Νοσοκομειακή πνευμονία

Σύμφωνα με τα ισχύοντα αποδεκτά κριτήρια, η νοσοκομειακή πνευμονία (συνώνυμα: νοσοκομειακή πνευμονία, πνευμονία που σχετίζεται με αναπνευστήρα) περιλαμβάνει μόνο περιπτώσεις λοιμώδους πνευμονικής βλάβης που αναπτύχθηκαν το νωρίτερο 48 ώρες μετά την εισαγωγή του ασθενούς σε ιατρική μονάδα. Η νοσοκομειακή πνευμονία (NP) που σχετίζεται με μηχανικό αερισμό (NPIVL) είναι μια φλεγμονώδης πνευμονική βλάβη που αναπτύχθηκε το νωρίτερο 48 ώρες μετά τη διασωλήνωση και την έναρξη του μηχανικού αερισμού, ελλείψει σημείων πνευμονικής λοίμωξης κατά τη στιγμή της διασωλήνωσης. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, σε χειρουργικούς ασθενείς, η εκδήλωση νοσοκομειακής πνευμονίας είναι πιθανή σε προγενέστερο χρόνο.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία της νοσοκομειακής πνευμονίας

Η νοσοκομειακή πνευμονία κατατάσσεται δεύτερη στη δομή όλων των νοσοκομειακών λοιμωδών επιπλοκών και αντιπροσωπεύει το 15-18%. Η συχνότητα εμφάνισης ΝΠ σε χειρουργικούς ασθενείς μετά από προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις είναι 6%, μετά από επείγουσες κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις (φλεγμονώδεις και καταστροφικές ασθένειες) - 15%. Οι ΝΠ είναι η πιο συχνή λοιμώδης επιπλοκή στη ΜΕΘ. Η ΝΠΠ αντιπροσωπεύει το 36% όλων των περιπτώσεων μετεγχειρητικής πνευμονίας. Η συχνότητα εμφάνισης ΝΠΠΠ είναι 22-55% σε προγραμματισμένες χειρουργικές επεμβάσεις με μηχανικό αερισμό για περισσότερο από 2 ημέρες, σε επείγουσες κοιλιακές χειρουργικές επεμβάσεις - 34,5%, με ARDS - 55%. Η συχνότητα εμφάνισης νοσοκομειακής πνευμονίας σε ασθενείς χειρουργικών ΜΕΘ που δεν υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό δεν υπερβαίνει το 15%. Η θνησιμότητα με ΝΠΠΠ είναι 19-45% (ανάλογα με τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου και το εύρος της επέμβασης). Η θνησιμότητα με ΝΠ... Η συχνότητα εμφάνισης NPILV σε μια συγκεκριμένη μονάδα εντατικής θεραπείας για ένα ορισμένο χρονικό διάστημα υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον τύπο:

Συχνότητα εμφάνισης NPVL x 1000 / Συνολικός αριθμός ημερών μηχανικού αερισμού

Η θνησιμότητα στο NPVL εξαρτάται επίσης από το παθογόνο που ανιχνεύεται στο τμήμα.

Θνησιμότητα σε νοσοκομειακή πνευμονία που σχετίζεται με τεχνητό αερισμό των πνευμόνων, ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα

Παθογόνα	Θνησιμότητα, %
Ψ. aeruginosa	70-80
Gram-θετικά βακτήρια	5-20
Αερόβια αρνητικά κατά Gram βακτήρια	20-50

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Αιτιολογική δομή της νοσοκομειακής πνευμονίας

Το φάσμα των παθογόνων της νοσοκομειακής πνευμονίας εξαρτάται από το «μικροβιολογικό τοπίο» ενός συγκεκριμένου ιατρικού ιδρύματος και μονάδας εντατικής θεραπείας. Επιπλέον, η αιτιολογική δομή της νοσοκομειακής πνευμονίας επηρεάζεται από συνυπάρχουσες ασθένειες (ιδιαίτερα ΧΑΠ) και τη φύση της υποκείμενης παθολογικής διαδικασίας που απαιτούσε τη χρήση μηχανικού αερισμού (τραυματικό σοκ με αναρρόφηση, σοβαρή σήψη, χειρουργικές επεμβάσεις σε ασθενείς υψηλού κινδύνου). Γενικά, με την NPV σε χειρουργικούς ασθενείς, κυριαρχούν οι Gram-αρνητικοί μικροοργανισμοί: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, εκπρόσωποι της οικογένειας Enterobactriaceae, το H. Influenzae ανιχνεύεται πολύ λιγότερο συχνά. Μεταξύ των Gram-θετικών κόκκων, ο Staphylococcus aureus κατέχει ιδιαίτερη θέση στην ανάπτυξη της νοσοκομειακής πνευμονίας, ξεπερνώντας σημαντικά τον S. pneumoniae στον αιτιολογικό του ρόλο. Σε ορισμένες περιπτώσεις (4-6%), οι μύκητες του γένους Candida παίζουν κάποιο ρόλο στη διατήρηση της πνευμονίας.

Παθογένεια νοσοκομειακής πνευμονίας που σχετίζεται με τεχνητό αερισμό των πνευμόνων

Υπάρχουν δύο πηγές μόλυνσης για τους ασθενείς που νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας:

• εξωγενής,
• ενδογενής.

Οι εξωγενείς πηγές πνευμονικής λοίμωξης περιλαμβάνουν αντικείμενα στο εξωτερικό περιβάλλον που έρχονται σε άμεση ή έμμεση επαφή με την αναπνευστική οδό του ασθενούς: αέρας, εισπνεόμενα ιατρικά αέρια, εξοπλισμός μηχανικού αερισμού (ενδοτραχειακούς και τραχειοστομικούς σωλήνες, αναπνευστήρες, αναπνευστικά κυκλώματα, καθετήρες για την αποχέτευση του τραχειοβρογχικού δέντρου, βρογχοσκόπια), καθώς και τη μικροχλωρίδα άλλων ασθενών και ιατρικού προσωπικού.

Η ενδογενής πηγή πνευμονικής λοίμωξης είναι η μικροχλωρίδα του στοματοφάρυγγα, του γαστρεντερικού σωλήνα, του δέρματος, του ουροποιητικού συστήματος, των παραρρινίων κόλπων, του ρινοφάρυγγα, καθώς και παθογόνα από εναλλακτικές εστίες λοίμωξης.

Οι ιδιαίτερα μολυσμένες στοματοφαρυγγικές εκκρίσεις εισέρχονται στο τραχειοβρογχικό δέντρο μέσω μικροαναρρόφησης. Ο κίνδυνος αναρρόφησης στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων αυξάνεται σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μηχανικό αερισμό λόγω της παρουσίας ενδοτραχειακού σωλήνα, ο οποίος βλάπτει τον βλεννογόνο του στοματοφάρυγγα και της τραχείας, διαταράσσει τη λειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου και εμποδίζει τόσο την αυθόρμητη απόχρεμψη πτυέλων όσο και την κατάποση. Ο βακτηριακός αποικισμός του στοματοφάρυγγα αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης NPVL λόγω της πιθανότητας βακτηριακής μετανάστευσης κοντά στο cuff του ενδοτραχειακού σωλήνα.

Η μετατόπιση ευκαιριακών βακτηρίων από το γαστρεντερικό σωλήνα παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της νοσοκομειακής πνευμονίας. Το γαστρεντερικό σωλήνα ενός υγιούς ατόμου κατοικείται από μεγάλο αριθμό μικροβίων - τόσο αναερόβιων όσο και αερόβιων. Διατηρούν επαρκείς κινητικές, εκκριτικές και μεταβολικές λειτουργίες του γαστρεντερικού σωλήνα. Είναι το αναερόβιο μέρος της εντερικής μικροχλωρίδας που παρέχει αντίσταση στον αποικισμό και καταστέλλει την ανάπτυξη δυνητικά παθογόνου αερόβιας βακτηριακής μικροχλωρίδας. Ωστόσο, υπό την επίδραση τραυματισμών, αιμοδυναμικών και μεταβολικών διαταραχών ή άλλων παθολογικών καταστάσεων, αναπτύσσεται ισχαιμία του εντερικού τοιχώματος και οι κινητικές, εκκριτικές και φραγμικές λειτουργίες του εντέρου διαταράσσονται. Εμφανίζεται ανάδρομος αποικισμός του ανώτερου γαστρεντερικού σωλήνα από εντερική μικροχλωρίδα, καθώς και, λόγω της διαταραχής της φραγμικής λειτουργίας των εντεροκυττάρων, μετατόπιση βακτηρίων και των τοξινών τους στην πυλαία και συστηματική κυκλοφορία του αίματος. Μια πολυσυστημική πολυπαραγοντική βακτηριολογική ανάλυση σε ασθενείς μονάδας εντατικής θεραπείας επιβεβαίωσε ότι η δυναμική της μόλυνσης της κοιλιακής κοιλότητας, του γαστρεντερικού σωλήνα, της κυκλοφορίας του αίματος και του πνευμονικού ιστού εξαρτάται από τη μορφολειτουργική ανεπάρκεια του εντέρου.

Η ανάπτυξη μιας μολυσματικής διαδικασίας στους πνεύμονες μπορεί να θεωρηθεί ως αποτέλεσμα μιας ανισορροπίας μεταξύ επιθετικών παραγόντων που διευκολύνουν την είσοδο μεγάλου αριθμού εξαιρετικά λοιμωδών μικροοργανισμών στην αναπνευστική οδό και παραγόντων αντιμολυσματικής προστασίας. Μόνο υπό συνθήκες κρίσιμης αποδυνάμωσης των προστατευτικών παραγόντων είναι τα παθογόνα σε θέση να επιδείξουν την παθογένειά τους και να προκαλέσουν την ανάπτυξη μιας μολυσματικής διαδικασίας.

Χαρακτηριστικά της νοσοκομειακής πνευμονίας στη χειρουργική επέμβαση

• Πρώιμη ανάπτυξη (στις πρώτες 3-5 ημέρες της μετεγχειρητικής περιόδου - 60-70% όλων των νοσοκομειακών πνευμονιών)
• Πολυπαραγοντική λοίμωξη.
• Δυσκολίες στη νοσολογική και διαφορική διάγνωση.
• Η πολυπλοκότητα της συνταγογράφησης εμπειρικής θεραπείας.
• Η συχνότητα εμφάνισης NPI σε ασθενείς με πυώδεις-φλεγμονώδεις εστίες στην κοιλιακή κοιλότητα είναι 64%.

Λόγοι για την υψηλή συχνότητα εμφάνισης νανοσωματιδίων σε ασθενείς με κοιλιακή σήψη:

• μακροχρόνιος μηχανικός αερισμός,
• επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις και αναισθησία,
• η χρήση «επεμβατικών» ιατρικών και διαγνωστικών διαδικασιών,
• σύνδρομο σοβαρής εντερικής ανεπάρκειας, που προδιαθέτει για τη μετατόπιση παθογόνων μικροοργανισμών και των τοξινών τους από το γαστρεντερικό σωλήνα,
• η πιθανότητα αιματογενούς και λεμφογενούς μόλυνσης από σηπτικές εστίες στην κοιλιακή κοιλότητα,
• Το σύνδρομο οξείας πνευμονικής βλάβης που σχετίζεται με την κοιλιακή σήψη αποτελεί «εύφορο» έδαφος για την ανάπτυξη νοσοκομειακής πνευμονίας.

Παράγοντες που συμβάλλουν στην πρώιμη ανάπτυξη νοσοκομειακής πνευμονίας:

• σοβαρότητα της πάθησης (υψηλή βαθμολογία APACHE II),
• κοιλιακή σήψη,
• μαζική φιλοδοξία,
• ηλικία άνω των 60 ετών,
• ταυτόχρονη ΧΑΠ,
• διαταραχή της συνείδησης,
• επείγουσα διασωλήνωση,
• διεξαγωγή μακροχρόνιου (περισσότερο από 72 ώρες) μηχανικού αερισμού,
• η χρήση επεμβατικών θεραπευτικών και διαγνωστικών μεθόδων, η οποία αυξάνει τον κίνδυνο εξωγενούς μόλυνσης,
• ανάπτυξη συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας ως μη ειδική αντίδραση των πνευμόνων,
• ανεπάρκεια προηγούμενης αντιβακτηριακής θεραπείας,
• επανεισαγωγή στο νοσοκομείο εντός 6 μηνών,
• χειρουργικές επεμβάσεις θώρακος ή κοιλίας,
• ρινοτραχειακή και ρινογαστρική διασωλήνωση,
• θέση ανάσκελα με το κεφάλι του κρεβατιού χαμηλωμένο (γωνία μικρότερη από 30°).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Διάγνωση νοσοκομειακής πνευμονίας

Συστάσεις για την υγεία. Α. Επιτροπή επιστημονικής πολιτικής του Αμερικανικού Κολλεγίου Θωρακοπαθολόγων, 2000.

Υποψία νοσοκομειακής πνευμονίας κατά τη διάρκεια μηχανικού αερισμού θα πρέπει να προκύψει παρουσία δύο ή περισσότερων από τα ακόλουθα σημεία:

• πυώδης φύση των πτυέλων,
• πυρετός >38 °C ή υποθερμία <36 °C,
• λευκοκυττάρωση >11x109 ^/ ml ή λευκοπενία <4x109 ^/ ml, μετατόπιση του λευκοκυττάρου προς τα αριστερά (>20% ουδετερόφιλα ζώνης ή οποιοσδήποτε αριθμός νεανικών μορφών),
• paO2 /FiO2 _{( αναπνευστικόςδείκτης} ) <300.

Ελλείψει των παραπάνω συμπτωμάτων, δεν υπάρχει ανάγκη για περαιτέρω εξέταση, αλλά συνιστάται η παρατήρηση (αποδεικτικά στοιχεία επιπέδου II).

Εάν υπάρχουν δύο ή περισσότερα από τα παραπάνω συμπτώματα, είναι απαραίτητη η ακτινογραφία. Εάν η ακτινογραφία είναι φυσιολογική, είναι απαραίτητο να αναζητηθούν εναλλακτικές αιτίες των συμπτωμάτων (ενδείξεις επιπέδου III).

Εάν υπάρχουν διηθήσεις στην ακτινογραφία, είναι δυνατές δύο τακτικές επιλογές (αποδεικτικά στοιχεία επιπέδου III).

Εάν υπάρχουν διηθήσεις στην ακτινογραφία, θα πρέπει να διενεργείται μικροβιολογική εξέταση (ποσοτικές μέθοδοι ενδοβρογχικής αναρρόφησης, BAL, προστατευμένες βούρτσες, βρογχοσκοπικές μέθοδοι) και θα πρέπει να συνταγογραφείται εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία (ABT). Η επαρκής εμπειρική ABT σε ασθενείς με υποψία πνευμονίας αυξάνει την επιβίωση (επιπέδου II στοιχεία). Ελλείψει βακτηριολογικής επιβεβαίωσης σε έναν σταθερό ασθενή, η ABT μπορεί να διακοπεί.

Για την αντικειμενοποίηση της αξιολόγησης των κλινικών, εργαστηριακών και ακτινολογικών δεδομένων σε ασθενείς με υποψία NPI, συνιστάται η χρήση της κλίμακας CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Θερμοκρασία, °C
  • 36,5-38,4 - 0 βαθμοί,
  • >38,5 ή <38,9 - 1 βαθμός,
  • >39 ή <36 - 2 βαθμοί
• Λευκοκύτταρα, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 βαθμοί,
  • <4 ή >11 - 1 βαθμός + 1 βαθμός εάν υπάρχουν νεαρές μορφές
• Βρογχική έκκριση
  • ανάγκη για απολύμανση που θα καθοριστεί <14 φορές την ημέρα - 0 βαθμοί,
  • ανάγκη για απολύμανση του TBD >14 = 1 βαθμός + 1 βαθμός εάν οι εκκρίσεις είναι πυώδεις
• pαO2/FiO2 mmHg
  • >240 ή OPL/ARDS - 0 βαθμοί,
  • <240 απουσία ALI/ARDS - 1 βαθμός
• Ακτινογραφία των πνευμόνων
  • απουσία διηθήσεων - 0 βαθμοί,
  • διάχυτες διηθήσεις - 1 σημείο,
  • εντοπισμένη διήθηση - 2 βαθμοί.
• Μικροβιολογική ανάλυση τραχειακού αναρροφήματος (ημιποσοτική μέθοδος 0, +, ++ ή +++)
  • καμία ανάπτυξη ή 0-+ - 0 βαθμοί.
  • ++-+++ - 1 βαθμός + 1 βαθμός, όταν απομονώνεται ο ίδιος μικροοργανισμός (χρώση Gram).

Η διάγνωση της NPVL θεωρείται επιβεβαιωμένη με βαθμολογία 7 ή περισσότερο στην κλίμακα CPIS.

Δεδομένου ότι το CPIS είναι άβολο στην καθημερινή πρακτική, η τροποποιημένη του έκδοση, η κλίμακα DOP (διαγνωστική και αξιολογική κλίμακα για τη σοβαρότητα της πνευμονίας), η οποία παρουσιάζεται στον πίνακα, έχει γίνει πιο αποδεκτή.

Η ευαισθησία της κλίμακας είναι 92%, η ειδικότητα - 88%. Βαθμολογία 6-7 βαθμών αντιστοιχεί σε μέτρια πνευμονία, 8-9 - σοβαρή, 10 και άνω - εξαιρετικά σοβαρή πνευμονία. Η διαγνωστική αξία της κλίμακας DOP έχει αποδειχθεί. Η χρήση της συνιστάται για τη δυναμική παρακολούθηση των ασθενών, καθώς και για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας.

Κλίμακα διάγνωσης και αξιολόγησης σοβαρότητας πνευμονίας

Δείκτης	Εννοια	Πόντοι
Θερμοκρασία σώματος, C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 ή >39,0	0 1 2
Αριθμός λευκοκυττάρων, x10 9	4.9-10.9 11 0-17 0 ή >20 ραβδόμορφες μορφές >17,0 ή παρουσία οποιουδήποτε αριθμού νεανικών μορφών	0 1 2
Αναπνευστικός δείκτης paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Βρογχική έκκριση	+/-	0
	+++	2
Διηθήσεις στους πνεύμονες (βάσει των αποτελεσμάτων ακτινογραφίας)	Απουσία	0
	Τοπικός	1
	Συρρέον, αμφοτερόπλευρο, με σχηματισμό αποστήματος	2

Μεταξύ των ασθενών με υποψία NPVL, μπορούν να διακριθούν τρεις διαγνωστικές ομάδες

• Ομάδα Ι - η διάγνωση της πνευμονίας είναι αξιόπιστη παρουσία κλινικών, ακτινολογικών και μικροβιολογικών κριτηρίων. Όπως δείχνει η κλινική εμπειρία, ένα πλήρες φάσμα διαγνωστικών σημείων μπορεί να εντοπιστεί στο 31% των ασθενών.
• Ομάδα II - πιθανή διάγνωση πνευμονίας, παρουσία μόνο κλινικών και εργαστηριακών, ή κλινικών και ακτινολογικών, ή εργαστηριακών και ακτινολογικών κριτηρίων. Ένα τέτοιο «διαγνωστικό σύνολο» μπορεί να εντοπιστεί στο 47% των ασθενών.
• Ομάδα III - αμφίβολη διάγνωση πνευμονίας - υπάρχουν μόνο κλινικά, ή μόνο εργαστηριακά, ή μόνο ακτινολογικά σημεία πνευμονίας. Αυτή η διαγνωστική ομάδα αποτελεί το 22% όλων των ασθενών με ύποπτη NPVL.

Η αντιμικροβιακή θεραπεία είναι υποχρεωτική για ασθενείς των διαγνωστικών ομάδων Ι και II. Σε περίπτωση αμφίβολης διάγνωσης νοσοκομειακής πνευμονίας, συνιστάται περαιτέρω δυναμική παρατήρηση.

[ 13 ], [ 14 ]

Χαρακτηριστικά της μικροβιολογικής διάγνωσης της νοσοκομειακής πνευμονίας

Η συλλογή υλικού για μικροβιολογική εξέταση πρέπει να πραγματοποιείται πριν από την έναρξη (ή την αλλαγή) της αντιβακτηριακής θεραπείας.

Οι ακόλουθες μέθοδοι χρησιμοποιούνται συχνότερα για τη συλλογή και την εκτέλεση μικροβιολογικής εξέτασης υλικού από το τραχειοβρογχικό δέντρο.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διαγνωστική βρογχοσκόπηση και βρογχοκυψελιδική πλύση

Η μελέτη προηγείται από προοξυγόνωση με FiO2 ₌ 1,0 για 10-15 λεπτά. Η διαδικασία διεξάγεται υπό ολική ενδοφλέβια αναισθησία, καθώς η χρήση τοπικών αναισθητικών είναι περιορισμένη, δεδομένης της πιθανής βακτηριοκτόνου δράσης τους. Το δείγμα λαμβάνεται από την περιοχή της μεγαλύτερης βλάβης, η οποία προσδιορίζεται με δεδομένα ακτίνων Χ και οπτικά. Σε περίπτωση διάχυτης διηθητικής πνευμονικής βλάβης, λαμβάνονται δείγματα υλικού από τον μέσο λοβό του δεξιού πνεύμονα ή από το γλωσσικό τμήμα του αριστερού πνεύμονα. Το εκκρίμα (υγρό πλύσης) της κατώτερης αναπνευστικής οδού από τον εσωτερικό καθετήρα τοποθετείται σε αποστειρωμένο δοκιμαστικό σωλήνα και παραδίδεται αμέσως στο μικροβιολογικό εργαστήριο.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Τεχνική χρήσης τυφλού προστατευμένου καθετήρα

Μετά από 5 λεπτά προοξυγόνωσης με FiO2 ₌ 1,0, ο καθετήρας εισάγεται όσο το δυνατόν πιο περιφερικά μέσω του ενδοτραχειακού ή τραχειοστομικού σωλήνα. Στη συνέχεια, ο εσωτερικός καθετήρας αποσύρεται (αυτό καταστρέφει την μεμβράνη που προστατεύει τον εσωτερικό καθετήρα από τη μόλυνση της οδού). Η αναρρόφηση πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μια αποστειρωμένη σύριγγα των 20 ml που είναι προσαρτημένη στο εγγύς άκρο του εσωτερικού καθετήρα. Στη συνέχεια, η συσκευή αφαιρείται από τον ενδοτραχειακό σωλήνα και οι εκκρίσεις της κατώτερης αναπνευστικής οδού από τον εσωτερικό καθετήρα τοποθετούνται σε έναν αποστειρωμένο σωλήνα και παραδίδονται αμέσως στο μικροβιολογικό εργαστήριο.

Η διαγνωστική αξία των ποσοτικών καλλιεργειών ενδοτραχειακών αναρροφήσεων εξαρτάται από τον βαθμό βακτηριακής μόλυνσης και την προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών.

Ευαισθησία και εξειδίκευση ποσοτικών διαγνωστικών μεθόδων για νοσοκομειακή πνευμονία που σχετίζεται με τεχνητό αερισμό των πνευμόνων

Μεθοδολογία	Διαγνωστική τιμή, CFU/ml	Ευαισθησία, %	Ειδικότητα, %
Ποσοτική ενδοτραχειακή αναρρόφηση	10 5 -10 6	67-91	59-92
«Προστατευμένη» βιοψία με βούρτσα	>10 3	64-100	60-95
ΜΠΑΛΑ	>10 4	72-100	69-100
«Προστατευμένο» BAL	>10 4	82-92	VZ-97
«Προστατευόμενος τυφλός» καθετήρας	>10 4	100	82,2

Οι βρογχοσκοπικές (επεμβατικές) μέθοδοι απαιτούν τη χρήση ειδικού εξοπλισμού, πρόσθετου προσωπικού και έχουν χαμηλή αναπαραγωγιμότητα. Η «επεμβατική» διάγνωση της NPI δεν οδηγεί σε αξιόπιστη βελτίωση των μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων της θεραπείας.

Κριτήρια για σοβαρή νοσοκομειακή πνευμονία

• Σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια (RR>30 ανά λεπτό).
• Ανάπτυξη καρδιαγγειακής ανεπάρκειας (ΣΑΠ <100 mm Hg, ΔΑΠ <60 mm Hg).
• Θερμοκρασία σώματος >39 °C ή <36 °C.
• Μειωμένη συνείδηση.
• Πολυλοβική ή αμφοτερόπλευρη βλάβη.
• Κλινικά συμπτώματα δυσλειτουργίας οργάνων.
• Υπερλευκοκυττάρωση (>30x109 ^/ l) ή λευκοπενία (<4x109 ^/ l).
• Υποξαιμία (paO2 _< 60 mmHg)

Αντιβακτηριακή θεραπεία νοσοκομειακής πνευμονίας σε χειρουργικούς ασθενείς

Για να συνταγογραφηθεί επαρκής εμπειρική θεραπεία, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι ακόλουθοι βασικοί παράγοντες:

• η επίδραση της διάρκειας παραμονής του ασθενούς στη μονάδα εντατικής θεραπείας και της διάρκειας του μηχανικού αερισμού στην πιθανολογούμενη αιτιολογία της νόσου,
• χαρακτηριστικά της σύνθεσης των παθογόνων του NPILV και της ευαισθησίας τους στα αντιμικροβιακά φάρμακα σε ένα συγκεκριμένο ιατρικό ίδρυμα,
• η επίδραση προηγούμενης αντιβακτηριακής θεραπείας στο αιτιολογικό φάσμα του NPI και στην ευαισθησία των παθογόνων στα αντιμικροβιακά φάρμακα.

Σχέδια εμπειρικής αντιβακτηριακής θεραπείας για νοσοκομειακή πνευμονία σε χειρουργικούς ασθενείς

Κλινική κατάσταση	Αντιβακτηριακό θεραπευτικό σχήμα
Νοσοκομειακή πνευμονία σε ασθενείς του χειρουργικού τμήματος	Κεφαλοσπορίνες δεύτερης γενιάς (κεφουροξίμη), Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς χωρίς αντιψευδομοναδική δράση (κεφτριαξόνη, κεφοταξίμη), Φθοριοκινολόνες (σιπροφλοξασίνη, πεφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη), Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό
Νοσοκομειακή πνευμονία σε ασθενείς εντατικής θεραπείας χωρίς μηχανικό αερισμό	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς με αντιψευδομοναδική δράση (κεφταζιντίμη κεφοπεραζόνη), Κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς, Φθοροκινολόνες Κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη
Νοσοκομειακή πνευμονία χωρίς MVD (APACHE II κάτω του 15)	Κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς με αντιψευδομοναδική δράση (κεφταζιδίμη, κεφοπεραζόνη) + αμικασίνη Κεφαλοσπορίνες τέταρτης γενιάς (κεφεπίμη) Κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη Φθοριοκινολόνες (σιπροφλοξασίνη)
NP ivl + MODS (APACHE II περισσότερα από 15)	Ιμιπενέμη + σιλαστατίνη Μεροπενέμη Κεφαλοσπορίνες IV γενιάς (κεφεπίμη) ± αμικασίνη Κεφοπεραζόνη + σουλβακτάμη

Σημειώσεις

• Εάν υπάρχει εύλογη υποψία για MRSA, οποιοδήποτε από τα σχήματα μπορεί να συμπληρωθεί με βανκομυκίνη ή λινεζολίδη.
• Σε περίπτωση υψηλού κινδύνου εισρόφησης ή επαλήθευσής του με κλινικές διαγνωστικές μεθόδους, συνιστάται ο συνδυασμός αντιβακτηριακών φαρμάκων που δεν είναι δραστικά έναντι αναερόβιων παθογόνων με μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη.

Λόγοι για την αναποτελεσματικότητα της αντιβακτηριακής θεραπείας για νοσοκομειακή πνευμονία:

• μη απολυμασμένη εστία χειρουργικής λοίμωξης,
• σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς (APACHE II >25),
• υψηλή αντοχή των παθογόνων NPI στα αντιβιοτικά,
• επιμονή προβληματικών παθογόνων (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp, S. maltophilia),
• μικροοργανισμοί «εκτός του φάσματος» δράσης της εμπειρικής θεραπείας (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• ανάπτυξη επιλοίμωξης (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., μύκητες, Clostridium difficile),
• ανεπαρκής επιλογή φαρμάκων,
• καθυστερημένη έναρξη επαρκούς αντιβακτηριακής θεραπείας,
• μη συμμόρφωση με το δοσολογικό σχήμα του φαρμάκου (τρόπος χορήγησης, εφάπαξ δόση, διάστημα μεταξύ των χορηγήσεων),
• χαμηλές δόσεις και συγκεντρώσεις αντιβιοτικών στο πλάσμα και τους ιστούς.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Πρόληψη νοσοκομειακής πνευμονίας

Η πρόληψη της νοσοκομειακής πνευμονίας μπορεί να είναι αποτελεσματική μόνο εάν πραγματοποιείται στο πλαίσιο ενός γενικού συστήματος ελέγχου λοιμώξεων που καλύπτει όλα τα στοιχεία της θεραπευτικής και διαγνωστικής διαδικασίας και στοχεύει στην πρόληψη διαφόρων τύπων νοσοκομειακών λοιμώξεων. Ακολουθούν μόνο μερικά από τα μέτρα που στοχεύουν άμεσα στην πρόληψη της νοσοκομειακής πνευμονίας. Μέτρα όπως, για παράδειγμα, η απομόνωση ασθενών με λοιμώδεις επιπλοκές, η εφαρμογή της αρχής «ένας νοσηλευτής - ένας ασθενής», η μείωση της προεγχειρητικής περιόδου, η έγκαιρη ανίχνευση και η επαρκής χειρουργική απολύμανση εναλλακτικών εστιών λοίμωξης, σίγουρα παίζουν σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της νοσοκομειακής πνευμονίας, καθώς και άλλων μορφών νοσοκομειακών λοιμώξεων, αλλά είναι πιο καθολικά στη φύση τους και δεν εξετάζονται στο παρόν έγγραφο.

Όλες οι απαιτήσεις που ορίζονται σε αυτήν την υποενότητα βασίζονται στα αποτελέσματα της επιστημονικής έρευνας και της πρακτικής εμπειρίας, λαμβάνοντας υπόψη τις απαιτήσεις της νομοθεσίας της Ρωσικής Ομοσπονδίας και της διεθνούς πρακτικής. Εδώ εφαρμόζεται το ακόλουθο σύστημα κατάταξης των εκδηλώσεων ανάλογα με τον βαθμό δικαιολόγησής τους.

Απαιτήσεις που είναι υποχρεωτικές και δικαιολογούνται πειστικά από δεδομένα από μεθοδολογικά ορθές πειραματικές, κλινικές ή επιδημιολογικές μελέτες (μετα-αναλύσεις, συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών (RCTs), μεμονωμένες καλά οργανωμένες RCTs). Στο κείμενο ορίζονται ως - 1Α.

Απαιτήσεις που είναι υποχρεωτικές και δικαιολογούνται από δεδομένα από μια σειρά αξιοσημείωτων πειραματικών, κλινικών ή επιδημιολογικών μελετών με χαμηλή πιθανότητα συστηματικού σφάλματος και υψηλή πιθανότητα αιτιώδους σχέσης (μελέτες κοόρτης χωρίς τυχαιοποίηση, μελέτες περιπτώσεων-ελέγχων κ.λπ.) και που έχουν πειστική θεωρητική αιτιολόγηση. Στο κείμενο, ορίζονται ως 1Β.

Απαιτήσεις, η υποχρεωτική εκπλήρωση των οποίων υπαγορεύεται από την ισχύουσα ομοσπονδιακή ή τοπική νομοθεσία. Στο κείμενο ορίζονται - 1Β.

Απαιτήσεις που συνιστώνται για εφαρμογή, οι οποίες βασίζονται σε υποθετικά δεδομένα από κλινικές ή επιδημιολογικές μελέτες και έχουν μια συγκεκριμένη θεωρητική αιτιολόγηση (βάσει της γνώμης ορισμένων έγκυρων εμπειρογνωμόνων). Στο κείμενο, ορίζονται με τον αριθμό 2.

Απαιτήσεις που παραδοσιακά συνιστώνται για εφαρμογή, αλλά δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία είτε υπέρ είτε κατά της εφαρμογής τους, και οι απόψεις των ειδικών διίστανται. Στο κείμενο, σημειώνονται με τον αριθμό 3.

Το παρεχόμενο σύστημα κατάταξης δεν συνεπάγεται αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των μέτρων και αντικατοπτρίζει μόνο την ποιότητα και την ποσότητα των μελετών των οποίων τα δεδομένα αποτέλεσαν τη βάση για την ανάπτυξη των προτεινόμενων μέτρων.

Καταπολέμηση ενδογενών λοιμώξεων

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Πρόληψη της εισρόφησης

• Οι επεμβατικές συσκευές όπως οι ενδοτραχειακοί, οι τραχειοστομικοί ή/και οι εντερικοί (ρινο-, στοματογαστρικοί, -εντερικοί) σωλήνες θα πρέπει να αφαιρούνται αμέσως όταν δεν υφίσταται πλέον η κλινική ένδειξη για τη χρήση τους (1Β).
• Στην σηπτική οξεία πνευμονική βλάβη (ALI) ή στο σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), ο μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός είναι αναποτελεσματικός και απειλητικός για τη ζωή.
• Η επαναλαμβανόμενη ενδοτραχειακή διασωλήνωση θα πρέπει να αποφεύγεται όποτε είναι δυνατόν σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μηχανικό αερισμό (1Β).
• Ο κίνδυνος ανάπτυξης NPVL με ρινοτραχειακή διασωλήνωση είναι υψηλότερος από ό,τι με στοματοτραχειακή διασωλήνωση (1Β).
• Συνιστάται η συνεχής αναρρόφηση εκκρίσεων από τον υπεραυχενικό χώρο (1Β).
• Πριν από την αποσωλήνωση της τραχείας (ξεφούσκωμα του αεροθαλάμου), βεβαιωθείτε ότι η έκκριση έχει αφαιρεθεί από τον χώρο του υπεραεροθαλάμου (1Β).
• Σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο πνευμονίας από εισρόφηση (αυτοί που βρίσκονται σε μηχανικό αερισμό, με ρινογαστρικό ή ρινοεντερικό σωλήνα), η κεφαλή του κρεβατιού θα πρέπει να είναι ανυψωμένη κατά 30-45° (1B).
• Για την πρόληψη του στοματοφαρυγγικού αποικισμού, θα πρέπει να πραγματοποιείται επαρκής καθαρισμός του στοματοφάρυγγα - αναρρόφηση βλέννας με ειδικό καθετήρα, καθώς και θεραπεία με αντισηπτικά διαλύματα (για παράδειγμα, διάλυμα χλωρεξιδίνης διγλυκονικού 0,12%) σε ασθενείς μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση (2) και σε άλλους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονίας (3).

Καταπολέμηση εξωγενών λοιμώξεων

[ 34 ], [ 35 ]

Υγιεινή των χεριών του ιατρικού προσωπικού

• Η υγιεινή των χεριών των ιατρικών εργαζομένων είναι μια γενική έννοια που αναφέρεται σε μια σειρά δραστηριοτήτων, όπως το πλύσιμο των χεριών, η αντισηψία των χεριών και η αισθητική φροντίδα του δέρματος των χεριών του ιατρικού προσωπικού.
• Σε περίπτωση μόλυνσης, πλύνετε τα χέρια σας με νερό και σαπούνι. Σε άλλες περιπτώσεις, πραγματοποιήστε υγιεινή αντισηψία χεριών χρησιμοποιώντας αντισηπτικό αλκοόλης (1Α). Η υγιεινή αντισηψία χεριών είναι η αντισηψία των χεριών του ιατρικού προσωπικού, σκοπός της οποίας θεωρείται η απομάκρυνση ή η καταστροφή της παροδικής μικροχλωρίδας.
• Η υγιεινή των χεριών θα πρέπει να εφαρμόζεται ακόμη και αν τα χέρια δεν είναι ορατά βρώμικα (1Α)

Η υγιεινή αντισηψία χεριών θα πρέπει να πραγματοποιείται:

• πριν από την άμεση επαφή με τον ασθενή,
• πριν φορέσετε αποστειρωμένα γάντια κατά την εισαγωγή ενός κεντρικού ενδοαγγειακού καθετήρα,
• πριν από την εισαγωγή ουροκαθετήρων, περιφερικών αγγειακών καθετήρων ή άλλων επεμβατικών συσκευών, εκτός εάν αυτές οι διαδικασίες απαιτούν χειρουργική επέμβαση,
• μετά από επαφή με το άθικτο δέρμα του ασθενούς (για παράδειγμα, κατά τη μέτρηση του σφυγμού ή της αρτηριακής πίεσης, κατά τη μετακίνηση του ασθενούς κ.λπ.),
• αφού αφαιρέσετε τα γάντια (1Β).

Η υγιεινή αντισηψία χεριών κατά την εκτέλεση διαδικασιών φροντίδας ασθενών θα πρέπει να πραγματοποιείται κατά τη μετακίνηση από μολυσμένες περιοχές του σώματος του ασθενούς σε καθαρές, καθώς και μετά από επαφή με περιβαλλοντικά αντικείμενα (συμπεριλαμβανομένου του ιατρικού εξοπλισμού) που βρίσκονται σε κοντινή απόσταση από τον ασθενή (2).

Μην χρησιμοποιείτε μαντηλάκια/μπάλες εμποτισμένα με αντισηπτικό για αντισηψία χεριών (1Β).

Οι δραστηριότητες βελτίωσης της υγιεινής των χεριών θα πρέπει να αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του προγράμματος ελέγχου λοιμώξεων σε μια μονάδα υγειονομικής περίθαλψης και θα πρέπει να τους δίνεται προτεραιότητα στη χρηματοδότηση (1Β).

Φροντίδα ασθενών με τραχειοστομία

Η τραχειοστομία θα πρέπει να πραγματοποιείται υπό άσηπτες συνθήκες (1Β).

Οι αλλαγές του τραχειοστομικού σωλήνα θα πρέπει να πραγματοποιούνται υπό στείρες συνθήκες και οι τραχειοστομικοί σωλήνες θα πρέπει να αποστειρώνονται ή να υποβάλλονται σε απολύμανση υψηλού επιπέδου (1Β).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Απολύμανση της αναπνευστικής οδού

Κατά την εκτέλεση απολύμανσης τραχειοβρογχικού δέντρου (TBT), θα πρέπει να φοράτε αποστειρωμένα ή καθαρά γάντια μιας χρήσης (3).

Όταν χρησιμοποιούνται ανοιχτά συστήματα για την αναρρόφηση αναπνευστικών εκκρίσεων, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται αποστειρωμένοι καθετήρες μιας χρήσης (2).

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Φροντίδα αναπνευστικού εξοπλισμού

Το αναπνευστικό κύκλωμα δεν πρέπει να αλλάζει για χρήση στον ίδιο ασθενή αποκλειστικά και μόνο λόγω της διάρκειας χρήσης χωρίς συγκεκριμένες ενδείξεις (προφανής μόλυνση, δυσλειτουργία κ.λπ.) (1Α).

Τα επαναχρησιμοποιήσιμα αναπνευστικά κυκλώματα πρέπει να αποστειρώνονται ή να υποβάλλονται σε απολύμανση υψηλού επιπέδου (IB-C) πριν από τη χρήση.

Οποιοδήποτε συμπύκνωμα στο κύκλωμα (1Α) πρέπει να αφαιρεθεί αμέσως.

Συνιστάται η χρήση βακτηριακών φίλτρων κατά την εκτέλεση τεχνητού αερισμού (2).

Για την πλήρωση των δεξαμενών υγραντήρα θα πρέπει να χρησιμοποιείται αποστειρωμένο ή παστεριωμένο απεσταγμένο νερό (1Β).

Συνιστάται η χρήση φίλτρων ανταλλαγής θερμότητας και υγρασίας (HME) (2).

Τα κλειστά συστήματα αναρρόφησης (CAS) έχουν σχεδιαστεί για να εκτελούν απολύμανση, πλύση του τραχειοβρογχικού δέντρου και συλλογή εκκρίσεων του τραχειοβρογχικού δέντρου (TBT) για μικροβιολογική ανάλυση σε κλειστή λειτουργία, δηλαδή σε συνθήκες πλήρως διαχωρισμένες από το περιβάλλον. Ο σκοπός της δημιουργίας τέτοιων συστημάτων ήταν να αποκλειστεί η μόλυνση της κατώτερης αναπνευστικής οδού μέσω του αυλού του ενδοτραχειακού σωλήνα κατά την «παραδοσιακή» απολύμανση του TBT και να μειωθεί η αρνητική επίδραση της διαδικασίας απολύμανσης της τραχείας στις παραμέτρους αερισμού κατά τη διάρκεια «επιθετικών» τρόπων μηχανικού αερισμού. Το κλειστό σύστημα αναρρόφησης είναι ενσωματωμένο στο κύκλωμα «ασθενούς-αναπνευστήρα» μεταξύ του αναπνευστικού φίλτρου και του ενδοτραχειακού σωλήνα. Εάν κατά τη διάρκεια του μηχανικού αερισμού χρησιμοποιείται ενεργή υγρανση με χρήση σταθερού υγραντήρα, το σύστημα εγκαθίσταται μεταξύ του ενδοτραχειακού σωλήνα και του συνδετήρα σχήματος Υ του αναπνευστικού κυκλώματος.

Με αυτόν τον τρόπο, δημιουργείται ένας ενιαίος κλειστός ερμητικός χώρος: "συσκευή τεχνητού αερισμού - αναπνευστικό φίλτρο - κλειστό σύστημα αναρρόφησης - ενδοτραχειακός σωλήνας - ασθενής". Στο περιφερικό τμήμα του συστήματος υπάρχει ένα κουμπί ελέγχου κενού και ένας σύνδεσμος στον οποίο συνδέεται ο σωλήνας αναρρόφησης κενού και, εάν είναι απαραίτητο, μια συσκευή για τη λήψη τραχειοβρογχικού αναρροφήματος για εργαστηριακές και μικροβιολογικές μελέτες. Δεδομένου ότι το κλειστό σύστημα αναρρόφησης περιλαμβάνει την προστασία του καθετήρα αναρρόφησης από την επαφή με το εξωτερικό περιβάλλον, καλύπτεται με ένα ειδικό προστατευτικό περίβλημα, η παρουσία του οποίου αποκλείει την επαφή των χεριών του προσωπικού με την επιφάνεια του καθετήρα. Ταυτόχρονα, ο αέρας στο προστατευτικό περίβλημα (πιθανώς μολυσμένος με τη χλωρίδα του ασθενούς) απομακρύνεται στο εξωτερικό περιβάλλον όταν ο καθετήρας εισάγεται στον ενδοτραχειακό σωλήνα και ο αέρας που εισέρχεται από το εξωτερικό περιβάλλον στο προστατευτικό περίβλημα όταν ο καθετήρας αφαιρείται από την τραχεία μπορεί, με τη σειρά του, να μολυνθεί με χλωρίδα ξένη προς τον ασθενή. Η επαναλαμβανόμενη ανεμπόδιστη κίνηση του αέρα και προς τις δύο κατευθύνσεις κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων επεισοδίων τραχειακής απολύμανσης γίνεται πηγή αμοιβαίας μόλυνσης του ασθενούς και του περιβάλλοντος του τμήματος. Προφανώς, ιδανικά, ο αέρας που κινείται από το προστατευτικό περίβλημα και το πίσω μέρος θα πρέπει να υποβάλλεται σε μικροβιολογικό «καθαρισμό». Από αυτή την άποψη, στη ΜΕΘ, είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται πραγματικά κλειστά συστήματα αναρρόφησης που είναι εξοπλισμένα με το δικό τους ενσωματωμένο αντιβακτηριακό φίλτρο, εξαλείφοντας την πιθανότητα αμοιβαίας μόλυνσης του περιβάλλοντος της ΜΕΘ και του ασθενούς με παθογόνο μικροχλωρίδα. Τα δεδομένα που έχουν συσσωρευτεί σήμερα σχετικά με τη χρήση ZAS με ενσωματωμένο φίλτρο υποδεικνύουν σημαντική μείωση της συχνότητας εμφάνισης νοσοκομειακής τραχειοβρογχίτιδας και πνευμονίας που σχετίζεται με τον μηχανικό αερισμό, σημαντική αύξηση του μέσου χρόνου από την έναρξη του μηχανικού αερισμού έως την έναρξη της πνευμονίας, η οποία μπορεί να αποτελέσει αποτελεσματικό μέσο πρόληψης λοιμώξεων της αναπνευστικής οδού σε ασθενείς με μακροχρόνιο μηχανικό αερισμό.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]