Φαρυγγικά ξένα σώματα: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Τα ξένα σώματα στον φάρυγγα ταξινομούνται ως επιβλαβείς παράγοντες, καθώς η επίδρασή τους στο τοίχωμα του φάρυγγα μπορεί να οδηγήσει σε εκδορές, διατρήσεις της βλεννογόνου μεμβράνης και βλάβη στα βαθύτερα στρώματα του φάρυγγα. Ταξινομούνται ανάλογα με τη φύση της εμφάνισής τους (εξωγενής, ενδογενής), την εντόπιση (ρινοφάρυγγας, στοματοφάρυγγας, λαρυγγοφάρυγγας) και τις συνθήκες προέλευσής τους (αμέλεια, εκούσια, τυχαία).

Παθογένεια και κλινική εικόνα. Ο φάρυγγας αποτελεί το κύριο φράγμα για τα ξένα σώματα, εμποδίζοντάς τα να διεισδύσουν στις αναπνευστικές και οισοφαγικές οδούς. Αυτό διευκολύνεται από μια σειρά ανατομικών καταστάσεων και αντανακλαστικών που βρίσκονται στην πορεία των ξένων σωμάτων. Ο κύριος μηχανισμός προστασίας από τα ξένα σώματα είναι ένας αντανακλαστικός σπασμός του φαρυγγικού σφιγκτήρα, ο οποίος εμφανίζεται ως απόκριση στην αίσθηση ενός ξένου σώματος στο στοματοφάρυγγα ή τον λαρυγγοφάρυγγα. Τα οικιακά ξένα σώματα εντοπίζονται συχνότερα στις αμυγδαλές του υπερώου, στο οπίσθιο τοίχωμα του στοματοφάρυγγα, στις πλάγιες ράχες, στα κενά μεταξύ των υπερώιων τόξων, στο επιγλωττιδικό βόθρο, στην αμυγδαλή της γλώσσας και στους απιοειδής κόλπους. Τις περισσότερες φορές, πρόκειται για μικρά οστά και αντικείμενα που έχουν εισέλθει στην στοματική κοιλότητα με τροφή ή συγκρατούνται σκόπιμα από τα χείλη (καρφιά, καρφίτσες, βίδες κ.λπ.). Συχνά τα ξένα σώματα γίνονται αφαιρούμενες οδοντοστοιχίες, εξαρθρωμένες κατά τη διάρκεια του ύπνου. Τα ενσωματωμένα αιχμηρά μικρά ξένα σώματα προκαλούν σημαντική ενόχληση, καθώς προκαλούν πόνο και συχνά σπασμούς των φαρυγγικών μυών κατά την κατάποση, την ομιλία και ακόμη και τις αναπνευστικές κινήσεις, στερώντας από τον ασθενή όχι μόνο την κανονική στοματική διατροφή, αλλά και τον ύπνο. Τα ξένα σώματα του στοματοφάρυγγα συνήθως είναι καλά ορατά και αφαιρούνται εύκολα. Η κατάσταση είναι χειρότερη με τα λεπτά ψαροκόκαλα, τα οποία είναι πολύ πιο δύσκολο να ανιχνευθούν. Τα ξένα σώματα του λαρυγγικού τμήματος του φάρυγγα και του λαρυγγοφάρυγγα είναι επίσης δυσδιάκριτα, ειδικά στην περιοχή των απιοειδών κόλπων, μεταξύ της ρίζας της γλώσσας και της επιγλωττίδας, στην περιοχή των αρυταινοειδών πτυχών. Ο πόνος από ξένα σώματα στον φάρυγγα είναι ιδιαίτερα έντονος με άδειο λαιμό. Μπορούν να ακτινοβολήσουν στο αυτί, τον λάρυγγα, να προκαλέσουν πονόλαιμο και βήχα. Στο σημείο διείσδυσης ξένου σώματος, μπορεί να αναπτυχθεί φλεγμονώδης αντίδραση στους περιβάλλοντες ιστούς, μερικές φορές περιαμυγδαλικό απόστημα, και με βαθιά διείσδυση - οπισθοφαρυγγικό απόστημα. Ο εντοπισμός ξένων σωμάτων στο ρινοφάρυγγα είναι ένα σπάνιο φαινόμενο. Αυτά τα ξένα σώματα εμφανίζονται για διάφορους λόγους: κατά την εξαγωγή δοντιού ή κατά τη διάρκεια χειρισμών στην ρινική κοιλότητα ή κατά την εκτίναξη ξένων σωμάτων από το λαρυγγικό τμήμα του φάρυγγα με μια απότομη ώθηση βήχα. Συχνότερα, παρατηρούνται ξένα σώματα του ρινοφάρυγγα με παράλυση της μαλακής υπερώας.

Ο μεγαλύτερος κίνδυνος προέρχεται από ξένα σώματα στον λαρυγγοφάρυγγα. Προκαλούν τόσο έντονο πόνο που η πράξη της κατάποσης καθίσταται αδύνατη. Και επειδή τα ξένα σώματα στον φάρυγγα προκαλούν άφθονη σιελόρροια, η αδυναμία κατάποσης του σάλιου λόγω πόνου προκαλεί την απελευθέρωσή του από τη στοματική κοιλότητα μέσω των χειλιών, τα οποία διαβρώνονται και φλεγμονώνονται. Τα ογκώδη ξένα σώματα στον λαρυγγοφάρυγγα ασκούν πίεση στον λάρυγγα, προκαλώντας διαταραχή της εξωτερικής αναπνοής. Ιδιαίτερα επικίνδυνα είναι τα ελαστικά ξένα σώματα, όπως αυτά του κρέατος, τα οποία φράζουν σφιχτά τον λαρυγγοφάρυγγα ως αποτέλεσμα σπασμού των κάτω σφιγκτήρων του, αφήνοντας ούτε το παραμικρό κενό (το οποίο συνήθως είναι χαρακτηριστικό των στερεών σωμάτων) για τη διέλευση του αέρα. Υπάρχουν πολλά παραδείγματα ανθρώπων που πεθαίνουν από ξένα σώματα κρέατος στον λαρυγγοφάρυγγα.

Μια ειδική κατηγορία ξένων σωμάτων στον φάρυγγα είναι τα ζωντανά αντικείμενα (ασκαρίδες, βδέλλες). Τα πρώτα (ενδογενή) εισέρχονται ανάδρομα από τα έντερα, τα δεύτερα - όταν πίνουν νερό από μια λίμνη. Στα ενδογενή ξένα σώματα περιλαμβάνονται επίσης οι πετρώσεις των αμυγδαλών του παλατιού, οι οποίες προκύπτουν στις κρύπτες με εμποτισμό με άλατα ασβεστίου του τυρώδους περιεχομένου τους (παρόμοια με τις πετρώσεις της πρωτοπαθούς πνευμονικής φυματίωσης στους πυλαίους λεμφαδένες), καθώς και με την ασβεστοποίηση ενδοαμυγδαλικών αποστημάτων.

Η διάγνωση τίθεται με βάση το ιστορικό, την ενδοσκοπική εικόνα και (εάν υπάρχουν ενδείξεις ακτινοσκιερού ξένου σώματος) την ακτινογραφία. Σε περίπτωση χαμηλού ξένου σώματος, χρησιμοποιείται άμεση υποφαρυγγοσκόπηση, ειδικά εάν το ξένο σώμα βρίσκεται πίσω από τον κρικοειδή χόνδρο. Εάν το ξένο σώμα δεν μπορεί να βρεθεί, τότε η τοπική φλεγμονώδης αντίδραση χρησιμοποιείται ως οδηγός: υπεραιμία, οίδημα, τριβή. Εάν η αναζήτηση ξένου σώματος είναι ανεπιτυχής, συνταγογραφούνται αντιοιδηματική θεραπεία, αναλγητικά και ηρεμιστικά, καθώς και αντιβιοτικά. Συμβαίνει ένα ξένο σώμα, πριν διεισδύσει περαιτέρω στον οισοφάγο (στομάχι), να προκαλέσει βλάβη στον βλεννογόνο του φάρυγγα, γεγονός που προκαλεί πόνο, αλλά η ένταση αυτών των αισθήσεων δεν είναι τόσο έντονη όσο με την παρουσία ξένου σώματος και οι κινήσεις κατάποσης εκτελούνται πιο ελεύθερα χωρίς εξωτερική σιελόρροια. Εάν υπάρχουν παράπονα για δυσφορία και πόνο στην περιοχή του στέρνου, θα πρέπει να υποψιαστείτε την ύπαρξη ξένου σώματος στον οισοφάγο και να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα.

Η θεραπεία των ξένων σωμάτων πραγματοποιείται με την αφαίρεσή τους. Η στάση του VI Voyachek στις τακτικές θεραπείας των ξένων σωμάτων των οργάνων ΩΡΛ είναι περίεργη, η οποία αντικατοπτρίζεται από τον συγγραφέα στην ακόλουθη ταξινόμηση παραλλαγών εντοπισμού ξένων σωμάτων και πιθανών ενεργειών με αυτά.

• Επιλογή 1. Το ξένο σώμα είναι δύσκολο στην πρόσβαση, αλλά δεν αποτελεί άμεσο κίνδυνο για τον ασθενή. Η αφαίρεση ενός τέτοιου ξένου σώματος μπορεί να καθυστερήσει και να πραγματοποιηθεί από ειδικό υπό κατάλληλες συνθήκες.
• Επιλογή 2. Το ξένο σώμα είναι δύσκολο στην πρόσβαση και αποτελεί ορισμένο κίνδυνο για τον ασθενή, αλλά όχι για τη ζωή. Η αφαίρεση ενός τέτοιου ξένου σώματος ενδείκνυται το συντομότερο δυνατό σε εξειδικευμένο τμήμα.
• Επιλογή 3. Το ξένο σώμα είναι εύκολα προσβάσιμο και δεν αποτελεί άμεσο κίνδυνο για τον ασθενή. Ένα τέτοιο ξένο σώμα μπορεί να αφαιρεθεί από έναν ΩΡΛ σε κλινική ή νοσοκομείο χωρίς ιδιαίτερη βιασύνη, αλλά μέσα στις επόμενες ώρες.
• Επιλογή 4. Το ξένο σώμα είναι εύκολα προσβάσιμο και αποτελεί ορισμένο κίνδυνο για τον ασθενή, αλλά όχι για τη ζωή. Ένα τέτοιο ξένο σώμα μπορεί να αφαιρεθεί από έναν ΩΡΛ σε κλινική ή νοσοκομείο χωρίς ιδιαίτερη βιασύνη, αλλά μέσα στις επόμενες ώρες.

Εάν ένα ξένο σώμα αποτελεί άμεση απειλή για τη ζωή (αποφρακτική ασφυξία), τότε γίνονται προσπάθειες αφαίρεσής του στον τόπο του συμβάντος πριν από την άφιξη μιας ειδικής ομάδας ασθενοφόρων από τους παρόντες χρησιμοποιώντας την ψηφιακή μέθοδο. Για να γίνει αυτό, το θύμα τοποθετείται μπρούμυτα και δύο δάχτυλα εισάγονται κατά μήκος του πλευρικού τοιχώματος της στοματικής κοιλότητας στον λαρυγγοφάρυγγα, χρησιμοποιούνται για να παρακάμψουν το ξένο σώμα από το πλευρικό τοίχωμα, εισάγονται τα δάχτυλα πίσω από αυτό και το αφαιρούν στην στοματική κοιλότητα. Μετά την αφαίρεση του ξένου σώματος, εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιούνται τεχνητός αερισμός και άλλα μέτρα ανάνηψης.

Σε περίπτωση ξένων σωμάτων από πυροβολισμούς στον λαιμό και τον φάρυγγα, χρησιμοποιούνται συχνά μη τυποποιημένες προσεγγίσεις σε αυτά τα σώματα. Έτσι, οι Yu.K. Yanov και LN Glaznikov (1993) υποδεικνύουν ότι σε ορισμένες περιπτώσεις είναι πιο σκόπιμο (ασφαλέστερο και πιο προσβάσιμο) να προσεγγίσουμε το ξένο σώμα μέσω μιας αντίπλευρης τομής. Για παράδειγμα, ένα τραυματικό αντικείμενο που έχει διαπεράσει τον λαιμό στην οπισθοπρόσθια κατεύθυνση στο επίπεδο της μαστοειδούς απόφυσης πίσω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ ταξινομείται, σύμφωνα με την ταξινόμηση του VI Voyachek, ως δυσπρόσιτο ξένο σώμα. Η αφαίρεσή του με εξωτερική πρόσβαση ενέχει τον κίνδυνο βλάβης των νεύρων του προσώπου και άλλων νεύρων. Μετά από κατάλληλη ακτινογραφία και προσδιορισμό της θέσης του ξένου σώματος, μπορεί να αφαιρεθεί μέσω της στοματικής κοιλότητας.

Για την αφαίρεση ξένων σωμάτων από πυροβολισμούς που έχουν διεισδύσει μέσω της πλευρικής επιφάνειας του λαιμού, συνήθως χρησιμοποιείται ένα κανάλι τραύματος, ενώ παράλληλα εκτελείται χειρουργική θεραπεία του τραύματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται ένας ειδικός χειρουργικός ανιχνευτής μετάλλων για την ανίχνευση μεταλλικού ξένου σώματος στο τραύμα ή αναζητείται με υπερηχογραφική σάρωση. Εάν τα προαναφερθέντα ξένα σώματα από πυροβολισμούς υπάρχουν στο λαρυγγικό τμήμα του φάρυγγα και είναι αδύνατο να χρησιμοποιηθεί το κανάλι τραύματος, χρησιμοποιείται ένας από τους τύπους εγκάρσιας φαρυγγοτομής.

Τα ξένα σώματα που είναι προσβάσιμα με οπτικό έλεγχο αφαιρούνται με ρινική λαβίδα ή λαβίδα Brunings. Οι λίθοι στις αμυγδαλές αφαιρούνται με αμυγδαλεκτομή. Οι μεγαλύτερες δυσκολίες αντιμετωπίζονται κατά την αφαίρεση ενός ξένου σώματος από το λαρυγγικό τμήμα του φάρυγγα. Μετά την εφαρμογή αναισθησίας και τη χορήγηση ατροπίνης για τη μείωση της σιελόρροιας, τα ξένα σώματα αφαιρούνται υπό οπτικό έλεγχο χρησιμοποιώντας λαρυγγικό καθρέφτη με λαρυγγική λαβίδα. Στην περίπτωση δυσπρόσιτων ξένων σωμάτων που βρίσκονται στους απιοειδής κόλπους ή στον οπισθολαρυγγικό χώρο, χρησιμοποιείται άμεση λαρυγγοσκόπηση, η οποία πρέπει να πραγματοποιείται προσεκτικά υπό επαρκώς βαθιά τοπική αναισθησία για την πρόληψη του λαρυγγικού σπασμού. Οι οδοντοστοιχίες που σφηνώνονται στο λαρυγγικό τμήμα του φάρυγγα, ειδικά εάν υπάρχει οίδημα σε αυτήν την περιοχή, και εάν δεν μπορούν να αφαιρεθούν φυσικά, αφαιρούνται χρησιμοποιώντας μία από τις μεθόδους φαρυγγοτομής. Ανάλογα με τη θέση των ξένων σωμάτων, χρησιμοποιείται εγκάρσια υπογλώσσια ή υπερουλική ή εγκάρσια-πλάγια φαρυγγοτομή.

Κατά τη γνώμη μας, η λιγότερο τραυματική και παρέχει ευρεία πρόσβαση στο λαρυγγικό τμήμα του φάρυγγα είναι η εγκάρσια υπογλώσσια φαρυγγοτομή (πραγματοποιήθηκε για πρώτη φορά στη Ρωσία το 1889 από τον NV Sklifosovsky). Η τεχνική για την εκτέλεσή της έχει ως εξής.

Μια δερματική τομή μήκους 8-10 cm γίνεται στο επίπεδο του κάτω άκρου του υοειδούς οστού. Οι στερνοϋοειδείς, ομοϊοειδείς και θυρεοϋοειδείς μύες κόβονται απευθείας στο οστό, και στη συνέχεια η θυρεοϋοειδική μεμβράνη. Το υοειδές οστό τραβιέται προς τα πάνω και προς τα εμπρός και, κρατώντας την οπίσθια επιφάνειά του, διαπερνά τον προγλωττιδικό χώρο. Ο λιπώδης ιστός και η βλεννογόνος μεμβράνη διατέμνονται και ο φάρυγγας διαπερνά τον μεταξύ της ρίζας της γλώσσας και της επιγλωττίδας. Μετά την εύρεση και την αφαίρεση ενός ξένου σώματος που δεν προκλήθηκε από πυροβολισμό, το τραύμα συρράπτεται στρώση-στρώση. Μετά την αφαίρεση ενός ξένου σώματος που προκλήθηκε από πυροβολισμό, το τραύμα από πυροβολισμό αντιμετωπίζεται χειρουργικά διατηρώντας παράλληλα την παροχέτευση σε αυτό, και το τραύμα που δημιουργήθηκε κατά τη διάρκεια της φαρυγγοτομής συρράπτεται στρώση-στρώση με λεπτές ελαστικές παροχετεύσεις που αφήνονται σε αυτό για 1-2 ημέρες. Συνταγογραφούνται ταυτόχρονα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, αποσυμφορητικά και ηρεμιστικά. Εάν απαιτείται ευρύτερη πρόσβαση στον λαρυγγοφάρυγγα, ο θυρεοειδής χόνδρος τραβιέται προς τα κάτω, το τραύμα διευρύνεται με γάντζους και η επιγλωττίδα, που ράβεται με κλωστή, τραβιέται προς τα έξω. Εάν είναι αδύνατο να πραγματοποιηθεί η επέμβαση με τοπική αναισθησία διήθησης, πραγματοποιείται τραχειοτομή και η επέμβαση πραγματοποιείται υπό ενδοτραχειακή αναισθησία. Σε περίπτωση λαρυγγοφαρυγγικής βλάβης με βλάβη στον λάρυγγα, η τραχειοστομία διατηρείται μέχρι να θεραπευτεί πλήρως ο ασθενής και να ομαλοποιηθεί η αναπνοή μέσω των φυσικών οδών.

Η αφαίρεση ξένων σωμάτων από το ρινοφάρυγγα πρέπει να γίνεται προσεκτικά, με αξιόπιστη στερέωση του σώματος με ένα εργαλείο αφαίρεσης για την αποφυγή τυχαίας εισόδου στα κάτω μέρη του φάρυγγα, του λάρυγγα και του οισοφάγου. Σε αυτή την περίπτωση, εισάγονται λαβίδες σε σχήμα τόξου στο ρινοφάρυγγα υπό τον έλεγχο του δεύτερου δακτύλου του άλλου χεριού και ο ασθενής βρίσκεται ανάσκελα με το κεφάλι του να κρέμεται προς τα πίσω.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]