Οξύ σοβαρό άσθμα

Το οξύ σοβαρό άσθμα είναι σοβαρός βρογχόσπασμος σε ασθενή με ιστορικό άσθματος.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί οξύ σοβαρό άσθμα;

• Ιστορικό άσθματος με προηγούμενες επείγουσες νοσηλείες.
• Λοιμώξεις του αναπνευστικού συστήματος.
• Παράγοντες ενεργοποίησης όπως το στρες, το κρύο, η άσκηση, το κάπνισμα, τα αλλεργιογόνα.
• Πρόωρα ή μωρά με χαμηλό βάρος γέννησης.

Ποια είναι τα συμπτώματα του οξέος σοβαρού άσθματος;

Το οξύ σοβαρό άσθμα εκφράζεται κλινικά από τα ακόλουθα συμπτώματα:

• Μέγιστη εκπνευστική ροή (PEFR) < 33-50% της βέλτιστης ή προβλεπόμενης, SpO2 < 92%, HR 120 bpm (<5 έτη) ή > 130 bpm (2-5 έτη), RR > 30 bpm (>5 έτη) ή > 50 bpm (2-5 έτη), εμπλοκή των επικουρικών μυών στην πράξη της αναπνοής.

Απειλητικό για τη ζωή άσθμα: Οποιοδήποτε από τα ακόλουθα σε ασθενή με οξύ σοβαρό άσθμα:

• PEFR < 33% της βέλτιστης ή προβλεπόμενης τιμής, SpO2 < 92% ή PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), φυσιολογική PaCO2 (4,6-6 kPa, 35-45 mmHg), υπόταση, κόπωση, σύγχυση ή κώμα, σιωπηλά πνευμονικά πεδία, κυάνωση, μειωμένη αναπνευστική προσπάθεια.

Σχεδόν θανατηφόρο άσθμα:

• αυξημένη PaCO2 ή/και ανάγκη για μηχανικό αερισμό
• Σύγχυση ή υπνηλία, μέγιστη εμπλοκή των επικουρικών μυών στην αναπνοή, εξάντληση, SpO2 < 92% στον αέρα, καρδιακός ρυθμός 140 bpm, αδυναμία ομιλίας.

Πώς αναγνωρίζεται το οξύ σοβαρό άσθμα;

• SpO2, PEFR ή FEV1 (>5 έτη).
• Εάν η κατάσταση είναι κρίσιμη: αέρια αίματος, ακτινογραφία θώρακος, επίπεδο θεοφυλλίνης στο πλάσμα.

Διαφορική διάγνωση

Ο συριγμός στους πνεύμονες μπορεί να έχει και άλλες αιτίες:

• βρογχιολίτιδα ή λαρυγγίτιδα· o εισρόφηση ξένου σώματος - ασυμμετρία κατά την ακρόαση·
• επιγλωττίτιδα - πολύ σπάνια μετά την εισαγωγή του εμβολίου κατά του Haemophilus influenza B.
• πνευμονία - μπορεί να είναι τόσο η κύρια αιτία συριγμού όσο και η αιτία μιας κρίσης άσθματος.
• τραχειομαπία.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Άμεση δράση

Οξύ σοβαρό άσθμα:

• σαλβουταμόλη 10 εισπνοές μέσω διανομέα και προσαρμογέα ± μάσκας προσώπου ή εισπνευστήρα σαλβουταμόλης (2,5-5 mg).
• πρεδνιζολόνη από το στόμα 20 mg (2-5 έτη), 30-40 mg (>5 έτη) ή υδροκορτιζόνη ενδοφλεβίως 4 mg/kg.
• Σαλβουταμόλη επαναλαμβάνετε κάθε 30 λεπτά, προσθέστε 250 mcg βρωμιούχο ιπρατρόπιο μέσω εισπνευστήρα κάθε 20-30 λεπτά.

Απειλητικό για τη ζωή άσθμα:

• αμέσως εισπνευστήρα σαλβουταμόλης 2,5-5 mg.
• εισπνευστήρας βρωμιούχου ιπρατρόπιου 250 mcg.
• υδροκορτιζόνη ενδοφλεβίως 4 mg/kg.
• βρογχοδιασταλτικά κάθε 20-30 λεπτά.
• αδρεναλίνη υποδορίως 10 mcg/kg (διάλυμα 0,01 ml/kg 1:1000 ή 0,1 ml/kg 1:10.000).

Περαιτέρω διαχείριση

• Εάν υπάρξει βελτίωση, παρακολουθήστε το SpO2, εισπνέετε πρεδνιζολόνη από το στόμα κάθε 3-4 ώρες για 3 ημέρες, μεταφέρετε σε εξειδικευμένο τμήμα.
• Εάν, παρά τη θεραπεία, η κατάσταση επιδεινωθεί:
  • ενδοφλέβια σαλβουταμόλη, τιτλοδοτούμενη ανάλογα με το αποτέλεσμα, έως 15 mcg/kg σε διάστημα 10 λεπτών, στη συνέχεια έγχυση 1-5 mcg/kg/min.
  • αμινοφυλλίνη: δόση εφόδου 5 mg/kg, στη συνέχεια ενδοφλέβια έγχυση 1 mg/kg/h.
  • συνεχίστε να εισπνέετε κάθε 20 λεπτά.
  • εξετάστε το ενδεχόμενο χρήσης αδρεναλίνης (0,02-0,1 mcg/kg/min).
  • θειικό μαγνήσιο ενδοφλεβίως 40 mg/kg (μέγιστο 2 g).
• Εάν η αναπνευστική ανεπάρκεια επιδεινωθεί: διασωλήνωση, αερισμός και μεταφορά σε παιδιατρική ΜΕΘ.

Ειδικές σκέψεις

• Σε σοβαρό άσθμα με πολύ υψηλές πιέσεις αεραγωγών, μειωμένους αναπνεόμενους όγκους και άλματα καπνογραφικής καμπύλης, ο μηχανικός αερισμός μπορεί να είναι δύσκολος.
• Μπορεί να απαιτείται χειροκίνητος αερισμός με σύστημα χαμηλής ενδοτικότητας, αλλά η παρακολούθηση της πίεσης των αεραγωγών, ιδίως των εισπνευστικών πιέσεων, θα είναι απαραίτητη. Μπορεί να απαιτούνται πιέσεις αεραγωγών έως και 30-40 cm H2O. Οι αυξημένες πιέσεις υποδεικνύουν την ανάγκη για μέγιστη χρήση βρογχοδιασταλτικών.
• Όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά προκαλούν βρογχική χαλάρωση και μπορεί να είναι χρήσιμα σε σοβαρές κρίσεις. Πρέπει να δίνεται προσοχή στην αφαίρεση του χρησιμοποιημένου μείγματος αερίων.
• Αυτά τα παιδιά είναι συνήθως αφυδατωμένα, επομένως η εισαγωγή αναισθησίας για διασωλήνωση θα πρέπει να προηγείται έγχυσης κρυσταλλοειδών 20 ml/kg. Προτιμάται η αργή χορήγηση, αλλά μπορεί να απαιτηθεί ταχεία εισαγωγή σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει νηστεία. Η προποφόλη και η κεταμίνη είναι ιδανικές.
• Μέγιστη εκπνευστική ροή στα παιδιά: Πρόκειται για μια απλή μέθοδο μέτρησης της απόφραξης των αεραγωγών, που επιτρέπει τον προσδιορισμό του μέτριου έως σοβαρού βαθμού της νόσου. Η μέτρηση γίνεται χρησιμοποιώντας ένα τυπικό μετρητή μέγιστης εκπνευστικής ροής Wright.