Ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr.

Η ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr είναι ένας όρος που δεν υποδηλώνει τη συμμετοχή του ήπατος στην παθολογική διαδικασία γενικά, όπως για παράδειγμα στη λοιμώδη μονοπυρήνωση, αλλά μια ανεξάρτητη μορφή ιογενούς λοίμωξης Epstein-Barr, στην οποία η ηπατική βλάβη εμφανίζεται μεμονωμένα και δεν συνοδεύεται από την κλινική εικόνα της λοιμώδους μονοπυρήνωσης.

Αυτή η μορφή λοίμωξης από τον ιό Epstein-Barr εμφανίζεται όταν ο ιός Epstein-Barr έχει τροπισμό όχι για το επιθήλιο της χοληφόρου οδού, αλλά απευθείας για τα ηπατοκύτταρα. Παρά το γεγονός ότι έως και 90% του πληθυσμού έχει μολυνθεί με τον ιό Epstein-Barr, η ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr εξακολουθεί να θεωρείται μια σπάνια εκδήλωση της λοίμωξης.

[ 1 ], [ 2 ]

Επιδημιολογία της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr

Ο ιός Epstein-Barr είναι ευρέως διαδεδομένος στον ανθρώπινο πληθυσμό, επηρεάζοντας το 80-100% του παγκόσμιου πληθυσμού. Η πρώτη επαφή με τον ιό εξαρτάται από τις κοινωνικές συνθήκες. Στις αναπτυσσόμενες χώρες και στις κοινωνικά μειονεκτούσες οικογένειες, τα περισσότερα παιδιά μολύνονται μέχρι την ηλικία των 3 ετών και ολόκληρος ο πληθυσμός - μέχρι την ενηλικίωση. Στις ανεπτυγμένες χώρες και στις κοινωνικά ευνοημένες οικογένειες, η επαφή με τον ιό Epstein-Barr μπορεί να μην συμβεί μέχρι την εφηβεία.

Η πηγή μόλυνσης είναι οι άρρωστοι άνθρωποι και οι απεκκριτές του ιού. Η κύρια οδός μετάδοσης του παθογόνου είναι η αερομεταφερόμενη, συχνά η μόλυνση γίνεται μέσω μολυσμένου σάλιου. Είναι πιθανές οι μεταγγίσεις αίματος και η σεξουαλική μετάδοση του ιού Epstein-Barr. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις κάθετης μετάδοσης αυτού του ιού από τη μητέρα στο έμβρυο και έχει προταθεί ότι ο ιός Epstein-Barr προκαλεί συγγενείς ανωμαλίες.

Στην ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr, οι κυρίαρχες οδοί μόλυνσης είναι προφανώς παρεντερικές και περιγεννητικές, όταν το παθογόνο εισέρχεται απευθείας στο αίμα, παρακάμπτοντας τη λεμφοειδή συσκευή του ασθενούς.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Τι προκαλεί την ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr;

Ο ιός Epstein-Barr καλλιεργήθηκε για πρώτη φορά το 1964-1965 από τους Άγγλους επιστήμονες E. Epstein και I. Barr, από τους οποίους πήρε και το όνομά του. Ο ιός Epstein-Barr ανήκει στην οικογένεια των Herpesviridae, περιέχει DNA και έχει σφαιρικά σωματίδια με διάμετρο 180 nm. Ο ιός είναι ευαίσθητος στον αιθέρα και αναπαράγεται καλά σε καλλιέργεια κυττάρων λεμφώματος Burkitt, στο αίμα ασθενών με λοιμώδη μονοπυρήνωση, σε λευχαιμικά κύτταρα και σε καλλιέργεια εγκεφαλικών κυττάρων από υγιές άτομο.

Ο ιός Epstein-Barr περιέχει τα ακόλουθα αντιγόνα: ιικό καψιδικό αντιγόνο (VCA), πυρηνικό αντιγόνο (EBMA), πρώιμο αντιγόνο (EA) και μεμβρανικό αντιγόνο (MA). Ο χρόνος εμφάνισης και η βιολογική σημασία αυτών των αντιγόνων δεν είναι οι ίδιες. Το ιικό καψιδικό αντιγόνο είναι όψιμο. Το μεμβρανικό αντιγόνο είναι ένα σύμπλεγμα πρώιμων και όψιμων γονιδιακών προϊόντων. Το πυρηνικό αντιγόνο είναι πρώιμο επειδή κατά τη διάρκεια της λυτικής φάσης της μόλυνσης προηγείται της σύνθεσης ιικών σωματιδίων. Η ανίχνευση αντισωμάτων στα πυρηνικά και πρώιμα επιφανειακά αντιγόνα απουσία αντισωμάτων σε όψιμα αντιγόνα υποδηλώνει οξεία λοίμωξη. Η ανίχνευση αντισωμάτων στο καψιδικό αντιγόνο και στο όψιμο μεμβρανικό αντιγόνο απουσία αντισωμάτων σε πρώιμα αντιγόνα χρησιμεύει ως δείκτης μιας μακροχρόνιας λοίμωξης - λανθάνουσας λοίμωξης.

Δεν υπάρχουν υποτύποι του ιού Epstein-Barr που να αφορούν συγκεκριμένες ασθένειες ή τοποθεσίες. Οι συγκρίσεις έχουν δείξει ελάχιστες διαφορές μεταξύ των στελεχών του ιού Epstein-Barr που έχουν απομονωθεί από ορισμένες γεωγραφικές περιοχές και από διαφορετικούς ασθενείς.

Παθογένεια της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr

Ο παθογενετικός μηχανισμός που προκαλεί την καταστροφή των ηπατοκυττάρων και την ανάπτυξη χολόστασης στη λοίμωξη από EBV δεν είναι πλήρως κατανοητός. Υπάρχουν υποθέσεις ότι ο ιός Epstein-Barr δεν έχει άμεση κυτταροπαθητική δράση, αλλά η καταστροφή αυτών των κυττάρων προκαλείται από την τοξική επίδραση των ελεύθερων ριζών που εμπλέκονται στην υπεροξείδωση των λιπιδίων. Οι ασθενείς με λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr έχουν αυτοαντισώματα στο ένζυμο υπεροξειδική δισμουτάση, τα οποία εξουδετερώνουν την αντιοξειδωτική του δράση. Ως αποτέλεσμα, οι ελεύθερες ρίζες συσσωρεύονται στα ηπατοκύτταρα και προκαλούν τη βλάβη τους.

Υψηλές συγκεντρώσεις αυτοαντισωμάτων έναντι της υπεροξειδικής δισμουτάσης εντοπίζονται σε ασθενείς με οξεία ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr. Έχει διαπιστωθεί ότι τα προαναφερθέντα αυτοαντισώματα in vitro μειώνουν την αντιοξειδωτική ικανότητα της υπεροξειδικής δισμουτάσης κατά περισσότερο από 70%, γεγονός που οδηγεί σε κυτταρόλυση σε κυτταροκαλλιέργεια λόγω ενεργοποίησης διεργασιών υπεροξείδωσης λιπιδίων. Η αποκατάσταση και η ομαλοποίηση της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος σε ασθενείς με ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr συνοδεύονται από απότομη μείωση του επιπέδου των αντισωμάτων έναντι της υπεροξειδικής δισμουτάσης.

Επιπλέον, περιγράφεται ο μηχανισμός της εξαρτώμενης από αντισώματα κυτταρικής κυτταρόλυσης των κυττάρων που έχουν προσβληθεί από τον ιό Epstein-Barr, ο οποίος αναπτύσσεται υπό την επίδραση Τ-κατασταλτικών και φυσικών φονέων. Στις ικτερικές μορφές της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr, το DNA του EBV ανιχνεύεται κυρίως σε λεμφοκύτταρα CD3, CD4 και CD8, ενώ στη λοιμώδη μονοπυρήνωση σε ασθενείς χωρίς ίκτερο, τα Β-λεμφοκύτταρα του περιφερικού αίματος μολύνονται κυρίως, υποδεικνύοντας την πιθανή συμμετοχή των Τ-λεμφοκυττάρων στην ανάπτυξη σοβαρών μορφών οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr. Ωστόσο, υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι σε σοβαρές ικτερικές μορφές της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr, τα Τ-κύτταρα του διηθήματος μολύνονται με τον ιό Epstein-Barr, όχι τα ηπατοκύτταρα.

Στον σχηματισμό μεμονωμένης βλάβης στα ηπατοκύτταρα στην ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr, σημαντικό ρόλο μπορεί να διαδραματίσει η άμεση είσοδος του παθογόνου στο αίμα κατά τη διάρκεια της παρεντερικής μόλυνσης. Έτσι, το ζήτημα των πιθανών μηχανισμών βλάβης στα ηπατοκύτταρα από τον ιό Epstein-Barr απαιτεί περαιτέρω μελέτη.

Παθομορφολογία

Οι ιστοπαθολογικές αλλαγές στην ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς.

Στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr, οι μορφολογικές αλλαγές στον ηπατικό ιστό είναι τυπικές για οξεία ηπατίτιδα άλλων αιτιολογιών και μπορεί να συνοδεύονται από χολαγγειίτιδα και ενδοθηλίτιδα. Σε αυτή την περίπτωση, η αιτιολογία της νόσου επιβεβαιώνεται όχι μόνο με την ανίχνευση του αντιγόνου καψιδίου IgM και IgG του ιού Epstein-Barr, DNA EBV στον ορό του αίματος, αλλά και με την ανίχνευση DNA EBV σε ηπατοκύτταρα χρησιμοποιώντας PCR και αντιγόνα ιού Epstein-Barr (ιδιαίτερα, την λανθάνουσα πρωτεΐνη μεμβράνης LMP) με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους.

Στο ήπαρ κατά μήκος των πυλαίων οδών, λιγότερο συχνά - μέσα στα λοβίδια, υπάρχει διήθηση λεμφοειδών κυττάρων, υπερπλασία του δικτυοενδοθηλιακού στρώματος, αλλά χωρίς διαταραχή της λοβιακής δομής του ήπατος. Σε περιπτώσεις που συνοδεύονται από ίκτερο, παρατηρείται σχηματισμός θρόμβων χολής, εναπόθεση χολικής χρωστικής στα ηπατοκύτταρα των κεντρικών ζωνών των λοβιδίων, οίδημα, δυστροφία των ηπατοκυττάρων και διάχυτη νέκρωση ομάδων ηπατοκυττάρων.

Μια παραλλαγή της λοίμωξης από τον ιό Epstein-Barr είναι η οξεία χολοστατική ηπατίτιδα με οξεία χολοκυστίτιδα σε παιδιά σχολικής ηλικίας και ενήλικες. Οι μορφολογικές αλλαγές περιλαμβάνουν νέκρωση του ηπατικού παρεγχύματος και λεμφοκυτταρική διήθηση.

Οι μορφολογικές αλλαγές στη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr δεν διαφέρουν επίσης θεμελιωδώς από εκείνες στην ιογενή ηπατίτιδα άλλων αιτιολογιών. Ταυτόχρονα, οι ανοσοεπαρκείς ασθενείς διαγιγνώσκονται με χαμηλότερο βαθμό ιστολογικής δραστηριότητας σε σύγκριση με τα ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr στα παιδιά χαρακτηρίζεται από μονοπύρηνη διήθηση και μέτριο πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού στο ήπαρ. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η κυτταρική σύνθεση του διηθήματος στην ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr αντιπροσωπεύεται κυρίως από λεμφοκύτταρα CD3 και CD8.

Στη μόλυνση του μοσχεύματος ήπατος από τον ιό Epstein-Barr, το DNA του ιού Epstein-Barr ανιχνεύεται στα ηπατοκύτταρα χρησιμοποιώντας PCR και τα αντιγόνα του ιού Epstein-Barr ανιχνεύονται χρησιμοποιώντας ανοσοϊστοχημική μέθοδο, συμπεριλαμβανομένης της πρωτεΐνης gp220 apside. Αυτοί οι ασθενείς αναπτύσσουν ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr, συνοδευόμενη από λεμφοϊστιοκυτταρική και ανοσοβλαστική διήθηση. Σε αυτή την περίπτωση, η μεγαλύτερη ιστοπαθολογική δραστηριότητα της διαδικασίας στο ήπαρ ανιχνεύεται σε βιοψίες με μέγιστες συγκεντρώσεις DNA του ιού Epstein-Barr, γεγονός που επιβεβαιώνει περαιτέρω τον αιτιολογικό ρόλο του ιού Epstein-Barr στην ανάπτυξη ηπατίτιδας.

Συμπτώματα της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr

Η ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr μπορεί να έχει οξεία και χρόνια πορεία.

Οξεία ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr

Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι ηπατική βλάβη αναπτύσσεται στο 80-90% των ασθενών με λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr. Ωστόσο, η αυξημένη δραστηριότητα των ηπατοκυτταρικών ενζύμων συχνά παραμένει αδιάγνωστη.

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr μπορεί να εμφανιστεί σε ανικτερική, ήπια, μέτρια και σε μεμονωμένες περιπτώσεις, σοβαρή, ακόμη και κεραυνοβόλα μορφή.

Η περίοδος επώασης για την ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr δεν έχει προσδιοριστεί με ακρίβεια. Πιστεύεται ότι είναι 1-2 μήνες.

Προικτερική περίοδος. Η νόσος ξεκινά σταδιακά στις περισσότερες περιπτώσεις. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου της νόσου, οι ασθενείς εμφανίζουν μειωμένη όρεξη, αδυναμία, πονοκέφαλο και κοιλιακό άλγος. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται στους 38°C. Κανένας ασθενής δεν έχει αλλοιώσεις του στοματοφάρυγγα, διόγκωση των λεμφαδένων ή άτυπα μονοπύρηνα κύτταρα στο περιφερικό αίμα.

Η διάρκεια της προικτερικής περιόδου της επίκτητης αρχικής εκδήλωσης ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr είναι 3-5 ημέρες σε ήπια μορφή και 4-7 ημέρες σε μέτρια μορφή.

Περίοδος ίκτερου. Σε ασθενείς μετά την εμφάνιση ίκτερου, τα συμπτώματα της δηλητηρίασης επιμένουν και ακόμη και επιδεινώνονται. Σε ορισμένους ασθενείς, οι κλινικές εκδηλώσεις της προ-ίκτερου περιόδου απουσιάζουν. Η εμφανής αρχική μορφή της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr σε αυτούς τους ασθενείς κάνει το ντεμπούτο της με την εμφάνιση ίκτερου.

Έτσι, τα κλινικά συμπτώματα και οι εργαστηριακές παράμετροι στην οξεία ιογενή ηπατίτιδα Epsom-Barr στα παιδιά δεν διαφέρουν θεμελιωδώς από αυτά στην ιογενή ηπατίτιδα Β, C κ.λπ. Οι ασθενείς δεν εμφανίζουν συμπτώματα χαρακτηριστικά της λοιμώδους μονοπυρήνωσης.

Η διάρκεια της ικτερικής περιόδου είναι 15-22 ημέρες στην ήπια μορφή και 17-26 ημέρες στη μέτρια μορφή.

Η μετα-ικτερική περίοδος χαρακτηρίζεται από ομαλοποίηση της ευημερίας του ασθενούς, μείωση του μεγέθους του ήπατος και του σπλήνα και σημαντική μείωση της ενζυμικής δραστηριότητας.

Αποτελέσματα της οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr. Η πορεία της νόσου μπορεί να είναι οξεία (35% των περιπτώσεων) και να καταλήξει σε ανάρρωση με πλήρη αποκατάσταση της λειτουργικής κατάστασης του ήπατος σε διάστημα 1 έως 3 μηνών. Στο 65% των ασθενών, στην έκβαση της έκδηλης ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr, η νόσος παίρνει χρόνια πορεία.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Χρόνια ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr

Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr μπορεί να αναπτυχθεί ως πρωτοπαθής χρόνια διαδικασία ή ως αποτέλεσμα αρχικής εκδήλωσης ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr. Σε αυτή την περίπτωση, οι ασθενείς δεν έχουν ιστορικό λοιμώδους μονοπυρήνωσης.

Στους ασθενείς, κυριαρχεί η ελάχιστη δραστηριότητα της διαδικασίας (περίπου 70%), το 20-25% των ασθενών διαγιγνώσκεται με χαμηλή δραστηριότητα και το 6-10% με μέτρια δραστηριότητα της διαδικασίας στο ήπαρ.

Στα 3/4 των ασθενών διαγιγνώσκεται ήπια ηπατική ίνωση, σε 12-15% μέτρια ηπατική ίνωση. Περίπου το 10% των ασθενών δεν έχουν ηπατική ίνωση. Σημάδια σοβαρής ηπατικής ίνωσης και κίρρωσης ανιχνεύονται μόνο σε μεμονωμένους ασθενείς με επίκτητη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr.

Οι κλινικές εκδηλώσεις και οι εργαστηριακές παράμετροι κατά την περίοδο επιδείνωσης της επίκτητης χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr δεν έχουν θεμελιώδεις διαφορές από εκείνες σε παιδιά με ιογενή ηπατίτιδα άλλων αιτιολογιών.

Κατά την περίοδο ύφεσης, τα συμπτώματα δηλητηρίασης σε ασθενείς με επίκτητη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr είναι πρακτικά απούσα. Οι εξωηπατικές εκδηλώσεις εξαφανίζονται στους περισσότερους ασθενείς. Το ήπαρ και ο σπλήνας συρρικνώνονται σε μέγεθος, αλλά δεν παρατηρείται πλήρης ομαλοποίησή τους. Δεν ανιχνεύονται αλλοιώσεις του στοματοφάρυγγα, διόγκωση των λεμφαδένων ή άτυπα μονοπύρηνα κύτταρα στο περιφερικό αίμα. Η ενζυμική δραστηριότητα στον ορό του αίματος δεν υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές.

Η επίκτητη ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr μπορεί να αναπτυχθεί τόσο ως πρωτοπαθής χρόνια διαδικασία όσο και ως αποτέλεσμα της αρχικής εμφανούς λοίμωξης. Τα κλινικά συμπτώματα σε αυτή την περίπτωση αντιστοιχούν σε εκείνα της οξείας και χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας ποικίλης σοβαρότητας. Στα 3/4 των περιπτώσεων, διαγιγνώσκεται ήπια ηπατική ίνωση. Δεν ανιχνεύονται βλάβες του στοματοφάρυγγα, διόγκωση των λεμφαδένων και άτυπα μονοπύρηνα κύτταρα στο περιφερικό αίμα των ασθενών.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Συγγενής ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Warr

Η συγγενής ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr σχεδόν πάντα έχει μια πρωτοπαθή χρόνια πορεία, σε ορισμένες περιπτώσεις σε συνδυασμό με βλάβη σε άλλα όργανα και συστήματα (ΚΝΣ, χοληφόρος οδός κ.λπ.).

Μεταξύ των παιδιών με συγγενή χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr, περίπου το 60% διαγιγνώσκεται με ελάχιστη, το 20% με χαμηλή, το 10% με μέτρια και το 6-8% με σοβαρή δραστηριότητα της διαδικασίας στο ήπαρ.

Τα μισά από τα παιδιά έχουν ήπια ηπατική ίνωση και το 1/4 έχει μέτρια ηπατική ίνωση. Σημάδια σοβαρής ηπατικής ίνωσης και κίρρωσης εντοπίζονται στο 20% των παιδιών με συγγενή χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr.

Οι κλινικές εκδηλώσεις και οι εργαστηριακές παράμετροι στη συγγενή χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr δεν έχουν θεμελιώδεις διαφορές από εκείνες στην ιογενή ηπατίτιδα Β, C κ.λπ.

Κατά την περίοδο ύφεσης, τα συμπτώματα δηλητηρίασης σε παιδιά με συγγενή χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr πρακτικά απουσιάζουν. Στα περισσότερα παιδιά, οι εξωηπατικές εκδηλώσεις εξαφανίζονται. Το μέγεθος του ήπατος και του σπλήνα μειώνεται, αλλά δεν παρατηρείται πλήρης ομαλοποίησή τους. Στον ορό του αίματος, η ενζυμική δραστηριότητα δεν υπερβαίνει τις φυσιολογικές τιμές. Δεν ανιχνεύονται βλάβες του στοματοφάρυγγα, διόγκωση των λεμφαδένων και άτυπα μονοπύρηνα κύτταρα στο περιφερικό αίμα.

Η συγγενής ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr αναπτύσσεται πάντα ως πρωτοπαθής χρόνια διαδικασία. Η ηπατική βλάβη μπορεί να συνδυαστεί με άλλες αναπτυξιακές ανωμαλίες. Οι κλινικές εκδηλώσεις της επίκτητης ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr αντιστοιχούν σε εκείνες της οξείας και χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας ποικίλης σοβαρότητας. Στα 3/4 των περιπτώσεων, αναπτύσσεται ήπια και μέτρια ηπατική ίνωση.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ιική ηπατίτιδα Epstein-Barr σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ήπατος

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος. Η ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr παρατηρείται σε περίπου 2% των περιπτώσεων, γεγονός που επιβεβαιώνεται με ιστολογική εξέταση και ανίχνευση DNA του ιού EBV σε βιοψία ήπατος. Η ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr αναπτύσσεται κατά μέσο όρο 45 ημέρες μετά τη μεταμόσχευση ήπατος. Ηπατική βλάβη μπορεί να αναπτυχθεί τους πρώτους 6 μήνες μετά τη μεταμόσχευση οργάνων. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος ανάπτυξης ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr παρατηρείται σε λήπτες που έχουν λάβει αντιλεμφοκυτταρική θεραπεία.

Σε αυτή την περίπτωση, ο ιός Epstein-Barr μπορεί να προκαλέσει απόρριψη του μολυσμένου μοσχεύματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η διάγνωση επιβεβαιώνεται μορφολογικά και με την ταυτοποίηση του γονιδιώματος του ιού Epstein-Barr στα ηπατοκύτταρα. Τα επίπεδα του DNA του EBV σε αυτούς τους ασθενείς δεν διαφέρουν από το ιικό φορτίο σε ασθενείς με λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο μετά από μετάγγιση ιικής αιτιολογίας Epstein-Barr, μια μακροχρόνια και καλά μελετημένη λοιμώδη επιπλοκή στη μεταμόσχευση οργάνων. Η έγκαιρη διάγνωση της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr επιτρέπει την πρόληψη της απόρριψης μοσχεύματος ή την άμεση έναρξη της καταπολέμησης της απόρριψης.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Διάγνωση της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr

Η ιογενής ηπατίτιδα Epstein-Barr διαγιγνώσκεται με βάση έναν συνδυασμό κλινικών, βιοχημικών και ορολογικών δεδομένων. Η έναρξη της νόσου με τη μορφή ασθενοδυσπεπτικών συμπτωμάτων - αδιαθεσία, αδυναμία, απώλεια όρεξης, συνοδευόμενη από διόγκωση του ήπατος και υπερφερμεναιμία - επιτρέπει την υποψία ηπατίτιδας, ειδικά εάν το ιστορικό υποδηλώνει την παρουσία παρεντερικών χειρισμών 1-2 μήνες πριν από την τρέχουσα νόσο και απουσία δεικτών ιογενούς ηπατίτιδας (A, B, C, D, G, TT) κ.λπ. στον ορό του αίματος. Η τελική διάγνωση τίθεται με βάση την ανίχνευση ειδικών αντισωμάτων έναντι των αντιγόνων του ιού Epstein-Barr της κατηγορίας IgM στον ορό του αίματος, του DNA του EBV στο αίμα, το σάλιο, τα ούρα.

Το σύνδρομο κυτταρόλυσης είναι τυπικό για την οξεία και χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr. Ο προσδιορισμός της δραστικότητας των αμινοτρανσφερασών (ALT, AST) και των κλασμάτων LDH (LDH-4, LDH-5) χρησιμοποιείται ευρέως για την ένδειξη του συνδρόμου κυτταρόλυσης. Η αυξημένη δραστικότητα των ηπατικών ενζύμων είναι τυπική για την οξεία ηπατίτιδα και το στάδιο της έξαρσης της χρόνιας ηπατίτιδας Epstein-Barr ιογενούς αιτιολογίας. Ο βαθμός αύξησης της δραστικότητας των ηπατικών ενζύμων σε διάφορες μορφές ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr αντιστοιχεί σε αυτόν της ιογενούς ηπατίτιδας άλλων αιτιολογιών.

Σε περίπτωση ίκτερου, είναι σημαντικό να προσδιοριστεί το επίπεδο της συνολικής χολερυθρίνης και η αναλογία των συζευγμένων και μη συζευγμένων κλασμάτων της.

Η δραστηριότητα της φλεγμονώδους διαδικασίας στο ήπαρ αντικατοπτρίζεται σε κάποιο βαθμό από το φάσμα πρωτεϊνών του ορού του αίματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τα παιδιά με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr έχουν φυσιολογικό επίπεδο συνολικής πρωτεΐνης στον ορό του αίματος (65-80 g/l). Σε ασθενείς με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr, η δυσπρωτεϊναιμία σχηματίζεται λόγω μείωσης του επιπέδου της λευκωματίνης και αύξησης του κλάσματος της γ-σφαιρίνης. Η φύση της δυσπρωτεϊναιμίας είναι μέτρια, φτάνει σε σημαντική σοβαρότητα μόνο σε ορισμένους ασθενείς, όταν το επίπεδο της λευκωματίνης πέσει κάτω από 45% και το επίπεδο της γ-σφαιρίνης υπερβεί το 25%.

Κατά την έξαρση της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr, η μείωση των δεικτών της πρωτεϊνοσυνθετικής λειτουργίας της αίμης είναι πιο σημαντική, όσο πιο σοβαρή είναι η φλεγμονώδης διαδικασία στο ήπαρ. Διαταραχές στο σύστημα πήξης του αίματος (υποπηξία) ποικίλου βαθμού αναπτύσσονται σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα, κυρίως λόγω μείωσης της συνθετικής λειτουργίας του ήπατος.

Η υπερηχογραφική εικόνα στο ήπαρ στην οξεία και χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr δεν διαφέρει από αυτή στην ιογενή ηπατίτιδα άλλων αιτιολογιών.

Η μέθοδος υπερήχων Doppler χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό της ροής αίματος στο σύστημα της πυλαίας φλέβας και της παρουσίας πυλαίων αναστομώσεων, η οποία επιτρέπει τη διάγνωση της πυλαίας υπέρτασης, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών με κίρρωση του ήπατος που οφείλεται σε EBV.

Οι μορφολογικές μελέτες επιτρέπουν μια αντικειμενική αξιολόγηση της φύσης της παθολογικής διαδικασίας στο ήπαρ, της κατεύθυνσής της και χρησιμεύουν επίσης ως ένα από τα υποχρεωτικά κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Τα αποτελέσματα μιας βιοψίας παρακέντησης μπορούν να έχουν καθοριστική διαφορική διαγνωστική αξία. Με επαρκές μέγεθος της παρακέντησης του ήπατος, οι λαμβανόμενες μορφολογικές πληροφορίες είναι καθοριστικής σημασίας για την αξιολόγηση της δραστηριότητας, του βαθμού ίνωσης της χρόνιας ηπατίτιδας και στην επιλογή θεραπευτικών τακτικών.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr

Η ακυκλοβίρη και η γκανσικλοβίρη χρησιμοποιούνται ως αιτιοτροπική θεραπεία για τη λοίμωξη από τον ιό Epstein-Barr. Η αντιιική θεραπεία συνδυάζεται με επιτυχία με ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες για τη θεραπεία μεμονωμένης ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr σε λήπτες μοσχεύματος ήπατος στο πλαίσιο κυτταροστατικής θεραπείας.

Πρόσφατα, υπήρξε επιτυχημένη εμπειρία με τη χρήση της ριτουξιμάμπης, η οποία είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του CD20, στη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr σε λήπτες νεφρών δοτών. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει εξάλειψη των περιφερικών Β-λεμφοκυττάρων και των κυττάρων που παράγουν mRNA που κωδικοποιείται από τον ιό EBV. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, το επίπεδο των ενζύμων των ηπατικών κυττάρων ομαλοποιείται και η μορφολογική εικόνα στο ήπαρ βελτιώνεται. Για τον ίδιο σκοπό χρησιμοποιούνται παρασκευάσματα ανασυνδυασμένης ιντερφερόνης α.

Υπό παρακολούθηση σε μία από τις κλινικές όπου πραγματοποιήθηκε θεραπεία για την ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr, υπήρχαν 21 παιδιά που λάμβαναν θεραπεία με Viferon για χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr. Μεταξύ αυτών, 12 παιδιά με επίκτητη και 9 με συγγενή ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr. 17 παιδιά ήταν κάτω του 1 έτους, 2 - από 1 έως 3 ετών, 2 - άνω των 3 ετών.

Για τη θεραπεία της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας Epstein-Barr, 16 παιδιά έλαβαν μονοθεραπεία με Viferon σε πρωκτικά υπόθετα, 5 - Viferon σε συνδυασμό με ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες. Η δόση ιντερφερόνης είναι 5 εκατομμύρια IU/m2, 3 φορές την εβδομάδα.

Η διάρκεια της θεραπείας ήταν 6 μήνες σε 11 ασθενείς, 9 μήνες σε 6 και 12 μήνες σε 4 παιδιά. Τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με ιντερφερόνη καθορίστηκαν σύμφωνα με τη συναίνεση του EUROHEP.

Η ομάδα ελέγχου αποτελούνταν από 23 παιδιά, συμπεριλαμβανομένων 16 ασθενών με επίκτητη οξεία και 7 με επίκτητη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr. Αυτά τα παιδιά έλαβαν βασική θεραπεία, η οποία περιελάμβανε μόνο χολερετικά, βιταμινούχα σκευάσματα και ηπατοπροστατευτικά.

Στο πλαίσιο της θεραπείας με viferon, 2 παιδιά (9,5%) είχαν πρωτοπαθή βιοχημική, 2 (9,5%) είχαν πρωτοπαθή ιολογική, 1 (4,8%) είχε σταθερή ιολογική, 1 (4,8%) είχε μακροχρόνια ιολογική και 7 (33,3%) είχαν μακροχρόνια πλήρη ύφεση. Δεν υπήρξε ύφεση σε 8 (38,1%). Δεν βρέθηκαν σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας παιδιών με συγγενή και επίκτητη ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr.

Έτσι, το ποσοστό των παιδιών με χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr που εμφάνισαν πλήρη ύφεση στο πλαίσιο της θεραπείας με viferon ήταν χαμηλό - περίπου 30%. Ωστόσο, η συνδυασμένη ομάδα παιδιών που εμφάνισαν κάποια ύφεση αποτελούσε το 61,9% του συνολικού αριθμού ασθενών. Ταυτόχρονα, η ύφεση δεν παρατηρήθηκε σε περισσότερο από το 1/3 των ασθενών. Στο ίδιο χρονικό διάστημα, δεν αναπτύχθηκε αυθόρμητη ύφεση σε κανένα παιδί από την ομάδα ελέγχου.

Προκειμένου να απαντηθεί το ερώτημα σχετικά με την εξάρτηση της συχνότητας επίτευξης ύφεσης στην ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr κατά τη διάρκεια της θεραπείας από το θεραπευτικό σχήμα, προσδιορίστηκαν 2 ομάδες. Η πρώτη περιελάμβανε ασθενείς που έλαβαν μονοθεραπεία με Viferon, η δεύτερη - εκείνους που έλαβαν Viferon σε συνδυασμό με ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες.

Δεν υπήρχαν σημαντικές διαφορές στη σοβαρότητα της κυτταρόλυσης σε ασθενείς από διαφορετικές ομάδες. Παρατηρήθηκε μόνο μια τάση προς χαμηλότερη σοβαρότητα της κυτταρόλυσης στο πλαίσιο της συνδυασμένης θεραπείας με Viferon και ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες. Οι τιμές p κυμαίνονταν από p>0,05 έως p>0,1.

Παρόμοιο μοτίβο παρατηρήθηκε κατά την αξιολόγηση της αναπαραγωγικής δραστηριότητας του ιού στη χρόνια ιογενή ηπατίτιδα Epstein-Barr σε παιδιά που έλαβαν θεραπεία σύμφωνα με διαφορετικά σχήματα. Η συχνότητα ανίχνευσης DNA του EBV κατά τη διάρκεια της δυναμικής παρατήρησης ήταν πρακτικά η ίδια στα παιδιά και από τις δύο ομάδες. Μόνο ελαφρώς χαμηλότερη αναπαραγωγική δραστηριότητα του ιού παρατηρήθηκε σε ασθενείς που έλαβαν θεραπεία με Viferon σε συνδυασμό με ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες. Οι τιμές p κυμαίνονταν από p>0,05 έως p>0,2.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]