Πρόληψη της ηπατίτιδας Α

Η πρόληψη της ηπατίτιδας Α είναι η ίδια με αυτή άλλων εντερικών λοιμώξεων. Βασίζεται σε τρεις κρίκους στην επιδημική αλυσίδα (πηγή μόλυνσης, οδοί μετάδοσης και ευαίσθητος οργανισμός).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Εντοπισμός της πηγής μόλυνσης

Το σύστημα μέτρων που αποσκοπούν στην εξουδετέρωση της πηγής μόλυνσης περιλαμβάνει κυρίως την έγκαιρη διάγνωση όλων των κρουσμάτων νόσου και την έγκαιρη απομόνωση των ασθενών. Πρέπει, ωστόσο, να σημειωθεί ότι στην περίπτωση της ηπατίτιδας Α, η προληπτική αξία αυτών των μέτρων είναι αναποτελεσματική. Ο λόγος είναι ότι η πηγή μόλυνσης δεν είναι τόσο ασθενείς με τυπικές, εύκολα διαγνώσιμες ικτερικές μορφές της νόσου, όσο ασθενείς με άτυπες ανικτερικές, λανθάνουσες και υποκλινικές μορφές ηπατίτιδας Α, η διάγνωση των οποίων είναι πολύ δύσκολη ή και αδύνατη χωρίς τη χρήση σύγχρονων εργαστηριακών ερευνητικών μεθόδων. Είναι εξίσου σημαντικό η μέγιστη μεταδοτικότητα στην ηπατίτιδα Α να εμφανίζεται στο τέλος της περιόδου επώασης και στην έναρξη της νόσου, όταν δεν υπάρχουν εμφανή κλινικά συμπτώματα της νόσου.

Είναι προφανές ότι το τρέχον επίπεδο διάγνωσης της ηπατίτιδας Α δεν επιτρέπει την αποτελεσματική επίδραση στον πρώτο κρίκο της επιδημικής διαδικασίας. Παρ 'όλα αυτά, όταν εμφανίζεται το πρώτο κρούσμα της νόσου, είναι απαραίτητο να εντοπιστεί η πηγή της μόλυνσης, να διεξαχθεί μια εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση όλων των παιδιών και των ενηλίκων. Στο παιδικό ίδρυμα, είναι απαραίτητο να ελεγχθεί το ιστορικό παρουσίας για τον τελευταίο μήνα, να μην γίνονται δεκτά νέα παιδιά στην ομάδα όπου εντοπίστηκε ο ασθενής και να μην μεταφέρονται παιδιά από αυτήν την ομάδα σε άλλη. Είναι επίσης απαραίτητο να διασφαλιστεί ότι το προσωπικό εξυπηρέτησης έχει ανατεθεί στις ομάδες. Η εξάπλωση της ηπατίτιδας Α, η εμφάνιση της νόσου σε άλλες ομάδες διευκολύνεται από την παραβίαση του υγειονομικού καθεστώτος, την απομόνωση μεταξύ ομάδων, τη μεταφορά παιδιών ή προσωπικού από την καραντίνα σε άλλες ομάδες. Η εισαγωγή νέων παιδιών σε αυτά τα ιδρύματα επιτρέπεται με την άδεια ενός επιδημιολόγου, υπό την προϋπόθεση ότι τους έχει χορηγηθεί προηγουμένως ανοσοσφαιρίνη, και ακόμη καλύτερα - μετά από τουλάχιστον μία δόση του εμβολίου ηπατίτιδας Α (havrix, avaxim, GEP-A-in-VAC, κ.λπ.),

Μετά την απομόνωση του πρώτου ασθενούς, όλες οι επαφές πρέπει να βρίσκονται υπό στενή κλινική παρακολούθηση για ολόκληρη την περίοδο καραντίνας - 35 ημέρες από την ημέρα απομόνωσης του τελευταίου ασθενούς.

Όλοι όσοι έχουν έρθει σε επαφή υποβάλλονται σε καθημερινή εξέταση του δέρματος, του σκληρού χιτώνα και των βλεννογόνων. Το μέγεθος του ήπατος και του σπλήνα σημειώνεται κατά την πρώτη εξέταση και καταγράφεται το χρώμα των ούρων και των κοπράνων.

Στην εστία της ηπατίτιδας Α, για την αναγνώριση άτυπων, λανθάνουσων και υποκλινικών μορφών, συνιστάται η διεξαγωγή εργαστηριακών εξετάσεων: προσδιορισμός της δραστικότητας της ALT και ενός συγκεκριμένου δείκτη - αντι-HAV κατηγορίας IgM στον ορό του αίματος (λήψη αίματος για εξέταση από το δάχτυλο). Αυτές οι εξετάσεις μπορούν να επαναλαμβάνονται κάθε 10-15 ημέρες μέχρι το τέλος της έξαρσης. Με τη βοήθεια αυτών των εξετάσεων, είναι δυνατό να εντοπιστούν σχεδόν όλα τα μολυσμένα άτομα και να εντοπιστεί γρήγορα η πηγή της μόλυνσης.

Διακοπή οδών μετάδοσης

Ο αυστηρός έλεγχος της δημόσιας εστίασης, της ποιότητας του πόσιμου νερού και της δημόσιας και προσωπικής υγιεινής είναι ζωτικής σημασίας για την πρόληψη της μετάδοσης της λοίμωξης. Δεδομένης της κυρίαρχης συχνότητας εμφάνισης της νόσου μεταξύ των οργανωμένων παιδιών, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στις υγειονομικές συνθήκες και στο αντιεπιδημικό καθεστώς σε προσχολικά ιδρύματα, σχολεία, οικοτροφεία και άλλα παιδικά ιδρύματα.

Όταν ένας ασθενής με ηπατίτιδα Α εντοπίζεται στο επίκεντρο της λοίμωξης, η συνεχής και τελική απολύμανση πραγματοποιείται αυστηρά σύμφωνα με τις εντολές του Υπουργείου Υγείας.

Αυξημένη ανοσία στη λοίμωξη από HAV

Μεταξύ των μέτρων που αποσκοπούν στην αύξηση της ανοσίας του πληθυσμού στην ηπατίτιδα Α, η εισαγωγή φυσιολογικής ανοσοσφαιρίνης έχει κάποια σημασία. Πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η έγκαιρη χρήση ανοσοσφαιρίνης στην εστία της ηπατίτιδας Α, μαζί με άλλα αντιεπιδημικά μέτρα, βοηθά στην αναχαίτιση των κρουσμάτων σε οικογένειες και ιδρύματα. Η συχνότητα εμφάνισης κλινικά εκφρασμένων μορφών μεταξύ των ανοσοποιημένων ατόμων μειώνεται, σε σύγκριση με τα μη ανοσοποιημένα άτομα, αρκετές φορές.

Η προφυλακτική δράση στην ανοσοπροφύλαξη εξασφαλίζεται από την παρουσία ειδικών αντισωμάτων (αντι-HAV) της κατηγορίας IgG σε εμπορικά παρασκευάσματα γ-σφαιρίνης. Αλλά επειδή το αίμα δότη (πλακουντιακού και με έκτρωση) από γυναίκες που δεν έχουν περάσει ιογενή ηπατίτιδα χρησιμοποιείται για την παρασκευή παρασκευασμάτων ανοσοσφαιρίνης, η περιεκτικότητα σε αντισώματα κατά του ιού της ηπατίτιδας Α στις εμπορικές γ-σφαιρίνες είναι συχνά χαμηλή. Αυτό μπορεί να εξηγήσει την ανεπαρκή προφυλακτική αποτελεσματικότητα πολλών σειρών παρασκευασμάτων ανοσοσφαιρίνης. Τα τελευταία χρόνια, προκειμένου να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα της ανοσοπροφύλαξης, οι εμπορικές γ-σφαιρίνες έχουν τυποποιηθεί με βάση τον τίτλο αντισωμάτων κατά του ιού της ηπατίτιδας Α. Έχει αποδειχθεί ότι το καλύτερο προφυλακτικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται όταν χρησιμοποιείται ανοσοσφαιρίνη με τίτλο αντι-HAV 1:10.000 και υψηλότερο. Τέτοια ανοσοσφαιρίνη υψηλού τίτλου μπορεί συνήθως να ληφθεί από το αίμα δοτών - αναρρώσαντων από ηπατίτιδα Α. Επί του παρόντος, πολλά παρασκευάσματα ανοσοσφαιρινών υψηλής δραστικότητας έχουν δημιουργηθεί χρησιμοποιώντας νέα τεχνολογία και βρίσκονται σε κλινικές δοκιμές.

Υπάρχουν δύο τύποι ανοσοπροφύλαξης της ηπατίτιδας Α: η προγραμματισμένη ή προ-εποχική και η σύμφωνα με επιδημικές ενδείξεις.

Η προγραμματισμένη (προ-σεζόν) προφύλαξη από την ηπατίτιδα Α με ανοσοσφαιρίνη στη χώρα μας πραγματοποιήθηκε από το 1967 έως το 1981. Χρησιμοποιήθηκε Gy-σφαιρίνη (πλακουντιακή, από αίμα που είχε υποστεί έκτρωση), όχι τιτλοποιημένη για αντι-HAV. Το φάρμακο χορηγείται ετησίως σε δόση 0,5-1 ml σε παιδιά προσχολικής ηλικίας και μαθητές κατά τις περιόδους που προηγούνται της εποχιακής αύξησης της συχνότητας εμφάνισης της νόσου (Αύγουστος-αρχές Σεπτεμβρίου).

Τα αποτελέσματα της μαζικής ανοσοπροφύλαξης έδειξαν ότι η συνολική συχνότητα εμφάνισης της ηπατίτιδας Α στο σύνολο της χώρας δεν μειώθηκε, αν και υπήρξε κάποια μείωση στον αριθμό των τυπικών ικτερικών μορφών, αλλά ο αριθμός των άτυπων (σβησμένων και ανικτερικών) μορφών αυξήθηκε. Προς το παρόν, η υποχρεωτική προγραμματισμένη ανοσοπροφύλαξη πριν από την έναρξη της σεζόν στη χώρα μας έχει ακυρωθεί, αλλά η ανοσοπροφύλαξη σύμφωνα με επιδημιολογικές ενδείξεις έχει διατηρηθεί ως προσωρινό μέτρο. Η ανοσοσφαιρίνη ενδείκνυται για παιδιά από 1 έτους έως 14 ετών, καθώς και για έγκυες γυναίκες που είχαν επαφή με άτομα με ηπατίτιδα Α στην οικογένεια ή σε παιδικό σταθμό για 7-10 ημέρες, μετρώντας από το πρώτο κρούσμα της νόσου. Σε παιδιά από 1 έτους έως 10 ετών χορηγείται 1 ml 10% εμπορικής ανοσοσφαιρίνης, σε παιδιά άνω των 10 ετών και σε ενήλικες - 1,5 ml.

Σε προσχολικά ιδρύματα, με πλήρη απομόνωση μεμονωμένων ομάδων, χορηγείται ανοσοσφαιρίνη σε παιδιά της ομάδας (στο σχολείο - τάξη) όπου εμφανίστηκε η ασθένεια και τα οποία δεν είχαν ηπατίτιδα Α. Σε περίπτωση ατελούς απομόνωσης ομάδων, το ζήτημα της χορήγησης ανοσοσφαιρίνης σε παιδιά ολόκληρου του ιδρύματος θα πρέπει να αποφασίζεται ξεχωριστά.

Σημειώνοντας την αντιεπιδημική δράση της ανοσοπροφύλαξης, είναι απαραίτητο να παραδεχτούμε ότι οι δυνατότητές της είναι περιορισμένες. Ακόμη και αν πληρούνται όλες οι απαραίτητες προϋποθέσεις (καθολική ανοσοποίηση των ατόμων που έρχονται σε επαφή, υψηλή περιεκτικότητα σε αντι-HAV στα παρασκευάσματα), ο δείκτης αποτελεσματικότητας δεν υπερβαίνει το 3. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να ληφθεί υπόψη ότι η διάρκεια της προστατευτικής ανοσίας δεν υπερβαίνει τους 5-6 μήνες, επομένως, εάν εμφανιστούν επαναλαμβανόμενα κρούσματα της νόσου μετά από αυτή την περίοδο, είναι απαραίτητο να καταφύγουμε σε επαναλαμβανόμενη χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη ευαισθητοποίηση, επομένως, μια ριζική λύση στο πρόβλημα της πρόληψης της ηπατίτιδας Α είναι δυνατή μόνο με τη βοήθεια εμβολίων.

Εμβολιασμός κατά της ηπατίτιδας Α

Το πρώτο πρωτότυπο του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Α δημιουργήθηκε το 1978. Ελήφθη τυποποιημένο ομογενοποιημένο ήπατος από άτομα μολυσμένα με HAV. Επί του παρόντος, έχουν προταθεί διάφορες παραλλαγές του αδρανοποιημένου εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Α. Στη χώρα μας, έχει δοκιμαστεί και εγκριθεί για χρήση ένα εγχώριο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α, καλλιεργημένο, αδρανοποιημένο, καθαρισμένο, υγρό GEP-A-σε-VAC (MP Vector, Νοβοσιμπίρσκ). Αυτό το εμβόλιο είναι ένα μείγμα αδρανοποιημένων καθαρισμένων ιικών σωματιδίων ηπατίτιδας Α προσροφημένων σε υδροξείδιο του αργιλίου. Χρησιμοποιήθηκε το στέλεχος του ιού LBA-86 [μια παραλλαγή του στελέχους RLU-15 (αμερικανική) που αναπτύχθηκε σε καλλιέργεια μοσχευμένων κυττάρων 46-47 (νεφρά πράσινου πιθήκου)]. Μία δόση του εμβολίου (0,5 ml) περιέχει περισσότερες από 50 μονάδες Ε1za αντιγόνου του ιού της ηπατίτιδας Α, όχι περισσότερο από 0,5 mg/ml υδροξειδίου του αργιλίου και ένα μείγμα φορμόλης.

Από τα ξένα εμπορικά εμβόλια που έχουν καταχωρηθεί στη Ρωσία:

• Havrix 1440 που παρασκευάζεται από την GlaxoSmithKline (Ηνωμένο Βασίλειο), το οποίο είναι ένα στείρο εναιώρημα που περιέχει ιό ηπατίτιδας Α αδρανοποιημένο με φορμαλδεΰδη (στέλεχος HM 175 του ιού ηπατίτιδας Α), που καλλιεργείται σε καλλιέργεια ανθρώπινων παρεγχυματικών κυττάρων MKS, προσροφημένο σε υδροξείδιο του αργιλίου.
• Havrix 720 από την GlaxoSmithKline, παιδιατρική δόση.
• Avaxim από την Aventis Pasteur (Γαλλία).
• Vakta από την εταιρεία "Merck Chari & Dohme" (ΗΠΑ) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α και Β (GlaxoSmithKline).

Ένα εγχώριο εμβόλιο με την προσθήκη του ανοσοδιαμορφωτή πολυοξειδίου GEN A-in-VAC-POL "Εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α, καλλιεργημένο, καθαρισμένο, συμπυκνωμένο, προσροφημένο, αδρανοποιημένο υγρό με πολυοξειδίου" δημιουργήθηκε από την εταιρεία Vector (Ρωσία).

Πρόγραμμα εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Α κατά του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας Α

Συνιστάται η έναρξη του εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Α από την ηλικία των 12 μηνών. Συνήθως χορηγείται μία δόση αρχικά. Η δεύτερη υποστηρικτική δόση συνιστάται να χορηγείται 6-12 μήνες μετά την πρώτη δόση. Οι οδηγίες για το εγχώριο εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α συνιστούν τρεις εμβολιασμούς σύμφωνα με το πρόγραμμα 0, 1, 6 μηνών με επακόλουθο επανεμβολιασμό κάθε 5 χρόνια.

Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α χορηγείται ενδομυϊκά στον δελτοειδή μυ ή στο άνω τριτημόριο του εξωτερικού μηρού. Δεν συνιστάται η χορήγηση του εμβολίου στον γλουτιαίο μυ ή υποδόρια λόγω του κινδύνου εμφάνισης χαμηλού επιπέδου ανοσολογικής απόκρισης.

Ανοσία εμβολίων

Τα εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Α σχηματίζουν χυμική ανοσία στον ιό της ηπατίτιδας Α. Μετά από μία δόση του εμβολίου, σχηματίζεται ένα προστατευτικό επίπεδο ανοσίας στο 95% των εμβολιασμένων και στους περισσότερους από αυτούς διαρκεί τουλάχιστον ένα χρόνο. Μετά τη δεύτερη αναμνηστική δόση, ο τίτλος αντισωμάτων αυξάνεται απότομα και παρέχει αξιόπιστη προστασία για σχεδόν όλους για 5 χρόνια ή περισσότερο. Σύμφωνα με μελέτες ελέγχου, η ποσότητα αντισωμάτων μετά τη χρήση του εμβολίου ουσιαστικά δεν διαφέρει από αυτή σε ασθενείς που έχουν περάσει αυτή την ασθένεια και επομένως το ζήτημα της σκοπιμότητας των επόμενων επανεμβολιασμών δεν έχει ακόμη επιλυθεί οριστικά.

Κατ' αναλογία με άλλα αδρανοποιημένα εμβόλια, μπορεί να υποτεθεί ότι η ανοσία μετά τον εμβολιασμό δεν μπορεί να είναι μακροχρόνια και, πιθανότατα, το ζήτημα των δόσεων επανεμβολιασμού θα προκύψει σε 5 ή 10 χρόνια. Ωστόσο, αυτό το ζήτημα απαιτεί πρόσθετη μελέτη. Θεωρητικά, δεδομένου ότι η κυκλοφορία του ιού της ηπατίτιδας Α είναι πολύ υψηλή στη Ρωσία, μπορεί να υποτεθεί ότι υπάρχει πιθανότητα φυσικής ενισχυτικής ανοσοποίησης και, λόγω αυτού, η προστατευτική ανοσία θα διατηρηθεί καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής. Με βάση αυτές τις προϋποθέσεις, είναι αρκετά προφανές ότι το κύριο καθήκον είναι η διεξαγωγή πρωτογενούς εμβολιασμού, ο οποίος θα τροφοδοτείται συνεχώς από φυσική ανοσοποίηση. Ταυτόχρονα, είναι εύκολο να υποθέσουμε ότι μετά τον μαζικό εμβολιασμό κατά της ηπατίτιδας Α, θα έρθει μια περίοδος κατά την οποία θα υπάρξει απότομη μείωση στην κυκλοφορία του ιού της ηπατίτιδας Α. Σε αυτήν την περίπτωση, η φυσική ανοσοποίηση θα μειωθεί και, πιθανότατα, το επίπεδο προστασίας από την ηπατίτιδα Α μπορεί να μειωθεί και, στη συνέχεια, ίσως, το ζήτημα των δόσεων επανεμβολιασμού σε ορισμένα χρονικά διαστήματα να γίνει πιο οξύ.

Ενδείξεις εμβολιασμού κατά της ηπατίτιδας Α

Δεδομένου ότι η ηπατίτιδα Α είναι μια εξαιρετικά συχνή λοίμωξη στη χώρα μας, μπορεί να τεθεί ο στόχος του καθολικού εμβολιασμού στην παιδική ηλικία.

Ωστόσο, λόγω του υψηλού κόστους του εμβολίου, δεν είναι δυνατή η επίλυση αυτού του προβλήματος.

Στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες, το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α συνιστάται για άτομα από ομάδες υψηλού κινδύνου: όσους ταξιδεύουν σε περιοχές με υψηλή συχνότητα εμφάνισης ηπατίτιδας Α (Αφρική, Ασία, Μέση Ανατολή, Κεντρική και Νότια Αμερική), στρατιωτικό προσωπικό, άτομα με υψηλό επαγγελματικό κίνδυνο μόλυνσης από ηπατίτιδα Α (εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας, εργαζόμενοι σε υπηρεσίες εστίασης, ιατρικά ιδρύματα, οργανωμένα προσχολικά ιδρύματα κ.λπ.), άτομα που ζουν σε περιοχές με υψηλή κυκλοφορία επιδημικών κλώνων του παθογόνου, με χαμηλό υγειονομικό και υγιεινό επίπεδο διαβίωσης κ.λπ.

Προφυλάξεις και αντενδείξεις για τον εμβολιασμό κατά της ηπατίτιδας Α

Τα αδρανοποιημένα εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Α αντενδείκνυνται σε άτομα με υπερευαισθησία στα συστατικά του εμβολίου (κυρίως στην καλλιέργεια ανθρώπινων κυττάρων MRC5), καθώς και σε περιπτώσεις όπου παρατηρήθηκε σοβαρή αλλεργική αντίδραση όπως αναφυλαξία σε προηγούμενη δόση του εμβολίου. Προσωρινή αντένδειξη είναι η μέτρια έως σοβαρή οξεία λοίμωξη που συνοδεύεται από υψηλό πυρετό.

Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α δεν αντενδείκνυται για άτομα με πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ανοσοανεπάρκεια, αλλά δεδομένου του ανεπαρκούς επιπέδου ανοσολογικής απόκρισης, η δόση του εμβολίου σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να διπλασιαστεί.

Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α πρέπει να χορηγείται με προσοχή σε ασθενείς με θρομβοπενία ή μειωμένη πήξη του αίματος, λόγω της πιθανότητας αιμορραγίας από το σημείο της ένεσης. Σε αυτή την περίπτωση, είναι καλύτερο να χορηγείται το εμβόλιο υποδόρια, αν και το επίπεδο ανοσίας σε αυτή την περίπτωση θα είναι λιγότερο έντονο.

Αντιδράσεις και επιπλοκές εμβολιασμού

Τα αδρανοποιημένα εμβόλια κατά της ηπατίτιδας Α έχουν σχετικά χαμηλή αντιδραστικότητα. Περίπου το 15% των ανθρώπων εμφανίζουν τοπική αντίδραση στο σημείο της ένεσης με τη μορφή πόνου, οιδήματος, ερυθρότητας. Το 0,5% των εμβολιασμένων εμφανίζουν έντονο πόνο. Γενική αδιαθεσία με πονοκεφάλους, αδιαθεσία, πυρετό, ρίγη, ναυτία, έμετο, απώλεια όρεξης και άλλα συμπτώματα παρατηρούνται σε όχι περισσότερο από 3-10% των εμβολιασμένων. Εμφανίζονται τις πρώτες 24 ώρες μετά τη χορήγηση του εμβολίου και εξαφανίζονται μέσα σε λίγες ώρες. Με επαναλαμβανόμενη χορήγηση του εμβολίου, η συχνότητα των ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σημαντικά χαμηλότερη.

Το εμβόλιο κατά της ηπατίτιδας Α μπορεί να συνδυαστεί με οποιοδήποτε άλλο εμβόλιο που αναφέρεται στο ημερολόγιο προληπτικών εμβολιασμών, υπό την προϋπόθεση ότι χορηγούνται σε διαφορετικά μέρη του σώματος και με διαφορετικές σύριγγες.