Νόσος Kawasaki

Η νόσος Kawasaki είναι ένα βλεννογονοδερματικό λεμφικό σύνδρομο που αναπτύσσεται κυρίως σε παιδιά, επηρεάζει τις μεγάλες, μεσαίες και μικρές (κυρίως στεφανιαίες) αρτηρίες και χαρακτηρίζεται από υψηλό πυρετό, επιπεφυκίτιδα, διόγκωση των τραχηλικών λεμφαδένων, πολυμορφικό εξάνθημα στο σώμα και τα άκρα, σκασμένα χείλη, φλεγμονή των βλεννογόνων («γλώσσα σαν βατόμουρο»), ερύθημα στις παλάμες και τα πόδια και σταθερή αύξηση του αριθμού των αιμοπεταλίων.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιδημιολογία της νόσου Kawasaki

Η νόσος Kawasaki εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά, περίπου εξίσου σε αγόρια και κορίτσια. Τα παιδιά αρρωσταίνουν συχνότερα κατά τα πρώτα 2 χρόνια της ζωής τους. Στον κόσμο, η συχνότητα εμφάνισης κυμαίνεται από 3 έως 10 ανά 100.000 παιδιά, αλλά στην Ιαπωνία, η συχνότητα εμφάνισης της νόσου Kawasaki είναι υψηλότερη (έως 150 νέες περιπτώσεις ετησίως ανά 100.000 παιδιά). Σύμφωνα με τον K. Taubert, στις ΗΠΑ, η νόσος Kawasaki έχει κατακτήσει την πρώτη θέση μεταξύ των επίκτητων καρδιακών παθήσεων στα παιδιά, εκτοπίζοντας τον ρευματικό πυρετό.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Αιτίες της νόσου Kawasaki

Η αιτία της νόσου Kawasaki είναι άγνωστη. Η κληρονομική προδιάθεση είναι πιθανή. Βακτήρια (προπιονοβακτήρια, αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι), ρικέτσια, ιοί (κυρίως ιοί έρπητα) θεωρούνται ως πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες. Η νόσος συχνά αναπτύσσεται σε φόντο προηγούμενης φλεγμονής της αναπνευστικής οδού.

Στην οξεία φάση της νόσου Kawasaki, παρατηρείται μείωση των CD8+ Τ-λεμφοκυττάρων και αύξηση των CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων και Β-λεμφοκυττάρων. Η συγκέντρωση προφλεγμονωδών κυτοκινών (IL-1, TNF-a, IL-10) αυξάνεται στο αίμα. Αντινετροφιλικά κυτταροπλασματικά αντισώματα που αντιδρούν με την καθεψίνη G, τη μυελοϋπεροξειδάση και τα α-κοκκία των ουδετερόφιλων ανιχνεύονται με ποικίλη συχνότητα. Η IgM, η οποία έχει ικανότητα ενεργοποίησης του συμπληρώματος, ανιχνεύεται επίσης συχνά στον ορό.

Παθολογικά χαρακτηριστικά: Η νόσος Kawasaki είναι μια συστηματική αγγειίτιδα που επηρεάζει αρτηρίες διαφόρων μεγεθών, συχνότερα μεσαίου μεγέθους (αγγεία των νεφρών και της καρδιάς) με την ανάπτυξη ανευρυσμάτων και φλεγμονής των εσωτερικών οργάνων.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Συμπτώματα της νόσου Kawasaki

Η νόσος Kawasaki συνήθως ξεκινάει οξέως, με υψηλό πυρετό, ο οποίος έχει διαλείπουσα φύση, αλλά, κατά κανόνα, φτάνει σε πυρετώδεις τιμές (38-40°C). Η διάρκειά της, ανεξάρτητα από τη λήψη ακετυλοσαλικυλικού οξέος και αντιβιοτικών, είναι τουλάχιστον 1-2 εβδομάδες, αλλά σπάνια υπερβαίνει τον 1 μήνα. Στο πλαίσιο της λήψης ακετυλοσαλικυλικού οξέος, των γλυκοκορτικοστεροειδών και ιδιαίτερα με την ενδοφλέβια χορήγηση ανοσοσφαιρίνης, παρατηρείται μείωση της σοβαρότητας της αντίδρασης θερμοκρασίας και μείωση της διάρκειάς της. Πιστεύεται ότι ο παρατεταμένος πυρετός συμβάλλει στην ανάπτυξη ανευρυσμάτων στεφανιαίας αρτηρίας και αυξάνει τον κίνδυνο θανατηφόρων εκβάσεων της νόσου.

Οι αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων αναπτύσσονται εντός των πρώτων 2-4 ημερών από την έναρξη της νόσου. Σχεδόν το 90% των ασθενών αναπτύσσουν αμφοτερόπλευρη επιπεφυκίτιδα χωρίς έντονα εξιδρωματικά φαινόμενα με κυρίαρχες αλλοιώσεις του βολβικού επιπεφυκότα. Συχνά συνδυάζεται με πρόσθια ραγοειδίτιδα. Οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στα μάτια επιμένουν για 1-2 εβδομάδες.

Σχεδόν όλοι οι ασθενείς διαγιγνώσκονται με βλάβη στα χείλη και τη στοματική κοιλότητα. Προκαλεί ερυθρότητα, πρήξιμο, ξηρότητα, σκάσιμο και αιμορραγία των χειλιών, διόγκωση και ερυθρότητα των αμυγδαλών. Στις μισές περιπτώσεις, παρατηρείται η παρουσία γλώσσας σε χρώμα σμέουρου με διάχυτο ερύθημα και υπερτροφία των θηλών.

Ένα από τα πρώτα σημάδια της νόσου Kawasaki είναι ένα πολυμορφικό δερματικό εξάνθημα. Θα εμφανιστεί τις πρώτες 5 ημέρες από την έναρξη του πυρετού σε σχεδόν το 70% των ασθενών. Παρατηρείται κνιδωτικό εξάνθημα με μεγάλες ερυθηματώδεις πλάκες και κηλιδοβλατιδώδη στοιχεία, που μοιάζουν με πολύμορφο ερύθημα. Το εξάνθημα εντοπίζεται στον κορμό, στα εγγύς μέρη των άνω και κάτω άκρων, στο περίνεο.

Λίγες ημέρες μετά την έναρξη της νόσου, εμφανίζεται ερυθρότητα ή/και πρήξιμο του δέρματος των παλαμών και των πελμάτων. Συνοδεύονται από έντονο πόνο και περιορισμό της κινητικότητας των δακτύλων των χεριών και των ποδιών. Μετά από 2-3 εβδομάδες, παρατηρείται απολέπιση της επιδερμίδας στις πάσχουσες περιοχές.

Στο 50-70% των ασθενών παρατηρείται μονομερής ή αμφοτερόπλευρη επώδυνη διεύρυνση (περισσότερο από 1,5 cm) των τραχηλικών λεμφαδένων. Η λεμφαδενοπάθεια συνήθως αναπτύσσεται ταυτόχρονα με πυρετό. Σε ορισμένες περιπτώσεις, προηγείται της αύξησης της θερμοκρασίας του σώματος.

Παθολογικές αλλαγές στο καρδιαγγειακό σύστημα εντοπίζονται σε σχεδόν τους μισούς ασθενείς. Στην οξεία φάση της νόσου, τα πιο συχνά (80%) σημάδια μυοκαρδίτιδας είναι η ταχυκαρδία, ο καλπαστικός ρυθμός, η βλάβη στο σύστημα καρδιακής αγωγιμότητας και η καρδιομεγαλία. Συχνά αναπτύσσεται οξεία καρδιαγγειακή ανεπάρκεια, λιγότερο συχνά περικαρδίτιδα.

Βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες (βαλβιδοπάθεια, δυσλειτουργία των θηλοειδών μυών) δεν παρατηρείται συχνά. Ορισμένες δημοσιεύσεις περιγράφουν την ανάπτυξη ανεπάρκειας αορτικής και/ή μιτροειδούς βαλβίδας. Μέχρι το τέλος της πρώτης εβδομάδας της νόσου, το 15-25% των ασθενών εμφανίζουν σημεία στηθάγχης ή εμφράγματος του μυοκαρδίου. Η αγγειογραφία καταγράφει διαστολές και/ή ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών, συνήθως εντοπισμένα στα εγγύς τμήματα των αγγείων.

Οι συστηματικές εκδηλώσεις της νόσου Kawasaki περιλαμβάνουν βλάβη στις αρθρώσεις, η οποία εμφανίζεται στο 20-30% των ασθενών. Αυτή η βλάβη οδηγεί σε πολυαρθραλγία ή πολυαρθρίτιδα των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών, καθώς και των αρθρώσεων του γόνατος και του αστραγάλου. Η διάρκεια του συνδρόμου των αρθρώσεων δεν υπερβαίνει τις 3 εβδομάδες.

Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν αλλαγές στο πεπτικό σύστημα (έμετο, διάρροια, κοιλιακό άλγος). Σε ορισμένες περιπτώσεις, διαγιγνώσκονται ουρηθρίτιδα και άσηπτη μηνιγγίτιδα.

Χαρακτηριστικό είναι η ασυνήθιστα υψηλή διεγερσιμότητα των παιδιών, η οποία εκφράζεται σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι σε άλλες πυρετικές καταστάσεις. Μερικοί ασθενείς αναπτύσσουν μικρές ασηπτικές φλύκταινες στους αγκώνες, πάνω από τις αρθρώσεις του γονάτου και στους γλουτούς. Παρατηρούνται εγκάρσιες ραβδώσεις των νυχιών.

Συχνά, επηρεάζονται και άλλες αρτηρίες: υποκλείδια, ωλένιο, μηριαίο, λαγόνιο - με σχηματισμό αγγειακών ανευρυσμάτων στις θέσεις φλεγμονής.

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της νόσου Kawasaki είναι ο πυρετός, οι αλλοιώσεις του δέρματος και των βλεννογόνων (πολυμορφικό δερματικό εξάνθημα, σκασμένα χείλη, πελματιαίο και παλαμικό ερύθημα, «γλώσσα σαν σμέουρο»), το στεφανιαίο σύνδρομο, η λεμφαδενοπάθεια.

Η προσβολή της καρδιάς και των αιμοφόρων αγγείων παρατηρείται στο 50% των ασθενών και μπορεί να εκδηλωθεί ως μυοκαρδίτιδα, περικαρδίτιδα, αρτηρίτιδα με σχηματισμό ανευρυσμάτων, αρρυθμίες. Η νόσος Kawasaki είναι η πιο συχνή αιτία αιφνίδιου στεφανιαίου θανάτου και εμφράγματος του μυοκαρδίου στην παιδική ηλικία. Μια όψιμη καρδιακή επιπλοκή είναι τα χρόνια ανευρύσματα των στεφανιαίων αρτηριών, το μέγεθος των οποίων καθορίζει τον κίνδυνο εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου σε ενήλικες ασθενείς που έχουν εμφανίσει νόσο Kawasaki. Σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας, όλοι οι ασθενείς που έχουν εμφανίσει νόσο Kawasaki παρακολουθούνται για τη διάγνωση ισχαιμίας του μυοκαρδίου, βαλβιδικής ανεπάρκειας, δυσλιπιδαιμίας και υπέρτασης.

Διάγνωση της νόσου Kawasaki

Στη γενική εξέταση αίματος: αυξημένη συγκέντρωση ESR και CRP, νορμοχρωμική νορμοκυτταρική αναιμία, θρομβοκυττάρωση, λευκοκυττάρωση με μετατόπιση προς τα αριστερά. Παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα αμινοτρανσφεράσης, ιδιαίτερα ALT. Η αύξηση της aPL (κυρίως IgG) στο αίμα συχνά χρησιμεύει ως δείκτης θρόμβωσης στεφανιαίας αρτηρίας.

Το ΗΚΓ μπορεί να αποκαλύψει παράταση των διαστημάτων PQ και QT, μείωση του κύματος ST, καταστολή του τμήματος ST και αναστροφή του κύματος Τ. Είναι πιθανή η αρρυθμία. Το EchoCG είναι μια εξαιρετικά ενημερωτική μέθοδος για τη διάγνωση της νόσου Kawasaki και των καρδιακών παθήσεων.

Μια πρόσθετη διαγνωστική μέθοδος είναι η στεφανιαία αγγειογραφία.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Διαγνωστικά σημάδια

• Πυρετός που διαρκεί τουλάχιστον 5 ημέρες, ο οποίος επιμένει παρά τη χρήση αντιβιοτικών.
• Διμερής επιπεφυκίτιδα.
• Χαρακτηριστικές αλλοιώσεις των χειλιών και της στοματικής κοιλότητας: σκασμένα χείλη, ξηρότητα, ερυθρότητα του στοματικού βλεννογόνου, «γλώσσα βατόμουρου».
• Διευρυμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες μη πυώδους φύσης.
• Πολυμορφικά δερματικά εξανθήματα, κυρίως στον κορμό.
• Βλάβη στα χέρια και τα πόδια: ερύθημα των πέλματος και των παλάμες, πρήξιμο, ξεφλούδισμα κατά την περίοδο ανάρρωσης.

Η αναγνώριση 5 από τα 6 σημεία επιτρέπει την αξιόπιστη διάγνωση της «νόσου Kawasaki». Με την παρουσία 4 σημείων, απαιτούνται δεδομένα ηχοκαρδιογραφίας και στεφανιογραφίας για την επιβεβαίωση της διάγνωσης, με τη βοήθεια των οποίων είναι δυνατή η ανίχνευση ανευρυσμάτων των στεφανιαίων αρτηριών.

[ 29 ], [ 30 ]

Θεραπεία της νόσου Kawasaki

Η θεραπεία της νόσου Kawasaki περιλαμβάνει τη χρήση ΜΣΑΦ (ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε ημερήσια δόση 80-100 mg/kg σε 3 δόσεις, στη συνέχεια εφάπαξ δόση 10 mg/kg μέχρι την πλήρη αναστροφή των ανευρυσμάτων). Χρησιμοποιείται επίσης ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη σε δόση 2 g/kg μία φορά ή 0,4 g/kg για 3-5 ημέρες, κατά προτίμηση τις πρώτες 10 ημέρες της νόσου. Ένα πιθανό σχήμα χορήγησης του φαρμάκου είναι μία φορά το μήνα.

Σε περίπτωση στένωσης της στεφανιαίας αρτηρίας, ενδείκνυται η μακροχρόνια χορήγηση τικλοπιδίνης (5 mg/kg την ημέρα) ή διπυριδαμόλης (στην ίδια δόση). Σε περίπτωση σοβαρών αλλοιώσεων των στεφανιαίων αγγείων, ενδείκνυται η αντικατάσταση της αορτοστεφανιαίας αρτηρίας.

Είναι σημαντικό όσοι έχουν αναρρώσει να διατρέχουν υψηλό κίνδυνο πρώιμης ανάπτυξης αθηροσκλήρωσης, επομένως θα πρέπει να βρίσκονται υπό ιατρική παρακολούθηση.

Πρόγνωση της νόσου Kawasaki

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η πρόγνωση για τη νόσο Kawasaki είναι ευνοϊκή. Ωστόσο, εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη σοβαρότητα της βλάβης, κυρίως των στεφανιαίων αρτηριών.

Δυσμενείς προγνωστικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την εμφάνιση της νόσου σε παιδιά άνω των 5 ετών, τη μείωση της αιμοσφαιρίνης, την απότομη αύξηση της ΤΚΕ και την παρατεταμένη διατήρηση αυξημένων επιπέδων CRP.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Ιστορικό του ζητήματος

Αυτή η αγγειίτιδα ανακαλύφθηκε για πρώτη φορά στην Ιαπωνία το 1961. Μια λεπτομερής περιγραφή της νόσου δόθηκε από τον T. Kawasaki το 1967.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]