Μυϊκή αδυναμία εγγύς: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Οι περισσότερες από τις ασθένειες που συζητούνται εδώ να οδηγήσει σε μια διπλής όψης αδυναμία και ατροφία των εγγύς συμμετρικό χαρακτήρα (εκτός εγγύς διαβητική polineiropatii, νευραλγική μυατροφία και μερικώς πλάγια μυατροφική σκλήρυνση) στα χέρια και τα πόδια. Εμείς δεν συζητούνται σύνδρομα βλάβες του ώμου και το οσφυοϊερό πλέγμα (πλεγματοπάθεια) που εμφανίζονται πιο συχνά με το ένα χέρι.

Η εγγύς μυϊκή αδυναμία μπορεί να παρατηρηθεί κυρίως στα χέρια, κυρίως στα πόδια ή να αναπτυχθεί γενικευμένη (στα χέρια και στα πόδια).

Κυρίως στα χέρια της εγγύς μυϊκής αδυναμίας μπορεί μερικές φορές να είναι μια εκδήλωση αμυοτροφικού πλευρικού συνδρόμου. μερικές μορφές μυοπάθειας (συμπεριλαμβανομένων των φλεγμονωδών). πρώιμα στάδια του συνδρόμου Guillain-Barre. σύνδρομο Personerson-Turner (συχνά μονομερής) · πολυνευροπάθεια που σχετίζεται με την υπογλυκαιμία. της αμυλοειδούς πολυνευροπάθειας και κάποιων άλλων μορφών πολυνευροπάθειας.

Η εγγύς μυϊκή αδυναμία κυρίως στα πόδια μπορεί να προκληθεί από σχεδόν τις ίδιες ασθένειες. ορισμένες μορφές μυοπάθειας. πολυνευροπάθεια (διαβητική, μερικές τοξικές και μεταβολικές μορφές), πολυμυοσίτιδα, δερματομυοσίτιδα, μερικές μορφές προοδευτικής σπονδυλικής αμυοτροφίας. Μερικές από αυτές τις ασθένειες μπορούν ταυτόχρονα ή με συνέπεια να προκαλούν κεντρική αδυναμία και στα δύο χέρια και τα πόδια.

[1], [2], [3], [4], [5]

Οι κύριες αιτίες της μυϊκής εγγύς αδυναμίας είναι:

1. Μυοπάθεια (διάφορες επιλογές).
2. Πολυμυοσίτιδα (δερματομυοσίτιδα).
3. Πλησιέστερη διαβητική πολυνευροπάθεια.
4. Νευραλγική αμυοτροφία.
5. Μυελίτιδα.
6. Σύνδρομο Guillain-Barre και άλλες πολυνευροπάθειες.
7. Αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση.
8. Άλλες μορφές προοδευτικής σπονδυλικής αμυοτροφίας.
9. Παρηνεοπλασματική ασθένεια του κινητικού νευρώνα.

Μυοπάθεια

Με τη σταδιακή ανάπτυξη αμφοτερόπλευρης κεντρικής μυϊκής αδυναμίας στα κοντινά τμήματα των άκρων, πρώτα απ 'όλα, πρέπει να σκεφτούμε τη μυοπάθεια. Το αρχικό στάδιο της ασθένειας χαρακτηρίζεται από την παρουσία μυϊκής αδυναμίας, ο βαθμός της οποίας υπερβαίνει σημαντικά την ελαφρά εκφραζόμενη ατροφία των αντίστοιχων μυών. Οι συγκαλύψεις απουσιάζουν, τα βαθιά αντανακλαστικά από τα άκρα διατηρούνται ή ελαφρώς μειώνονται. Στην ευαίσθητη σφαίρα, δεν υπάρχει καμία αλλαγή. Κατά τη διάρκεια της άσκησης, ο ασθενής μπορεί να εμφανίσουν πόνο που υποδεικνύει μια αρκετά ευρεία συμμετοχή των σχετικών ομάδες μυών στην παθολογική διεργασία και συνιστά παραβίαση της κανονικής λειτουργίας του μηχανισμού εναλλάξ ενεργοποιήσετε εργασίας και τμήματα των μυών (μυς) ξεκουραστούν.

Η κύρια κλινική φαινόμενο μπορεί να παρατηρηθεί σαφώς στο Ηλεκτρομυογραφικές Research: νωρίτερο χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι η συμπερίληψη ενός μεγάλου αριθμού των μυϊκών ινών, η οποία αντικατοπτρίζεται στη μορφή των τυπικών «πυκνό» μοτίβο του δυναμικού δράσης μονάδας κινητήρα. Δεδομένου ότι στη μυοπάθεια σχεδόν όλες οι μυϊκές ίνες του επηρεαζόμενου μυός εμπλέκονται στην παθολογική διαδικασία, το πλάτος του δυναμικού δράσης των κινητικών μονάδων μειώνεται σημαντικά.

Η μυοπάθεια δεν είναι διάγνωση. αυτός ο όρος υποδεικνύει μόνο το μυϊκό επίπεδο της βλάβης. Δεν είναι όλες οι μυοπάθειες εκφυλιστικές στη φύση. Η διευκρίνιση της φύσης της μυοπάθειας επιτρέπει την ανάπτυξη κατάλληλων τακτικών θεραπείας. Μερικές μυοπάθειες είναι μια εκδήλωση δυνητικά σκληρυνόμενων ασθενειών, για παράδειγμα - μεταβολικές διαταραχές ή αυτοάνοσες ασθένειες.

Πολύτιμες πληροφορίες σχετικά με την πιθανή αιτία μυοπάθειας μπορούν να δοθούν με εργαστηριακές μελέτες. Το πιο ενημερωτικό είναι η μελέτη των μυϊκών βιοψιών. Εκτός από τη μελέτη του μυοβιοτικού με ελαφριά ή ηλεκτρονική μικροσκοπία, είναι απολύτως απαραίτητο να χρησιμοποιηθούν σύγχρονες ενζυματικές ιστοχημικές και ανοσοχημικές μελέτες.

Η πρώτη του «εκφυλιστικών» μυοπάθεια θα πρέπει να εξετάσει μυϊκή δυστροφία. Η πιο συχνή κλινική στόχος, που εκδηλώνεται με τη μορφή της εγγύς μυϊκή αδυναμία, είναι «άκρων ζωνάρι» μορφή μυϊκής δυστροφίας. Τα πρώτα συμπτώματα ανιχνεύονται συνήθως στο 2ο δεκαετία της ζωής? η ασθένεια χαρακτηρίζεται από μια σχετικά καλοήθη πορεία. Είναι εκδηλώνεται με μυϊκή αδυναμία, και αργότερα μυϊκή ατροφία της πυελικής ζώνης και του εγγύς πόδια? λιγότερο ταυτόχρονα υποφέρουν και οι μύες της ωμικής ζώνης. Ο ασθενής αρχίζει να χρησιμοποιεί τις χαρακτηριστικές «μυοπαθητικές» τεχνικές στην διαδικασία της αυτο-εξυπηρέτησης. Ανάπτυξη ειδικών habitus με «πάπια» λόρδωση βάδισμα, «πτέρυγα-λεπίδες» και χαρακτηριστική disbaziey Αρκετά εύκολα διαγνωστεί μια άλλη μορφή της μυϊκής δυστροφίας - psevdogipertroficheskaya miodistorfiya Duchenne, για τα οποία, αντιθέτως, χαρακτηρίζεται από ταχεία εξέλιξη και ντεμπούτο στην ηλικία των 5 έως 6 έτη μόνο σε αγόρια. Becker μυϊκή δυστροφία από τη φύση της συμμετοχής των μυών παρόμοια με μυϊκή δυστροφία Duchenne, αλλά διαφέρει καλοήθη πορεία. Τα εγγύς τμήματα των χεριών που εμπλέκονται στην παθολογική διεργασία σε πρόσωπο-ωμοπλάτης-βραχίονα μυϊκή δυστροφία.

Στο κεφάλι του καταλόγου των μυοπάθεια nedegenerativnogo χαρακτήρα (η οποία, φυσικά, δεν υπάρχει πλήρης και παρουσιάζεται μόνο τις βασικές μορφές) πρέπει να τεθούν χρόνια μυοπάθεια θυρεοτοξική (και άλλες ενδοκρινικές μυοπάθεια). Γενικά, οποιαδήποτε ενδοκρινική παθολογία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη χρόνιας μυοπάθειας. Ένα χαρακτηριστικό της μυοπάθειας στο συστηματικό ερυθηματώδη λύκο είναι η ευαισθησία των μυϊκών συστολών. Η παρανεοπλασματική μυοπάθεια συχνά προηγείται της εμφάνισης συμπτωμάτων κακοήθους νεοπλάσματος. Είναι απαραίτητο να θυμόμαστε τη δυνατότητα εμφάνισης ιατρογενών μυοπαθειών στεροειδών με εγγύς αδυναμία (στα πόδια). Η διάγνωση της «εμμηνοπαυσιακής μυοπάθειας» θα πρέπει να γίνεται μόνο αφού αποκλειστούν όλες οι άλλες αιτίες μυοπάθειας. Η μυοπάθεια στις διαταραχές του μεταβολισμού του γλυκογόνου αναπτύσσεται κυρίως στην παιδική ηλικία και χαρακτηρίζεται από πόνο στους μύες κατά τη διάρκεια της άσκησης. Σε γενικές γραμμές, ο συνδυασμός εγγύς μυϊκή αδυναμία, πόνο κατά τη διάρκεια της άσκησης θα πρέπει να αντιμετωπίσει πάντα το γιατρό να το δυνατόν μεταβολικές διαταραχές που διέπουν μυϊκή βλάβη, θα πρέπει να είναι η βάση για τις εργαστηριακές εξετάσεις και βιοψία μυός.

Πολιομυοσίτιδα

Στις περισσότερες περιπτώσεις, η χρήση του όρου «πολυμυοσίτιδα» αναφέρεται σε μία αυτοάνοση νόσο, που συμβαίνουν με κυρίαρχη συμμετοχή των εγγύς μυών των άκρων και των μυών της πυελικής ζώνης (και μύες του λαιμού). Η ηλικία και η φύση της εμφάνισης της ασθένειας είναι πολύ μεταβλητές. Πιο τυπικά βαθμιαία έναρξη και κατά τη διάρκεια των υποτροπών και την περιοδική αύξηση των συμπτωμάτων, πρόωρη εμφάνιση δυσκολίες στην κατάποση, πόνος των μυών που επηρεάζονται και εργαστηριακών δεδομένων, που επιβεβαιώνουν την παρουσία μιας οξείας φλεγμονώδους διεργασίας. Τα αντανακλαστικά τενόντων διατηρούνται. Κατά κανόνα, το επίπεδο της κρεατίνης φωσφοκινάσης του αίματος αυξάνεται, πράγμα που υποδηλώνει την ταχεία καταστροφή των μυϊκών ινών. Διαθέσιμο μυοσφαιρινουρία, όπου το νεφρικό σωληνάριο έμφραξης μυοσφαιρίνης μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια (όπως στο σύνδρομο της «συμπίεσης», «σύνδρομο συντρίψει»). Στη διατύπωση της διάγνωσης, βοηθά η εμφάνιση ερυθήματος στο πρόσωπο και στο στήθος («δερματομυοσίτιδα»). Στους άνδρες, η πολυμυοσίτιδα είναι συχνά παρανεοπλαστική.

Με το EMG, αποκαλύπτονται οι «μυοπαθητικές αλλαγές» που περιγράφηκαν παραπάνω και η αυθόρμητη δραστηριότητα που υποδεικνύει βλάβη στους τερματικούς κλάδους των νεύρων. Στην οξεία φάση της νόσου, η βιοψία σχεδόν πάντα καθιστά δυνατή την επιβεβαίωση της διάγνωσης αν ανιχνευθεί περιαγγειακή διήθηση λεμφοκυττάρων και κυττάρων πλάσματος κατά τη διάρκεια της μελέτης της βιοψίας. Ωστόσο, στο χρόνιο στάδιο, δεν είναι εύκολο να διαφοροποιηθεί η πολυμυοσίτιδα από τη μυϊκή δυστροφία.

Ξεχωριστά από την κύρια ομάδα της πολυμυοσίτιδας είναι οι φλεγμονώδεις διεργασίες στους μυς που προκαλούνται από συγκεκριμένους μικροοργανισμούς. Ένα παράδειγμα μπορεί να είναι μια μυοσίτιδα μιας ιογενούς φύσης, που χαρακτηρίζεται από μια οξεία έναρξη με έντονο πόνο και πολύ υψηλά ποσοστά ESR. Οι σοβαρές εκδηλώσεις πόνου είναι επίσης χαρακτηριστικές της περιορισμένης μυοσίτιδας στη σαρκοείδωση και την τριχινίαση. Αυτό είναι επίσης χαρακτηριστικό της ρευματικής πολυμυαλγίας (polymyalgia rheumatica) - μυϊκή πάθηση που εμφανίζεται στην ώριμη και γηρατειά ηλικία και προχωράει με το σύνδρομο του σοβαρού πόνου. Η αληθινή μυϊκή αδυναμία, κατά κανόνα, απουσιάζει ή εκφράζεται ελάχιστα - οι κινήσεις παρεμποδίζονται από τον έντονο πόνο, ειδικά στους μύες του ώμου και της πυελικής ζώνης. Το EMG και η βιοψία δεν αποκαλύπτουν σημάδια βλάβης στις μυϊκές ίνες. Το ESR αυξάνεται σημαντικά (50-100 mm ανά ώρα), οι εργαστηριακοί δείκτες υποδεικνύουν υποξεία φλεγμονώδη διεργασία, η CK είναι πιο συχνά φυσιολογική. Ελαφρά εκφρασμένη αναιμία είναι δυνατή. Η ταχεία επίδραση των κορτικοστεροειδών είναι χαρακτηριστική. Σε μερικούς ασθενείς εμφανίζεται αργότερα αρτηρίτιδα της κρανιακής τοπικής (προσωρινής αρτηρίτιδας).

Η εγγύς διαβητική πολυνευροπάθεια (διαβητική αμυοτροφία)

Η στενή μυϊκή αδυναμία μπορεί να είναι εκδήλωση της παθολογίας του περιφερικού νευρικού συστήματος, συνηθέστερα διαβητική νευροπάθεια. Αυτή η κλινική παραλλαγή διαβητική πολυνευροπάθεια που περιλαμβάνει εγγύς μυϊκές ομάδες είναι πολύ λιγότερο γνωστός γιατρούς σε αντίθεση με τις γνωστές μορφές της διαβητικής νευροπάθειας, στην οποία υπάρχει μια διμερής άπω συμμετρική αισθητικοκινητική ελάττωμα. Σε ορισμένους ασθενείς της ώριμης ηλικίας, του διαβήτη, εμφανίζεται εγγύς αδυναμίας στα άκρα, κατά κανόνα - ασύμμετρη, συχνά ένας πόνος, αλλά η πιο προφανής κινητήρα ελάττωμα - εγγύτερο αδυναμία και ατροφία. Δυσκολία είναι η άνοδος και η κάθοδος από τις σκάλες, η άνοδος από τη θέση καθιστή, η μετάβαση σε καθιστή θέση από την ύπτια θέση. Τα αντανακλαστικά του Αχιλλέα μπορούν να διατηρηθούν, αλλά τα αντανακλαστικά γόνατος, κατά κανόνα, απουσιάζουν. ο τετρακέφαλος μυς του μηρού είναι οδυνηρός σε ψηλάφηση, παρησικό και υποτροφικό. Αδυναμία στο m. Ileopsoas. (Μια παρόμοια εικόνα ασύμμετρης εγγύς αδυναμίας και ατροφίας δίνεται από ασθένειες όπως καρκινοματώδη ή λεμφωματώδη ριζοπάθεια).

Για την ανάπτυξη των εγγύς διαβητική πολυνευροπάθεια (καθώς και για την ανάπτυξη όλων των άλλων μορφών της διαβητικής νευροπάθειας) δεν είναι απαραίτητα η παρουσία των σοβαρές μεταβολικές διαταραχές: μερικές φορές μπορεί να προσδιοριστεί για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της δοκιμής ανοχής γλυκόζης (λανθάνουσα διαβήτης).

Νευραλγική αμυοτροφία (ζώνη ώμου, πυελική ζώνη)

Ασύμμετρη εγγύς διαβητική πολυνευροπάθεια στα κάτω άκρα θα πρέπει να διακρίνεται από μονομερείς αλλοιώσεις του οσφυϊκού πλέγματος - ασθένειας, παρόμοια με το γνωστό στροφικού πετάλου νευραλγική μυατροφία. Κλινικές παρατηρήσεις των τελευταίων 10 ετών έχουν δείξει ότι μια παρόμοια παθολογική διαδικασία μπορεί να επηρεάσει το οσφυϊκό πλέγμα. Η κλινική εικόνα αντιπροσωπεύεται από τα συμπτώματα της οξείας μονομερούς ήττας του μηριαίου νεύρου με την ανάπτυξη παράλυσης των νευρικών μυών. Με προσεκτική μελέτη και έρευνα συμπεριλαμβανομένων EMG ταχύτητα αγωγής στα νεύρα μπορούν επίσης να ανιχνεύσουν πνευμονική εμπλοκή των παρακείμενων νεύρων, για παράδειγμα - το νεύρο του εμφρακτήρα, η οποία εκδηλώνεται με τη μορφή της μυϊκής αδυναμίας που προκύπτει μηριαίου οστού. Η ασθένεια έχει καλοήθη χαρακτήρα, η ανάκαμψη έρχεται μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να διασφαλιστεί ότι ο ασθενής δεν έχει δύο άλλες πιθανές ασθένειες που απαιτούν συγκεκριμένη διαγνωστική προσέγγιση και θεραπεία. Τα πρώτα - αυτή η βλάβη τρίτου ή τέταρτου οσφυϊκού νωτιαίου ρίζες: δεν εξασθενημένη εφίδρωση στην μπροστινή επιφάνεια του άνω μηρού σε αυτή την περίπτωση, δεδομένου ότι οι αυτόνομου ίνες εγκαταλείψουν την σύνθεση νωτιαίο μυελό ρίζες δεν είναι χαμηλότερο από το δεύτερο οσφυϊκό.

Η εφίδρωση διαταράσσεται σε κακοήθεις όγκους στη λεκάνη, επηρεάζοντας το οσφυϊκό πλέγμα, μέσω του οποίου περνούν οι φυτικές ίνες. Μια άλλη αιτία συμπίεσης του οσφυϊκού πλέγματος, που πρέπει να ληφθεί υπόψη, είναι αυθόρμητο οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά. Σε αυτή την κατάσταση, ο ασθενής έχει πόνο λόγω της αρχικής συμπίεσης του αιματώματος του μηριαίου νεύρου. για τη θεραπεία του πόνου ο ασθενής λαμβάνει αναλγητικά, αναλγητικά αυξήσει την επίδραση των αντιπηκτικών, η οποία οδηγεί σε περαιτέρω αύξηση του όγκου της αιματώματος και πίεση στις μηριαίου νεύρου παράλυση, ακολουθούμενη από την ανάπτυξη.

Μυελίτιδα

Οι περιπτώσεις μυελίτιδας με την ανάπτυξη εγγύς φαγούρας έχουν γίνει σπάνιες, καθώς η πολιομυελίτιδα ουσιαστικά εξαφανίστηκε από την κλινική πρακτική. Άλλες ιογενείς λοιμώξεις που προκαλούνται από, για παράδειγμα, τύπο ιού coxsackie Α, μπορεί να μιμηθεί poliomielitichesky νευρολογικό σύνδρομο, που οδηγεί στην ανάπτυξη των ασύμμετρων εγγύς πάρεσης με αντανακλαστικά απουσία ανέπαφη ευαισθησία. Στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, ανιχνεύεται αυξημένη κυτταρίνη, ελαφρά αύξηση του επιπέδου πρωτεΐνης και σχετικά χαμηλό επίπεδο γαλακτικού.

Σύνδρομο Guillain-Barre και άλλες πολυνευροπάθειες

Η μυελίτιδα που περιγράφεται παραπάνω πρέπει να διαφοροποιηθεί από το σύνδρομο Guillain-Barre, το οποίο στις πρώτες ημέρες της νόσου είναι ένα πολύ δύσκολο έργο. Οι νευρολογικές εκδηλώσεις είναι πολύ παρόμοιες - μπορεί να παρατηρηθεί και αλλοίωση του νεύρου του προσώπου και στις δύο ασθένειες. Οι ρυθμοί αγωγής κατά μήκος των νεύρων στις πρώτες ημέρες μπορούν να παραμείνουν φυσιολογικοί, το ίδιο ισχύει για το επίπεδο πρωτεΐνης στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Υπέρ της μυελίτιδα δείχνει πλειοκυττάρωση, μολονότι βρίσκεται και το σύνδρομο Guillain-Barre, ιδίως - (. Π.χ., που προκαλείται από τον ιό Epstein-Barr) με σύνδρομο Guillain-Barré ιογενή. Η εμπλοκή του αυτόνομου νευρικού συστήματος είναι ένα σημαντικό κριτήριο διαγνωστική, μαρτυρώντας υπέρ του συνδρόμου Guillain-Barre, εάν αποδειχθεί μη απόκρισης καρδιακού ρυθμού στη διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου ή ταυτοποιηθεί άλλα συμπτώματα της περιφερικής αυτόνομου αποτυχίας. Η δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης παρατηρείται και στις δύο παθολογικές καταστάσεις, το ίδιο ισχύει και για την παράλυση των αναπνευστικών μυών. Μερικές φορές μόνο η παρακολούθηση της πορείας της νόσου με επαναξιολόγηση της νευρολογικής κατάστασης και η ταχύτητα των νεύρων επιτρέπει τη σωστή διάγνωση της διάγνωσης. Για κάποιες άλλες μορφές χαρακτηρίζονται επίσης πολυνευροπάθεια κυρίως εγγύς διαδικασία τονισμού (πολυνευροπάθεια βινκριστίνη στη θεραπεία, το δέρμα σε επαφή με τον υδράργυρο, πολυνευροπάθεια με γιγαντοκυτταρική αρτηρίτιδα). Το HVDP εμφανίζει μερικές φορές παρόμοια εικόνα.

Αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση

Το ντεμπούτο της αμυοτροφικής πλευρικής σκλήρυνσης από τα κοντινά μέρη του χεριού δεν είναι ένα συχνό φαινόμενο, αλλά είναι πολύ πιθανό. Η ασύμμετρη αμυοτροφία (στην αρχή της ασθένειας) με υπερεκφρασία (και συστοιχίες) είναι χαρακτηριστικός κλινικός δείκτης της αμυοτροφικής πλευρικής σκλήρυνσης. Το EMG αποκαλύπτει το ενδιαφέρον πριν από τη διαφημιστική εκστρατεία ακόμη και σε κλινικά διατηρημένους μύες. Η ασθένεια εξελίσσεται σταθερά.

[6], [7], [8], [9]

Προοδευτικές σπονδυλικές αμυοτροφίες

Ορισμένες μορφές προοδευτική νωτιαία μυϊκή ατροφία (Verdniga Hoffmann-μυατροφία, Kugelberg-Welander μυατροφία) είναι εγγύς του νωτιαίου amitorofiyam κληρονομικό χαρακτήρα. Δεν είναι πάντοτε διαθέσιμες συγκεντρώσεις. Οι λειτουργίες του σφιγκτήρα διατηρούνται. Για τη διάγνωση, το πιο σημαντικό είναι το EMG. Συστήματα διενέργειας του νωτιαίου μυελού, κατά κανόνα, δεν εμπλέκονται.

Παρηνεοπλαστικό σύνδρομο

Η παρανεοπλασματική νόσος των κινητικών νευρώνων (βλάβη του νωτιαίου μυελού) μπορεί μερικές φορές να μιμείται προοδευτική σπονδυλική αμυοτροφία.

Πώς αναγνωρίζεται η κεντρική μυϊκή αδυναμία;

Γενική και βιοχημική εξέταση αίματος. ανάλυση ούρων. EMG. μυϊκή βιοψία; εξέταση του επιπέδου CK στο αίμα. καθορισμός του ρυθμού διέγερσης κατά μήκος του νεύρου. έρευνα του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. διαβούλευση με το θεραπευτή. αν είναι απαραίτητο - ογκολογική έρευνα και άλλες (σύμφωνα με μαρτυρίες) μελέτες.