Χρόνια φλεβική ανεπάρκεια: αιτίες, συμπτώματα, διάγνωση, θεραπεία

Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια είναι μια αλλοιωμένη φλεβική εκροή, που μερικές φορές προκαλεί δυσφορία στο κάτω άκρο, πρήξιμο και δερματικές αλλοιώσεις. Το μεταφλεβιτικό (μεταθρομβωτικό) σύνδρομο είναι μια χρόνια φλεβική ανεπάρκεια που συνοδεύεται από κλινικά συμπτώματα. Οι αιτίες είναι διαταραχές που οδηγούν σε φλεβική υπέρταση, συνήθως βλάβη ή ανεπάρκεια των φλεβικών βαλβίδων, η οποία εμφανίζεται μετά από βαθιά φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ). Η διάγνωση τίθεται με τη συλλογή ιστορικού, χρησιμοποιώντας φυσική εξέταση και υπερηχογράφημα διπλής όψης. Η θεραπεία περιλαμβάνει συμπίεση, πρόληψη τραυματισμών και (μερικές φορές) χειρουργική επέμβαση. Η πρόληψη περιλαμβάνει τη θεραπεία της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και τη χρήση καλτσών συμπίεσης.

Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια επηρεάζει το 5% των ανθρώπων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Το μεταφλεβιτικό σύνδρομο μπορεί να εμφανιστεί στο 1/2 έως 2/3 των ασθενών με βαθιά φλεβική θρόμβωση, συνήθως εντός 1 έως 2 ετών μετά από οξεία βαθιά φλεβική θρόμβωση.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Αιτίες χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Η φλεβική παροχέτευση από τα κάτω άκρα επιτυγχάνεται με τη συστολή των μυών της γάμπας για να ωθήσουν το αίμα από τους ενδομυϊκούς (πελματιαίους) κόλπους και τις γαστροκνήμιες φλέβες στις βαθιές φλέβες. Οι φλεβικές βαλβίδες κατευθύνουν το αίμα κεντρικά προς την καρδιά. Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια εμφανίζεται όταν εμφανίζεται φλεβική απόφραξη (π.χ., σε βαθιά φλεβική θρόμβωση), φλεβική βαλβιδική ανεπάρκεια ή μειωμένη συστολή των μυών που περιβάλλουν τις φλέβες (π.χ., λόγω ακινησίας), μειώνοντας τη φλεβική ροή και αυξάνοντας την φλεβική πίεση (φλεβική υπέρταση). Η μακροχρόνια φλεβική υπέρταση προκαλεί οίδημα των ιστών, φλεγμονή και υποξία, οδηγώντας σε συμπτώματα. Η πίεση μπορεί να μεταδοθεί στις επιφανειακές φλέβες εάν οι βαλβίδες στις διατρητικές φλέβες, οι οποίες συνδέουν τις βαθιές και τις επιφανειακές φλέβες, είναι αναποτελεσματικές.

Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση είναι ο πιο συνηθισμένος γνωστός παράγοντας κινδύνου για χρόνια φλεβική ανεπάρκεια, με τραύμα, ηλικία και παχυσαρκία να συμβάλλουν επίσης. Οι ιδιοπαθείς περιπτώσεις συχνά αποδίδονται σε ιστορικό σιωπηλής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης.

Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια με κλινικά συμπτώματα μετά από βαθιά φλεβική θρόμβωση μοιάζει με το μεταφλεβιτικό (ή μεταθρομβωτικό) σύνδρομο. Οι παράγοντες κινδύνου για μεταφλεβιτικό σύνδρομο σε ασθενείς με βαθιά φλεβική θρόμβωση περιλαμβάνουν την εγγύς θρόμβωση, την υποτροπιάζουσα μονομερή βαθιά φλεβική θρόμβωση, το υπερβολικό βάρος (ΔΜΣ 22-30 kg/m2) και την παχυσαρκία (ΔΜΣ > 30 kg/m2). Η ηλικία, το γυναικείο φύλο και η θεραπεία με οιστρογόνα σχετίζονται επίσης με το σύνδρομο, αλλά πιθανώς δεν είναι ειδικά. Η χρήση καλτσών συμπίεσης μετά από βαθιά φλεβική θρόμβωση μειώνει τον κίνδυνο.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Συμπτώματα χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα, αλλά πάντα έχει χαρακτηριστικές εκδηλώσεις. Το μεταφλεβιτικό σύνδρομο προκαλεί πάντα συμπτώματα, αλλά μπορεί να μην έχει αισθητές εκδηλώσεις. Και οι δύο διαταραχές είναι ανησυχητικές επειδή τα συμπτώματά τους μπορεί να μιμούνται αυτά της βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης και αμφότερες μπορούν να οδηγήσουν σε σημαντικούς περιορισμούς στη σωματική δραστηριότητα και σε μείωση της ποιότητας ζωής.

Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν αίσθημα πληρότητας, βάρος, πόνο, κράμπες, κόπωση και παραισθησία στα πόδια. Αυτά τα συμπτώματα επιδεινώνονται με την ορθοστασία ή το περπάτημα και ανακουφίζονται με την ανάπαυση και με την ανύψωση των ποδιών. Ο κνησμός μπορεί να συνοδεύει τις δερματικές αλλοιώσεις. Τα κλινικά συμπτώματα αυξάνονται σταδιακά: από καμία αλλαγή σε κιρσούς (μερικές φορές) και στη συνέχεια σε δερματίτιδα από στάση στις κνήμες και τους αστραγάλους, με ή χωρίς έλκος.

Κλινική ταξινόμηση της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Τάξη	Συμπτώματα
0	Δεν υπάρχουν σημάδια φλεβικής βλάβης
1	Διασταλμένες ή δικτυωτές φλέβες*
2	Κιρσοί*
3	Οίδημα
4	Δερματικές αλλοιώσεις λόγω φλεβικής συμφόρησης (μελάγχρωση, δερματίτιδα από στάση, λιποδερματοσκλήρυνση)
5	Δερματικές αλλοιώσεις λόγω φλεβικής στάσης και επουλωμένων ελκών
6	Δερματικές αλλοιώσεις λόγω φλεβικής στάσης και ενεργών ελκών

* Μπορεί να εμφανιστεί ιδιοπαθώς, χωρίς χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.

Η δερματίτιδα από φλεβική στάση εμφανίζεται με κοκκινωπό-καφέ υπερμελάγχρωση, σκλήρυνση, κιρσούς, λιποδερματοσκλήρυνση (ινωτική υποδόρια πανικουλίτιδα) και φλεβικά κιρσώδη έλκη. Όλα αυτά τα χαρακτηριστικά υποδηλώνουν μακροχρόνια, επίμονη νόσο ή πιο σοβαρή φλεβική υπέρταση.

Τα φλεβικά κιρσώδη έλκη μπορεί να εμφανιστούν αυθόρμητα ή μετά από ξύσιμο ή τραυματισμό του προσβεβλημένου δέρματος. Συνήθως εμφανίζονται γύρω από το έσω σφυρό, είναι ρηχά και έχουν έντονη έκκριση υγρών, και μπορεί να έχουν δυσάρεστη οσμή (ειδικά εάν δεν φροντίζονται σωστά) ή να είναι επώδυνα. Αυτά τα έλκη δεν διεισδύουν στην εν τω βάθει περιτονία, σε αντίθεση με τα έλκη που οφείλονται σε περιφερική αρτηριακή νόσο, η οποία τελικά επηρεάζει τους τένοντες ή τα οστά.

Το πρήξιμο των ποδιών είναι συχνότερα μονομερές ή ασύμμετρο. Το αμφοτερόπλευρο, συμμετρικό πρήξιμο είναι πιο πιθανό να υποδηλώνει συστηματική νόσο (π.χ. καρδιακή ανεπάρκεια, υπολευκωματιναιμία) ή τη χρήση ορισμένων φαρμάκων (π.χ., αναστολείς διαύλων ασβεστίου).

Εάν τα κάτω άκρα δεν φροντίζονται προσεκτικά, οι ασθενείς με οποιαδήποτε εκδήλωση χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας ή μεταφλεβιτικού συνδρόμου διατρέχουν κίνδυνο η νόσος να εξελιχθεί σε πιο σοβαρή μορφή.

Διάγνωση χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Η διάγνωση συνήθως βασίζεται στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Το κλινικό σύστημα βαθμολόγησης, το οποίο λαμβάνει υπόψη πέντε συμπτώματα (πόνο, κράμπες, βάρος, κνησμό, παραισθησία) και έξι σημεία (οίδημα, υπερμελάγχρωση, σκλήρυνση, κιρσούς, ερυθρότητα, πόνο κατά τη συμπίεση της γάμπας), κυμαίνεται από 0 (απούσα ή ελάχιστη) έως 3 (σοβαρή). Γίνεται ολοένα και περισσότερο αποδεκτό ως τυπική διαγνωστική μέθοδος. Μια βαθμολογία 5-14 σε δύο εξετάσεις που πραγματοποιούνται με διαφορά μεγαλύτερη των 6 μηνών υποδηλώνει ήπια έως μέτρια νόσο, ενώ μια βαθμολογία > 15 υποδηλώνει σοβαρή νόσο.

Το διπλό υπερηχογράφημα των κάτω άκρων βοηθά στον αποκλεισμό της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Η απουσία οιδήματος και ο μειωμένος αστραγοβραχιόνιος δείκτης διακρίνουν την περιφερική αρτηριακή νόσο από τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια και το μεταφλεβιτικό σύνδρομο. Η απουσία παλμών στην άρθρωση του αστραγάλου υποδηλώνει περιφερική αρτηριακή παθολογία.

[ 9 ]

Πρόληψη και θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας

Η πρωτογενής πρόληψη περιλαμβάνει αντιπηκτική αγωγή μετά από βαθιά φλεβική θρόμβωση και χρήση καλτσών συμπίεσης για 2 χρόνια μετά από βαθιά φλεβική θρόμβωση ή φλεβική βλάβη των κάτω άκρων. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής (π.χ. απώλεια βάρους, τακτική άσκηση, μείωση της πρόσληψης επιτραπέζιου αλατιού) παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο.

Η θεραπεία περιλαμβάνει ανύψωση του ποδιού, συμπίεση με επιδέσμους, κάλτσες και πνευματικές συσκευές, φροντίδα δερματικών βλαβών και χειρουργική επέμβαση ανάλογα με τη σοβαρότητα της πάθησης. Τα φάρμακα δεν έχουν κανένα ρόλο στη συνήθη θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας, αν και σε πολλούς ασθενείς χορηγούνται ασπιρίνη, τοπικά γλυκοκορτικοειδή, διουρητικά για τη μείωση του οιδήματος ή αντιβιοτικά. Ορισμένοι ειδικοί πιστεύουν ότι η απώλεια βάρους, η τακτική άσκηση και η μείωση του διαιτητικού αλατιού μπορεί να είναι ωφέλιμα για ασθενείς με αμφοτερόπλευρη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. Ωστόσο, αυτά τα μέτρα είναι δύσκολο να εφαρμοστούν για πολλούς ασθενείς.

Η ανύψωση του ποδιού πάνω από το επίπεδο του δεξιού κόλπου μειώνει την φλεβική υπέρταση και το οίδημα, κάτι που είναι κατάλληλο για όλους τους ασθενείς (αυτό πρέπει να γίνεται τουλάχιστον 3 φορές την ημέρα για 30 λεπτά ή περισσότερο). Ωστόσο, οι περισσότεροι ασθενείς δεν μπορούν να διατηρήσουν αυτό το σχήμα καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας.

Η συμπίεση είναι αποτελεσματική για τη θεραπεία και την πρόληψη της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας και του μεθαφλεβιτικού συνδρόμου και ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς. Χρησιμοποιείται πρώτα ελαστικός επίδεσμος μέχρι να υποχωρήσει το πρήξιμο και τα έλκη και να σταθεροποιηθεί το μέγεθος του ποδιού. Στη συνέχεια, χρησιμοποιούνται έτοιμες κάλτσες συμπίεσης. Οι κάλτσες που παρέχουν περιφερική πίεση 20-30 mm Hg συνταγογραφούνται για μικρές κιρσούς και μέτρια χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. 30-40 mm Hg για μεγάλες κιρσούς και μέτρια σοβαρότητα της νόσου. 40-60 mm Hg και περισσότερο για σοβαρή νόσο. Οι κάλτσες πρέπει να φοριούνται αμέσως μετά το ξύπνημα, πριν αυξηθεί το πρήξιμο των ποδιών λόγω σωματικής δραστηριότητας. Οι κάλτσες πρέπει να παρέχουν μέγιστη πίεση στην περιοχή του αστραγάλου και να μειώνουν σταδιακά την πίεση εγγύς. Η συμμόρφωση με αυτή τη μέθοδο θεραπείας ποικίλλει: πολλοί νεότεροι ή δραστήριοι ασθενείς βρίσκουν τις κάλτσες ερεθιστικές, περιοριστικές ή αισθητικά αντιαισθητικές. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς μπορεί να δυσκολεύονται να τις φορέσουν.

Η διαλείπουσα πνευματική συμπίεση (IPC) χρησιμοποιεί μια αντλία για την κυκλική διόγκωση και αποσυμπίεση των κοίλων πλαστικών γκετών. Η IPC παρέχει εξωτερική συμπίεση και ωθεί το φλεβικό αίμα και το υγρό προς τα πάνω στην αγγειακή κοίτη. Είναι αποτελεσματική στο σοβαρό μεταφλεβιτικό σύνδρομο και τα φλεβικά κιρσώδη έλκη, αλλά μπορεί να είναι συγκρίσιμη σε δράση με τη χρήση καλτσών συμπίεσης.

Η φροντίδα του δέρματος είναι πολύ σημαντική για τα έλκη φλεβικής στάσης. Σχεδόν όλα τα έλκη επουλώνονται με την εφαρμογή ενός επιδέσμου Unna (ένας επίδεσμος εμποτισμένος με οξείδιο του ψευδαργύρου) που καλύπτεται με έναν επίδεσμο συμπίεσης και αλλάζει εβδομαδιαίως. Οι συσκευές συμπίεσης [π.χ. υδροκολλοειδή όπως το χλωριούχο αργίλιο (DuoDERM)] παρέχουν ένα υγρό περιβάλλον για την επούλωση τραυμάτων και διεγείρουν την ανάπτυξη νέων ιστών. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία ελκών για τη μείωση της έκκρισης, αλλά είναι πιθανό να είναι λίγο πιο αποτελεσματικές από έναν κανονικό επίδεσμο Unna και είναι ακριβές. Οι κανονικοί επίδεσμοι είναι απορροφητικοί, κάτι που μπορεί να είναι χρήσιμο για πιο σοβαρές εκκρίσεις.

Τα φάρμακα δεν έχουν κανένα ρόλο στη συνήθη θεραπεία της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας, αν και σε πολλούς ασθενείς χορηγούνται ασπιρίνη, τοπικά γλυκοκορτικοειδή, διουρητικά για τη μείωση του οιδήματος ή αντιβιοτικά. Η χειρουργική θεραπεία (π.χ. απολίνωση φλεβών, απογύμνωση, ανακατασκευή βαλβίδων) είναι επίσης γενικά αναποτελεσματική. Το αυτόλογο μόσχευμα δέρματος ή το δέρμα που δημιουργείται από επιδερμικά κερατοκύτταρα ή δερματικούς ινοβλάστες μπορεί να είναι μια επιλογή για ασθενείς με ανθεκτικά φλεβικά έλκη όταν όλα τα άλλα μέτρα έχουν αποτύχει, αλλά το μόσχευμα μπορεί να επανεμφανιστεί εάν δεν διορθωθεί η υποκείμενη φλεβική υπέρταση.