
Όλα τα περιεχόμενα του iLive ελέγχονται ιατρικά ή ελέγχονται για να διασφαλιστεί η όσο το δυνατόν ακριβέστερη ακρίβεια.
Έχουμε αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές προμήθειας και συνδέουμε μόνο με αξιόπιστους δικτυακούς τόπους πολυμέσων, ακαδημαϊκά ερευνητικά ιδρύματα και, όπου είναι δυνατόν, ιατρικά επισκοπικά μελέτες. Σημειώστε ότι οι αριθμοί στις παρενθέσεις ([1], [2], κλπ.) Είναι σύνδεσμοι με τις οποίες μπορείτε να κάνετε κλικ σε αυτές τις μελέτες.
Εάν πιστεύετε ότι κάποιο από το περιεχόμενό μας είναι ανακριβές, παρωχημένο ή αμφισβητήσιμο, παρακαλώ επιλέξτε το και πατήστε Ctrl + Enter.
Πολυτραύμα
Ιατρικός εμπειρογνώμονας του άρθρου
Τελευταία επισκόπηση: 05.07.2025
Πολυτραύμα στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία - πολλαπλό τραύμα, πολυτραύμα.
Το συνδυασμένο τραύμα είναι μια συλλογική έννοια που περιλαμβάνει τους ακόλουθους τύπους τραυματισμών:
- πολλαπλή - βλάβη σε περισσότερα από δύο εσωτερικά όργανα σε μία κοιλότητα ή σε περισσότερους από δύο ανατομικούς και λειτουργικούς σχηματισμούς (τμήματα) του μυοσκελετικού συστήματος (για παράδειγμα, βλάβη στο ήπαρ και το έντερο, κάταγμα του μηριαίου οστού και των οστών του αντιβραχίου),
- συνδυασμένη - ταυτόχρονη βλάβη σε δύο ή περισσότερες ανατομικές περιοχές δύο κοιλοτήτων ή βλάβη στα εσωτερικά όργανα και το μυοσκελετικό σύστημα (για παράδειγμα, ο σπλήνας και η ουροδόχος κύστη, τα θωρακικά όργανα και τα κατάγματα των οστών των άκρων, τραυματική εγκεφαλική βλάβη και βλάβη στα οστά της πυέλου),
- συνδυασμένες - βλάβες που προκαλούνται από τραυματικούς παράγοντες διαφόρων φύσεων (μηχανικούς, θερμικούς, ακτινοβολίας) και ο αριθμός τους είναι απεριόριστος (για παράδειγμα, κάταγμα του μηριαίου οστού και έγκαυμα οποιασδήποτε περιοχής του σώματος).
Κωδικός ICD-10
Η αρχή της πολλαπλής κωδικοποίησης των τραυματισμών θα πρέπει να χρησιμοποιείται όσο το δυνατόν ευρύτερα. Οι συνδυασμένες κατηγορίες για πολλαπλούς τραυματισμούς χρησιμοποιούνται όταν δεν υπάρχουν επαρκείς λεπτομέρειες σχετικά με τη φύση των μεμονωμένων τραυματισμών ή στις πρωτογενείς στατιστικές εξελίξεις, όταν είναι πιο βολικό να καταγράφεται ένας μόνο κωδικός· σε άλλες περιπτώσεις, όλα τα στοιχεία του τραυματισμού θα πρέπει να κωδικοποιούνται ξεχωριστά.
T00 Επιφανειακοί τραυματισμοί που αφορούν διάφορες περιοχές του σώματος
- T01 Ανοιχτά τραύματα που εμπλέκουν πολλαπλές περιοχές του σώματος
- T02 Κατάγματα που εμπλέκουν διάφορες περιοχές του σώματος
- T03 Εξαρθρώσεις, διαστρέμματα και τραυματισμοί της κάψουλας-συνδεσμικής συσκευής των αρθρώσεων, που επηρεάζουν διάφορες περιοχές του σώματος
- T04 Τραυματισμοί από σύνθλιψη που αφορούν διάφορες περιοχές του σώματος
- T05 Τραυματικοί ακρωτηριασμοί που αφορούν πολλαπλές περιοχές του σώματος
- T06 Άλλοι τραυματισμοί που αφορούν πολλαπλές περιοχές του σώματος, που δεν ταξινομούνται αλλού
- T07 Πολλαπλοί τραυματισμοί, μη καθορισμένοι
Σε συνδυασμένο τραύμα, μπορεί να είναι απαραίτητο να κωδικοποιηθεί η βλάβη που προκαλείται από άλλους παράγοντες:
- T20-T32 Θερμικά και χημικά εγκαύματα
- T33-T35 Κρυοπαγήματα
Μερικές φορές, ορισμένες επιπλοκές του πολυτραύματος κωδικοποιούνται ξεχωριστά.
- T79 Ορισμένες πρώιμες επιπλοκές τραύματος, που δεν ταξινομούνται αλλού
Επιδημιολογία του πολυτραύματος
Σύμφωνα με τον ΠΟΥ, έως και 3,5 εκατομμύρια άνθρωποι πεθαίνουν από τραύμα παγκοσμίως κάθε χρόνο. Στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες, το τραύμα είναι η τρίτη κύρια αιτία θανάτου και η δεύτερη κύρια αιτία στη Ρωσία. Στη Ρωσία, οι τραυματικοί τραυματισμοί είναι η κύρια αιτία θανάτου μεταξύ ανδρών κάτω των 45 ετών και γυναικών κάτω των 35 ετών, με το 70% των περιπτώσεων να είναι σοβαροί συνδυασμένοι τραυματισμοί. Τα θύματα με πολλαπλά τραύματα αντιπροσωπεύουν το 15-20% του συνολικού αριθμού ασθενών με μηχανικά τραύματα. Η συχνότητα εμφάνισης πολλαπλών τραυμάτων υπόκειται σε σημαντικές διακυμάνσεις και εξαρτάται από τις συγκεκριμένες συνθήκες μιας συγκεκριμένης τοποθεσίας (δημογραφικοί δείκτες, χαρακτηριστικά παραγωγής, επικράτηση αγροτικού ή αστικού πληθυσμού κ.λπ.). Ωστόσο, συνολικά, ο κόσμος έχει δει μια τάση αύξησης του αριθμού των θυμάτων με πολλαπλά τραύματα. Η συχνότητα εμφάνισης πολλαπλών τραυμάτων έχει αυξηθεί κατά 15% την τελευταία δεκαετία. Η θνησιμότητα είναι 16-60% και σε σοβαρές περιπτώσεις, 80-90%. Σύμφωνα με Αμερικανούς ερευνητές, 148 χιλιάδες Αμερικανοί πέθαναν από διάφορους τραυματισμούς το 1998 και το ποσοστό θνησιμότητας ήταν 95 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες κατοίκους. Στη Μεγάλη Βρετανία το 1996, καταγράφηκαν 3740 θάνατοι ως αποτέλεσμα σοβαρών τραυματικών τραυματισμών, που αντιστοιχούν σε 90 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες κατοίκους. Στη Ρωσική Ομοσπονδία, δεν έχουν διεξαχθεί επιδημιολογικές μελέτες μεγάλης κλίμακας, ωστόσο, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, ο αριθμός των θανατηφόρων περιστατικών πολλαπλών τραυματισμών ανά 100 χιλιάδες κατοίκους είναι 124-200 (το τελευταίο ποσοστό ισχύει για μεγάλες πόλεις). Το κατά προσέγγιση κόστος θεραπείας της οξείας φάσης των τραυματικών τραυματισμών στις ΗΠΑ είναι 16 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως (ο δεύτερος πιο ακριβός κλάδος της ιατρικής βιομηχανίας). Η συνολική οικονομική ζημία από τραυματισμούς (λαμβάνοντας υπόψη τον θάνατο και την αναπηρία των θυμάτων, την απώλεια εισοδήματος και φόρων, το κόστος παροχής ιατρικής περίθαλψης) στις ΗΠΑ είναι 160 δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως. Περίπου το 60% των θυμάτων δεν επιβιώνουν για να λάβουν εξειδικευμένη ιατρική περίθαλψη, αλλά πεθαίνουν αμέσως μετά τον τραυματισμό (επί τόπου). Μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών, το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας παρατηρείται τις πρώτες 48 ώρες, το οποίο σχετίζεται με την ανάπτυξη μαζικής απώλειας αίματος, σοκ, βλάβης σε ζωτικά όργανα και σοβαρής τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης. Στη συνέχεια, οι κύριες αιτίες θανάτου είναι οι λοιμώδεις επιπλοκές, η σήψη και η MOF. Παρά τα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής, το ποσοστό θνησιμότητας από πολλαπλούς τραυματισμούς σε μονάδες εντατικής θεραπείας δεν έχει μειωθεί τα τελευταία 10-15 χρόνια. Το 40% των επιζώντων θυμάτων παραμένει ανάπηρο. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο πληθυσμός σε ηλικία εργασίας ηλικίας 20-50 ετών υποφέρει, με τον αριθμό των ανδρών να είναι περίπου 2 φορές μεγαλύτερος από τις γυναίκες. Τραυματισμοί σε παιδιά καταγράφονται στο 1-5% των περιπτώσεων. Τα νεογνά και τα βρέφη επηρεάζονται συχνότερα ως επιβάτες σε ατυχήματα και σε μεγαλύτερη ηλικία - ως ποδηλάτες και πεζοί. Κατά την αξιολόγηση της ζημιάς από πολλαπλά τραύματα, πρέπει να σημειωθεί ότι όσον αφορά τον αριθμό των χαμένων ετών,υπερβαίνει σημαντικά εκείνο των καρδιαγγειακών, ογκολογικών και λοιμωδών νοσημάτων μαζί.
Αιτίες πολλαπλών τραυμάτων
Οι πιο συχνές αιτίες συνδυασμένου τραύματος είναι τα τροχαία και σιδηροδρομικά ατυχήματα, οι πτώσεις από ύψος, οι βίαιοι τραυματισμοί (συμπεριλαμβανομένων τραυμάτων από πυροβολισμούς, τραυμάτων από νάρκες κ.λπ.). Σύμφωνα με Γερμανούς ερευνητές, στο 55% των περιπτώσεων, τα πολλαπλά τραύματα είναι αποτέλεσμα τροχαίου ατυχήματος, στο 24% - επαγγελματικών τραυματισμών και ενεργού αναψυχής, στο 14% - πτώσεων από ύψος. Οι πιο σύνθετοι συνδυασμοί τραυματισμών παρατηρούνται μετά από τροχαία ατυχήματα (57%), με τραυματισμούς στο στήθος να εμφανίζονται στο 45% των περιπτώσεων, τραυματισμό στην κρανιοεγκεφαλική κάκωση (TBI) στο 39% και τραυματισμούς στα άκρα - στο 69%. Ο τραυματισμός στην κρανιοεγκεφαλική κάκωση, ο τραυματισμός στο στήθος και η κοιλιακή χώρα (ειδικά με αιμορραγία που δεν σταματά στο προνοσοκομειακό στάδιο) θεωρούνται σημαντικοί για την πρόγνωση. Οι τραυματισμοί στα κοιλιακά όργανα και τα οστά της πυέλου ως συστατικό του πολλαπλών τραυμάτων εμφανίζονται στο 25-35% όλων των περιπτώσεων (και στο 97% είναι κλειστοί). Λόγω της υψηλής συχνότητας βλάβης των μαλακών ιστών και της αιμορραγίας, το ποσοστό θνησιμότητας για τραυματισμούς στην πυέλο είναι 55% των περιπτώσεων. Οι τραυματισμοί της σπονδυλικής στήλης ως συστατικό του πολυτραύματος εμφανίζονται στο 15-30% όλων των περιπτώσεων, γι' αυτό και κάθε ασθενής που έχει χάσει τις αισθήσεις του είναι ύποπτος για τραυματισμό στη σπονδυλική στήλη.
Ο μηχανισμός του τραυματισμού έχει σημαντικό αντίκτυπο στην πρόγνωση της θεραπείας. Σε σύγκρουση με αυτοκίνητο:
- Στο 47% των περιπτώσεων, οι πεζοί υποφέρουν από τραυματική εγκεφαλική κάκωση, στο 48% από τραυματισμούς των κάτω άκρων και στο 44% από τραύμα στο στήθος.
- Στους ποδηλάτες, το 50-90% των περιπτώσεων αφορούν τραυματισμούς στα άκρα και το 45% αφορά κρανιοεγκεφαλική κάκωση (επιπλέον, η χρήση προστατευτικού κράνους μειώνει σημαντικά τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών τραυματισμών). Ο τραυματισμός στο στήθος είναι σπάνιος.
Σε τροχαία ατυχήματα με επιβατικά αυτοκίνητα, η χρήση ζωνών ασφαλείας και άλλων χαρακτηριστικών ασφαλείας καθορίζει τους τύπους τραυματισμών:
- Σε άτομα που δεν φορούν ζώνες ασφαλείας, η σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη είναι πιο συχνή (75% των περιπτώσεων), ενώ σε όσους τη χρησιμοποιούν, οι τραυματισμοί στην κοιλιά (83%) και στη σπονδυλική στήλη είναι πιο συχνοί.
- Οι πλευρικές συγκρούσεις συχνά οδηγούν σε τραυματισμούς στο στήθος (80%), την κοιλιά (60%) και τα οστά της πυέλου (50%).
- Σε οπίσθιες συγκρούσεις, η αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης τραυματίζεται συχνότερα.
Η χρήση σύγχρονων συστημάτων ασφαλείας μειώνει σημαντικά τον αριθμό των περιπτώσεων σοβαρών τραυματισμών στην κοιλιακή κοιλότητα, το στήθος και τη σπονδυλική στήλη.
Οι πτώσεις από ύψος μπορεί να είναι είτε τυχαίες είτε απόπειρα αυτοκτονίας. Σε απροσδόκητες πτώσεις, παρατηρείται συχνότερα σοβαρή τραυματική εγκεφαλική κάκωση, και σε αυτοκτονίες - τραυματισμοί στα κάτω άκρα.
Πώς αναπτύσσεται το πολυτραύμα;
Ο μηχανισμός ανάπτυξης του συνδυασμένου τραύματος εξαρτάται από τη φύση και τον τύπο των τραυματισμών που έχουν ληφθεί. Τα κύρια συστατικά της παθογένεσης είναι η οξεία απώλεια αίματος, το σοκ, η τραυματική νόσος:
- η ταυτόχρονη εμφάνιση αρκετών εστιών παθολογικών ερεθισμάτων του πόνου οδηγεί στην αποσύνθεση των αντισταθμιστικών μηχανισμών και στην κατάρρευση των προσαρμοστικών αντιδράσεων,
- η ταυτόχρονη ύπαρξη αρκετών πηγών εξωτερικής και εσωτερικής αιμορραγίας καθιστά δύσκολη την επαρκή εκτίμηση του όγκου της απώλειας αίματος και τη διόρθωσή του,
- πρώιμη μετατραυματική ενδοτοξίκωση που παρατηρείται με εκτεταμένη βλάβη στους μαλακούς ιστούς.
Ένα από τα πιο σημαντικά χαρακτηριστικά της ανάπτυξης του πολυτραύματος είναι η αμοιβαία επιδείνωση, που προκαλείται από την πολλαπλότητα των μηχανικών τραυματισμών και την πολυπαραγοντική φύση της πρόσκρουσης. Ταυτόχρονα, κάθε τραυματισμός επιδεινώνει τη σοβαρότητα της γενικής παθολογικής κατάστασης, προχωρά πιο σοβαρά και με μεγαλύτερο κίνδυνο επιπλοκών, συμπεριλαμβανομένων των μολυσματικών, από ό,τι με έναν μεμονωμένο τραυματισμό.
Η βλάβη στο κεντρικό νευρικό σύστημα οδηγεί σε διαταραχή της ρύθμισης και του συντονισμού των νευροχυμικών διεργασιών, μειώνει απότομα την αποτελεσματικότητα των αντισταθμιστικών μηχανισμών και αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης πυωδοσηπτικών επιπλοκών. Ο τραυματισμός στο στήθος οδηγεί αναπόφευκτα σε επιδείνωση των εκδηλώσεων αερισμού και κυκλοφορικής υποξίας. Η βλάβη στην κοιλιακή κοιλότητα και στα όργανα του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου συνοδεύεται από σοβαρή ενδοτοξίκωση και σημαντική αύξηση του κινδύνου μολυσματικών επιπλοκών, η οποία οφείλεται στα δομικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά των οργάνων αυτής της ανατομικής περιοχής, στη συμμετοχή τους στον μεταβολισμό και στη λειτουργική σύζευξη με τη ζωτική δραστηριότητα της εντερικής μικροχλωρίδας. Ο τραυματισμός στο μυοσκελετικό σύστημα αυξάνει τον κίνδυνο δευτερογενούς βλάβης στους μαλακούς ιστούς (αιμορραγία, νέκρωση) και ενισχύει τα παθολογικά ερεθίσματα από κάθε πληγείσα περιοχή. Η ακινητοποίηση των κατεστραμμένων τμημάτων του σώματος σχετίζεται με παρατεταμένη υποδυναμία του ασθενούς, επιδεινώνοντας τις εκδηλώσεις υποξίας, η οποία, με τη σειρά της, αυξάνει τον κίνδυνο μολυσματικών, θρομβοεμβολικών, τροφικών και νευρολογικών επιπλοκών. Έτσι, η παθογένεση της αμοιβαίας επιδείνωσης αντιπροσωπεύεται από πολλούς διαφορετικούς μηχανισμούς, αλλά για τους περισσότερους από αυτούς ο καθολικός και σημαντικότερος σύνδεσμος είναι η υποξία.
Συμπτώματα πολλαπλού τραύματος
Η κλινική εικόνα του συνδυασμένου τραύματος εξαρτάται από τη φύση, τον συνδυασμό και τη σοβαρότητα των συστατικών του, ένα σημαντικό στοιχείο είναι η αμοιβαία επιδείνωση. Στην αρχική (οξεία) περίοδο, μπορεί να υπάρχει ασυμφωνία μεταξύ της ορατής βλάβης και της σοβαρότητας της πάθησης (βαθμός αιμοδυναμικών διαταραχών, αντίσταση στη θεραπεία), η οποία απαιτεί αυξημένη προσοχή από τον γιατρό για την έγκαιρη αναγνώριση όλων των συστατικών του πολυτραύματος. Στην πρώιμη περίοδο μετά το σοκ (μετά τη διακοπή της αιμορραγίας και τη σταθεροποίηση της συστηματικής αιμοδυναμικής), τα θύματα έχουν αρκετά υψηλή πιθανότητα να αναπτύξουν ARDS, οξείες διαταραχές του συστηματικού μεταβολισμού, επιπλοκές πήξης, λιπώδη εμβολή, ηπατική και νεφρική ανεπάρκεια. Έτσι, το ιδιαίτερο χαρακτηριστικό της πρώτης εβδομάδας είναι η ανάπτυξη πολλαπλού εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Το επόμενο στάδιο της τραυματικής νόσου χαρακτηρίζεται από αυξημένο κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Είναι πιθανές διάφορες εντοπίσεις της διαδικασίας: μόλυνση τραύματος, πνευμονία, αποστήματα στην κοιλιακή κοιλότητα και στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Τόσο οι ενδογενείς όσο και οι νοσοκομειακοί μικροοργανισμοί μπορούν να λειτουργήσουν ως παθογόνοι παράγοντες. Υπάρχει υψηλή πιθανότητα γενίκευσης της μολυσματικής διαδικασίας - η ανάπτυξη σήψης. Ο υψηλός κίνδυνος μολυσματικών επιπλοκών στο πολυτραύμα οφείλεται σε δευτερογενή ανοσοανεπάρκεια.
Κατά την περίοδο ανάρρωσης (συνήθως παρατεταμένη), κυριαρχούν τα φαινόμενα εξασθένισης και εμφανίζεται σταδιακή διόρθωση συστηματικών διαταραχών και λειτουργικών διαταραχών στη λειτουργία των εσωτερικών οργάνων.
Τα ακόλουθα χαρακτηριστικά του συνδυασμένου τραύματος διακρίνονται:
- αντικειμενικές δυσκολίες στη διάγνωση βλαβών,
- αμοιβαίο βάρος,
- ένας συνδυασμός τραυματισμών που αποκλείει ή περιπλέκει την εφαρμογή ορισμένων διαγνωστικών και θεραπευτικών μέτρων,
- υψηλή συχνότητα σοβαρών επιπλοκών (σοκ, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, κώμα, διαταραχή πήξης, λίπος και θρομβοεμβολή, κ.λπ.)
Γίνεται διάκριση μεταξύ πρώιμων και όψιμων επιπλοκών του τραύματος.
Επιπλοκές της πρώιμης περιόδου (πρώτες 48 ώρες):
- απώλεια αίματος, αιμοδυναμικές διαταραχές, σοκ,
- λιπώδης εμβολή,
- διαταραχή πήξης,
- διαταραχή της συνείδησης,
- OPN,
- αναπνευστικές διαταραχές,
- βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή,
- υποθερμία.
Όψιμες επιπλοκές:
- λοιμώδη (συμπεριλαμβανομένης της ενδονοσοκομειακής) και σήψη,
- νευρολογικές και τροφικές διαταραχές,
- ΠΟΝ.
Οι εγχώριοι ερευνητές συνδυάζουν τις πρώιμες και τις όψιμες εκδηλώσεις του πολυτραύματος υπό την έννοια της «τραυματικής νόσου». Η τραυματική νόσος είναι μια παθολογική διαδικασία που προκαλείται από σοβαρό μηχανικό τραύμα και η αλλαγή στους κύριους παράγοντες παθογένεσης καθορίζει τη φυσική ακολουθία των περιόδων της κλινικής πορείας.
Περίοδοι τραυματικής νόσου (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):
- σοκ και άλλες οξείες διαταραχές - 12-48 ώρες,
- ΔΕΥ - 3-7 ημέρες,
- λοιμώδεις επιπλοκές ή ειδικός κίνδυνος εμφάνισής τους - 2 εβδομάδες - 1 μήνα ή περισσότερο,
- καθυστερημένη ανάρρωση (νευρολογικές και τροφικές διαταραχές) - από αρκετές εβδομάδες έως αρκετούς μήνες.
Ταξινόμηση πολυτραύματος
Με βάση την κατανομή των τραυματικών τραυματισμών:
- απομονωμένο τραύμα - η εμφάνιση μιας απομονωμένης τραυματικής εστίας σε μία ανατομική περιοχή (τμήμα),
- πολλαπλές - περισσότερες από δύο τραυματικές εστίες σε μία ανατομική περιοχή (τμήμα) ή εντός ενός συστήματος,
- συνδυασμένη - η εμφάνιση περισσότερων από δύο τραυματικών εστιών (μεμονωμένων ή πολλαπλών) σε διαφορετικές ανατομικές περιοχές (τμήματα) ή η βλάβη σε περισσότερα από δύο συστήματα ή κοιλότητες ή κοιλότητες και ένα σύστημα,
- συνδυασμένο - το αποτέλεσμα της επίδρασης περισσότερων από δύο φυσικών παραγόντων.
Με τη σοβαρότητα των τραυματικών τραυματισμών (Rozhinsky MM, 1982):
- μη απειλητικός για τη ζωή τραυματισμός - όλοι οι τύποι μηχανικής βλάβης χωρίς σημαντική διαταραχή της λειτουργίας του σώματος και άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του θύματος,
- απειλητική για τη ζωή - ανατομική βλάβη σε ζωτικά όργανα και ρυθμιστικά συστήματα που μπορεί να εξαλειφθεί χειρουργικά με την έγκαιρη παροχή εξειδικευμένης ή εξειδικευμένης φροντίδας,
- θανατηφόρα - καταστροφή ζωτικών οργάνων και ρυθμιστικών συστημάτων που δεν μπορούν να εξαλειφθούν χειρουργικά ακόμη και με έγκαιρη εξειδικευμένη βοήθεια.
Με εντοπισμό τραυματικών τραυματισμών: κεφάλι, λαιμός, στήθος, κοιλιά, λεκάνη, σπονδυλική στήλη, άνω και κάτω άκρα, οπισθοπεριτοναϊκός χώρος.
Διάγνωση πολυτραύματος
Η εξέταση του ασθενούς επιτρέπει την αποσαφήνιση των παραπόνων και του μηχανισμού του τραυματισμού, γεγονός που διευκολύνει σημαντικά την διαγνωστική αναζήτηση και εξέταση. Συχνά, η συλλογή ιστορικού είναι δύσκολη λόγω της μειωμένης συνείδησης του θύματος. Πριν από την εξέταση του θύματος, θα πρέπει να τον γδύσετε εντελώς. Δώστε προσοχή στη γενική εμφάνιση του ασθενούς, στο χρώμα του δέρματος και των βλεννογόνων, στον σφυγμό, στον εντοπισμό τραυμάτων, εκδορών, αιματωμάτων, στη θέση του θύματος (αναγκαστική, παθητική, ενεργητική), η οποία σας επιτρέπει να εντοπίσετε διστακτικά τη βλάβη. Χρησιμοποιώντας μεθόδους κρούσης και ακρόασης, εξετάστε το στήθος, ψηλαφήστε την κοιλιά. Εξετάστε τη στοματική κοιλότητα, αφαιρέστε τη βλέννα, το αίμα, τον εμετό, τις αφαιρούμενες οδοντοστοιχίες, στερεώστε την ανασυρμένη γλώσσα. Κατά την εξέταση του θώρακα, δώστε προσοχή στον όγκο της εκτροπής του, προσδιορίστε εάν υπάρχει συστολή ή διόγκωση τμημάτων, αναρρόφηση αέρα στο τραύμα, πρήξιμο των σφαγιδιτικών φλεβών. Η αύξηση των πνιγμένων καρδιακών ήχων, που αποκαλύπτονται με ακρόαση, μπορεί να είναι σημάδι καρδιακής βλάβης και επιπωματισμού.
Για την αντικειμενική αξιολόγηση της κατάστασης του θύματος, της σοβαρότητας των τραυματισμών και της πρόγνωσης, χρησιμοποιούνται η Κλίμακα Κώματος της Γλασκώβης, το APACHE I, το ISS και το TRISS.
Οι περισσότερες από τις δραστηριότητες που φαίνονται στο σχήμα εκτελούνται ταυτόχρονα.
Σε σταθερούς ασθενείς, η αξονική τομογραφία κρανίου και εγκεφάλου πραγματοποιείται πριν από την εξέταση της κοιλιάς.
Εάν οι ασθενείς βρίσκονται σε ασταθή κατάσταση (υπάρχουν εστιακά νευρολογικά συμπτώματα, σύμφωνα με δεδομένα υπερήχων και περιτοναϊκής πλύσης - ελεύθερο υγρό στην κοιλιακή κοιλότητα) η θεραπεία έγχυσης είναι σε θέση να διατηρήσει ασφαλή επίπεδα αρτηριακής πίεσης, τότε πραγματοποιείται αξονική τομογραφία κεφαλής πριν από τη λαπαροτομία.
Μέχρι να αξιολογηθεί η νευρολογική κατάσταση, είναι καλύτερο να μην συνταγογραφούνται ηρεμιστικά στα θύματα. Εάν ο ασθενής έχει αναπνευστικές διαταραχές ή/και μειωμένη συνείδηση, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η αξιόπιστη βατότητα των αεραγωγών και η συνεχής παρακολούθηση της οξυγόνωσης του αίματος.
Για να επιλεγούν οι σωστές τακτικές θεραπείας και η ακολουθία των χειρουργικών επεμβάσεων, είναι απαραίτητο να προσδιοριστούν οι κυρίαρχοι τραυματισμοί (οι οποίοι επί του παρόντος καθορίζουν τη σοβαρότητα της κατάστασης του θύματος) το συντομότερο δυνατό. Αξίζει να σημειωθεί ότι με την πάροδο του χρόνου, διαφορετικοί τραυματισμοί μπορεί να καταλάβουν την πρώτη θέση. Η θεραπεία πολλαπλών τραυματισμών χωρίζεται συμβατικά σε τρεις περιόδους: ανάνηψη, θεραπεία και αποκατάσταση.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Ενόργανες μελέτες
Επείγουσα έρευνα
- περιτοναϊκή πλύση,
- Αξονική τομογραφία κρανίου και εγκεφάλου,
- Ακτινογραφία (θώρακα, λεκάνης), εάν είναι απαραίτητο - αξονική τομογραφία,
- Υπερηχογράφημα κοιλιακών και υπεζωκοτικών κοιλοτήτων, νεφρών
Ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης και τον κατάλογο των απαραίτητων διαγνωστικών διαδικασιών, όλα τα θύματα χωρίζονται υπό όρους σε τρεις κατηγορίες:
- Οι πρώτοι - σοβαροί, απειλητικοί για τη ζωή τραυματισμοί, υπάρχουν έντονες νευρολογικές, αναπνευστικές και αιμοδυναμικές διαταραχές. Διαγνωστικές διαδικασίες: ακτινογραφία θώρακος, υπερηχογράφημα κοιλίας, ηχοκαρδιογράφημα (εάν είναι απαραίτητο). Παράλληλα, πραγματοποιούνται μέτρα ανάνηψης και επείγουσας θεραπείας: τραχειακή διασωλήνωση και τεχνητός αερισμός (σε περίπτωση σοβαρής τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης, αναπνευστικής δυσλειτουργίας), παρακέντηση και παροχέτευση της υπεζωκοτικής κοιλότητας (σε περίπτωση μαζικής υπεζωκοτικής συλλογής), χειρουργική διακοπή της αιμορραγίας.
- Το δεύτερο - σοβαροί τραυματισμοί, αλλά στο πλαίσιο της μαζικής έγχυσης, η κατάσταση των θυμάτων είναι σχετικά σταθερή. Η εξέταση των ασθενών στοχεύει στην εύρεση και την εξάλειψη δυνητικά απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών: υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων, ακτινογραφία θώρακος σε τέσσερις θέσεις, αγγειογραφία (με επακόλουθο εμβολισμό της πηγής αιμορραγίας), αξονική τομογραφία εγκεφάλου.
- Η τρίτη ομάδα είναι τα θύματα σε σταθερή κατάσταση. Για γρήγορη και ακριβή διάγνωση τραυματισμών και προσδιορισμό περαιτέρω τακτικών, σε αυτούς τους ασθενείς συνιστάται να υποβληθούν σε αξονική τομογραφία ολόκληρου του σώματος.
Εργαστηριακή έρευνα
Όλες οι απαραίτητες εργαστηριακές εξετάσεις χωρίζονται σε διάφορες ομάδες:
Διαθέσιμο εντός 24 ωρών, τα αποτελέσματα είναι έτοιμα σε μία ώρα
- προσδιορισμός αιματοκρίτη και συγκέντρωσης αιμοσφαιρίνης, διαφορικός αριθμός λευκοκυττάρων,
- προσδιορισμός της συγκέντρωσης γλυκόζης, Na+, χλωριδίων Κ, αζώτου ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα,
- προσδιορισμός της αιμόστασης και των παραμέτρων πήξης - PTI, χρόνος προθρομβίνης ή INR, APTT, συγκέντρωση ινωδογόνου και αριθμός αιμοπεταλίων,
- γενική ανάλυση ούρων.
Διαθέσιμο εντός 24 ωρών, το αποτέλεσμα είναι έτοιμο σε 30 λεπτά και σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές οξυγόνωσης και αερισμού εκτελούνται αμέσως:
- ανάλυση αερίων αρτηριακού και φλεβικού αίματος (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), δείκτες οξεοβασικής ισορροπίας
Διαθέσιμο καθημερινά:
- μικροβιολογικός προσδιορισμός του παθογόνου παράγοντα και της ευαισθησίας του στα αντιβιοτικά,
- προσδιορισμός βιοχημικών παραμέτρων (κρεατινίνη φωσφοκινάση, LDH με κλάσματα, α-αμυλάση ορού, ALT, AST, συγκέντρωση χολερυθρίνης και των κλασμάτων της, δραστικότητα αλκαλικής φωσφατάσης, γ-γλουταμυλ τρανσπεπτιδάση, κ.λπ.),
- παρακολούθηση της συγκέντρωσης φαρμάκων (καρδιακές γλυκοσίδες, αντιβιοτικά κ.λπ.) στα βιολογικά υγρά του σώματος (επιθυμητό).
Όταν ένας ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο, προσδιορίζεται η ομάδα αίματός του και ο παράγοντας Rh, και διενεργούνται εξετάσεις για λοιμώξεις που μεταδίδονται μέσω του αίματος (HIV, ηπατίτιδα, σύφιλη).
Σε ορισμένα στάδια της διάγνωσης και της θεραπείας των θυμάτων, μπορεί να είναι χρήσιμο να μελετηθεί η συγκέντρωση μυοσφαιρίνης, ελεύθερης αιμοσφαιρίνης και προκαλσιτονίνης.
Παρακολούθηση
Συνεχείς παρατηρήσεις
- έλεγχος καρδιακού ρυθμού και ρυθμού,
- παλμική οξυμετρία (S 02),
- συγκέντρωση CO2 στο εκπνεόμενο μείγμα αερίων (για ασθενείς σε τεχνητό αερισμό),
- επεμβατική μέτρηση αρτηριακής και κεντρικής φλεβικής πίεσης (εάν η κατάσταση του θύματος είναι ασταθής),
- μέτρηση κεντρικής θερμοκρασίας,
- επεμβατική μέτρηση της κεντρικής αιμοδυναμικής με διάφορες μεθόδους (θερμοαραίωση, διαπνευμονική θερμοαραίωση - σε περίπτωση ασταθούς αιμοδυναμικής, σοκ, ARDS).
Τακτικές παρατηρήσεις
- μέτρηση αρτηριακής πίεσης με περιχειρίδα,
- μέτρηση του SV,
- προσδιορισμός του σωματικού βάρους,
- ΗΚΓ (για ασθενείς άνω των 21 ετών).
Οι επεμβατικές μέθοδοι (καθετηριασμός περιφερειακών αρτηριών, δεξιάς καρδιάς) ενδείκνυνται για θύματα με ασταθή αιμοδυναμική (ανθεκτική στη θεραπεία), πνευμονικό οίδημα (στο πλαίσιο της θεραπείας με έγχυση), καθώς και για ασθενείς που χρειάζονται παρακολούθηση της αρτηριακής οξυγόνωσης. Ο καθετηριασμός της δεξιάς καρδιάς συνιστάται επίσης για θύματα με ALI/ARDS που χρειάζονται αναπνευστική υποστήριξη.
Απαιτείται εξοπλισμός και εγκαταστάσεις για τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
- Εξοπλισμός για την παροχή αναπνευστικής υποστήριξης.
- Κιτ ανάνηψης (συμπεριλαμβανομένων των σακουλών Ambu και των μασκών προσώπου διαφόρων μεγεθών και σχημάτων) - για τη μεταφορά ασθενών σε μηχανικό αερισμό.
- Ενδοτραχειακόι και τραχειοστομικοί σωλήνες διαφόρων μεγεθών με περιχειρίδες χαμηλής πίεσης και χωρίς περιχειρίδες (για παιδιά).
- Εξοπλισμός για την αναρρόφηση του περιεχομένου της στοματικής κοιλότητας και της αναπνευστικής οδού με ένα σετ καθετήρων απολύμανσης μιας χρήσης.
- Καθετήρες και εξοπλισμός για την παροχή μόνιμης φλεβικής αγγειακής πρόσβασης (κεντρικής και περιφερικής).
- Σετ για την εκτέλεση θωρακοκέντησης, παροχέτευσης υπεζωκοτικών κοιλοτήτων, τραχειοστομίας.
- Ειδικά κρεβάτια.
- Βηματοδότης καρδιάς (εξοπλισμός για βηματοδότη).
- Εξοπλισμός για τη θέρμανση του θύματος και τον έλεγχο της θερμοκρασίας δωματίου.
- Εάν είναι απαραίτητο, συσκευές για θεραπεία υποκατάστασης νεφρού και εξωσωματική αποτοξίνωση.
Ενδείξεις για νοσηλεία
Όλα τα θύματα με υποψία πολυτραύματος νοσηλεύονται για εξέταση και θεραπεία σε νοσοκομείο με εξειδικευμένες δυνατότητες φροντίδας. Είναι απαραίτητο να τηρείται μια λογική στρατηγική νοσηλείας που τελικά επιτρέπει την ταχύτερη δυνατή ανάρρωση του θύματος με τον ελάχιστο αριθμό επιπλοκών, αντί να παραδίδεται απλώς ο ασθενής στην πλησιέστερη ιατρική μονάδα το συντομότερο δυνατό. Η κατάσταση των περισσότερων θυμάτων με συνδυασμένο τραύμα αρχικά αξιολογείται ως σοβαρή ή εξαιρετικά σοβαρή, επομένως νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση, η εντατική θεραπεία χρησιμοποιείται ως προεγχειρητική προετοιμασία, σκοπός της οποίας είναι η διατήρηση ζωτικών λειτουργιών και η ελάχιστη δυνατή προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση. Ανάλογα με τη φύση του τραυματισμού, οι ασθενείς χρειάζονται νοσηλεία ή μεταφορά σε εξειδικευμένα νοσοκομεία - τραυματισμός νωτιαίου μυελού, εγκαύματα, μικροχειρουργική, δηλητηρίαση, ψυχιατρική.
Ενδείξεις για διαβούλευση με άλλους ειδικούς
Η θεραπεία θυμάτων με σοβαρό συνδυασμένο τραύμα απαιτεί τη συμμετοχή ειδικών από διαφορετικούς τομείς. Μόνο συνδυάζοντας τις προσπάθειες των εντατικολόγων, των χειρουργών διαφόρων ειδικοτήτων, των τραυματολόγων, των ακτινολόγων, των νευρολόγων και άλλων ειδικοτήτων μπορούμε να ελπίζουμε σε ένα ευνοϊκό αποτέλεσμα. Η επιτυχής θεραπεία τέτοιων ασθενών απαιτεί συντονισμό και συνέχεια στις ενέργειες του ιατρικού προσωπικού σε όλα τα στάδια της περίθαλψης. Προϋπόθεση για την επίτευξη των καλύτερων αποτελεσμάτων στη θεραπεία πολλαπλών τραυμάτων είναι το εκπαιδευμένο ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό, τόσο στο νοσοκομειακό όσο και στο προνοσοκομειακό στάδιο της περίθαλψης, ο αποτελεσματικός συντονισμός της νοσηλείας του θύματος σε ιατρικό ίδρυμα όπου θα παρέχεται άμεσα εξειδικευμένη φροντίδα. Οι περισσότεροι ασθενείς με πολλαπλά τραύματα χρειάζονται μακροχρόνια αποκαταστατική και αποκαταστατική θεραπεία μετά το κύριο μάθημα με τη συμμετοχή γιατρών των σχετικών ειδικοτήτων.
Θεραπεία πολλαπλών τραυμάτων
Στόχοι θεραπείας - εντατική θεραπεία για θύματα με συνδυασμένο τραύμα - ένα σύστημα θεραπευτικών μέτρων που αποσκοπούν στην πρόληψη και διόρθωση διαταραχών ζωτικών λειτουργιών, στη διασφάλιση φυσιολογικών αντιδράσεων του σώματος στον τραυματισμό και στην επίτευξη σταθερής αποζημίωσης.
Αρχές παροχής βοήθειας στα αρχικά στάδια:
- διασφάλιση της βατότητας των αεραγωγών και του σφιξίματος στο στήθος (σε περίπτωση διεισδυτικών τραυμάτων, ανοιχτού πνευμοθώρακα),
- προσωρινή διακοπή της εξωτερικής αιμορραγίας, προτεραιότητα στην εκκένωση των θυμάτων με ενδείξεις συνεχιζόμενης εσωτερικής αιμορραγίας,
- διασφάλιση επαρκούς αγγειακής πρόσβασης και έγκαιρης έναρξης θεραπείας με έγχυση,
- αναισθησία,
- ακινητοποίηση καταγμάτων και εκτεταμένων τραυματισμών με νάρθηκες μεταφοράς,
- προσεκτική μεταφορά του θύματος για την παροχή εξειδικευμένης ιατρικής φροντίδας.
Γενικές αρχές θεραπείας θυμάτων με πολλαπλά τραύματα
- την ταχύτερη δυνατή αποκατάσταση και διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης ιστών και ανταλλαγής αερίων,
- εάν απαιτούνται γενικά μέτρα αναζωογόνησης, αυτά εκτελούνται σύμφωνα με τον αλγόριθμο ABC (Αεραγωγοί, Αναπνοή, Κυκλοφορία - βατότητα αεραγωγών, τεχνητή αναπνοή και έμμεσο καρδιακό μασάζ),
- επαρκής ανακούφιση από τον πόνο,
- διασφάλιση της αιμόστασης (συμπεριλαμβανομένων χειρουργικών και φαρμακολογικών μεθόδων), διόρθωση των διαταραχών πήξης,
- επαρκή κάλυψη των ενεργειακών και πλαστικών αναγκών του σώματος,
- παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς και αυξημένη εγρήγορση σχετικά με την πιθανή ανάπτυξη επιπλοκών.
Θεραπεία για κυκλοφορικές διαταραχές
- Είναι απαραίτητο να παρακολουθείται συνεχώς η κατάσταση του θύματος.
- Τα θύματα συχνά παρουσιάζουν υποθερμία και αγγειοσύσπαση, γεγονός που μπορεί να συγκαλύψει και να περιπλέξει την έγκαιρη αναγνώριση της υποογκαιμίας και των διαταραχών της περιφερικής κυκλοφορίας.
- Το πρώτο στάδιο της αιμοδυναμικής υποστήριξης είναι η εισαγωγή διαλυμάτων έγχυσης για την ταχεία αποκατάσταση επαρκούς αιμάτωσης. Τα ισοτονικά κρυσταλλοειδή και τα ισοογκωτικά κολλοειδή διαλύματα έχουν την ίδια κλινική αποτελεσματικότητα. Για τη διατήρηση της αιμοδυναμικής (μετά την αποκατάσταση της ογκομετρικής κατάστασης), ενδείκνυται μερικές φορές η χορήγηση αγγειοδραστικών ή/και καρδιοτονωτικών φαρμάκων.
- Η παρακολούθηση της μεταφοράς οξυγόνου μας επιτρέπει να εντοπίσουμε την ανάπτυξη δυσλειτουργίας πολλαπλών οργάνων νωρίτερα από την εμφάνιση των κλινικών εκδηλώσεών της (παρατηρούνται 3-7 ημέρες μετά τον τραυματισμό).
- Εάν η μεταβολική οξέωση αυξηθεί, είναι απαραίτητο να ελεγχθεί η επάρκεια της εντατικής θεραπείας που χορηγείται, να αποκλειστεί η κρυφή αιμορραγία ή η νέκρωση των μαλακών ιστών, η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια και η μυοκαρδιακή βλάβη, καθώς και η οξεία νεφρική ανεπάρκεια.
Διόρθωση αναπνευστικών διαταραχών
Σε όλα τα θύματα χορηγείται ακινητοποίηση του αυχένα μέχρι να αποκλειστούν κατάγματα και αστάθεια των αυχενικών σπονδύλων. Πρώτα απ 'όλα, αποκλείεται ο τραυματισμός του αυχένα σε ασθενείς που δεν έχουν τις αισθήσεις τους. Για το σκοπό αυτό, πραγματοποιείται ακτινογραφία και το θύμα εξετάζεται από νευρολόγο ή νευροχειρουργό.
Εάν ο ασθενής βρίσκεται σε τεχνητό αερισμό, πριν από τη διακοπή του, είναι απαραίτητο να βεβαιωθείτε ότι η αιμοδυναμική είναι σταθερή, οι παράμετροι ανταλλαγής αερίων είναι ικανοποιητικές, η μεταβολική οξέωση έχει εξαλειφθεί και το θύμα έχει θερμανθεί επαρκώς. Εάν η κατάσταση του ασθενούς είναι ασταθής, συνιστάται η αναβολή της μετάβασης σε αυθόρμητη αναπνοή.
Εάν ο ασθενής αναπνέει ανεξάρτητα, πρέπει να παρέχεται οξυγόνο για να διατηρείται επαρκής αρτηριακή οξυγόνωση. Χρησιμοποιείται μη καταθλιπτική αλλά αποτελεσματική αναισθησία για να επιτευχθεί επαρκές βάθος αναπνοής, η οποία αποτρέπει την πνευμονική ατελεκτασία και την ανάπτυξη δευτερογενούς λοίμωξης.
Κατά την πρόβλεψη μακροχρόνιου μηχανικού αερισμού, ενδείκνυται ο συντομότερος δυνατός σχηματισμός τραχειοστομίας.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]
Θεραπεία μετάγγισης
Η επαρκής μεταφορά οξυγόνου είναι δυνατή με συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης μεγαλύτερη από 70-90 g/l. Ωστόσο, σε θύματα με χρόνιες καρδιαγγειακές παθήσεις, σοβαρή μεταβολική οξέωση, χαμηλό CO2 και μερική πίεση οξυγόνου στο μικτό φλεβικό αίμα, είναι απαραίτητο να διατηρείται υψηλότερη τιμή - 90-100 g/l.
Σε περίπτωση υποτροπιάζουσας αιμορραγίας ή ανάπτυξης διαταραχής της πήξης, απαιτείται ένα απόθεμα μάζας ερυθρών αιμοσφαιρίων, που να αντιστοιχεί στην ομάδα αίματος και τον παράγοντα Rh.
Ενδείξεις για τη χρήση του FFP είναι η μαζική απώλεια αίματος (απώλεια όγκου κυκλοφορούντος αίματος σε 24 ώρες ή του μισού αυτού σε 3 ώρες) και η διαταραχή της πήξης (χρόνος θρομβίνης ή APTT περισσότερο από 1,5 φορές μεγαλύτερος από το φυσιολογικό). Η συνιστώμενη αρχική δόση του FFP είναι 10-15 ml/kg σωματικού βάρους του ασθενούς.
Είναι απαραίτητο να διατηρείται ο αριθμός των αιμοπεταλίων πάνω από 50x109 / l, και σε θύματα με μαζική αιμορραγία ή σοβαρή τραυματική εγκεφαλική βλάβη - πάνω από 100x109 / l. Ο αρχικός όγκος αιμοπεταλίων δότη είναι 4-8 δόσεις ή 1 δόση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων.
Η ένδειξη για τη χρήση του παράγοντα πήξης του αίματος VIII (κρυοίζημα) είναι η μείωση της συγκέντρωσης ινωδογόνου σε λιγότερο από 1 g/l. Η αρχική του δόση είναι 50 mg/kg.
Στην εντατική θεραπεία σοβαρής αιμορραγίας σε κλειστά τραύματα, συνιστάται η χρήση του παράγοντα πήξης του αίματος VII. Η αρχική δόση του φαρμάκου είναι 200 mcg/kg, στη συνέχεια μετά από 1 και 3 ώρες - 100 mcg/kg.
Αναισθησία
Η επαρκής ανακούφιση από τον πόνο είναι απαραίτητη για την πρόληψη της εμφάνισης αιμοδυναμικής αστάθειας και της αύξησης της αναπνευστικής εκδρομής του θώρακα (ειδικά σε ασθενείς με τραυματισμούς στο στήθος, την κοιλιά και τη σπονδυλική στήλη).
Η τοπική αναισθησία (ελλείψει αντενδείξεων με τη μορφή τοπικής λοίμωξης και διαταραχής της πήξης), καθώς και οι μέθοδοι αναλγησίας που ελέγχονται από τον ασθενή, συμβάλλουν στην καλύτερη ανακούφιση από τον πόνο.
Τα οπιοειδή χρησιμοποιούνται στην οξεία περίοδο του τραυματισμού. Τα ΜΣΑΦ είναι πιο αποτελεσματικά στην ανακούφιση του πόνου σε περιπτώσεις οστικής βλάβης. Ωστόσο, μπορούν να προκαλέσουν διαταραχή της πήξης, έλκη κόπωσης του γαστρικού και εντερικού βλεννογόνου και νεφρική δυσλειτουργία.
Κατά τον καθορισμό ενδείξεων για την ανακούφιση από τον πόνο, είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι το άγχος και η διέγερση του θύματος μπορεί να προκληθούν από άλλους λόγους εκτός από τον πόνο (εγκεφαλική βλάβη, λοίμωξη κ.λπ.)
[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Θρέψη
Η έγκαιρη χορήγηση θρεπτικής υποστήριξης (αμέσως μετά την ομαλοποίηση της κεντρικής αιμοδυναμικής και της ιστικής αιμάτωσης) οδηγεί σε σημαντική μείωση του αριθμού των μετεγχειρητικών επιπλοκών.
Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε ολική παρεντερική ή εντερική διατροφή, καθώς και τους συνδυασμούς τους. Ενώ το θύμα βρίσκεται σε σοβαρή κατάσταση, η ημερήσια ενεργειακή αξία της διατροφής είναι τουλάχιστον 25-30 kcal/kg. Ο ασθενής θα πρέπει να μεταφερθεί σε ολική εντερική διατροφή το συντομότερο δυνατό.
[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]
Λοιμώδεις επιπλοκές
Η ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη θέση του τραυματισμού και τη φύση της βλάβης (ανοιχτή ή κλειστή, εάν το τραύμα είναι μολυσμένο). Μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική θεραπεία, προφύλαξη από τέτανο, αντιβακτηριακή θεραπεία (από μία μόνο συνταγή έως θεραπεία για αρκετές εβδομάδες).
Οι ενδοφλέβιοι καθετήρες που εισάγονται κατά τη διάρκεια επειγόντων περιστατικών και διαδικασιών ανάνηψης (μερικές φορές χωρίς να τηρούνται ασηπτικές συνθήκες) πρέπει να αντικαθίστανται.
Οι ασθενείς με πολλαπλούς τραυματισμούς διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης δευτερογενών λοιμώξεων (ιδιαίτερα, λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού και της επιφάνειας του τραύματος που σχετίζονται με καθετηριασμό μεγάλων αγγείων, της κοιλιακής κοιλότητας και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου). Για την έγκαιρη διάγνωσή τους, είναι απαραίτητο να διεξάγονται τακτικές (κάθε 3 ημέρες) βακτηριολογικές μελέτες του περιβάλλοντος του σώματος (αίμα, ούρα, τραχειοβρογχικό αναρρόφημα, εκκρίσεις από την αποστράγγιση), καθώς και να παρακολουθούνται πιθανές εστίες μόλυνσης.
Περιφερικοί τραυματισμοί και επιπλοκές
Όταν ένα άκρο τραυματίζεται, τα νεύρα και οι μύες συχνά καταστρέφονται, τα αιμοφόρα αγγεία θρομβώνονται και η παροχή αίματος διαταράσσεται, γεγονός που μπορεί τελικά να οδηγήσει στην ανάπτυξη συνδρόμου συμπίεσης και ραβδομυόλυσης. Απαιτείται αυξημένη επαγρύπνηση σε σχέση με την ανάπτυξη αυτών των επιπλοκών, προκειμένου να πραγματοποιηθεί διορθωτική χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατό, εάν χρειαστεί.
Για την πρόληψη νευρολογικών και τροφικών διαταραχών (πληγές κατάκλισης, τροφικά έλκη), χρησιμοποιούνται ειδικές μέθοδοι και εξοπλισμός (ιδιαίτερα, ειδικά στρώματα και κρεβάτια κατά της πληγής που επιτρέπουν την πλήρη κινητική θεραπεία).
Πρόληψη σοβαρών επιπλοκών
Για την πρόληψη της ανάπτυξης βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης, συνταγογραφούνται σκευάσματα ηπαρίνης. Η χρήση τους είναι ιδιαίτερα σημαντική μετά από ορθοπεδικές επεμβάσεις στα κάτω άκρα, τη λεκάνη και κατά τη διάρκεια παρατεταμένης ακινητοποίησης. Πρέπει να σημειωθεί ότι η χορήγηση μικρών δόσεων ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρους σχετίζεται με μικρότερο αριθμό αιμορραγικών επιπλοκών από τη θεραπεία με μη κλασματοποιημένα σκευάσματα.
Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων είναι οι πιο αποτελεσματικοί για την πρόληψη των ελκών στρες του γαστρεντερικού σωλήνα.
Πρόληψη νοσοκομειακών λοιμώξεων
Η τακτική παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενούς είναι απαραίτητη για την έγκαιρη ανίχνευση και διόρθωση πιθανών όψιμων επιπλοκών (παγκρεατίτιδα, μη λιθιασική χολοκυστίτιδα, PON), οι οποίες μπορεί να απαιτούν επαναλαμβανόμενες λαπαροτομές, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία.
Φαρμακευτική θεραπεία πολυτραύματος
Στάδιο μέτρων αναζωογόνησης
Εάν πραγματοποιηθεί τραχειακή διασωλήνωση πριν από τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό, μπορούν να χορηγηθούν ενδοτραχειακά αδρεναλίνη, λιδοκαΐνη και ατροπίνη, αυξάνοντας τη δόση κατά 2-2,5 φορές σε σύγκριση με αυτήν που απαιτείται για ενδοφλέβια χορήγηση.
Για την αναπλήρωση του BCC, είναι καταλληλότερο να χρησιμοποιούνται αλατούχα διαλύματα. Η χρήση διαλυμάτων γλυκόζης χωρίς παρακολούθηση της γλυκαιμίας είναι ανεπιθύμητη λόγω της δυσμενούς επίδρασης της υπεργλυκαιμίας στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
Κατά την αναζωογόνηση, χορηγείται αδρεναλίνη ξεκινώντας με μια τυπική δόση 1 mg κάθε 3-5 λεπτά· εάν είναι αναποτελεσματική, η δόση αυξάνεται.
Το όξινο ανθρακικό νάτριο χορηγείται σε περιπτώσεις υπερκαλιαιμίας, μεταβολικής οξέωσης και παρατεταμένης κυκλοφορικής ανακοπής. Ωστόσο, στην τελευταία περίπτωση, το φάρμακο μπορεί να χρησιμοποιηθεί μόνο με τραχειακή διασωλήνωση.
Η δοβουταμίνη ενδείκνυται για ασθενείς με χαμηλό CO και/ή χαμηλό κορεσμό οξυγόνου στις μικτές φλέβες, αλλά επαρκή απόκριση στην αρτηριακή πίεση (ΑΠ) στο φορτίο έγχυσης. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει μείωση της αρτηριακής πίεσης και ταχυαρρυθμία. Σε ασθενείς με σημεία διαταραχής της ροής του αίματος στα όργανα, η χορήγηση δοβουταμίνης μπορεί να βελτιώσει τις παραμέτρους αιμάτωσης αυξάνοντας το CO. Ωστόσο, η τακτική χρήση του φαρμάκου για τη διατήρηση των κεντρικών αιμοδυναμικών παραμέτρων σε υπερφυσιολογικό επίπεδο [καρδιακός δείκτης άνω των 4,5 L/(min x m 2 )] δεν σχετίζεται με σημαντική βελτίωση στα κλινικά αποτελέσματα.
Η ντοπαμίνη (ντοπαμίνη) και η νορεπινεφρίνη αυξάνουν αποτελεσματικά την αρτηριακή πίεση. Πριν από τη χρήση τους, είναι απαραίτητο να διασφαλιστεί η επαρκής αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος. Η ντοπαμίνη αυξάνει την καρδιακή παροχή, αλλά η χρήση της είναι περιορισμένη σε ορισμένες περιπτώσεις λόγω της ανάπτυξης ταχυκαρδίας. Η νορεπινεφρίνη χρησιμοποιείται ως αποτελεσματικό αγγειοσυσπαστικό φάρμακο.
Η χρήση χαμηλών δόσεων ντοπαμίνης για την υποστήριξη της νεφρικής λειτουργίας δεν συνιστάται.
Η φαινυλεφρίνη (μεσατόν) είναι ένα εναλλακτικό φάρμακο για την αύξηση της αρτηριακής πίεσης, ειδικά σε ασθενείς που είναι επιρρεπείς σε ταχυαρρυθμία.
Η χρήση αδρεναλίνης δικαιολογείται σε ασθενείς με ανθεκτική υπόταση. Ωστόσο, η χρήση της συχνά προκαλεί παρενέργειες (για παράδειγμα, μπορεί να μειώσει τη ροή του αίματος στο μεσεντερικό σωλήνα και να προκαλέσει την ανάπτυξη επίμονης υπεργλυκαιμίας).
Για τη διατήρηση επαρκών τιμών μέσης αρτηριακής πίεσης και καρδιακής παροχής, είναι δυνατή η ταυτόχρονη ξεχωριστή χορήγηση αγγειοσυσπαστικών (νορεπινεφρίνη, φαινυλεφρίνη) και ινοτρόπων φαρμάκων (δοβουταμίνη).
Μη φαρμακευτική θεραπεία πολυτραύματος
Ενδείξεις για επείγουσα τραχειακή διασωλήνωση:
- Απόφραξη αεραγωγών, συμπεριλαμβανομένης μέτριας έως σοβαρής βλάβης στους μαλακούς ιστούς του προσώπου, των οστών του προσώπου και εγκαυμάτων των αεραγωγών.
- Υποαερισμός.
- Σοβαρή υποξαιμία λόγω εισπνοής Ο2.
- Κατάθλιψη συνείδησης (Κλίμακα Κώματος Γλασκώβης λιγότερο από 8 μονάδες).
- Συγκοπή.
- Σοβαρό αιμορραγικό σοκ.
Οδηγίες για επείγουσα τραχειακή διασωλήνωση
- Η κύρια μέθοδος είναι η στοματοτραχειακή διασωλήνωση με άμεσο λαρυγγοσκόπιο.
- Εάν ο ασθενής έχει διατηρήσει τον μυϊκό τόνο (η κάτω γνάθος δεν μπορεί να μετακινηθεί μακριά), τότε χρησιμοποιούνται φαρμακολογικά φάρμακα για την επίτευξη των ακόλουθων στόχων:
- νευρομυϊκός αποκλεισμός,
- καταστολή (εάν είναι απαραίτητο),
- διατήρηση ενός ασφαλούς επιπέδου αιμοδυναμικής,
- πρόληψη της ενδοκρανιακής υπέρτασης,
- πρόληψη του εμέτου.
- Εάν ο ασθενής έχει διατηρήσει τον μυϊκό τόνο (η κάτω γνάθος δεν μπορεί να μετακινηθεί μακριά), τότε χρησιμοποιούνται φαρμακολογικά φάρμακα για την επίτευξη των ακόλουθων στόχων:
Η αύξηση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της διαδικασίας εξαρτάται από:
- από την εμπειρία του γιατρού,
- παρακολούθηση παλμικής οξυμετρίας,
- διατηρώντας την αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε ουδέτερη (οριζόντια) θέση,
- πίεση στην περιοχή του χόνδρου του θυρεοειδούς (τεχνική Selik),
- Παρακολούθηση στάθμης CO2.
Η κωνικοτομή ενδείκνυται εάν οι φωνητικές χορδές δεν είναι ορατές κατά τη λαρυγγοσκόπηση ή ο στοματοφάρυγγας είναι γεμάτος με μεγάλη ποσότητα αίματος ή εμέτου.
Η χρήση λαρυγγικής μάσκας αεραγωγού αποτελεί εναλλακτική λύση στην κωνικοτομή όταν δεν υπάρχει επαρκής εμπειρία στην εκτέλεσή της.
Χειρουργική θεραπεία πολυτραύματος
Το κύριο πρόβλημα σε περίπτωση πολλαπλών τραυμάτων είναι η επιλογή του βέλτιστου χρόνου και του εύρους των χειρουργικών επεμβάσεων.
Σε ασθενείς που χρειάζονται χειρουργική αιμόσταση, το διάστημα μεταξύ του τραυματισμού και της επέμβασης θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερο. Τα θύματα σε αιμορραγικό σοκ με διαπιστωμένη πηγή αιμορραγίας (παρά τα επιτυχημένα αρχικά μέτρα αναζωογόνησης) χειρουργούνται αμέσως για οριστική χειρουργική αιμόσταση. Τα θύματα σε αιμορραγικό σοκ με μη αναγνωρισμένη πηγή αιμορραγίας εξετάζονται αμέσως επιπλέον (συμπεριλαμβανομένων υπερήχων, αξονικής τομογραφίας και εργαστηριακών μεθόδων).
Οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται σε περιπτώσεις πολλαπλών τραυμάτων χωρίζονται σε:
- επείγουσα πρώτη προτεραιότητα - επείγον, με στόχο την εξάλειψη μιας άμεσης απειλής για τη ζωή,
- επείγουσα δεύτερης προτεραιότητας - σχεδιασμένη για την εξάλειψη της απειλής εμφάνισης απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών,
- επείγουσα τρίτη προτεραιότητα - διασφάλιση της πρόληψης επιπλοκών σε όλα τα στάδια της τραυματικής νόσου και αύξηση της πιθανότητας ενός καλού λειτουργικού αποτελέσματος.
Σε μεταγενέστερη ημερομηνία, πραγματοποιούνται επανορθωτικές και επανορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις και παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση επιπλοκών που έχουν αναπτυχθεί.
Κατά τη θεραπεία θυμάτων σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση, συνιστάται η τήρηση των τακτικών «ελέγχου βλάβης». Το κύριο αξίωμα αυτής της προσέγγισης είναι η εκτέλεση χειρουργικών επεμβάσεων σε ελάχιστο όγκο (σύντομο χρόνο και ελάχιστο τραύμα) και μόνο για την εξάλειψη της άμεσης απειλής για τη ζωή του ασθενούς (για παράδειγμα, διακοπή της αιμορραγίας). Σε τέτοιες καταστάσεις, η επέμβαση μπορεί να ανασταλεί για μέτρα ανάνηψης και, μετά τη διόρθωση των σοβαρών παραβιάσεων της ομοιόστασης, να συνεχιστεί. Οι πιο συνηθισμένες ενδείξεις για τη χρήση των τακτικών «ελέγχου βλάβης»:
- η ανάγκη επιτάχυνσης της ολοκλήρωσης της χειρουργικής επέμβασης σε θύματα με μαζική απώλεια αίματος, διαταραχή της πήξης και υποθερμία,
- πηγές αιμορραγίας που δεν μπορούν να εξαλειφθούν αμέσως (για παράδειγμα, πολλαπλές ρήξεις του ήπατος, του παγκρέατος με αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα),
- η αδυναμία συρραφής του χειρουργικού τραύματος με τον παραδοσιακό τρόπο.
Ενδείξεις για επείγουσες επεμβάσεις είναι η συνεχιζόμενη εξωτερική ή εσωτερική αιμορραγία, οι μηχανικές αναπνευστικές διαταραχές, η βλάβη σε ζωτικά εσωτερικά όργανα και οι καταστάσεις που απαιτούν μέτρα κατά του σοκ. Μετά την ολοκλήρωσή τους, η σύνθετη εντατική θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να σταθεροποιηθούν σχετικά οι κύριες ζωτικές παράμετροι.
Η περίοδος σχετικά σταθερής κατάστασης του θύματος μετά την ανάρρωση από το σοκ χρησιμοποιείται για την εκτέλεση επειγουσών χειρουργικών επεμβάσεων του δεύτερου σταδίου. Οι επεμβάσεις στοχεύουν στην εξάλειψη του συνδρόμου αμοιβαίας επιδείνωσης (η ανάπτυξή του εξαρτάται άμεσα από το χρονοδιάγραμμα της πλήρους χειρουργικής βοήθειας). Ιδιαίτερα σημαντική (εάν δεν πραγματοποιηθεί κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων του πρώτου σταδίου) είναι η έγκαιρη εξάλειψη των διαταραχών της κύριας ροής αίματος στα άκρα, η σταθεροποίηση της βλάβης στο μυοσκελετικό σύστημα, η εξάλειψη της απειλής επιπλοκών σε περίπτωση βλάβης στα εσωτερικά όργανα.
Τα κατάγματα των πυελικών οστών με διαταραχή του πυελικού δακτυλίου πρέπει να ακινητοποιούνται. Για την αιμόσταση χρησιμοποιούνται αγγειογραφικός εμβολισμός και χειρουργική ανακοπή, συμπεριλαμβανομένου του επιπωματισμού.
Η υποδυναμία είναι ένας από τους σημαντικούς παθογενετικούς μηχανισμούς του συνδρόμου αμοιβαίας επιδείνωσης. Για την ταχεία εξάλειψή του, χρησιμοποιείται χειρουργική ακινητοποίηση πολλαπλών καταγμάτων των οστών των άκρων με ελαφριές συσκευές ράβδου για εξωεστιακή στερέωση. Εάν η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει (δεν υπάρχουν επιπλοκές, όπως αιμορραγικό σοκ), τότε η χρήση έγκαιρης (στις πρώτες 48 ώρες) χειρουργικής επανατοποθέτησης και στερέωσης της οστικής βλάβης οδηγεί σε αξιόπιστη μείωση του αριθμού των επιπλοκών και μειώνει τον κίνδυνο θανάτου.
Πρόγνωση πολλαπλών τραυμάτων
Μεταξύ περισσότερων από 50 ταξινομήσεων που έχουν προταθεί για την ποσοτική αξιολόγηση της σοβαρότητας των τραυματικών τραυματισμών και την πρόγνωση ασθενειών, μόνο μερικές έχουν λάβει ευρεία χρήση. Οι κύριες απαιτήσεις για τα συστήματα βαθμολόγησης είναι η υψηλή προγνωστική αξία και η ευκολία χρήσης:
- Τα TRISS (Βαθμολογία Σοβαρότητας Τραύματος), ISS (Βαθμολογία Σοβαρότητας Τραύματος) και RTS (Αναθεωρημένη Βαθμολογία Τραύματος) έχουν αναπτυχθεί ειδικά για την αξιολόγηση της σοβαρότητας του τραυματισμού και της πρόγνωσης για όλη τη ζωή.
- Τα APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - μια κλίμακα για την αξιολόγηση οξέων και χρόνιων λειτουργικών αλλαγών), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - μια απλοποιημένη κλίμακα για την αξιολόγηση οξέων λειτουργικών αλλαγών) χρησιμοποιούνται για την αντικειμενική αξιολόγηση της σοβαρότητας της πάθησης και την πρόγνωση της έκβασης της νόσου στους περισσότερους ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας (το APACHE II δεν χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της κατάστασης των θυμάτων εγκαυμάτων).
- Η SOFA (Sequential Organ Failure Assessment - Αξιολόγηση Διαδοχικής Ανεπάρκειας Οργάνων) και η MODS (Multiple Organ Dysfunction Score - Βαθμολογία Δυσλειτουργίας Πολλαπλών Οργάνων) επιτρέπουν μια δυναμική αξιολόγηση της σοβαρότητας της δυσλειτουργίας οργάνων, καθώς και την αξιολόγηση και πρόβλεψη των αποτελεσμάτων της θεραπείας.
- Το GCS (Glasgow Coma Score) χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της σοβαρότητας της διαταραχής της συνείδησης και της πρόγνωσης της νόσου σε ασθενείς με εγκεφαλική βλάβη.
Επί του παρόντος, το διεθνές πρότυπο για την αξιολόγηση της κατάστασης των θυμάτων με πολλαπλά τραύματα θεωρείται το σύστημα TRISS, το οποίο λαμβάνει υπόψη την ηλικία του ασθενούς και τον μηχανισμό του τραυματισμού (αποτελείται από τις κλίμακες ISS και RTS).