Οστεογενές σάρκωμα

Το οστεογενές σάρκωμα είναι ένας κακοήθης όγκος των οστών που αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα του κακοήθους μετασχηματισμού των ταχέως πολλαπλασιαζόμενων οστεοβλαστών και αποτελείται από ατρακτοειδή κύτταρα που σχηματίζουν κακόηθες οστεοειδές.

Κωδικός ICD-10

• C40. Κακόηθες νεόπλασμα των οστών και του αρθρικού χόνδρου των άκρων.
• C41. Κακόηθες νεόπλασμα οστών και αρθρικού χόνδρου άλλων και μη καθορισμένων εντοπίσεων.

Επιδημιολογία

Η συχνότητα εμφάνισης οστεογενούς σαρκώματος είναι 1,6-2,8 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο παιδιά ετησίως. Έως και 60% όλων των περιπτώσεων της νόσου εμφανίζονται κατά τη 2η δεκαετία της ζωής.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Τι προκαλεί οστεοσάρκωμα;

Οι περισσότερες περιπτώσεις της νόσου είναι αυθόρμητες, αλλά έχει αποδειχθεί η σημασία της έκθεσης σε ακτινοβολία και της προηγούμενης χημειοθεραπείας στην επακόλουθη ανάπτυξη του οστεογενούς σαρκώματος, καθώς και η σύνδεση με την παρουσία του γονιδίου RB-1 του δικτυοβλαστώματος. Αυξημένη συχνότητα εμφάνισης καταγράφεται σε άτομα με νόσο Paget (παραμορφωτική οστεοποίηση) και νόσο Ollier (δυσχονδροπλασία).

Μια τυπική πηγή ανάπτυξης όγκου είναι η ζώνη ανάπτυξης της μεταδιάφυσης. Η βλάβη της μεταδιάφυσης είναι πιο χαρακτηριστική για το οστεογενές σάρκωμα παρά για το Ewing, αλλά δεν μπορεί να χρησιμεύσει ως το παθογνωμονικό σύμπτωμά του. Στο 70% των περιπτώσεων, επηρεάζεται η ζώνη δίπλα στην άρθρωση του γόνατος - η περιφερική μεταδιάφυση του μηριαίου οστού και η εγγύς μεταδιάφυση της κνήμης. Στο 20% των περιπτώσεων, επηρεάζεται η εγγύς μεταδιάφυση του βραχιονίου οστού. Η βλάβη στα οστά της σπονδυλικής στήλης, του κρανίου και της λεκάνης εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια και συνήθως σχετίζεται με θανατηφόρα πρόγνωση λόγω της αδυναμίας ριζικής χειρουργικής επέμβασης.

Πώς εκδηλώνεται το οστεοσάρκωμα;

Το οστεογενές οστικό σάρκωμα, το οποίο συνήθως εμφανίζεται στα κεντρικά τμήματα, καταστρέφει τον φλοιό κατά την ανάπτυξη και εμπλέκει τους μαλακούς ιστούς του άκρου στον όγκο. Για το λόγο αυτό, κατά τη στιγμή της διάγνωσης, συνήθως αποκτά δομή δύο συστατικών, δηλαδή αποτελείται από οστό και εξωοστικά (μαλακά) συστατικά. Μια διαμήκης τομή του οστού που αφαιρείται μαζί με τον όγκο αποκαλύπτει εκτεταμένη διήθηση του μυελικού πόρου.

Σύμφωνα με τη μορφολογία της ανάπτυξης του όγκου, διακρίνονται οι ακόλουθοι τύποι οστεογενούς σαρκώματος: οστεοπλαστικός (32%), οστεολυτικός (22%) και μικτός (46%). Αυτοί οι μορφολογικοί τύποι αντιστοιχούν σε παραλλαγές της ακτινογραφικής εικόνας του όγκου. Η επιβίωση των ασθενών δεν εξαρτάται από την ραδιομορφολογική παραλλαγή. Η νόσος με χόνδρινο (χονδροκνήμιο) συστατικό διακρίνεται ξεχωριστά. Η συχνότητά της είναι 10-20%. Η πρόγνωση για αυτήν την παραλλαγή όγκου είναι χειρότερη από ό,τι για το οστεογενές σάρκωμα με την απουσία χόνδρινου συστατικού.

Με βάση τη θέση σε σχέση με τον μυελό των οστών, ακτινολογικά, ο όγκος διακρίνεται σε κλασική, περιοστική και παραοστική μορφή.

• Το οστεογενές σάρκωμα της κλασικής μορφής αποτελεί τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων αυτής της νόσου. Χαρακτηρίζεται από τυπικά κλινικά και ακτινολογικά σημάδια βλάβης σε ολόκληρη την εγκάρσια διατομή του οστού, με την απόφυση να επεκτείνεται στο περιόστεο και περαιτέρω στους περιβάλλοντες ιστούς με το σχηματισμό ενός μαλακού ιστού και την πλήρωση του πόρου του μυελού των οστών με μάζες όγκου.
• Το οστεογενές σάρκωμα της περιοστικής μορφής χαρακτηρίζεται από βλάβη στο φλοιώδες στρώμα χωρίς εξάπλωση του όγκου στον μυελικό πόρο. Ίσως αυτή η μορφή θα πρέπει να θεωρηθεί ως παραλλαγή ή στάδιο ανάπτυξης ενός κλασικού όγκου πριν από την εξάπλωσή του στον μυελικό πόρο.
• Το οστεογενές σάρκωμα του παροστέου προέρχεται από τον φλοιό και εξαπλώνεται κατά μήκος της περιφέρειας του οστού χωρίς να διεισδύει βαθιά στον φλοιό ή στον μυελικό πόρο. Η πρόγνωση για αυτή τη μορφή, η οποία αντιπροσωπεύει το 4% όλων των περιπτώσεων και εμφανίζεται κυρίως σε μεγαλύτερη ηλικία, είναι καλύτερη από ό,τι για την κλασική μορφή.

Πώς αντιμετωπίζεται το οστεοσάρκωμα;

Η θεραπευτική στρατηγική από την εποχή της περιγραφής αυτού του όγκου από τον Ewing το 1920 μέχρι τη δεκαετία του 1970 περιοριζόταν σε επεμβάσεις αφαίρεσης οργάνων - ακρωτηριασμούς και εκδορές. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης με τέτοιες τακτικές δεν ξεπέρασε το 20% και η συχνότητα των τοπικών υποτροπών έφτασε το 60%. Ο θάνατος των ασθενών επήλθε, κατά κανόνα, εντός 2 ετών λόγω μεταστατικής πνευμονικής βλάβης. Από σύγχρονη άποψη, λαμβάνοντας υπόψη την ικανότητα του οστεοσαρκώματος για πρώιμη αιματογενή μετάσταση, η πιθανότητα ευνοϊκής έκβασης χωρίς τη χρήση χημειοθεραπείας είναι απίθανη.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1970, αναφέρθηκαν οι πρώτες περιπτώσεις αποτελεσματικής χημειοθεραπευτικής θεραπείας αυτού του όγκου. Έκτοτε, έχει αποδειχθεί ακράδαντα ότι, όπως και με άλλους κακοήθεις όγκους στα παιδιά, μόνο η θεραπεία που περιλαμβάνει πολυχημειοθεραπεία μπορεί να είναι επιτυχής στο οστεοσάρκωμα. Σήμερα, η αποτελεσματικότητα των ανθρακυκλικών αντιβιοτικών (δοξορουβικίνη), των αλκυλιωτικών παραγόντων (κυκλοφωσφαμίδη, ιφωσφαμίδη), των παραγώγων πλατίνας (σισπλατίνη, καρβοπλατίνη), των αναστολέων τοποϊσομεράσης (ετοποσίδη) και των υψηλών δόσεων μεθοτρεξάτης έχει αποδειχθεί στη θεραπεία. Η χημειοθεραπεία χορηγείται με μη επικουρική (πριν από τη χειρουργική επέμβαση) και επικουρική (μετά από χειρουργική επέμβαση) μέθοδο. Η περιφερειακή (ενδοαρτηριακή) χημειοθεραπεία δεν είναι πιο αποτελεσματική από τη συστηματική (ενδοφλέβια). Λαμβάνοντας αυτό υπόψη, θα πρέπει να προτιμάται η ενδοφλέβια έγχυση κυτταροστατικών. Το οστεογενές σάρκωμα είναι ένας ακτινοανθεκτικός όγκος και η ακτινοθεραπεία δεν χρησιμοποιείται για αυτό.

Το ζήτημα της σειράς των χειρουργικών και χημειοθεραπευτικών σταδίων της θεραπείας των πνευμονικών μεταστάσεων του οστεοσαρκώματος αποφασίζεται ανάλογα με τη σοβαρότητα και τη δυναμική της μεταστατικής διαδικασίας. Σε περιπτώσεις όπου ανιχνεύονται έως και τέσσερις μεταστάσεις σε έναν πνεύμονα, συνιστάται η έναρξη της θεραπείας με αφαίρεση των μεταστάσεων ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία. Εάν εντοπιστούν περισσότερες από τέσσερις μεταστάσεις στον πνεύμονα ή αμφοτερόπλευρες μεταστατικές αλλοιώσεις, αρχικά πραγματοποιείται χημειοθεραπεία ακολουθούμενη από πιθανή ριζική χειρουργική επέμβαση. Σε περίπτωση αρχικά μη εξαιρέσιμης φύσης των μεταστατικών πνευμονικών αλλοιώσεων, παρουσίας πλευρίτιδας όγκου και επιμονής μη εξαιρέσιμων μεταστάσεων μετά από χημειοθεραπευτική αγωγή, η προσπάθεια χειρουργικής θεραπείας των μεταστάσεων είναι ακατάλληλη.

Ποια είναι η πρόγνωση για το οστεοσάρκωμα;

Η πρόγνωση είναι καλύτερη στην ηλικιακή ομάδα από 15 έως 21 ετών σε σύγκριση με τους νεότερους ασθενείς, σε όλες τις ηλικιακές ομάδες η πρόγνωση είναι καλύτερη στις γυναίκες. Το οστεογενές σάρκωμα έχει χειρότερη πρόγνωση, όσο μεγαλύτερο είναι το οστό στο οποίο προέκυψε, γεγονός που σχετίζεται με πιθανή μεγαλύτερη λανθάνουσα πορεία της καρκινικής διαδικασίας και την επίτευξη μεγαλύτερης μάζας καρκινικών κυττάρων πριν από το στάδιο της διάγνωσης και την έναρξη ειδικής θεραπείας.

Επί του παρόντος, έχει επιτευχθεί συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης 70% για το οστεογενές σάρκωμα, υπό την προϋπόθεση ότι εφαρμόζεται προγραμματική θεραπεία. Τα ποσοστά επιβίωσης δεν διαφέρουν ανάλογα με την χειρουργική επέμβαση αφαίρεσης ή διατήρησης οργάνων. Σε περίπτωση μεταστατικών πνευμονικών βλαβών, το συνολικό ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι 30-35%. Η πρώιμη εμφάνιση (εντός 1 έτους από το τέλος της θεραπείας) μεταστάσεων στους πνεύμονες μειώνει σημαντικά την πιθανότητα ανάρρωσης, σε σύγκριση με τη διάγνωση μεταστάσεων σε μεταγενέστερη ημερομηνία. Η πρόγνωση είναι μοιραία σε περίπτωση μη χειρουργήσιμων πνευμονικών μεταστάσεων, μεταστατικών βλαβών στα οστά και τους λεμφαδένες και μη χειρουργήσιμης εξαιρέσιμης επιφάνειας του πρωτοπαθούς όγκου. Η πρόγνωση είναι χειρότερη όσο νεότερος είναι ο ασθενής. Τα κορίτσια αναρρώνουν συχνότερα από τα αγόρια.