Λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών

Στη δομή των χειρουργικών παθήσεων, το 35-45% οφείλεται σε χειρουργική λοίμωξη - μετατραυματικά και μετεγχειρητικά τραύματα, οξείες και χρόνιες πυώδεις ασθένειες, ανάπτυξη νοσοκομειακής (νοσοκομειακής) λοίμωξης του δέρματος και των μαλακών ιστών.

[ 1 ], [ 2 ]

Αιτίες λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών

Οι ακόλουθοι λόγοι εντοπίζονται:

• χειρουργική λοίμωξη (αερόβια, αναερόβια) μαλακών ιστών,
• τραυματισμός μαλακών ιστών που περιπλέκεται από πυώδη λοίμωξη,
• σύνδρομο σύνθλιψης μαλακών ιστών,
• νοσοκομειακή λοίμωξη μαλακών ιστών.

Η εντατική θεραπεία ενδείκνυται για εκτεταμένες λοιμώξεις των μαλακών ιστών, κάτι που είναι χαρακτηριστικό του συνδρόμου σύνθλιψης και της ανάπτυξης αναερόβιας μη κλωστριδιακής λοίμωξης των μαλακών ιστών.

Η μακροχρόνια εντατική θεραπεία σχετίζεται με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης νοσοκομειακής λοίμωξης.

Νοσοκομειακή (νοσοκομειακή) λοίμωξη - ανάπτυξη δερματικής λοίμωξης μετά από διαγνωστικά και θεραπευτικά μέτρα. Η νοσοκομειακή λοίμωξη μπορεί να σχετίζεται με λαπαροσκόπηση, βρογχοσκόπηση, μακροχρόνιο τεχνητό αερισμό και τραχειοστομία, μετεγχειρητικές πυώδεις επιπλοκές, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με τη χρήση αλλοπλαστικών υλικών (ενδοπροθετικά), παροχέτευση της κοιλιακής ή θωρακικής κοιλότητας και άλλες αιτίες. Η λοίμωξη του δέρματος και των μαλακών ιστών μπορεί επίσης να σχετίζεται με παραβιάσεις των ασηπτικών κανόνων κατά τη διάρκεια θεραπευτικών μέτρων (αποστήματα και φλέγματα μετά την ένεση, διαπύηση μαλακών ιστών κατά τον καθετηριασμό κεντρικών φλεβών).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Λοίμωξη που σχετίζεται με κεντρικό φλεβικό καθετήρα

Η λοίμωξη που σχετίζεται με τον κεντρικό φλεβικό καθετηριασμό είναι μία από τις επιπλοκές (νοσοκομειακή λοίμωξη) που σχετίζονται με την εντατική θεραπεία. Η λοίμωξη της σήραγγας είναι η ανάπτυξη λοίμωξης των μαλακών ιστών σε απόσταση 2 cm ή περισσότερο από το σημείο παρακέντησης και την εισαγωγή του καθετήρα στην κεντρική φλέβα.

Τα κλινικά συμπτώματα στην περιοχή εμφύτευσης του καθετήρα είναι η υπεραιμία, η διήθηση και η διαπύηση ή η νέκρωση των μαλακών ιστών, ο πόνος κατά την ψηλάφηση. Οι επιπλοκές που σχετίζονται με τον καθετήρα σχετίζονται με παραβιάσεις των κανόνων ασηψίας και τον σχηματισμό μολυσμένου βιοφίλμ. Το βιοφίλμ σχηματίζεται από εναποθέσεις πρωτεϊνών πλάσματος αίματος στην επιφάνεια του καθετήρα. Οι περισσότεροι μικροοργανισμοί, ειδικά ο S. aureus και η Candida albicans, έχουν έναν μη ειδικό μηχανισμό προσκόλλησης, ο οποίος οδηγεί στον σχηματισμό ενός μικροβιακού βιοφίλμ.

Κλινικά χαρακτηριστικά λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Κατάσταση μαλακών ιστών (φλεγμονή, διήθηση, βιωσιμότητα)

Τα εκτεταμένα (πάνω από 200 cm2 ⁾ πυώδη τραύματα μαλακών ιστών είναι μια από τις συχνές παραλλαγές της ανάπτυξης χειρουργικών λοιμώξεων μετά από εκτεταμένους τραυματισμούς και μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Προσδιορισμός της επιφάνειας του τραύματος. Τύπος μέτρησης:

S = (L - 4) x K - C,

Όπου S είναι η επιφάνεια του τραύματος, L είναι η περίμετρος του τραύματος (cm) που μετριέται με καμπυλόμετρο, K είναι ο συντελεστής παλινδρόμησης (για τραύματα που πλησιάζουν σε σχήμα τετραγώνου = 1,013, για τραύματα με ακανόνιστο περίγραμμα = 0,62), C είναι μια σταθερά (για τραύματα που πλησιάζουν σε σχήμα τετραγώνου = 1,29, για τραύματα με ακανόνιστο περίγραμμα = 1,016). Η επιφάνεια του ανθρώπινου δέρματος είναι περίπου 17 χιλιάδες ^cm2.

Βλάβη σε ανατομικές δομές

Η εμπλοκή ανατομικών δομών στη διαδικασία εξαρτάται από τα αίτια της λοίμωξης (τραύμα, μετεγχειρητικές επιπλοκές, σύνδρομο σύνθλιψης, κ.λπ.) και τον τύπο της παθογόνου μικροχλωρίδας. Η αερόβια μικροχλωρίδα επηρεάζει το δέρμα και τον υποδόριο ιστό (κωδικός ICD 10 - L 08 8).

Η ανάπτυξη αναερόβιας μη κλωστριδιακής λοίμωξης συνοδεύεται από βλάβη σε βαθιές ανατομικές δομές - υποδόριο ιστό, περιτονία και τένοντες, μυϊκό ιστό. Το δέρμα δεν εμπλέκεται σημαντικά στη μολυσματική διαδικασία.

Το σύνδρομο σύνθλιψης είναι μια συχνή αιτία οξείας ισχαιμίας και μικροκυκλοφορικής ανεπάρκειας, που έχει ως αποτέλεσμα σοβαρή βλάβη στους μαλακούς ιστούς, συνήθως λόγω αναερόβιας μη κλωστριδιακής λοίμωξης.

Μη κλωστριδιακό φλέγμα

Βέλτιστες συνθήκες για την ανάπτυξη μη κλωστριδιακού φλέγματος είναι οι κλειστές περιτονιακές θήκες με μύες, η έλλειψη επαφής με το εξωτερικό περιβάλλον και η έλλειψη αερισμού και οξυγόνωσης. Κατά κανόνα, το δέρμα πάνω από την πάσχουσα περιοχή παρουσιάζει ελάχιστες αλλαγές.

Τα κλινικά χαρακτηριστικά μιας μολυσματικής βλάβης των μαλακών ιστών εξαρτώνται από τον εντοπισμό της λοίμωξης:

• Η κυτταρίτιδα (κωδικός ICD 10 - L08 8) είναι μια βλάβη του υποδόριου λιπώδους ιστού που προκαλείται από αναερόβια μη κλωστριδιακή λοίμωξη.
• Η απονευρίτιδα (κωδικός ICD 10 - M72 5) είναι μια λοιμώδης βλάβη (νέκρωση) της περιτονίας.
• Η μυοσίτιδα (κωδικός ICD 10 - M63 0) είναι μια μολυσματική βλάβη του μυϊκού ιστού.

Κυριαρχούν συνδυασμένες αλλοιώσεις της μικροχλωρίδας των μαλακών ιστών, οι οποίες εξαπλώνονται πολύ πέρα από την κύρια εστία ("ερπούσα" λοίμωξη). Οι σχετικά μικρές αλλαγές στο δέρμα δεν αντικατοπτρίζουν την έκταση και τον όγκο της βλάβης στους μαλακούς ιστούς από τη μολυσματική διαδικασία.

Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν οίδημα δέρματος, υπερθερμία (38-39 °C), λευκοκυττάρωση, αναιμία, σοβαρή δηλητηρίαση, σκλήρυνση κατά πλάκας και μειωμένη συνείδηση.

Σύνθεση μικροχλωρίδας (κύρια παθογόνα)

Τα χαρακτηριστικά του είδους και η συχνότητα ταυτοποίησης της μικροχλωρίδας εξαρτώνται από τις αιτίες ανάπτυξης της λοίμωξης.

• Αγγειογενείς, συμπεριλαμβανομένων λοιμώξεων που σχετίζονται με καθετήρα, με αρνητικούς στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκους - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Εντερόκοκκος spp -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, κ.λπ.
• Μετεγχειρητικές πυώδεις επιπλοκές
  • αρνητικοί στην κοαγκουλάση σταφυλόκοκκοι - 11,7%,
  • Εντερόκοκκος spp -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • Ε. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp - 8,4%, κ.λπ.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Αναερόβια μη κλωστριδιακή λοίμωξη μαλακών ιστών

Τα μη κλωστριδιακά αναερόβια είναι εκπρόσωποι της φυσιολογικής ανθρώπινης μικροχλωρίδας και θεωρούνται ευκαιριακά παθογόνα. Ωστόσο, υπό κατάλληλες κλινικές συνθήκες (σοβαρό τραύμα, ισχαιμία ιστών, ανάπτυξη λοίμωξης μαλακών ιστών κατά την μετεγχειρητική περίοδο κ.λπ.), η αναερόβια μη κλωστριδιακή λοίμωξη προκαλεί σοβαρή και εκτεταμένη λοίμωξη ιστών.

Το μικροβιακό προφίλ περιλαμβάνει μια συσχέτιση μη κλωστριδιακών αναερόβιων, αερόβιων και προαιρετικά αναερόβιων μικροοργανισμών.

Τα κύρια παθογόνα των αναερόβιων μη κλωστριδιακών λοιμώξεων είναι οι ακόλουθοι τύποι:

• Gram-αρνητικά ραβδία - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp.
• Gram-θετικοί κόκκοι - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• Gram-θετικά μη σποριογόνα ραβδία - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• Gram-αρνητικοί κόκκοι - Veillonella spp.

Οι αιτιολογικοί παράγοντες των αναερόβιων μη κλωστριδιακών λοιμώξεων μπορεί να είναι Gram-θετικοί κόκκοι - 72% και βακτήρια του γένους Bacteroides - 53%, λιγότερο συχνά Gram-θετικά μη σποριογόνα ραβδία - 19%.

Η αερόβια μικροχλωρίδα σε συνδυασμό με αναερόβια μη κλωστριδιακή λοίμωξη αντιπροσωπεύεται από αρνητικά κατά Gram βακτήρια της οικογένειας Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Στάδια μόλυνσης τραύματος

• 1η φάση - πυώδης πληγή. Η φλεγμονώδης αντίδραση των ιστών σε επιβλαβείς παράγοντες (υπεραιμία, οίδημα, πόνος) επικρατεί, η πυώδης έκκριση είναι χαρακτηριστική, που σχετίζεται με την ανάπτυξη της αντίστοιχης μικροχλωρίδας στους μαλακούς ιστούς του τραύματος.
• 2η φάση - φάση αναγέννησης. Η μικροβιακή εισβολή μειώνεται (λιγότερο από 10 ³ μικρόβια σε 1 g ιστού), ο αριθμός των νεαρών κυττάρων του συνδετικού ιστού αυξάνεται. Οι επανορθωτικές διεργασίες επιταχύνονται στο τραύμα.

Μετεγχειρητικές επιπλοκές

Η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών μολυσματικών επιπλοκών εξαρτάται από την περιοχή και τις συνθήκες της χειρουργικής επέμβασης:

• Προγραμματισμένες επεμβάσεις στην καρδιά, την αορτή, τις αρτηρίες και τις φλέβες (χωρίς σημάδια φλεγμονής), πλαστική χειρουργική σε μαλακούς ιστούς, αντικατάσταση αρθρώσεων (λοιμώδεις επιπλοκές) - 5%.
• Χειρουργικές επεμβάσεις (ασηπτικές συνθήκες) στο γαστρεντερικό σωλήνα, το ουροποιητικό σύστημα, τους πνεύμονες, γυναικολογικές επεμβάσεις - 7-10% λοιμώδεις επιπλοκές.
• Χειρουργικές επεμβάσεις (φλεγμονώδεις και μολυσματικές καταστάσεις) στο γαστρεντερικό σωλήνα, το ουροποιητικό σύστημα και γυναικολογικές επεμβάσεις - 12-20% των πυωδών επιπλοκών.
• Λειτουργίες σε συνθήκες συνεχιζόμενης μολυσματικής διαδικασίας στα όργανα του καρδιαγγειακού συστήματος, του γαστρεντερικού σωλήνα, του ουρογεννητικού συστήματος, του μυοσκελετικού συστήματος, των μαλακών ιστών - περισσότερο από 20% επιπλοκές.

Διάγνωση λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών

Υπερηχογράφημα - προσδιορισμός της κατάστασης των μαλακών ιστών (διήθηση) και της εξάπλωσης της μολυσματικής διαδικασίας (διαρροή).

Αξονική και μαγνητική τομογραφία - προσδιορισμός παθολογικά αλλοιωμένων, μολυσμένων ιστών. Κυτταρολογική και ιστολογική εξέταση των επιφανειακών ιστών του τραύματος. Επιτρέπει τον προσδιορισμό της φάσης της διαδικασίας του τραύματος και των ενδείξεων για πλαστικό κλείσιμο των επιφανειών του τραύματος.

Βακτηριολογική εξέταση - βακτηριοσκόπηση, καλλιέργεια μικροχλωρίδας τραύματος. Οι μελέτες διεξάγονται δυναμικά, γεγονός που επιτρέπει τον προσδιορισμό του τύπου της παθογόνου μικροχλωρίδας, της ευαισθησίας στα αντιβακτηριακά φάρμακα, των ενδείξεων για επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις και πλαστικές χειρουργικές επεμβάσεις.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Θεραπεία λοιμώξεων του δέρματος και των μαλακών ιστών

Η εντατική θεραπεία ασθενών με εκτεταμένες μολυσματικές αλλοιώσεις μαλακών ιστών πραγματοποιείται στο πλαίσιο ριζικής χειρουργικής θεραπείας.

Οι χειρουργικές τακτικές για τη μόλυνση των μαλακών ιστών περιλαμβάνουν ριζική εκτομή όλων των μη βιώσιμων ιστών με αναθεώρηση των παρακείμενων μαλακών ιστών. Οι μαλακοί ιστοί στις αναερόβιες λοιμώξεις είναι κορεσμένοι με ορώδη θολή έκκριση. Η χειρουργική επέμβαση έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό μιας εκτεταμένης μετεγχειρητικής επιφάνειας τραύματος και την ανάγκη για καθημερινές τραυματικές επιδέσμους υπό αναισθησία με παρακολούθηση της κατάστασης των μαλακών ιστών.

Η μόλυνση μιας μεγάλης μάζας μαλακών ιστών (διάφορες ανατομικές δομές) συνοδεύεται από γενικές εκδηλώσεις του SIRS, ως αποτέλεσμα της εισόδου βιολογικά δραστικών ουσιών στην κυκλοφορία του αίματος από τους κατεστραμμένους ιστούς, και της ανάπτυξης σήψης. Τα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνουν οίδημα δέρματος, υπερθερμία (38-39 °C), λευκοκυττάρωση, αναιμία, κλινικά συμπτώματα σοβαρής σήψης (δυσλειτουργία ή ανεπάρκεια εσωτερικών οργάνων, σοβαρή δηλητηρίαση, μειωμένη συνείδηση).

Αντιβακτηριακή θεραπεία

Η κλινική διάγνωση της αναερόβιας μη κλωστριδιακής λοίμωξης των μαλακών ιστών περιλαμβάνει τη συσχέτιση αερόβιας και αναερόβιας μικροχλωρίδας και απαιτεί τη χρήση φαρμάκων ευρέος φάσματος. Η έγκαιρη έναρξη εμπειρικής αντιβακτηριακής θεραπείας θα πρέπει να πραγματοποιείται με φάρμακα από την ομάδα των καρβαπενέμων (ιμιπενέμη, μεροπενέμη 3 g/ημέρα) ή σουλπεραζόνη 2-3 g/ημέρα.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Διόρθωση της αντιβακτηριακής θεραπείας

Συνταγογράφηση φαρμάκων ανάλογα με την ευαισθησία - πραγματοποιείται μετά από 3-5 ημέρες με βάση τα αποτελέσματα των βακτηριολογικών καλλιεργειών της μικροχλωρίδας. Υπό τον έλεγχο επαναλαμβανόμενων βακτηριολογικών καλλιεργειών, συνταγογραφούνται τα ακόλουθα (αερόβια μικροχλωρίδα):

• αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ 1,2 g τρεις φορές την ημέρα, ενδοφλεβίως,
• κεφαλοσπορίνες III-IV γενιάς - κεφεπίμη 1-2 g δύο φορές την ημέρα, ενδοφλεβίως,
• κεφοπεραζόνη 2 g δύο φορές την ημέρα, ενδοφλεβίως,
• αμικασίνη 500 mg 2-3 φορές την ημέρα

Λαμβάνοντας υπόψη τη δυναμική της επούλωσης του τραύματος, είναι δυνατή η μετάβαση σε φθοροκινολόνες σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη (1,5 g) ή κλινδαμυκίνη (900-1200 mg) ανά ημέρα.

Η αντιβακτηριακή θεραπεία πραγματοποιείται σε συνδυασμό με αντιμυκητιασικά φάρμακα (κετοκοναζόλη ή φλουκοναζόλη). Η σπορά μυκήτων από πτύελα, αίμα αποτελεί ένδειξη για ενδοφλέβια έγχυση φλουκοναζόλης ή αμφοτερικίνης Β.

Έλεγχος επάρκειας - επαναλαμβανόμενες βακτηριολογικές καλλιέργειες, δηλαδή ποιοτικός και ποσοτικός προσδιορισμός της μικροχλωρίδας σε μολυσμένους μαλακούς ιστούς.

Η θεραπεία με έγχυση [50-70 ml/(kg x ημέρα)] είναι απαραίτητη για τη διόρθωση των απωλειών νερού-ηλεκτρολυτών σε περίπτωση εκτεταμένης λοίμωξης των μαλακών ιστών και εξαρτάται επίσης από την επιφάνεια του τραύματος. Συνταγογραφούνται κολλοειδή, κρυσταλλοειδή και ηλεκτρολυτικά διαλύματα.

Έλεγχος επάρκειας - περιφερικές αιμοδυναμικές παράμετροι, επίπεδο κεντρικής φλεβικής πίεσης, ωριαία και ημερήσια διούρηση.

Διόρθωση αναιμίας, υποπρωτεϊναιμίας και διαταραχών πήξης του αίματος (όπως υποδεικνύεται) - μάζα ερυθρών αιμοσφαιρίων, αλβουμίνη, φρέσκο κατεψυγμένο και υπερκείμενο πλάσμα.

Έλεγχος - κλινικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος, κοαγκωλόγραμμα. Η θεραπεία αποτοξίνωσης πραγματοποιείται χρησιμοποιώντας μεθόδους GF, UV, πλασμαφαίρεσης (όπως υποδεικνύεται).

Έλεγχος επάρκειας - ποιοτικός και ποσοτικός προσδιορισμός τοξικών μεταβολιτών με αέρια-υγρή χρωματογραφία και φασματομετρία μάζας, αξιολόγηση νευρολογικής κατάστασης (κλίμακα Γλασκώβης).

Ανοσοδιόρθωση (δευτερογενής ανοσοανεπάρκεια) - θεραπεία υποκατάστασης με ανοσοσφαιρίνες.

Έλεγχος - προσδιορισμός της δυναμικής των δεικτών κυτταρικής και χυμικής ανοσίας.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Εντερική και παρεντερική διατροφή

Η διόρθωση των απωλειών πρωτεΐνης-ενέργειας είναι απολύτως απαραίτητο συστατικό της εντατικής θεραπείας σε περίπτωση εκτεταμένης λοίμωξης των μαλακών ιστών. Ενδείκνυται η έγκαιρη έναρξη διατροφικής υποστήριξης.

Το επίπεδο των απωλειών πρωτεΐνης-ενέργειας και νερού-ηλεκτρολυτών εξαρτάται όχι μόνο από την καταβολική φάση του μεταβολισμού, την υπερθερμία, τις αυξημένες απώλειες αζώτου μέσω των νεφρών, αλλά και από τη διάρκεια της πυώδους λοίμωξης και την περιοχή της επιφάνειας του τραύματος.

Μια εκτεταμένη επιφάνεια τραύματος στην 1η φάση της διαδικασίας επούλωσης του τραύματος οδηγεί σε πρόσθετες απώλειες αζώτου 0,3 g, δηλαδή περίπου 2 g πρωτεΐνης ανά 100 ^cm2.

Η μακροπρόθεσμη υποεκτίμηση των απωλειών πρωτεΐνης-ενέργειας οδηγεί στην ανάπτυξη διατροφικών ελλείψεων και ατροφίας τραυμάτων.

Ανάπτυξη διατροφικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με χειρουργική λοίμωξη

Διάρκεια μόλυνσης, ημέρες	Μέτρια διατροφική ανεπάρκεια (έλλειμμα σωματικής μάζας 15%)	Σοβαρός υποσιτισμός (έλλειμμα σωματικού βάρους άνω του 20%)
Λιγότερο από 30 ημέρες (% των ασθενών)	31%	6%
30-60 ημέρες (% των ασθενών)	67%	17%
Πάνω από 60 ημέρες (% των ασθενών)	30%	58%

Παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής διατροφής - επίπεδο ισορροπίας αζώτου, συγκέντρωση συνολικής πρωτεΐνης και λευκωματίνης στο πλάσμα, δυναμική σωματικού βάρους.

Έτσι, οι εκτεταμένες λοιμώξεις του δέρματος και των μαλακών ιστών, ειδικά στην ανάπτυξη αναερόβιας μη κλωστριδιακής λοίμωξης ή νοσοκομειακής (νοσοκομειακής) λοίμωξης, απαιτούν πολυσυστατική και μακροχρόνια εντατική θεραπεία.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]