Πώς μπορεί να προληφθεί το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο;

Προληπτικός έλεγχος

Για την πρόληψη του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου, ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου και των παθολογικών καταστάσεων που οδηγούν στην ανάπτυξη οξείας εστιακής ισχαιμίας και εγκεφαλικού εμφράγματος έχει πρακτική σημασία.

Λαμβάνοντας υπόψη τη στενή σχέση μεταξύ των αποφρακτικών βλαβών των βραχιοκεφαλικών αρτηριών και της ανάπτυξης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου και την ευρεία ανάπτυξη χειρουργικών μεθόδων για την πρόληψη των εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων, μια πολλά υποσχόμενη κατεύθυνση είναι η χρήση διαγνωστικών μεθόδων με υπερήχους για τον έλεγχο βλαβών των βραχιοκεφαλικών αρτηριών με επακόλουθη εφαρμογή ενός συνόλου προληπτικών μέτρων, συμπεριλαμβανομένων των χειρουργικών μεθόδων. Συνήθως, ο έλεγχος για αποφρακτικές βλάβες των βραχιοκεφαλικών αρτηριών πραγματοποιείται σε άτομα άνω των 40 ετών 1-2 φορές το χρόνο. Ο έλεγχος για καρδιακές παθήσεις, ιδίως για την κολπική μαρμαρυγή, αναγνωρίζεται επίσης ως σημαντικό καθήκον στην πρόληψη του ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Πρωτογενής πρόληψη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Ο κύριος στόχος του συστήματος πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι η μείωση της συνολικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι δραστηριότητες που αποσκοπούν στην πρωτογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου βασίζονται στην κοινωνική στρατηγική του πληθυσμού για την πρόληψη των εγκεφαλοαγγειακών παθήσεων σε κρατικό επίπεδο (μαζική στρατηγική) και στην ιατρική πρόληψη (στρατηγική υψηλού κινδύνου).

Η μαζική στρατηγική είναι η επίτευξη θετικών αλλαγών σε κάθε άτομο στον γενικό πληθυσμό επηρεάζοντας τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου. Η στρατηγική υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει την έγκαιρη αναγνώριση ασθενών από ομάδες υψηλού κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο (π.χ., με αρτηριακή υπέρταση ή αιμοδυναμικά σημαντική στένωση της έσω καρωτίδας αρτηρίας) με επακόλουθη προληπτική φαρμακευτική και (εάν είναι απαραίτητο) αγγειακή χειρουργική θεραπεία, η οποία μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 50%. Η πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να εξατομικεύεται και να περιλαμβάνει μη φαρμακευτικά μέτρα, στοχευμένη φαρμακευτική ή αγγειακή χειρουργική θεραπεία.

Οι προσπάθειες για τη βελτίωση της υγείας του έθνους καθορίζονται από τέσσερις κύριες στρατηγικές: ανάπτυξη εθνικής πολιτικής, ενίσχυση του οργανωτικού δυναμικού και του ανθρώπινου δυναμικού, διάδοση πληροφοριών και εκπαίδευση των ιατρών πρωτοβάθμιας περίθαλψης.

Η μαζική (πληθυσμιακή) στρατηγική στοχεύει στην ενημέρωση του πληθυσμού σχετικά με τους τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής και τη δυνατότητα διόρθωσής τους. Η δομή των προληπτικών μέτρων περιλαμβάνει την ενημέρωση του πληθυσμού σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου μέσω των μέσων ενημέρωσης και την έκδοση ειδικών φυλλαδίων και αφισών, καθώς και την ιατρική εξέταση του πληθυσμού σύμφωνα με τον αλγόριθμο πρωτογενούς πρόληψης. Σύμφωνα με αυτόν τον αλγόριθμο, με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης και της διαβούλευσης με στενούς ειδικούς, οι ασθενείς κατατάσσονται σε διάφορες ομάδες ιατρείων:

• Ομάδα Α - πρακτικά υγιής (επαναλαμβανόμενη εξέταση μετά από 2-3 χρόνια).
• Ομάδα Β - άτομα με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα, αλλά χωρίς κλινικές εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών, καθώς και ασθενείς στους οποίους ανιχνεύθηκε καρωτιδικός θόρυβος κατά την ακρόαση των αγγείων του λαιμού.
• Ομάδα Β - ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα και κλινικές εκδηλώσεις νευρολογικών διαταραχών.

Έτσι, με βάση τα αποτελέσματα της εξέτασης, προσδιορίζεται μια ομάδα ασθενών που είναι πιο ευάλωτοι στην ανάπτυξη εγκεφαλοαγγειακών παθήσεων - η κατηγορία υψηλού κινδύνου, οι ομάδες Β και Γ.

Στους ασθενείς ομάδων υψηλού κινδύνου (Β και Γ) με παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής θα πρέπει να δίνονται συστάσεις που αποσκοπούν στη διατήρηση ενός υγιεινού τρόπου ζωής: διακοπή του καπνίσματος, μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ, κατανάλωση υγιεινών τροφών και τήρηση δίαιτας, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, διατήρηση δείκτη μάζας σώματος μικρότερου από 25 kg/m2 ^ή μείωση του σωματικού βάρους κατά 5-10% του αρχικού βάρους.

Η ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 40%, το επίπεδο-στόχος πίεσης θα πρέπει να είναι κάτω από 140/90 mm Hg, με το επίπεδο διαστολικής πίεσης να είναι ιδιαίτερα σημαντικό.

Στον διαβήτη, είναι σημαντικό να διατηρούνται τα βέλτιστα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα.

Στους ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή συνταγογραφούνται αντιπηκτικά (συνήθως βαρφαρίνη) ή αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (ακετυλοσαλικυλικό οξύ).

Σε περιπτώσεις στένωσης καρωτιδικής αρτηρίας άνω του 60%, συμπεριλαμβανομένων των ασυμπτωματικών, εξετάζεται η πιθανότητα ενδαρτερεκτομής, λαμβάνοντας υπόψη την ηλικία του ασθενούς και τον κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται η αγγειοπλαστική (τοποθέτηση stent).

Είναι σημαντικό να σημειωθεί η σημασία της διακοπής του καπνίσματος ή της σημαντικής μείωσης του αριθμού των τσιγάρων που καπνίζονται, καθώς ο κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι 1-6 φορές υψηλότερος στους καπνιστές από ό,τι στους μη καπνιστές. Κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους μετά τη διακοπή του καπνίσματος, ο κίνδυνος ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου μειώνεται κατά 50% και μετά από 2-5 χρόνια επιστρέφει στο επίπεδο κινδύνου των μη καπνιστών.

Η προστατευτική δράση της σωματικής άσκησης σχετίζεται εν μέρει με τη μείωση του σωματικού βάρους και της αρτηριακής πίεσης, καθώς και με τον ρόλο της στη μείωση των επιπέδων ινωδογόνου και στην αύξηση της ινωδολυτικής δράσης του ενεργοποιητή πλασμινογόνου των ιστών στο πλάσμα του αίματος, των συγκεντρώσεων λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας και της ανοχής στη γλυκόζη.

Σε όλους τους ασθενείς θα πρέπει να συνιστάται να μειώσουν την πρόσληψη επιτραπέζιου αλατιού, να αυξήσουν την πρόσληψη φρούτων και λαχανικών και να τρώνε ψάρια τουλάχιστον δύο φορές την εβδομάδα. Τα άτομα που τρώνε λιπαρά θαλασσινά ψάρια και σολομό 2-4 φορές την εβδομάδα έχουν 48% χαμηλότερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου από εκείνα που τρώνε ψάρι μόνο μία φορά την εβδομάδα.

Τα τελευταία 5 χρόνια, έχουν εφαρμοστεί διάφορα προγράμματα που στοχεύουν στην πρωτογενή πρόληψη αγγειακών παθήσεων: προγράμματα για την καταπολέμηση της αρτηριακής υπέρτασης, ένα εθνικό πρόγραμμα για την ολοκληρωμένη πρόληψη μη μεταδοτικών ασθενειών (CINDI), ένα πρόγραμμα για την ιατρική εξέταση του πληθυσμού σε ηλικία εργασίας με τον εντοπισμό ομάδων κινδύνου και την πρόληψη. Η εισαγωγή της πρωτογενούς πρόληψης μας επιτρέπει να αποτρέψουμε τουλάχιστον 150 περιπτώσεις εγκεφαλικού επεισοδίου ανά 100.000 άτομα σε 3-5 χρόνια.

Δευτερογενής πρόληψη ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου

Έχει πλέον διαπιστωθεί ότι η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπιάζοντος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε ασθενείς που έχουν επιβιώσει από εγκεφαλικό επεισόδιο φτάνει το 30%, ποσοστό 9 φορές υψηλότερο από αυτό του γενικού πληθυσμού. Έχει αποδειχθεί ότι ο συνολικός κίνδυνος υποτροπιάζοντος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου τα πρώτα 2 χρόνια μετά από ένα εγκεφαλικό επεισόδιο είναι 4-14%, με υποτροπιάζον ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο να εμφανίζεται στο 2-3% των επιζώντων κατά τη διάρκεια του πρώτου μήνα, στο 10-16% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους και στη συνέχεια περίπου 5% ετησίως. Η συχνότητα εμφάνισης υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους ποικίλλει για διαφορετικές κλινικές παραλλαγές του εγκεφαλικού εμφράγματος: με ολικό έμφραγμα στην καρωτιδική λεκάνη είναι 6%, στην κενοχωρική λεκάνη - 9%, με μερικό έμφραγμα στην καρωτιδική λεκάνη - 17%, με έμφραγμα στη σπονδυλοβασική λεκάνη - 20%. Άτομα που έχουν υποστεί παροδικά ισχαιμικά επεισόδια διατρέχουν επίσης παρόμοιο κίνδυνο. Κατά το πρώτο έτος μετά, ο απόλυτος κίνδυνος εγκεφαλικού επεισοδίου είναι περίπου 12% σε πληθυσμιακές μελέτες και 7% σε νοσοκομειακές σειρές, ενώ ο σχετικός κίνδυνος είναι 12 φορές υψηλότερος σε σύγκριση με ασθενείς της ίδιας ηλικίας και φύλου χωρίς παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο.

Η εξατομικευμένη δευτερογενής πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τον κίνδυνο υποτροπιάζοντων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων κατά 28-30%. Συνολικά, το οικονομικό κόστος της πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου είναι σημαντικά χαμηλότερο από το κόστος που απαιτείται για τη θεραπεία και την ιατρική και κοινωνική αποκατάσταση ασθενών που έχουν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο, καθώς και από το κόστος της σύνταξης αναπηρίας τους. Τα δεδομένα που παρουσιάζονται δείχνουν πόσο σημαντική είναι η ανάπτυξη ενός επαρκούς συστήματος για την πρόληψη υποτροπιάζοντων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων.

Δεδομένα από πολυάριθμες διεθνείς μελέτες και συστηματικές ανασκοπήσεις καταδεικνύουν, κατά κανόνα, την αποτελεσματικότητα μιας από τις κατευθύνσεις της δευτερογενούς πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου, ενώ το μεγαλύτερο αποτέλεσμα μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση ενός συνόλου προληπτικών μέτρων. Ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα δευτερογενούς πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου βασίζεται στις αρχές της ιατρικής που βασίζεται σε στοιχεία και σε μια πολυθεραπευτική προσέγγιση. Περιλαμβάνει 4 κατευθύνσεις: υποτασικά (διουρητικά, αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης), αντιθρομβωτικά (αντιαιμοπεταλιακά, έμμεσα αντιπηκτικά), υπολιπιδαιμική θεραπεία (στατίνες), καθώς και χειρουργική θεραπεία για στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας (καρωτιδική ενδαθηρεκτομή).

Έτσι, μέχρι σήμερα, έχουν εντοπιστεί οι ακόλουθες προσεγγίσεις για τη δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου:

• ατομική επιλογή προγράμματος προληπτικών μέτρων ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου, τον τύπο και την κλινική παραλλαγή του εγκεφαλικού επεισοδίου και τις συνυπάρχουσες ασθένειες·
• συνδυασμός διαφόρων θεραπευτικών αποτελεσμάτων·
• συνέχεια και διάρκεια της προληπτικής θεραπείας.

Ο στόχος της δευτερογενούς πρόληψης του εγκεφαλικού επεισοδίου, βασισμένος σε μια ατομική προσέγγιση στα θεραπευτικά μέτρα, είναι η μείωση του κινδύνου υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλων αγγειακών παθολογιών (για παράδειγμα, έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιφερική αγγειακή θρόμβωση, πνευμονική εμβολή κ.λπ.) και η αύξηση του προσδόκιμου ζωής των ασθενών. Άμεσα επαρκή κριτήρια για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών μέτρων θεωρούνται η μείωση της συχνότητας εμφάνισης υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου και η αύξηση του προσδόκιμου ζωής.

Τα κριτήρια που καθορίζουν την επιλογή της στρατηγικής δευτερογενούς πρόληψης για το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι τα εξής:

• παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο·
• παθογενετικός τύπος εγκεφαλικού επεισοδίου, τόσο τρέχοντος όσο και προηγουμένως υποφέρει.
• αποτελέσματα οργανικής και εργαστηριακής εξέτασης, συμπεριλαμβανομένης της αξιολόγησης της κατάστασης των κύριων αρτηριών της κεφαλής και των ενδοεγκεφαλικών αγγείων, του καρδιαγγειακού συστήματος, των ρεολογικών ιδιοτήτων του αίματος και της αιμόστασης.
• ταυτόχρονες ασθένειες και η θεραπεία τους;
• ασφάλεια, ατομική ανοχή και αντενδείξεις στη χρήση ενός συγκεκριμένου φαρμάκου.

Η ατομική δευτερογενής πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου θα πρέπει να ξεκινά σε νοσοκομειακό περιβάλλον από την 2η-3η ημέρα της νόσου. Εάν η δευτερογενής πρόληψη δεν συνιστάται στο νοσοκομείο ή ο ασθενής έλαβε θεραπεία στο σπίτι, η θεραπεία επιλέγεται από νευρολόγο σε πολυκλινική με βάση μια πρόσθετη εξέταση (εάν δεν έχει πραγματοποιηθεί προηγουμένως), συμπεριλαμβανομένου του ΗΚΓ, της παρακολούθησης Holter εάν είναι απαραίτητο (για τον αποκλεισμό παροδικών διαταραχών του ρυθμού και την ανίχνευση κολπικής μαρμαρυγής), καθώς και μεθόδων υπερήχων (για τον προσδιορισμό του βαθμού στένωσης των κύριων αρτηριών της κεφαλής) και μιας μελέτης του λιπιδικού φάσματος του αίματος (για τον προσδιορισμό της υπερλιπιδαιμίας). Μετά την επιλογή της θεραπείας, ο ασθενής παρακολουθείται σε πολυκλινική από γενικό ιατρό μία φορά κάθε 3 μήνες κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους και στη συνέχεια κάθε έξι μήνες. Κατά τη διάρκεια των επισκέψεων, αξιολογείται η κατάσταση του ασθενούς και αναλύονται όλα όσα έχουν συμβεί από την τελευταία επίσκεψη (αγγειακές διαταραχές, νοσηλείες, παρενέργειες).

Αντιυπερτασική θεραπεία

Η υψηλή αρτηριακή πίεση είναι ο σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο. Μια μετα-ανάλυση των αποτελεσμάτων 4 τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών που μελέτησαν την αποτελεσματικότητα των διουρητικών και του βήτα-αναστολέα ατενολόλης στην αρτηριακή υπέρταση σε ασθενείς που είχαν υποστεί εγκεφαλικό επεισόδιο, ανεξάρτητα από το επίπεδο της αρτηριακής πίεσης, αποκάλυψε μια ασήμαντη μείωση στη συχνότητα επαναλαμβανόμενων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων κατά 19%, δηλαδή παρατηρήθηκε μόνο μια τάση προς μια σπανιότερη ανάπτυξη επαναλαμβανόμενου εγκεφαλικού επεισοδίου σε φόντο μείωσης της αρτηριακής πίεσης.

Έχει αποδειχθεί ότι σήμερα τα πιο αποτελεσματικά από όλα τα αντιυπερτασικά φάρμακα στην πρόληψη επαναλαμβανόμενων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων είναι ο αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης περινδοπρίλη και ο αναστολέας των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης II επροσαρτάνη.

Όταν μιλάμε για αντιυπερτασική θεραπεία ως δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου, πρέπει να θυμόμαστε ότι μιλάμε όχι μόνο για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ένα επίπεδο-στόχο σε ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, αλλά και για θεραπεία που αποτρέπει την περαιτέρω αναδιαμόρφωση και υπερτροφία του αγγειακού τοιχώματος, την εξέλιξη της αθηροσκληρωτικής βλάβης, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με φυσιολογική αρτηριακή πίεση.

Συστάσεις

• Τα φάρμακα εκλογής για τη δευτερογενή πρόληψη υποτροπιάζοντος εγκεφαλοαγγειακού επεισοδίου θα πρέπει να θεωρούνται αντιυπερτασικά φάρμακα από την ομάδα των αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης και των αναστολέων των υποδοχέων αγγειοτενσίνης-ρενίνης (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης και οι ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης μειώνουν τη συχνότητα εμφάνισης επαναλαμβανόμενων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων όχι μόνο σε υπερτασικούς ασθενείς, αλλά και σε νορμοτασικούς ασθενείς λόγω των πρόσθετων αγγειοπροστατευτικών, αντιαθηρογόνων και οργανοπροστατευτικών ιδιοτήτων αυτών των φαρμάκων (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Παρόλο που δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία, η αρτηριακή πίεση δεν θα πρέπει να μειώνεται υπερβολικά σε ασθενείς που διατρέχουν κίνδυνο εμφάνισης αιμοδυναμικού εγκεφαλικού επεισοδίου λόγω αποφρακτικών ή σοβαρών στενωτικών αλλοιώσεων των καρωτιδικών ή σπονδυλοβασικών αρτηριών (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων II).
• Οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις για την υπέρταση θα πρέπει να περιλαμβάνουν τη διακοπή του καπνίσματος, τον περιορισμό της πρόσληψης αλατιού, τη μείωση του υπερβολικού σωματικού βάρους, τη βελτιστοποίηση των επιπέδων σωματικής δραστηριότητας, τον περιορισμό της κατανάλωσης αλκοόλ και τη μείωση των επιπτώσεων του χρόνιου στρες, το οποίο από μόνο του μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη αρτηριακή πίεση (επίπεδο τεκμηρίωσης II).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Αντιθρομβωτική θεραπεία

Η αντιθρομβωτική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση αντιαιμοπεταλιακών και αντιπηκτικών φαρμάκων.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία

Ένας σημαντικός ρόλος στην παθογένεση των οξέων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων αποδίδεται στην αθηροθρόμβωση και στις αλλαγές στις ρεολογικές ιδιότητες του αίματος, συμπεριλαμβανομένης της αύξησης της ικανότητας συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων και των ερυθροκυττάρων. Η αυξημένη δραστηριότητα συσσωμάτωσης των αιμοπεταλίων και ο μαζικός σχηματισμός θρομβοξάνης Α2 _, που ανιχνεύονται στην αθηροθρόμβωση των κύριων αγγείων της κεφαλής, μπορούν να θεωρηθούν επαρκείς δείκτες αιμοστατικής ενεργοποίησης, χαρακτηριστικοί τόσο του σχηματισμού θρόμβου όσο και της αθηρογένεσης. Στην υπολειμματική περίοδο του εγκεφαλικού επεισοδίου, αυξάνεται η μείωση του αθρομβωτικού αποθέματος του αγγειακού ενδοθηλίου (δηλαδή, οξύ εγκεφαλοαγγειακό επεισόδιο), ασκώντας σημαντική επίδραση στο αιμοστατικό δυναμικό του αίματος και του αγγειακού συστήματος του εγκεφάλου, γεγονός που μπορεί να επιδεινώσει τη διαδικασία εξάντλησης του αθρομβωτικού δυναμικού του αγγειακού συστήματος, συμβάλλοντας έτσι στην εξέλιξη της αθηροθρόμβωσης.

Μια συστηματική ανασκόπηση μελετών για τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα παρείχε σαφείς ενδείξεις οφέλους από την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία: η μακροχρόνια αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία μειώνει τον κίνδυνο σοβαρών αγγειακών επεισοδίων (π.χ., έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, αγγειακός θάνατος) κατά 25%. Μελέτες που αξιολόγησαν την αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ή παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου έδειξαν ότι αυτή η θεραπεία μειώνει τον 3ετή κίνδυνο σοβαρών αγγειακών επεισοδίων από 22% σε 18%, ποσοστό που ισοδυναμεί με την πρόληψη 40 σοβαρών αγγειακών επεισοδίων ανά 1000 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία (δηλαδή, 25 άτομα υψηλού κινδύνου θα χρειάζονταν θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα για 3 χρόνια για να αποφευχθεί ένα αγγειακό επεισόδιο).

Τα πλεονεκτήματα της αντιθρομβωτικής θεραπείας έχουν αποδειχθεί σε διάφορες πολυκεντρικές μελέτες. Μια μετα-ανάλυση τυχαιοποιημένων δοκιμών που εξέτασαν την αποτελεσματικότητα διαφόρων αντιαιμοπεταλιακών παραγόντων και των συνδυασμών τους στην πρόληψη υποτροπιαζόντων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων έδειξε ότι έχουν περίπου το ίδιο προληπτικό αποτέλεσμα. Το εύρος των φαρμάκων με αντιαιμοπεταλιακή δράση είναι αρκετά ευρύ, γεγονός που επιτρέπει σε κάθε ασθενή να επιλέξει τη βέλτιστη θεραπεία, λαμβάνοντας υπόψη τα ατομικά χαρακτηριστικά της κεντρικής και εγκεφαλικής αιμοδυναμικής, την αγγειακή αντιδραστικότητα και την κατάσταση του αγγειακού τοιχώματος. Κατά την επιλογή ασθενών, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου σε έναν συγκεκριμένο ασθενή (η παρουσία αρτηριακής υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτη, καρδιακών παθήσεων κ.λπ.) και τα αποτελέσματα της εξέτασης με τη χρήση πρόσθετων μεθόδων. Δεδομένου ότι οι επιδράσεις των αντιθρομβωτικών παραγόντων που χρησιμοποιούνται δεν διαφέρουν σημαντικά, η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να βασίζεται στην ασφάλειά του, την απουσία παρενεργειών και τα χαρακτηριστικά της αιμόστασης σε έναν συγκεκριμένο ασθενή.

Μέχρι σήμερα, η πιο μελετημένη αποτελεσματικότητα του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, της διπυριδαμόλης και της κλοπιδογρέλης στην πρόληψη υποτροπιάζοντων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων είναι η αποτελεσματικότητα του ακετυλοσαλικυλικού οξέος, της διπυριδαμόλης και της κλοπιδογρέλης.

• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο. Ο κύριος μηχανισμός δράσης του ακετυλοσαλικυλικού οξέος είναι η απενεργοποίηση του ενζύμου κυκλοοξυγενάση, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη διαταραχή της σύνθεσης προσταγλανδινών, προστακυκλινών και τη μη αναστρέψιμη διαταραχή του σχηματισμού θρομβοξάνης Α2 _στα αιμοπετάλια. Το φάρμακο συνταγογραφείται σε δόση 75-100 mg / ημέρα (1 mcg / kg), απελευθερώνεται με ειδική εντερική επικάλυψη ή ως συνδυαστικό φάρμακο με ένα αντιόξινο συστατικό.
• Η διπυριδαμόλη, ένα παράγωγο πυριμιδίνης με κυρίως αντιαιμοπεταλιακές και αγγειακές επιδράσεις, είναι το δεύτερο φάρμακο που χρησιμοποιείται για την δευτερογενή πρόληψη του εγκεφαλικού επεισοδίου. Η διπυριδαμόλη είναι ένας ανταγωνιστικός αναστολέας της αδενοσίνης δεαμινάσης και της αδενυλικής φωσφοδιεστεράσης, ο οποίος αυξάνει τα επίπεδα αδενοσίνης και cAMP στα αιμοπετάλια και τα αγγειακά λεία μυϊκά κύτταρα, εμποδίζοντας την απενεργοποίηση αυτών των ουσιών. Η διπυριδαμόλη συνταγογραφείται σε δόση 75-225 mg/ημέρα.
• Η κλοπιδογρέλη (Plavice) είναι ένας επιλεκτικός, μη ανταγωνιστικός ανταγωνιστής των υποδοχέων αιμοπεταλίων έναντι της ADP, ο οποίος έχει αντιθρομβωτική δράση λόγω της άμεσης μη αναστρέψιμης αναστολής της σύνδεσης της ADP με τους υποδοχείς της και της επακόλουθης πρόληψης της ενεργοποίησης του συμπλόκου GP IIb/IIIa.

Συστάσεις

• Για την πρόληψη υποτροπιάζοντος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, θα πρέπει να χορηγείται επαρκής αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ σε δόση 100 mg μειώνει αποτελεσματικά τον κίνδυνο υποτροπιάζοντων εγκεφαλικών επεισοδίων (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I). Η συχνότητα της γαστρεντερικής αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της θεραπείας με ακετυλοσαλικυλικό οξύ εξαρτάται από τη δόση, οι χαμηλές δόσεις του φαρμάκου είναι ασφαλείς (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Η διπυριδαμόλη σε δόση 75-225 mg/ημέρα μαζί με ακετυλοσαλικυλικό οξύ είναι αποτελεσματική στη δευτερογενή πρόληψη ισχαιμικών διαταραχών (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I). Μπορεί να αποτελέσει το φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με δυσανεξία στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων II).
• Ο συνδυασμός ακετυλοσαλικυλικού οξέος (50 mg) και διπυριδαμόλης παρατεταμένης αποδέσμευσης (150 mg) είναι πιο αποτελεσματικός από το ακετυλοσαλικυλικό οξύ μόνο του στην πρόληψη υποτροπιάζοντων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I). Αυτός ο συνδυασμός μπορεί να προταθεί ως θεραπεία εκλογής (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Η κλοπιδογρέλη (Plavice) σε δόση 75 mg/ημέρα είναι σημαντικά πιο αποτελεσματική από το ακετυλοσαλικυλικό οξύ για την πρόληψη αγγειακών διαταραχών (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I). Μπορεί να συνταγογραφηθεί ως πρώτο φάρμακο επιλογής σε ασθενείς με δυσανεξία στο ακετυλοσαλικυλικό οξύ και τη διπυριδαμόλη (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων IV), καθώς και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (με ισχαιμική καρδιοπάθεια ή/και αθηροθρομβωτική βλάβη των περιφερικών αρτηριών, σακχαρώδη διαβήτη) (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων II).
• Ο συνδυασμός ασπιρίνης (50 mg) και κλοπιδογρέλης (75 mg) είναι πιο αποτελεσματικός από τη μονοθεραπεία με αυτά τα φάρμακα στην πρόληψη υποτροπιάζοντος εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο, ο κίνδυνος απειλητικής για τη ζωή αιμορραγίας είναι διπλάσιος από αυτόν της μονοθεραπείας με κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Σε ασθενείς χωρίς καρδιακές πηγές εμβολής που έχουν υποστεί υποτροπιάζον εγκεφαλικό επεισόδιο ενώ λαμβάνουν ακετυλοσαλικυλικό οξύ, η λήψη αντιπηκτικών (βαρφαρίνη) δεν προσφέρει κανένα όφελος (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Αντιπηκτική θεραπεία

Η θρομβοεμβολή από τις καρδιακές κοιλότητες είναι η αιτία για κάθε έκτο ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Η κολπική μαρμαρυγή είναι η κύρια αιτία θρομβοεμβολικών εγκεφαλικών επεισοδίων, με τον κίνδυνο υποτροπιάζοντος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου να είναι 12% ετησίως. Τα αντιθρομβωτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για μακροχρόνια δευτερογενή πρόληψη μετά από παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο και ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Το φάρμακο επιλογής είναι το έμμεσο αντιπηκτικό βαρφαρίνη, το οποίο έχει αποδείξει την αποτελεσματικότητά του στην πρωτογενή πρόληψη αγγειακών διαταραχών σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών. Έχουν διεξαχθεί αρκετές μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές για να προσδιοριστεί η τακτική της αντιθρομβωτικής θεραπείας σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που έχουν υποστεί ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και να αποδειχθεί η ανωτερότητα των αντιπηκτικών έναντι του ακετυλοσαλικυλικού οξέος.

Συστάσεις

• Η βαρφαρίνη είναι αποτελεσματική στην πρόληψη υποτροπιάζοντων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με μη βαλβιδική κολπική μαρμαρυγή (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Οι τιμές-στόχοι της διεθνούς ομαλοποιημένης αναλογίας που διασφαλίζουν αξιόπιστη πρόληψη των ισχαιμικών εκδηλώσεων αντιστοιχούν σε 2,0-3,0 (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I). Έχουν παρατηρηθεί υψηλά ποσοστά θνησιμότητας και σοβαρής αιμορραγίας σε ασθενείς με υπερβολική υποπηξία (διεθνής ομαλοποιημένη αναλογία >3,0) (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Δεν υπάρχουν επί του παρόντος πειστικά στοιχεία σχετικά με την αποτελεσματικότητα της βαρφαρίνης στην πρόληψη μη καρδιογενών ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Υπολιπιδαιμική θεραπεία

Η υψηλή χοληστερόλη στο πλάσμα αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την αθηροσκλήρωση και τις ισχαιμικές επιπλοκές της. Οι υπολιπιδαιμικοί παράγοντες έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικοί στην καρδιολογική πρακτική ως φάρμακα για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ωστόσο, ο ρόλος των στατινών στην πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων δεν είναι τόσο σαφής. Σε αντίθεση με τα οξέα στεφανιαία επεισόδια, όπου η κύρια αιτία εμφράγματος του μυοκαρδίου είναι η στεφανιαία αθηροσκλήρωση, η αθηροσκλήρωση μιας μεγάλης αρτηρίας προκαλεί εγκεφαλικό επεισόδιο σε λιγότερες από τις μισές περιπτώσεις. Επιπλέον, δεν έχει βρεθεί σαφής συσχέτιση μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης εγκεφαλικών επεισοδίων και των επιπέδων χοληστερόλης στο αίμα.

Παρ 'όλα αυτά, μια σειρά από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές για την πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου έχουν δείξει ότι η θεραπεία με φάρμακα που μειώνουν τα λιπίδια, δηλαδή τις στατίνες, μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης όχι μόνο στεφανιαίων διαταραχών, αλλά και εγκεφαλικού επεισοδίου. Μια ανάλυση 4 κύριων μελετών που εξέτασαν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας που μειώνει τα λιπίδια για τη δευτερογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου έδειξε ότι η θεραπεία με στατίνες μειώνει τη συνολική συχνότητα εμφάνισης εγκεφαλικών επεισοδίων. Έτσι, στη μελέτη 4S, 70 εγκεφαλικά επεισόδια εμφανίστηκαν στην ομάδα ασθενών που έλαβαν σιμβαστατίνη σε δόση 40 mg για κατά μέσο όρο περίπου 4-5 χρόνια και 98 στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Ταυτόχρονα, η περιεκτικότητα σε χοληστερόλη λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας μειώθηκε κατά 36%.

Η πραβαστατίνη σε δόση 40 mg/ημέρα απέδειξε την αποτελεσματικότητά της στην τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή PROSPER (The PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk). Το φάρμακο μείωσε σημαντικά τον κίνδυνο στεφανιαίας θνησιμότητας και τη συχνότητα εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου, και ο κίνδυνος υποτροπιάζοντων εγκεφαλοαγγειακών επεισοδίων μειώθηκε κατά 31%, αν και η συχνότητα εμφάνισης θανατηφόρων εγκεφαλικών επεισοδίων δεν άλλαξε. Η πραβαστατίνη απέτρεψε αποτελεσματικά τα εγκεφαλοαγγειακά επεισόδια σε ασθενείς άνω των 60 ετών χωρίς αρτηριακή υπέρταση και σακχαρώδη διαβήτη, με κλάσμα εξώθησης μεγαλύτερο από 40%, και σε ασθενείς με ιστορικό οξέος εγκεφαλοαγγειακού επεισοδίου.

Πρέπει να σημειωθεί ότι όλα τα δεδομένα που υποστηρίζουν την ανάγκη χρήσης στατινών για την πρόληψη εγκεφαλικών επεισοδίων προέρχονται από μελέτες των οποίων ο κύριος στόχος ήταν να εντοπιστεί η μείωση της συχνότητας των στεφανιαίων επεισοδίων. Σε αυτήν την περίπτωση, κατά κανόνα, ανέλυσαν πώς η θεραπεία με στατίνες επηρεάζει τη μείωση της συνολικής συχνότητας των εγκεφαλικών επεισοδίων, χωρίς να λάβουν υπόψη τα αναμνηστικά δεδομένα σχετικά με το εάν το εγκεφαλικό επεισόδιο ήταν πρωτοπαθές ή υποτροπιάζον.

Συστάσεις

• Οι ασθενείς που έχουν υποστεί παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο παρουσία ισχαιμικής καρδιοπάθειας, αθηροθρομβωτικής περιφερικής αρτηριακής νόσου ή σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία που περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής, διαιτητική διατροφή και φαρμακευτική θεραπεία (επίπεδο τεκμηρίωσης II).
• Συνιστάται η διατήρηση του επιπέδου-στόχου της χοληστερόλης χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή αθηροθρομβωτική νόσο των αρτηριών των κάτω άκρων κάτω από 100 mg/dL· σε άτομα πολύ υψηλού κινδύνου με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου - κάτω από 70 mg/dL (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Η θεραπεία με στατίνες μπορεί να ξεκινήσει εντός των πρώτων 6 μηνών μετά το εγκεφαλικό επεισόδιο (επίπεδο τεκμηρίωσης II).
• Προς το παρόν, δεν υπάρχουν πειστικά στοιχεία σχετικά με την ανάγκη χρήσης στατινών στην οξεία περίοδο του εγκεφαλικού επεισοδίου (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Ι).
• Η χρήση στατινών σε ασθενείς που έχουν υποστεί αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Η απόφαση για τέτοια θεραπεία λαμβάνεται λαμβάνοντας υπόψη όλους τους παράγοντες κινδύνου και τις συννοσηρότητες (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων II).

Καρωτιδική ενδαρτερεκτομή

Τα τελευταία χρόνια, έχουν ληφθεί πειστικά δεδομένα σχετικά με τα πλεονεκτήματα της χειρουργικής θεραπείας - καρωτιδική ενδαρτερεκτομή σε σύγκριση με τη συντηρητική θεραπεία σε ασθενείς με αιμοδυναμικά σημαντική στένωση των καρωτιδικών αρτηριών (περισσότερο από 70% του αυλού του αγγείου). Τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές έχουν δείξει ότι ο κίνδυνος εμφάνισης εγκεφαλικού επεισοδίου κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων μειώνεται από 26 σε 9% μέχρι το 2ο έτος και από 16,8 σε 2,8% μέχρι το 3ο έτος. Μείωση των ποσοστών θνησιμότητας από καρδιαγγειακές διαταραχές σε 10 χρόνια παρατηρήθηκε κατά 19% μεταξύ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε καρωτιδική ενδαρτερεκτομή. Αυτή η επέμβαση συνιστάται να πραγματοποιείται σε νοσοκομεία, όπου ο κίνδυνος περιεγχειρητικών επιπλοκών είναι μικρότερος από 6%.

Συστάσεις

• Η καρωτιδική ενδαρτερεκτομή ενδείκνυται για ασθενείς με συμπτωματική στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας μεγαλύτερη από 70% σε κέντρα με ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών (όλα τα εγκεφαλικά επεισόδια και ο θάνατος) μικρότερα από 6% (επίπεδο τεκμηρίωσης Ι).
• Η καρωτιδική ενδαρτερεκτομή μπορεί να ενδείκνυται σε ασθενείς με συμπτωματική στένωση της καρωτιδικής αρτηρίας 50-69%. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η καρωτιδική ενδαρτερεκτομή είναι πιο αποτελεσματική σε άνδρες που έχουν υποστεί ημισφαιρικό εγκεφαλικό επεισόδιο (επίπεδο τεκμηρίωσης III).
• Η ενδαρτερεκτομή της καρωτίδας δεν συνιστάται σε ασθενείς με στένωση της καρωτίδας αρτηρίας μικρότερη από 50% (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων I).
• Πριν, κατά τη διάρκεια και μετά από χειρουργική επέμβαση ενδαρτερεκτομής καρωτίδας, οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων II).
• Σε ασθενείς με αντενδείξεις για καρωτιδική ενδαρτερεκτομή ή με στένωση εντοπισμένη σε χειρουργικά μη προσβάσιμη θέση, μπορεί να πραγματοποιηθεί αγγειοπλαστική καρωτίδας (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων IV).
• Η παρουσία αθηροθρομβωτικής πλάκας με ανώμαλη (εμβολική) επιφάνεια αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ισχαιμικού εγκεφαλικού επεισοδίου κατά 3,1 φορές.
• Ασθενείς με επαναστένωση μετά από καρωτιδική ενδαρτερεκτομή μπορούν να υποβληθούν σε αγγειοπλαστική καρωτίδας ή τοποθέτηση stent (επίπεδο τεκμηρίωσης IV).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]