Κατάγματα και εξαρθρήματα αξονικών δοντιών στην περιοχή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης

Η φυσιολογική σχέση μεταξύ του άτλαντα και του άξονα στην «περιστρεφόμενη» άρθρωση μπορεί να διαταραχθεί εάν:

• ως αποτέλεσμα της βίας, θα προκληθεί κάταγμα του δοντιού του άξονα και η κεφαλή, ο άτλας και το σπασμένο δόντι του άξονα θα μετατοπιστούν προς τα εμπρός ή προς τα πίσω ως ένα ενιαίο μπλοκ.
• ως αποτέλεσμα της βίας, ο εγκάρσιος σύνδεσμος του άτλαντα θα σχιστεί και η κεφαλή και ο άτλαντας θα μετατοπιστούν προς τα εμπρός.
• Το δόντι του άξονα, υπό την επίδραση της δύναμης, θα γλιστρήσει έξω από κάτω από τον εγκάρσιο σύνδεσμο του άτλαντα και θα μετατοπιστεί προς τα πίσω.

Είναι γνωστό ότι το όριο μεταξύ του προμήκους μυελού και του νωτιαίου μυελού βρίσκεται στο επίπεδο που διέρχεται από τη μέση του πρόσθιου τόξου του άτλαντα και την άνω άκρη του οπίσθιου τόξου του. Σε αυτό το επίπεδο, η οβελιαία διάμετρος του νωτιαίου σωλήνα είναι 25-30 mm και η πρόσθια-οπίσθια διάμετρος του βολβικού λαιμού είναι 10-12 mm. Ωστόσο, η παρουσία μιας αρκετά ογκώδους και σύνθετης συνδετικής συσκευής σε αυτήν την περιοχή μειώνει σημαντικά τον ελεύθερο χώρο μεταξύ του εγκεφάλου και των οστέινων τοιχωμάτων του νωτιαίου σωλήνα, επομένως μια μετατόπιση του άτλαντα πάνω από τον άξονα κατά 10 mm είναι επαρκής για να συμβεί εγκεφαλική βλάβη. Αυτά τα δεδομένα χαρακτηρίζουν εξαντλητικά τον κίνδυνο των παραπάνω τραυματισμών.

Ο Kienbock διακρίνει μεταξύ διαοδοντικών, διασυνδετικών και περιοδοντικών εξαρθρώσεων του άτλαντα. Οι διαοδοντικές εξαρθρώσεις του άτλαντα σύμφωνα με τον Kienbock είναι στην πραγματικότητα κατάγματα-εξαρθρώσεις, καθώς η μετατόπιση της κεφαλής, του άτλαντα και του οδοντοειδούς άξονα συμβαίνει λόγω κατάγματος του οδοντοειδούς. Οι διασυνδετικές και περιοδοντικές εξαρθρώσεις του άτλαντα σύμφωνα με τον Kienbock είναι πραγματικές εξαρθρώσεις, καθώς εμφανίζονται είτε ως αποτέλεσμα ρήξης του εγκάρσιου συνδέσμου του άτλαντα είτε ολίσθησης του οδοντοειδούς άξονα κάτω από έναν μη ρήγμα εγκάρσιο σύνδεσμο.

Την τελευταία δεκαετία, έχει παρατηρηθεί αύξηση στον αριθμό των ασθενών με οδοντοειδή κατάγματα. Αυτό οφείλεται στην αύξηση των περιπτώσεων σοβαρού τραύματος μεταφοράς και στις βελτιώσεις στη διαγνωστική με ακτίνες Χ. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς (Nachamson, Jahna, Ramadier, Bombart, Gomez-Gonzales, Casasbuenas), τα οδοντοειδή κατάγματα αντιπροσωπεύουν το 10-15% όλων των τραυματισμών της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης και το 1-2% όλων των τραυματισμών της σπονδυλικής στήλης.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτίες κατάγματος και μετατόπισης του αξονικού δοντιού στην περιοχή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης

Η τραυματική μετατόπιση του άτλαντα λόγω κατάγματος του οδοντοειδούς άξονα μπορεί να συμβεί τόσο πρόσθια όσο και οπίσθια. Οι πρόσθιες μετατοπίσεις είναι πολύ πιο συχνές. Η σοβαρότητα αυτού του τραυματισμού εξαρτάται από τον βαθμό μετατόπισης του πρώτου αυχενικού σπονδύλου και, κατά συνέπεια, τη φύση της βλάβης του νωτιαίου μυελού. Ο τραυματισμός συμβαίνει με έμμεσο μηχανισμό βίας, συχνότερα ως αποτέλεσμα πτώσης στο κεφάλι. Με μηχανισμό καμπτήρα της βλάβης, συμβαίνει πρόσθια μετατόπιση του άτλαντα, με μηχανισμό έκτασης - οπίσθια. Κάταγμα του οδοντοειδούς άξονα με μετατόπιση του άτλαντα μπορεί επίσης να συμβεί με ανεπαρκή βία σε περιπτώσεις ανεπαρκούς αντοχής και αυξημένης ευθραυστότητας του δοντιού, που παρατηρούνται με μερική διατήρηση της βασικής χόνδρινης πλάκας του δοντιού.

Συμπτώματα κατάγματος και μετατόπισης του αξονικού δοντιού στην περιοχή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης

Τα συμπτώματα ενός κατάγματος του οδοντοειδούς άξονα και της μετατόπισης στην περιοχή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης είναι αρκετά ποικίλα και μπορεί να κυμαίνονται από ήπιο πόνο κατά τις κινήσεις του αυχένα και της κεφαλής, πόνο κατά την κατάποση (πρόσθια μετατόπιση) έως ακαριαίο θάνατο στον τόπο του ατυχήματος. Αυτό τελικά εξαρτάται από τον βαθμό μετατόπισης του άτλαντα πάνω από τον άξονα. Θα πρέπει να διακρίνονται τρεις βαθμοί πρόσθιας μετατόπισης του άτλαντα, οι οποίοι προκαλούν διαφορετικές κλινικές πορείες αυτού του τραυματισμού.

Πρώτου βαθμού μετατόπιση. Το κάταγμα του αξονικού δοντιού δεν συνοδεύεται από καμία μετατόπιση αυτού και, ως εκ τούτου, δεν υπάρχει μετατόπιση του άτλαντα και της κεφαλής πάνω από τον άξονα. Ελλείψει έντονης διάσεισης, το θύμα δεν χάνει τις αισθήσεις του. Ο ήπιος πόνος κατά την κίνηση της κεφαλής και του λαιμού, ένα αίσθημα δυσφορίας στην περιοχή του λαιμού περνούν γρήγορα. Το θύμα δεν καταλαβαίνει την ατυχία που έχει συμβεί και ο γιατρός μπορεί να υποτιμήσει τη φύση του τραυματισμού. Αυτή η φαινομενική ευεξία είναι πολύ σχετική. Η σύντηξη των οστών στην περιοχή του κατάγματος συχνά δεν συμβαίνει καθόλου ή συμβαίνει εξαιρετικά αργά. Το επακόλουθο ελάχιστο τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε μια ανεπανόρθωτη καταστροφή. Στην εικονιστική έκφραση του Nguyen Quoc Anh, ένα τέτοιο άτομο "περπατάει δίπλα στον θάνατο".

Ο δεύτερος βαθμός μετατόπισης. Με μέση τιμή τραυματικής δύναμης, η οποία οδηγεί σε κάταγμα του αξονικού δοντιού, ο άτλας, ο οποίος μετατοπίζεται προς τα εμπρός, μαζί με το σπασμένο αξονικό δόντι και την κεφαλή, συγκρατείται στο κάτω μέρος της αρθρικής λοξοτομής του δεύτερου αυχενικού σπονδύλου, δηλαδή εμφανίζεται υπεξάρθρημα. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με λιποθυμική κατάσταση ποικίλης διάρκειας, μερικές φορές με απώλεια συνείδησης. Όταν επανέρχεται η συνείδηση, το θύμα παραπονιέται για πόνο κατά την προσπάθεια ισιώματος του αυχένα, πόνο στο πίσω μέρος του κεφαλιού, στην άνω αυχενική περιοχή. Νευρολογικές διαταραχές αποκαλύπτονται με τη μορφή πόνου στη ζώνη νεύρωσης του μείζονος ινιακού νεύρου, κατά μήκος των υποκείμενων αυχενικών ριζών, μονοπληγία, διπληγία, εμφυλγία, σπαστικότητα. Κατά την προσπάθεια ανύψωσης της κεφαλής, εμφανίζεται σύνδρομο μυελικής συμπίεσης, το οποίο συμβαίνει λόγω της πίεσης του οπίσθιου τόξου του άτλαντα στο εγκεφαλικό στέλεχος.

Η προκύπτουσα κατακόρυφη δύναμη της βαρύτητας, που αντιπροσωπεύεται από το βάρος της κεφαλής, αποσυντίθεται σε δύο συνιστώσες δυνάμεις: η μία από αυτές διέρχεται από το επίπεδο του κατάγματος και κατευθύνεται προς τα κάτω και προς τα πίσω, δίνοντας στην αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης μια θέση έκτασης, η δεύτερη κατευθύνεται προς τα εμπρός και προς τα κάτω και τείνει να σηκώσει το πίσω μέρος της κεφαλής, και μαζί με αυτό την οπίσθια καμάρα του άτλαντα. Αυτό οδηγεί στο γεγονός ότι μόλις το θύμα προσπαθήσει να σηκώσει το κεφάλι του, το βολβομυελικό τμήμα του εγκεφάλου υφίσταται συμπίεση, γεγονός που οδηγεί στην εμφάνιση του προαναφερθέντος συνδρόμου.

Τρίτος βαθμός μετατόπισης. Σε περίπτωση σοβαρής βίας και κατάγματος του αξονικού δοντιού, η κεφαλή και ο άτλας μαζί με το σπασμένο δόντι ολισθαίνουν κατά μήκος της πρόσθιας λοξοτομής των αρθρικών επιφανειών του δεύτερου αυχενικού σπονδύλου - συμβαίνει πλήρης εξάρθρωση. Το οπίσθιο τόξο του άτλαντα, κινούμενο προς τα εμπρός, συμπιέζει και βλάπτει τον εγκέφαλο στα όρια μεταξύ του προμήκους μυελού και του νωτιαίου μυελού. Ο θάνατος επέρχεται από άμεσο «αποκεφαλισμό» ενός ατόμου.

Εάν στον δεύτερο και τρίτο βαθμό κατάγματος-εξάρθρωσης των αυχενικών σπονδύλων I-II, που προέκυψε ως αποτέλεσμα κατάγματος του οδοντοειδούς άξονα, μια αρκετά φωτεινή και έντονη κλινική εικόνα επιτρέπει σε κάποιον να υποψιαστεί αυτόν τον τραυματισμό, τότε τα κατάγματα του οδοντοειδούς άξονα χωρίς μετατόπιση, λόγω της ήπιας κλινικής εκδήλωσης και της φαινομενικής ευεξίας, μπορούν να παραπλανήσουν τον γιατρό και να παραμείνουν απαρατήρητα εγκαίρως. Η ανεπαρκής ή λανθασμένη θεραπεία αυτών των θυμάτων κρύβει σοβαρές, μερικές φορές ανεπανόρθωτες συνέπειες.

Διάγνωση κατάγματος και μετατόπισης αξονικού δοντιού στην περιοχή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης

Η ακτινογραφία είναι ανεκτίμητη για τη διευκρίνιση της φύσης και του βαθμού της μετατόπισης του άτλαντα. Επιτρέπει σε κάποιον να αξιολογήσει σωστά τη φύση του τραυματισμού, τα χαρακτηριστικά της σπονδυλικής μετατόπισης, την παρουσία ή απουσία ταυτόχρονης περιστροφικής υπεξαρθρήματος του άτλαντα, που μπορεί να συμβεί με αυτούς τους τραυματισμούς. Η μέθοδος ακτίνων Χ έχει καθοριστική σημασία στη διάγνωση ενός κατάγματος του αξονικού δοντιού χωρίς μετατόπιση. Μια σωστά εκτελεσμένη ακτινογραφία προφίλ επιτρέπει τον εντοπισμό όλων των αλλαγών που έχουν προκύψει ως αποτέλεσμα του τραυματισμού. σε ορισμένες περιπτώσεις, η τομογραφία είναι χρήσιμη για μεγαλύτερη λεπτομέρεια των υπαρχουσών αλλαγών. Μια διαστοματική εικόνα επιτρέπει σε κάποιον να διευκρινίσει την κατάσταση του οπίσθιου τόξου του άτλαντα, την παρουσία ή απουσία περιστροφικής υπεξαρθρήματος του. Όσο πιο έντονος είναι ο βαθμός μετατόπισης του σπασμένου δοντιού, τόσο πιο βραχύ φαίνεται στην οπίσθια διαστοματική ακτινογραφία.

Δεν είναι πάντα εύκολο και απλό να επιβεβαιωθεί ή να απορριφθεί η παρουσία κατάγματος δοντιού χωρίς μετατόπιση, ειδικά σε πρόσφατες περιπτώσεις. Εάν είναι αδύνατο να τεθεί μια ακριβής διάγνωση, το θύμα θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ως ασθενής με κάταγμα και μετά από 2-3 εβδομάδες, η ακτινογραφία θα πρέπει να επαναληφθεί. Η εμφάνιση μιας στενής γραμμής φωτισμού, ειδικά εάν τονίζεται από παρακείμενες περιοχές ακανόνιστης σκλήρυνσης, καθιστά την πιθανή διάγνωση αξιόπιστη.

[ 8 ], [ 9 ]

Θεραπεία κατάγματος και μετατόπισης αξονικού δοντιού στην περιοχή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης

Η εξέταση και η μεταφορά του θύματος πρέπει να πραγματοποιούνται με εξαιρετική προσοχή και προσοχή. Κατά τη διαδικασία της απρόσεκτης εξέτασης και μεταφοράς ενός κατάγματος δοντιού του άξονα χωρίς μετατόπιση, μπορεί να εμφανιστεί δευτερογενής μετατόπιση του άτλαντα και της κεφαλής και να προκαλέσει συμπίεση ή βλάβη στον εγκέφαλο. Η συμπτωματική φαρμακευτική αγωγή πραγματοποιείται σύμφωνα με τις ενδείξεις. Το θύμα τοποθετείται για ύπνο σε ύπτια θέση. Ελλείψει μετατόπισης και συνακόλουθων σοβαρών τραυματισμών, εφαρμόζεται κρανιοθωρακικός γύψος, ο οποίος αντικαθίσταται με αφαιρούμενο κορσέ μετά από 6-8-10 μήνες. Η εξωτερική ακινητοποίηση διακόπτεται μόνο όταν υπάρχει εμπιστοσύνη στην έναρξη της οστικής σύντηξης. Διαφορετικά, ο ασθενής αναγκάζεται είτε να χρησιμοποιεί συνεχώς ορθοπεδικό κορσέ είτε να υποβάλλεται σε ινιοσπονδυλοδεσία (ινιοτραχηλική αρθρόδεση).

Εάν υπάρχει μετατόπιση ενός σπασμένου δοντιού, είναι απαραίτητο να εξαλειφθεί η υπάρχουσα υπεξάρθρωση ή εξάρθρωση (!) και να ευθυγραμμιστούν τα θραύσματα του σπασμένου δοντιού. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με χειροκίνητη ανάταξη, η οποία επιτρέπεται μόνο σε έμπειρα χέρια, είτε με ανάταξη με έλξη (σκελετική έλξη από τα οστά του κρανιακού τόξου, βρόχος Glisson). Και στις δύο περιπτώσεις, ο γιατρός πρέπει να έχει σαφή εικόνα της φύσης της βλάβης και της μετατόπισης των θραυσμάτων, την ικανότητα να απεικονίζει τις σχετικές θέσεις των μετατοπισμένων σπονδύλων και τη σχέση τους με τον νωτιαίο μυελό.

Δεν χρησιμοποιείται αναισθησία. Οι χειρισμοί κατά τη διάρκεια της ανάταξης εξαρτώνται από τη φύση της μετατόπισης: σε περίπτωση πρόσθιων υπεξαρθρημάτων, πραγματοποιείται διαμήκης διάταση και έκταση της κεφαλής, σε περίπτωση οπίσθιων μετατοπίσεων - διαμήκης διάταση και κάμψη. Όλοι οι χειρισμοί εκτελούνται υπό ακτινογραφικό έλεγχο. Η χειροκίνητη ανάταξη απαιτεί ορισμένες δεξιότητες από τον γιατρό. Μετά την επίτευξη ανάταξης χειροκίνητα ή με έλξη, εφαρμόζεται κρανιοθωρακικός γύψος και η επακόλουθη θεραπεία πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως και για τα κατάγματα χωρίς μετατόπιση, εάν δεν υπάρχουν ενδείξεις για πιο ενεργή παρέμβαση (αναθεώρηση, αποσυμπίεση) από τον νωτιαίο μυελό.

Η ινιοσπονδυλοδέση είναι μια επέμβαση που περιλαμβάνει τη δημιουργία ενός οπίσθιου οστικού μπλοκ μεταξύ του ινιακού οστού και της άνω αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης χρησιμοποιώντας οστικό μόσχευμα.

Η πρώτη αναφορά σε επέμβαση ινιοσπονδυλοδέσμης στη διαθέσιμη βιβλιογραφία ανήκει στον Forster (1927), ο οποίος χρησιμοποίησε μια οστέινη καρφίτσα από την περόνη για να σταθεροποιήσει την άνω αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης σε προοδευτική ατλαντοαξονική εξάρθρωση μετά από κάταγμα του οδοντοειδούς 2 του αυχενικού σπονδύλου.

Οι Juvara και Dimitriu (1928) επιχείρησαν αυτήν την επέμβαση σε έναν ασθενή με τετραπληγία, ο οποίος απεβίωσε. Οι Kahn και Iglessia (1935) ήταν οι πρώτοι που χρησιμοποίησαν μόσχευμα από την ακρολοφία της λαγόνιας πτέρυγας για να σταθεροποιήσουν τη σπονδυλική στήλη σε έναν ασθενή με ατλαντοαξονικό υπεξάρθρημα μετά από κάταγμα του οδοντοειδούς άξονα και ανεπιτυχή συντηρητική θεραπεία. Ο Rand (1944) πραγματοποίησε αυτήν την επέμβαση σε έναν ασθενή με αυθόρμητο υπεξάρθρημα του άτλαντα. Οι Spillane, Pallisa και Jones (1957) ανέφεραν 27 παρόμοιες επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν για διάφορες ενδείξεις. Μια επέμβαση που πραγματοποιήθηκε ως ολική αυχενική σπονδυλοδεσία αναφέρθηκε το 1959 από τους Perry και Nicel, οι οποίοι την πραγματοποίησαν σε έναν ασθενή με σοβαρή παράλυση των αυχενοϊνιακών μυών που προκλήθηκε από πολιομυελίτιδα. Πραγματοποιήσαμε αυτήν την επέμβαση σε δική μας τροποποίηση σε έναν ασθενή με κάταγμα των ριζών των τόξων του δεύτερου αυχενικού σπονδύλου (Ya. L. Tsivyan, 1963). Ο Hamblen (1967) δημοσίευσε 7 από τις παρατηρήσεις του. Ο IM Irger (1968) περιέγραψε τη μέθοδο ινιοαυχενικής αρθρόδεσης, η οποία εφαρμόστηκε σε 3 ασθενείς.

Πρέπει να τονιστεί ότι τα κατάγματα και τα κατάγματα-εξαρθρήματα του αξονικού δοντιού συγκαταλέγονται στους τραυματισμούς της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης που είναι επικίνδυνοι για το θύμα και δύσκολοι στη θεραπεία. Ο κίνδυνος αυτών των τραυματισμών οφείλεται στην πιθανότητα βλάβης του εγκεφαλικού στελέχους και του άνω νωτιαίου μυελού, σοβαρών διασείσεων και εγκεφαλικών θλάσεων. Ακόμα και με κυρίως απλούς τραυματισμούς, μπορεί εύκολα να προκληθεί δευτερογενής εγκεφαλική βλάβη:

Ανεξάρτητα από το αν υπάρχει περίπλοκη ή απλή κάκωση στους δύο άνω αυχενικούς σπονδύλους, το αποτέλεσμα της χειρουργικής επέμβασης που θα πραγματοποιηθεί θα πρέπει να είναι η αξιόπιστη εσωτερική οστεοσύνθεση του κατεστραμμένου τμήματος. Εάν, βάσει κλινικών δεδομένων ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, δεν υπάρχει ανάγκη αναθεώρησης του περιεχομένου του σπονδυλικού σωλήνα, το καθήκον της χειρουργικής επέμβασης είναι η επανατοποθέτηση των μετατοπισμένων θραυσμάτων και η αξιόπιστη ακινητοποίησή τους. Εάν, βάσει κλινικών δεδομένων ή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, υπάρχει ανάγκη αναθεώρησης του περιεχομένου του σπονδυλικού σωλήνα, τότε οι προαναφερθείσες εργασίες συμπληρώνονται από την πρόσθετη ανάγκη χειρουργικής θεραπείας των κατεστραμμένων στοιχείων του νωτιαίου μυελού και την εξάλειψη της συμπίεσής του. Η αξιόπιστη εσωτερική οστεοσύνθεση σε περίπτωση τραυματισμού στους δύο άνω αυχενικούς σπονδύλους μπορεί να επιτευχθεί χρησιμοποιώντας ινιοσπονδυλοδέση.

Ενδείξεις: πρόσφατοι τραυματισμοί των δύο άνω αυχενικών σπονδύλων, συνοδευόμενοι από αστάθεια αυτού του τμήματος της σπονδυλικής στήλης· προοδευτικά ατλαντοαξονικά υπεξαρθρήματα μετά από ανεπιτυχή συντηρητική θεραπεία· ορισμένες συγγενείς ανωμαλίες των άνω αυχενικών σπονδύλων, που οδηγούν σε αστάθεια της σπονδυλικής στήλης· συνέπειες της πεταλεκτομής και άλλων επεμβάσεων στους άνω αυχενικούς σπονδύλους, που προκαλούν αστάθεια της σπονδυλικής στήλης· ως μέθοδος πρόληψης της αστάθειας στην άνω αυχενική περιοχή σε ορισμένους όγκους και καταστροφικές διεργασίες στους άνω αυχενικούς σπονδύλους· σοβαρή παράλυση των αυχενικών μυών.

Προεγχειρητική προετοιμασία. Σε περίπτωση νέων τραυματισμών - η ταχύτερη και πιο προσεκτική κλινική, νευρολογική και ακτινολογική εξέταση που είναι δυνατόν. Εάν ενδείκνυται - κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή. Είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί η τραυματισμένη αυχενική μοίρα της σπονδυλικής στήλης με προσοχή, να ακινητοποιηθεί αξιόπιστα και να αποφευχθεί η άσκοπη μεταφορά και μετατόπιση του θύματος. Το κεφάλι του θύματος πρέπει να είναι ξυρισμένο.

Το θύμα τοποθετείται ανάσκελα. Το κεφάλι τραβιέται κατά μήκος του μεγάλου άξονα της σπονδυλικής στήλης από τα χέρια του βοηθού. Το κεφάλι στερεώνεται συνεχώς από τα χέρια του βοηθού από τη στιγμή που φτάνει το θύμα μέχρι να εφαρμοστεί σκελετική έλξη στα οστά του κρανιακού θησαυρού. Μετά τη διασωλήνωση και την έναρξη του αναισθητικού ύπνου, με συνεχιζόμενη σκελετική έλξη κατά μήκος του άξονα της σπονδυλικής στήλης με επιπλέον ακινητοποίηση της κεφαλής, ο βοηθός γυρίζει το θύμα μπρούμυτα. Επίπεδα μαξιλάρια από λαδόπανο τοποθετούνται κάτω από το άνω μέρος του θώρακα και το μέτωπο του θύματος.

Αναισθησία - ενδοτραχειακή αναισθησία με ελεγχόμενη αναπνοή.

Τεχνική ινιοσπονδυλοδεσίας. Οι μαλακοί ιστοί ανατέμνονται στρώση-στρώση χρησιμοποιώντας μια μέση γραμμική τομή από την ινιακή προεξοχή έως την ακανθώδη απόφυση των αυχενικών σπονδύλων V-VI αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής. Εάν η τομή δεν γίνει αυστηρά κατά μήκος της μέσης γραμμής, αλλά αποκλίνει προς τα πλάγια από τον αυχενικό σύνδεσμο, είναι πιθανή σημαντική αιμορραγία από τους μύες του αυχένα. Το ινιακό οστό σκελετώνεται υποπεριοστικά από την ινιακή προεξοχή έως το οπίσθιο άκρο του ινιακού τρήματος και προς τα πλάγια από αυτό. Αυστηρά υποπεριοστικά, με μέγιστη προσοχή, σκελετώνεται το οπίσθιο τόξο του άτλαντα, οι ακανθώδεις αποφύσεις και οι αψίδες του απαιτούμενου αριθμού υποκείμενων αυχενικών σπονδύλων. Κατά τον σκελετισμό του οπίσθιου τόξου του άτλαντα, πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή ώστε να μην προκληθεί βλάβη στη σπονδυλική αρτηρία. Απαιτείται επίσης προσοχή επειδή μπορεί να προκληθεί συγγενής υποανάπτυξη του οπίσθιου τόξου του άτλαντα ή βλάβη σε αυτήν. Εάν η επέμβαση πραγματοποιείται λόγω κατάγματος των ριζών των αξονικών τόξων ή υπάρχουν συνυπάρχοντες τραυματισμοί στα οπίσθια τμήματα άλλων σπονδύλων, τότε πρέπει να δίνεται διπλή προσοχή κατά τον σκελετοποίηση των υποκείμενων σπονδύλων. Γενικά, οι τόξοι των αυχενικών σπονδύλων είναι κινητοί, λεπτοί και απαιτούν λεπτούς χειρισμούς. Ο προσανατολισμός στους οπίσθιους παρασπονδυλικούς ιστούς μπορεί να είναι δύσκολος λόγω του εμποτισμού τους με παλιό αίμα που έχει χυθεί έξω. Σε μεταγενέστερες επεμβάσεις, ο διαχωρισμός των μαλακών ιστών από τις τόξους είναι δύσκολος λόγω του σχηματισμένου ουλώδους ιστού. Η έντονη αιμορραγία σταματά με επιπωματισμό του τραύματος με πετσέτες γάζας υγραμένες με ζεστό φυσιολογικό ορό. Εξετάζεται η περιοχή της βλάβης. Ανάλογα με την παρουσία ή απουσία ενδείξεων, πραγματοποιείται αναθεώρηση του περιεχομένου του σπονδυλικού σωλήνα με προκαταρκτική πεταλεκτομή ή αφαίρεση του σπασμένου τόξου. Σε χρόνιες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί εκτομή του οπίσθιου άκρου του μείζονος τρήματος και ανατομή της σκληράς μήνιγγας.

Στην πραγματικότητα, η ινιοσπονδυλοδέση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε δύο παραλλαγές. Η πρώτη παραλλαγή περιορίζεται στην εφαρμογή συρμάτινου ράμματος και ενδείκνυται μόνο για νέους τραυματισμούς. Η δεύτερη παραλλαγή συνδυάζει την εφαρμογή συρμάτινου ράμματος και οστικό μόσχευμα.

Επιλογή 1. 1 cm αριστερά και δεξιά από το μέσο της πάχυνσης του ινιακού οστού που σχηματίζεται από την κάτω αυχενική γραμμή, δύο παράλληλα κανάλια μήκους 1-1,5 cm τρυπώνται κάθετα στο πάχος του ινιακού οστού με ένα τρυπάνι διαμέτρου 2 mm. Αυτά τα κανάλια περνούν στο πάχος του σπογγώδους οστού μεταξύ της εξωτερικής συμπαγούς πλάκας και της υαλώδους πλάκας του ινιακού οστού. Μια σταγόνα της ίδιας διαμέτρου τρυπιέται εγκάρσια μέσω της βάσης της ακανθώδους απόφυσης του δεύτερου ή τρίτου αυχενικού σπονδύλου. Ένα σύρμα από ανοξείδωτο χάλυβα με διάμετρο 1,5-2 mm διέρχεται μέσω των καναλιών στο ινιακό οστό με τη μορφή ράμματος σχήματος U. Το ένα άκρο του περασμένου σύρματος είναι μακρύτερο από το άλλο. Το μακρύ άκρο του συρμάτινου ράμματος διέρχεται μέσω του εγκάρσιου καναλιού στη βάση της ακανθώδους απόφυσης του δεύτερου ή τρίτου αυχενικού σπονδύλου. Η απαραίτητη τοποθέτηση της κεφαλής πραγματοποιείται υπό οπτικό έλεγχο. Το συρμάτινο ράμμα σφίγγεται και δένεται σταθερά σε σχήμα οκτώ. Πραγματοποιείται αιμόσταση. Τα τραύματα συρράπτονται σε στρώσεις. Χορηγούνται αντιβιοτικά. Εφαρμόζεται ασηπτικός επίδεσμος. Πραγματοποιείται εξωτερική ακινητοποίηση με σκελετική έλξη για 6-8 ημέρες, ακολουθούμενη από την εφαρμογή κρανιοθωρακικού επιδέσμου. Η εφαρμοζόμενη συρμάτινη ραφή εξαλείφει την πιθανότητα ανύψωσης του πίσω μέρους της κεφαλής και έτσι προστατεύει τον νωτιαίο μυελό από δευτερογενή συμπίεση.

Αυτή η παραλλαγή της ινιοσπονδυλοδεσίας επιτρέπει την ταχεία ολοκλήρωση της χειρουργικής επέμβασης. Επιτυγχάνει επαρκώς αξιόπιστη σταθερότητα στην περιοχή του κατεστραμμένου τμήματος της σπονδυλικής στήλης. Χρησιμοποιείται όταν η χειρουργική επέμβαση δεν μπορεί να αναβληθεί λόγω των συνθηκών που έχουν προκύψει, όταν είναι εξαιρετικά ανεπιθύμητο να προκληθεί πρόσθετο χειρουργικό τραύμα στον ασθενή, όταν η φύση του τραυματισμού επιτρέπει να περιοριστούμε σε μια τέτοια στερέωση. Τα μειονεκτήματα αυτής της παραλλαγής της επέμβασης περιλαμβάνουν την πιθανότητα ρήξης του σύρματος και αστοχίας των ραφών. Όταν το θύμα εξέλθει από την απειλούμενη κατάσταση, εάν υπάρχουν κατάλληλες ενδείξεις, είναι δυνατό να συμπληρωθεί η επέμβαση με οστεοπλαστική στερέωση στο δεύτερο στάδιο.

Η δεύτερη επιλογή, εκτός από την εφαρμογή συρμάτινου ράμματος, προβλέπει άμεσα πρόσθετη οστεοπλαστική στερέωση του ινιακού οστού και του κατεστραμμένου τμήματος της σπονδυλικής στήλης. Ανάλογα με τις ενδείξεις για τις οποίες πραγματοποιείται η επέμβαση, εκτός από τους χειρισμούς που εκτελούνται στην πρώτη επιλογή, οι ακανθώδεις αποφύσεις και οι καμάρες των υποκείμενων αυχενικών σπονδύλων σκελετοποιούνται επιπλέον. Το συμπαγές οστό αφαιρείται προσεκτικά από τις ακανθώδεις αποφύσεις και τις ημι-καμάρες μέχρι να αποκαλυφθεί το υποκείμενο σπογγώδες οστό. Δύο συμπαγή-σπογγώδη οστικά μοσχεύματα που λαμβάνονται από την κνήμη ή την κορυφή της λαγόνιας πτέρυγας τοποθετούνται στο εκτεθειμένο σπογγώδες οστό των ημι-καμάρων και στις δύο πλευρές των βάσεων των ακανθωδών αποφύσεων. Η διάμετρος των οστικών μοσχευμάτων είναι 0,75-1 cm, το μήκος τους πρέπει να αντιστοιχεί στο μήκος του τμήματος της σπονδυλικής στήλης που πρόκειται να σταθεροποιηθεί από την εξωτερική επιφάνεια του ινιακού οστού συν 0,75-1 cm. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν τόσο αυτο- όσο και ομομοσχεύματα, τα οποία πρέπει να τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο ώστε η σπογγώδης επιφάνειά τους να γειτνιάζει με την εκτεθειμένη σπογγώδη επιφάνεια των ημιτόξων και των ακανθωδών αποφύσεων. Τα εγγύς άκρα των οστικών μοσχευμάτων ακουμπούν στο ινιακό οστό κοντά στην οπίσθια άκρη του ινιακού τρήματος. Στα σημεία επαφής των μοσχευμάτων με το ινιακό οστό, σχηματίζονται αυλακώσεις χρησιμοποιώντας φρέζα ή μικρές ημικυκλικές σμίλες, που διεισδύουν στο πάχος του σπογγώδους στρώματος του ινιακού οστού. Τα εγγύς άκρα των οστικών μοσχευμάτων εισάγονται στις αυλακώσεις του ινιακού οστού και το υπόλοιπο, πιο περιφερικό τμήμα των μοσχευμάτων στερεώνεται στις καμάρες των αυχενικών σπονδύλων χρησιμοποιώντας νάιλον ή λεπτά συρμάτινα ράμματα. Σχηματίζεται ένα είδος οστικής γέφυρας, η οποία ρίχνεται από το ινιακό οστό στους αυχενικούς σπονδύλους. Το οστικό τραύμα γεμίζεται επιπλέον με οστικά θραύσματα. Εάν έχει πραγματοποιηθεί πεταλεκτομή, τα οστικά θραύσματα δεν τοποθετούνται στην περιοχή χωρίς καμάρες. Το τραύμα συρράπτεται στρώση-στρώση. Χορηγούνται αντιβιοτικά. Εφαρμόζεται ένας ασηπτικός επίδεσμος.

Το σύρμα που χρησιμοποιείται για το ράμμα πρέπει να είναι κατασκευασμένο από επαρκώς ελαστικό ανοξείδωτο χάλυβα. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, τα οστικά μοσχεύματα λαμβάνονται είτε από την κνήμη είτε από την ακρολοφία της λαγόνιας πτέρυγας. Θα πρέπει να προτιμώνται τα αυτομοσχεύματα, αλλά μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν και ομομοσχεύματα που έχουν διατηρηθεί εν ψυχρώ. Η επέμβαση συνοδεύεται από ενδοφλέβια μετάγγιση αίματος. Η απώλεια αίματος θα πρέπει να αναπληρώνεται άμεσα και πλήρως και να διατηρείται επαρκής αναπνοή.

Η πρόωρη αποσωλήνωση του ασθενούς είναι επικίνδυνη. Μόνο όταν υπάρχει πλήρης εμπιστοσύνη στην αποκατάσταση της αυθόρμητης αναπνοής μπορεί να αφαιρεθεί ο σωλήνας από την τραχεία. Τα ακόλουθα θα πρέπει να είναι έτοιμα για άμεση χρήση στον μετεγχειρητικό θάλαμο: ένα σετ σωλήνων διασωλήνωσης, μια συσκευή τεχνητής αναπνοής, ένα σετ εργαλείων τραχειοστομίας και ένα σύστημα για ενδοαρτηριακή αιμορραγία.

Μετά την επέμβαση, το θύμα τοποθετείται στο κρεβάτι με μια ξύλινη σανίδα. Ένα μαλακό ελαστικό μαξιλάρι τοποθετείται κάτω από την περιοχή του λαιμού, έτσι ώστε το κεφάλι του θύματος να διατηρεί την καθορισμένη θέση. Το καλώδιο από το βραχίονα έλξης του κρανιακού θηλού ρίχνεται πάνω από ένα μπλοκ που είναι στερεωμένο στο άκρο της κεφαλής του κρεβατιού. Αναρτάται ένα φορτίο 4-6 κιλών.

Χρησιμοποιείται συμπτωματική φαρμακευτική αγωγή για το κάταγμα του αξονικού δοντιού και την μετατόπιση στην περιοχή της ατλαντοαξονικής άρθρωσης. Χορηγούνται αντιβιοτικά. Σύμφωνα με τις ενδείξεις - μια πορεία αφυδάτωσης. Την 6η-8η ημέρα, αφαιρούνται τα ράμματα, αφαιρείται η αγκίστρωση έλξης. Εφαρμόζεται κρανιοθωρακικός επίδεσμος για 4-6 μήνες και στη συνέχεια αφαιρείται. Με βάση την ακτινογραφία, λαμβάνεται απόφαση για την ανάγκη συνέχισης της εξωτερικής ακινητοποίησης. Το ζήτημα της ικανότητας εργασίας αποφασίζεται ανάλογα με τη φύση των συνεπειών του προηγούμενου τραυματισμού και το επάγγελμα του θύματος.

Ινιοτραχηλική αρθρόδεση σύμφωνα με τον IM Irger. Η κύρια διαφορά της μεθόδου ινιοτραχηλικής αρθρόδεσης σύμφωνα με τον IM Irger έγκειται στην τεχνική εφαρμογής του ράμματος απολίθωσης. Με βάση τους υπολογισμούς που δόθηκαν, ο συγγραφέας της μεθόδου θεωρεί αυτή τη μέθοδο πιο αξιόπιστη και σταθερή. Η ουσία της μεθόδου έχει ως εξής.

Το θύμα τοποθετείται στο πλάι, χορηγείται γενική αναισθησία. Χρησιμοποιείται μια μέση τομή για την ανατομή των ιστών και τον σκελετοποίηση της περιοχής του πλακώδους ιστού του ινιακού οστού, του οπίσθιου τόξου του άτλαντα, των ακανθωδών αποφύσεων και των τόξων του δεύτερου και τρίτου αυχενικού σπονδύλου. Σε περίπτωση πρόσθιων υπεξαρθρημάτων του άτλαντα, ο συγγραφέας συνιστά την εκτομή του οπίσθιου τόξου του άτλαντα. Η περιοχή του οπίσθιου άκρου του ινιακού τρήματος σκελετώνεται ιδιαίτερα προσεκτικά, για την οποία ανατομείται η ατλαντοϊνιακή μεμβράνη. Χρησιμοποιώντας ένα τρυπάνι, ανοίγονται δύο διαμπερείς οπές, που βρίσκονται 1,5 cm από τη μέση γραμμή και πάνω από το οπίσθιο άκρο του ινιακού τρήματος. Ένα συρμάτινο ράμμα εισάγεται μέσω αυτών των οπών, που εκτείνεται από εμπρός προς τα πίσω κατά μήκος της πρόσθιας επιφάνειας του πλακώδους ιστού του ινιακού οστού. Τα άκρα του εισαγόμενου ράμματος περνούν μέσα από το άνοιγμα στην ακανθώδη απόφυση του δεύτερου ή τρίτου αυχενικού σπονδύλου και δένονται σταθερά. Η τοποθέτηση και η στερέωση των οστικών μοσχευμάτων πραγματοποιείται με τον ίδιο τρόπο όπως περιγράφεται από εμάς. Ο IM Irger τονίζει τις δυσκολίες της διενέργειας συρμάτινης ραφής.