύσημα) φλεγμονή χαλαρού ιστού χωρίς πύον (έλλειμμα προσκόλλησης λευκοκυττάρων).
• Όψιμη αποκόλληση του ομφάλιου λώρου (έλλειμμα προσκόλλησης λευκοκυττάρων).
• Λεμφαδένες (πυώδης λεμφαδενίτιδα) (υπερ-IgE-σικρομ)
• Ασθένειες του αναπνευστικού συστήματος: πνευμονία, αποστήματα, πνευματοκήλη (σύνδρομο υπερ-IgE).
• Στοματικές αλλοιώσεις (περιοδοντίτιδα, έλκη, αποστήματα)
• Γαστρεντερικές παθήσεις: Νόσος του Crohn, απόφραξη του γαστρικού άντρου, ηπατικά αποστήματα.
• Οστική βλάβη: οστεομυελίτιδα.
• Παθήσεις του ουροποιητικού συστήματος: απόφραξη της ουροδόχου κύστης.

Ελαττώματα συμπληρώματος

• Η ασθένεια μπορεί να ξεκινήσει σε οποιαδήποτε ηλικία.
• Αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις που σχετίζονται με ανεπάρκεια C1q, C1r/C1s, C4, C2, C3 (στρεπτοκοκκικές, λοιμώδεις νόσοι του Νάισερ), C5-C9 (λοιμώδεις νόσοι του Νάισερ), παράγοντα D (υποτροπιάζουσες λοιμώδεις νόσοι), παράγοντα B, παράγοντα I, προπερδίνη (λοιμώδεις νόσοι του Νάισερ).
• Ρευματοειδείς διαταραχές (συχνότερα με ανεπάρκεια πρώιμων συστατικών.
• Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, δισκοειδής λύκος, δερματομυοσίτιδα, σκληρόδερμα, αγγειίτιδα, μεμβρανοϋπερπλαστική σπειραματονεφρίτιδα που σχετίζεται με ανεπάρκεια των: C1q, C1r/C1s, C4, C2, C6 και C7 (σπάνια) (συστηματικός ερυθηματώδης λύκος), C3, παράγοντα F (σπειραματονεφρίτιδα).
• Ανεπάρκεια αναστολέα C1 εστεράσης (αγγειοοίδημα, συστηματικός ερυθηματώδης λύκος).

Εργαστηριακή έρευνα

Η εργαστηριακή διάγνωση της πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας απαιτεί τη συνδυασμένη χρήση τόσο ευρέως χρησιμοποιούμενων μεθόδων για την αξιολόγηση της ανοσίας όσο και σύνθετων, δαπανηρών μελετών που είναι γενικά διαθέσιμες μόνο σε εξειδικευμένα ιατρικά ερευνητικά κέντρα.

Στις αρχές της δεκαετίας του '80 του περασμένου αιώνα, οι LV Kovalchuk και AN Cheredeev εντόπισαν εξετάσεις διαλογής για την αξιολόγηση του ανοσοποιητικού συστήματος και πρότειναν να τις ονομάσουν εξετάσεις επιπέδου 1. Αυτές περιλαμβάνουν:

• κλινική εξέταση αίματος:
• μελέτη της συγκέντρωσης ορού ανοσοσφαιρινών M, G, A. Δοκιμή λοίμωξης από HIV (προστέθηκε αργότερα σε σχέση με την ανάπτυξη της πανδημίας HIV).

Είναι δύσκολο να υπερεκτιμηθεί ο ρόλος του προσδιορισμού της συγκέντρωσης ορού IgM, IgG, IgA (συνολική) στη διάγνωση μιας πάθησης όπως η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια. Αυτές οι μελέτες αντιπροσωπεύουν έως και 70% των περιπτώσεων όπου αποδείχθηκαν οδηγοί για την καθιέρωση μιας διάγνωσης. Ταυτόχρονα, το πληροφοριακό περιεχόμενο του προσδιορισμού των υποκατηγοριών IgG είναι σχετικά χαμηλό. Η πλήρης απώλεια μεμονωμένων υποκατηγοριών σχεδόν ποτέ δεν συναντάται, αλλά διαπιστώθηκε σχετική μείωση του μεριδίου τους σε μια ποικιλία κλινικών καταστάσεων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που απέχουν πολύ από το σύμπλεγμα συμπτωμάτων των καταστάσεων ανοσοανεπάρκειας. Μια εις βάθος αξιολόγηση της ανοσίας των Β-κυττάρων μπορεί να απαιτεί τον προσδιορισμό της αντισωματικής απόκρισης στον εμβολιασμό (εμβόλιο διφθερίτιδας-τετάνου ή πνευμονιοκοκκικού εμβολίου), τον προσδιορισμό της σύνθεσης IgG in vitro σε μια καλλιέργεια περιφερικών λεμφοκυττάρων κατά την διέγερση με μιτογόνα και την παρουσία αντι-CD40 και λεμφοκινών, μελετώντας την πολλαπλασιαστική απόκριση των Β κυττάρων in vitro σε αντι-CD40 και ιντερλευκίνη-4.

Το τρέχον χρησιμοποιούμενο διευρυμένο πρόγραμμα ανοσολογικής αξιολόγησης περιλαμβάνει τον κυτταροφθορομετρικό προσδιορισμό των αντιγόνων CD των λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια:

• Τ κύτταρα (CD3)
• Τ-βοηθητικά (CD4)
• Τ-δολοφόνοι (CD8)
• Κύτταρα ΝΚ (CD16/CD56)
• Β-λεμφοκύτταρα (CD19,20);
• Τ κύτταρα μνήμης (CD45RO).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Θεραπεία πρωτογενής ανοσοανεπάρκεια

Η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια ανιχνεύεται συχνότερα σε παιδιά, συνήθως στην πρώιμη παιδική ηλικία. Ορισμένες μορφές πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας (για παράδειγμα, επιλεκτική ανεπάρκεια IgA) αντισταθμίζονται καλά σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών, επομένως μπορούν να ανιχνευθούν για πρώτη φορά σε ενήλικες τόσο στο πλαίσιο κλινικών εκδηλώσεων όσο και ως τυχαίο εύρημα. Δυστυχώς, η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια είναι εξαιρετικά επικίνδυνη, ελάχιστα επιδεκτική θεραπείας και επομένως σημαντική, και σε ορισμένες νοσολογίες το κυρίαρχο μέρος τέτοιων ασθενών δεν επιβιώνει μέχρι την ενηλικίωση και παραμένει γνωστό κυρίως στους παιδίατρους (σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια, αταξία-τελαγγειεκτασία, σύνδρομο Wiskott-Aldrich, σύνδρομο υπερ-IgE, κ.λπ.). Παρ 'όλα αυτά, οι επιτυχίες που επιτυγχάνονται στη θεραπεία, και σε ορισμένες περιπτώσεις άλλοι μεμονωμένοι παράγοντες, οδηγούν στο γεγονός ότι ένας αυξανόμενος αριθμός ασθενών, ακόμη και με σοβαρές μορφές πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας, επιβιώνουν μέχρι την ενηλικίωση.

Η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια αντιμετωπίζεται με τη χρήση μεθόδων απομόνωσης (διαχωρισμού) των ασθενών από τις πηγές μόλυνσης. Ο απαιτούμενος βαθμός διαχωρισμού ποικίλλει από ένα αβακτηριακό (γνωσιοβιολογικό) αποκλεισμό έως ένα γενικό θάλαμο, ανάλογα με τη μορφή της πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας. Κατά την περίοδο αντιστάθμισης του ανοσοποιητικού ελαττώματος και εκτός της επιδείνωσης των μολυσματικών εκδηλώσεων, δεν απαιτούνται αυστηρά περιοριστικά μέτρα για τις περισσότερες μορφές πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας: τα παιδιά πρέπει να πηγαίνουν στο σχολείο και να συμμετέχουν σε παιχνίδια με τους συνομηλίκους τους, συμπεριλαμβανομένων των αθλημάτων. Ταυτόχρονα, είναι πολύ σημαντικό να τα μεγαλώσουμε ως μη καπνιστές και να μην τα εκθέτουμε στο παθητικό κάπνισμα, και ιδιαίτερα στη χρήση ναρκωτικών. Η υγιεινή του δέρματος και των βλεννογόνων και η ευρεία χρήση φυσικών μεθόδων καταστολής της μόλυνσης είναι εξαιρετικά σημαντικές.

Ασθενείς με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια με όλες τις μορφές σοβαρής ολικής ανεπάρκειας αντισωμάτων και βαθιάς κυτταρικής ανοσοανεπάρκειας δεν μπορούν να εμβολιαστούν με ζωντανά εμβόλια κατά της πολιομυελίτιδας, της ιλαράς, της παρωτίτιδας, της ερυθράς, της ανεμοβλογιάς, της φυματίωσης λόγω του κινδύνου εμφάνισης λοιμώξεων που προκαλούνται από εμβόλια. Η παραλυτική πολιομυελίτιδα, η χρόνια εγκεφαλίτιδα, η παρατεταμένη απέκκριση του ιού της πολιομυελίτιδας έχουν περιγραφεί επανειλημμένα με τυχαία χορήγηση ζωντανών εμβολίων σε τέτοιους ασθενείς. Στο οικιακό περιβάλλον τέτοιων ασθενών, θα πρέπει επίσης να χρησιμοποιείται μόνο αδρανοποιημένο εμβόλιο πολιομυελίτιδας. Παρατηρήσεις παιδιών μολυσμένων με HIV έχουν δείξει ότι σε επίπεδο CD4 κυττάρων άνω των 200 ανά µl, η χρήση ζωντανών εμβολίων είναι ασφαλής. Ωστόσο, τα παιδιά με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια δεν είναι ικανά για απόκριση αντισωμάτων, επομένως οι προσπάθειες εμβολιασμού τους είναι αναποτελεσματικές. Η χρήση ζωντανών εμβολίων είναι ασφαλής σε περίπτωση επιλεκτικής ανεπάρκειας IgA, βλεννογονοδερματικής καντιντίασης σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια με διατηρημένη κυτταρική ανοσία σε άλλα αντιγόνα, με ελαττώματα στη φαγοκυττάρωση (εκτός από το εμβόλιο BCG) και στο συμπλήρωμα. Σε ασθενείς με επαρκή απόκριση αντισωμάτων (για παράδειγμα, με ανεπάρκεια υποκατηγοριών IgG, αταξία-τελαγγειεκτασία) μπορούν να συνταγογραφηθούν αδρανοποιημένα εμβόλια.

Οι γενικές αρχές της αντιμικροβιακής θεραπείας ασθενών με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια είναι οι εξής: έγκαιρη συνταγογράφηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος ή συνδυασμένων σουλφοναμιδίων εάν υπάρχει κίνδυνος μόλυνσης· έγκαιρη αλλαγή φαρμάκου εάν είναι αναποτελεσματικό, αλλά μακροχρόνια (έως 3-4 εβδομάδες ή περισσότερο) χρήση εάν ένα συγκεκριμένο φάρμακο έχει θετική επίδραση· ευρεία παρεντερική, ενδοφλέβια και ενδοβλαβική χορήγηση φαρμάκων· ταυτόχρονη συνταγογράφηση αντιμυκητιασικών και, εάν ενδείκνυται, αντιμυκητιασικών, αντιικών και αντιπρωτοζωικών παραγόντων. Η διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας ασθενών με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια, ανάλογα με τις κλινικές εκδηλώσεις και την ανεκτικότητα της θεραπείας, μπορεί να είναι μακροχρόνια, δια βίου· περιοδική κατά των υποτροπών ή επεισοδιακή. Η αντιιική θεραπεία χρησιμοποιείται με επιτυχία για πολλές ανοσοανεπάρκειες. Για τη γρίπη, χρησιμοποιούνται αμανταδίνη, ριμανταδίνη ή αναστολείς νευραμινιδάσης, ζαναμιβίρη και οσελταμιβίρη. Σε σοβαρά επεισόδια απλού έρπητα, ανεμοβλογιάς και έρπητα ζωστήρα, συνταγογραφείται ακυκλοβίρη· σε παραγρίππη και αναπνευστική συγκυτιακή λοίμωξη, συνταγογραφείται ριμπαβιρίνη. Η τοπική χορήγηση cidofovir μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ενός σοβαρού επεισοδίου λοίμωξης από molluscum contagiosum. Συνιστάται επίσης η προληπτική χορήγηση αντιβιοτικών πριν από οδοντιατρικές και χειρουργικές επεμβάσεις. Η μακροχρόνια προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών χρησιμοποιείται σε σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας με ταχεία ανάπτυξη λοιμωδών επιπλοκών σε ανεπάρκειες συμπληρώματος, σε ασθενείς με σπληνεκτομή με σύνδρομο Wiskott-Aldrich, σοβαρά φαγοκυτταρικά ελαττώματα και σε ασθενείς με ανεπάρκεια αντισωμάτων σε αναπτυσσόμενες λοιμώξεις παρά τη θεραπεία υποκατάστασης ανοσοσφαιρίνης. Το πιο συχνά συνταγογραφούμενο σχήμα είναι η αμοξικιλλίνη ή η δικλοξακιλλίνη στα 0,5-1,0 g την ημέρα: ένα άλλο αρκετά αποτελεσματικό σχήμα βασίζεται στη λήψη αζιθρομυκίνης σε ημερήσια δόση 5 mg/kg, αλλά όχι περισσότερο από 250 mg, χορηγούμενη σε μία δόση, τις πρώτες τρεις συνεχόμενες ημέρες κάθε 2 εβδομάδες. Σε σοβαρές πρωτοπαθείς ή δευτεροπαθείς ανοσοανεπάρκειες Τ-κυττάρων, συνιστάται προφύλαξη από πνευμονία από πνευμονιοκύστη (που προκαλείται από Pneumocystis carinii ή jiraveci) εάν το επίπεδο των CD4 λεμφοκυττάρων πέσει κάτω από 200 κύτταρα/μl σε παιδιά άνω των 5 ετών, λιγότερα από 500 κύτταρα/μl από 2 έως 5 ετών, λιγότερα από 750 κύτταρα/μl από 1 έτους έως 2 ετών και λιγότερα από 1500 κύτταρα/μl για παιδιά κάτω του 1 έτους. Η πρόληψη πραγματοποιείται με τριμεθοπρίμη σουλφαμεθοξαζόλη σε δόση 160 mg/m2 σωματικής επιφάνειας για την τριμεθοπρίμη ή 750 mg/m2 για τη σουλφαμεθοξαζόλη ανά ημέρα. Η ημερήσια δόση διαιρείται σε 2 δόσεις και χορηγείται τις τρεις πρώτες ημέρες κάθε εβδομάδας.

Η διόρθωση της ανοσοανεπάρκειας (ανοσοδιόρθωση) μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τη χρήση ειδικών θεραπευτικών μεθόδων. Οι μέθοδοι ανοσοδιόρθωσης μπορούν να χωριστούν σε 3 ομάδες:

1. Ανοσοανακατασκευή - δηλαδή, η αποκατάσταση της ανοσίας, συνήθως με μεταμόσχευση ζωντανών πολυδύναμων αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων
2. Θεραπεία υποκατάστασης - αναπλήρωση ελλειπουσών ανοσολογικών παραγόντων.
3. Η ανοσοτροποποιητική θεραπεία είναι η επίδραση στην εξασθενημένη ανοσοποιητική κατάσταση του σώματος μέσω ρυθμιστικών μηχανισμών που χρησιμοποιούν ανοσοτροποποιητές, φάρμακα που μπορούν να διεγείρουν ή να καταστείλουν το ανοσοποιητικό σύστημα στο σύνολό του ή τα μεμονωμένα συστατικά του.

Οι μέθοδοι ανοσοανακατασκευής βασίζονται κυρίως στη μεταμόσχευση μυελού των οστών ή βλαστοκυττάρων που λαμβάνονται από το αίμα του ομφάλιου λώρου.

Ο στόχος της μεταμόσχευσης μυελού των οστών σε ασθενείς με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες είναι να παρέχει στον λήπτη φυσιολογικά αιμοποιητικά κύτταρα ικανά να διορθώσουν το γενετικό ελάττωμα του ανοσοποιητικού συστήματος.

Από τις πρώτες μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών σε ασθενείς με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια το 1968, περισσότερες από 800 τέτοιες μεταμοσχεύσεις έχουν πραγματοποιηθεί παγκοσμίως σε ασθενείς μόνο με SCID. Περίπου το 80% των ληπτών μη κλασματωμένου μυελού των οστών πανομοιότυπου με HLA και το 55% των ληπτών απλοϊκό μυελό των οστών χωρίς Τ-λεμφοκύτταρα έχουν επιβιώσει. Εκτός από το SCID, 45 ασθενείς με σύνδρομο Omein έχουν λάβει μεταμοσχεύσεις μυελού των οστών. Το 75% των ασθενών που έλαβαν μυελό των οστών πανομοιότυπο με HLA από αδελφούς δότες επέζησαν και το 41% των ασθενών που έλαβαν μυελό των οστών πανομοιότυπο με HLA επέζησαν. Σαράντα από τους 56 ασθενείς με σύνδρομο υπερ-IgM συνδεδεμένου με Χ (ανεπάρκεια συνδέτη CD40) που έλαβαν BMT επέζησαν επίσης.

Η πιο συνηθισμένη επιλογή για θεραπεία υποκατάστασης για ασθενείς με πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια είναι η χρήση αλλογενών ανοσοσφαιρινών. Αρχικά, οι ανοσοσφαιρίνες δημιουργήθηκαν για ενδομυϊκή χορήγηση και τα τελευταία χρόνια, η χρήση ανοσοσφαιρινών για ενδοφλέβια χορήγηση έχει γίνει κυρίαρχη. Αυτά τα φάρμακα δεν περιέχουν πρωτεΐνες έρματος, είναι ιδιαίτερα συμπυκνωμένα, γεγονός που σας επιτρέπει να επιτύχετε εύκολα και γρήγορα το επιθυμητό επίπεδο IgG στον ασθενή, είναι σχετικά ανώδυνα, ασφαλή για αιμορραγικό σύνδρομο, έχουν φυσιολογικό χρόνο ημιζωής IgG και σπάνια προκαλούν παρενέργειες. Ένα σημαντικό μειονέκτημα είναι το υψηλό κόστος και η πολύπλοκη τεχνολογία για την παρασκευή αυτών των φαρμάκων. Στο εξωτερικό, οι μέθοδοι αργής υποδόριας έγχυσης 10-16% ανοσοσφαιρίνης, που αναπτύχθηκαν αρχικά για ενδομυϊκή χορήγηση, έχουν γίνει ευρέως διαδεδομένες. τέτοια φάρμακα δεν πρέπει να περιέχουν θιμεροσάλη. Η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια, για την οποία ενδείκνυται η θεραπεία με ανοσοσφαιρίνη, παρατίθεται παρακάτω.

Πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες για τις οποίες ενδείκνυται θεραπεία με ανοσοσφαιρίνη

• Σύνδρομα ανεπάρκειας αντισωμάτων
• Χ-συνδεδεμένη και αυτοσωμική υπολειπόμενη αταμασφαιριναιμία.
• CVID, συμπεριλαμβανομένης της ανεπάρκειας των ICOS, των υποδοχέων Baff, του CD19, του TACI.
• Σύνδρομο υπερ-IgM (φυλοσύνδετες και αυτοσωμικές υπολειπόμενες μορφές).
• Παροδική βρεφική υπογαμμασφαιριναιμία.
• Ανεπάρκεια υποκατηγοριών IgG με ή χωρίς ανεπάρκεια IgA.
• Ανεπάρκεια αντισωμάτων με φυσιολογικά επίπεδα ανοσοσφαιρίνης
• Συνδυασμένη πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια