Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ)

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) χαρακτηρίζεται από μερικώς αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών που προκαλείται από μια ανώμαλη φλεγμονώδη απόκριση στην έκθεση σε τοξίνες, συχνά στον καπνό του τσιγάρου.

Η ανεπάρκεια άλφα-αντιθρυψίνης και διάφοροι επαγγελματικοί ρύποι είναι λιγότερο συχνές αιτίες αυτής της παθολογίας σε μη καπνιστές. Τα συμπτώματα αναπτύσσονται με την πάροδο των ετών - παραγωγικός βήχας και δύσπνοια. Η εξασθένηση της αναπνοής και ο συριγμός είναι συνηθισμένα σημεία. Οι σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να περιπλεχθούν από απώλεια βάρους, πνευμοθώρακα, ανεπάρκεια δεξιάς κοιλίας και αναπνευστική ανεπάρκεια. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση, την ακτινογραφία θώρακος και τις δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας. Η θεραπεία γίνεται με βρογχοδιασταλτικά και γλυκοκορτικοειδή. Χορηγείται οξυγονοθεραπεία εάν είναι απαραίτητο. Περίπου το 50% των ασθενών πεθαίνουν εντός 10 ετών από τη διάγνωση.

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) περιλαμβάνει τη χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα και το εμφύσημα. Πολλοί ασθενείς έχουν σημεία και συμπτώματα και των δύο παθήσεων.

Η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα είναι χρόνια βρογχίτιδα με απόφραξη των αεραγωγών. Η χρόνια βρογχίτιδα (που ονομάζεται επίσης σύνδρομο χρόνιας αυξημένης έκκρισης πτυέλων) ορίζεται ως παραγωγικός βήχας που διαρκεί τουλάχιστον 3 μήνες για 2 συνεχόμενα έτη. Η χρόνια βρογχίτιδα γίνεται χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα εάν εμφανιστούν σπιρομετρικά στοιχεία απόφραξης των αεραγωγών. Η χρόνια ασθματική βρογχίτιδα είναι μια παρόμοια, επικαλυπτόμενη πάθηση που χαρακτηρίζεται από χρόνιο παραγωγικό βήχα, συριγμό και μερικώς αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών σε καπνιστές με ιστορικό άσθματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να διακριθεί η χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα από την ασθματική βρογχίτιδα.

Το εμφύσημα είναι η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος, με αποτέλεσμα την απώλεια ελαστικότητας και την καταστροφή των κυψελιδικών διαφραγμάτων και την ακτινική διάταση των αεραγωγών, γεγονός που αυξάνει τον κίνδυνο σύμπτυξης των αεραγωγών. Η υπερδιάταση των πνευμόνων, ο περιορισμός της ροής του αέρα, εμποδίζει τη διέλευση του αέρα. Οι αεραγωγοί διευρύνονται και μπορεί τελικά να εξελιχθούν σε φυσαλίδες.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Επιδημιολογία της ΧΑΠ

Το 2000, περίπου 24 εκατομμύρια άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες έπασχαν από ΧΑΠ, εκ των οποίων διαγνώστηκαν μόνο 10 εκατομμύρια. Την ίδια χρονιά, η ΧΑΠ ήταν η τέταρτη κύρια αιτία θανάτου (119.054 περιπτώσεις, σε σύγκριση με 52.193 το 1980). Μεταξύ 1980 και 2000, οι θάνατοι από ΧΑΠ αυξήθηκαν κατά 64% (από 40,7 σε 66,9 ανά 100.000 κατοίκους).

Η επικράτηση, η συχνότητα εμφάνισης και τα ποσοστά θνησιμότητας αυξάνονται με την ηλικία. Η επικράτηση είναι υψηλότερη στους άνδρες, αλλά τα συνολικά ποσοστά θνησιμότητας είναι παρόμοια για άνδρες και γυναίκες. Τα ποσοστά θνησιμότητας και η συχνότητα εμφάνισης είναι γενικά υψηλότερα μεταξύ των λευκών, των εργαζομένων και των ατόμων με χαμηλότερο επίπεδο εκπαίδευσης. Αυτό πιθανώς οφείλεται στα υψηλότερα ποσοστά καπνίσματος σε αυτούς τους πληθυσμούς. Οι οικογενείς περιπτώσεις ΧΑΠ δεν φαίνεται να σχετίζονται με ανεπάρκεια άλφα-αντιθρυψίνης (αναστολέας άλφα-αντιπρωτεάσης).

Η συχνότητα εμφάνισης της ΧΑΠ αυξάνεται παγκοσμίως λόγω του αυξημένου καπνίσματος στις μη βιομηχανοποιημένες χώρες, της μειωμένης θνησιμότητας λόγω μολυσματικών ασθενειών και της ευρείας χρήσης καυσίμων βιομάζας. Η ΧΑΠ προκάλεσε περίπου 2,74 εκατομμύρια θανάτους παγκοσμίως το 2000 και αναμένεται να γίνει μία από τις πέντε κορυφαίες ασθένειες στον κόσμο έως το 2020.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Τι προκαλεί τη ΧΑΠ;

Το κάπνισμα τσιγάρων αποτελεί τον κύριο παράγοντα κινδύνου στις περισσότερες χώρες, αν και μόνο περίπου το 15% των καπνιστών αναπτύσσουν κλινικά εμφανή ΧΑΠ. Το ιστορικό καπνίσματος 40 ή περισσότερων πακέτων-ετών είναι ιδιαίτερα προγνωστικό. Ο καπνός από την καύση βιοκαυσίμων για μαγείρεμα στο σπίτι αποτελεί σημαντικό αιτιολογικό παράγοντα στις υπανάπτυκτες χώρες. Οι καπνιστές με προϋπάρχουσα αντιδραστικότητα των αεραγωγών (που ορίζεται ως αυξημένη ευαισθησία στην εισπνεόμενη χλωριούχο μεθαχολίνη), ακόμη και απουσία κλινικού άσθματος, διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης ΧΑΠ από ό,τι τα άτομα χωρίς αυτήν. Το χαμηλό σωματικό βάρος, οι αναπνευστικές παθήσεις στην παιδική ηλικία, το παθητικό κάπνισμα, η ατμοσφαιρική ρύπανση και οι επαγγελματικοί ρύποι (π.χ. ορυκτή σκόνη ή σκόνη βαμβακιού) ή χημικές ουσίες (π.χ. κάδμιο) συμβάλλουν στον κίνδυνο ΧΑΠ, αλλά έχουν μικρή σημασία σε σύγκριση με το κάπνισμα τσιγάρων.

Οι γενετικοί παράγοντες παίζουν επίσης ρόλο. Η καλύτερα μελετημένη γενετική διαταραχή, η ανεπάρκεια άλφα-αντιθρυψίνης, αποτελεί αποδεδειγμένη αιτία εμφυσήματος σε μη καπνιστές και επηρεάζει την ευαισθησία στην ασθένεια στους καπνιστές. Πολυμορφισμοί στα γονίδια για την μικροσωμική εποξειδική υδρολάση, την πρωτεΐνη δέσμευσης βιταμίνης D, την IL-1p και τον ανταγωνιστή του υποδοχέα IL-1 σχετίζονται με ραγδαίες μειώσεις στον βιαίως εκπνευστικό όγκο σε 1 s (FEV1) σε επιλεγμένους πληθυσμούς.

Σε γενετικά ευάλωτα άτομα, η έκθεση μέσω εισπνοής προκαλεί φλεγμονώδη απόκριση στους αεραγωγούς και τις κυψελίδες, οδηγώντας στην ανάπτυξη νόσου. Η διαδικασία πιστεύεται ότι συμβαίνει μέσω αυξημένης δραστηριότητας πρωτεάσης και μειωμένης δραστηριότητας αντιπρωτεάσης. Στην φυσιολογική αποκατάσταση των ιστών, οι πνευμονικές πρωτεάσες - η ελαστάση των ουδετερόφιλων, οι μεταλλοπρωτεϊνάσες των ιστών και οι καθεψίνες - καταστρέφουν την ελαστίνη και τον συνδετικό ιστό. Η δράση τους εξισορροπείται από τις αντιπρωτεάσες - την άλφα-αντιθρυψίνη, τον αναστολέα της αναπνευστικής επιθηλιακής εκκριτικής λευκοπρωτεϊνάσης, την ελαφίνη και τον αναστολέα των μεταλλοπρωτεϊνασών της μήτρας. Σε ασθενείς με ΧΑΠ, τα ενεργοποιημένα ουδετερόφιλα και άλλα φλεγμονώδη κύτταρα εκκρίνουν πρωτεάσες κατά τη διάρκεια της φλεγμονής. Η δραστηριότητα της πρωτεάσης υπερβαίνει τη δραστηριότητα των αντιπρωτεάσης, με αποτέλεσμα την καταστροφή των ιστών και την αυξημένη έκκριση βλέννας. Η ενεργοποίηση των ουδετερόφιλων και των μακροφάγων οδηγεί επίσης στη συσσώρευση ελεύθερων ριζών, ανιόντων υπεροξειδίου και υπεροξειδίου του υδρογόνου, τα οποία αναστέλλουν τις αντιπρωτεάσες και προκαλούν βρογχόσπασμο, οίδημα του βλεννογόνου και αυξημένη έκκριση βλέννας. Όπως και με τη λοίμωξη, η οξειδωτική βλάβη που προκαλείται από τα ουδετερόφιλα, η απελευθέρωση προϊνωτικών νευροπεπτιδίων (π.χ., βομβεσίνη) και η μειωμένη παραγωγή αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα παίζουν ρόλο στην παθογένεση.

Τα βακτήρια, ειδικά ο Haemophilus influenzae, αποικίζουν τις κανονικά άσηπτες κατώτερες αεραγωγές σε περίπου 30% των ασθενών με ενεργό ΧΑΠ. Σε πιο σοβαρά πάσχοντες ασθενείς (π.χ., μετά από προηγούμενες νοσηλείες), η Pseudomonas aeruginosa απομονώνεται συχνά. Ορισμένοι ειδικοί υποστηρίζουν ότι το κάπνισμα και η απόφραξη των αεραγωγών οδηγούν σε μειωμένη απομάκρυνση της βλέννας στις κατώτερες αεραγωγές, προδιαθέτοντας για λοίμωξη. Οι επαναλαμβανόμενες λοιμώξεις οδηγούν σε επιδείνωση της φλεγμονώδους απόκρισης, επιταχύνοντας την εξέλιξη της νόσου. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν η μακροχρόνια χρήση αντιβιοτικών επιβραδύνει την εξέλιξη της ΧΑΠ σε ευαίσθητους καπνιστές.

Το κύριο παθοφυσιολογικό χαρακτηριστικό της ΧΑΠ είναι ο περιορισμός της ροής του αέρα που προκαλείται από εμφύσημα ή/και απόφραξη των αεραγωγών λόγω αυξημένης έκκρισης βλέννας, κατακράτησης πτυέλων ή/και βρογχόσπασμου. Η αυξημένη αντίσταση των αεραγωγών αυξάνει το αναπνευστικό έργο, όπως και η υπερδιάταση των πνευμόνων. Το αυξημένο αναπνευστικό έργο μπορεί να οδηγήσει σε κυψελιδικό υποαερισμό με υποξία και υπερκαπνία, αν και η υποξία προκαλείται επίσης από αναντιστοιχία αερισμού/αιμάτωσης (V/Q). Μερικοί ασθενείς με προχωρημένη νόσο αναπτύσσουν χρόνια υποξαιμία και υπερκαπνία. Η χρόνια υποξαιμία αυξάνει τον πνευμονικό αγγειακό τόνο, ο οποίος, εάν είναι διάχυτος, προκαλεί πνευμονική υπέρταση και πνευμονική καρδιά. Η χορήγηση 02 σε αυτό το πλαίσιο μπορεί να επιδεινώσει την υπερκαπνία σε ορισμένους ασθενείς μειώνοντας την υποξική αεραγωγική απόκριση, οδηγώντας σε κυψελιδικό υποαερισμό.

Οι ιστολογικές αλλαγές περιλαμβάνουν περιβρογχιολικές φλεγμονώδεις διηθήσεις, υπερτροφία των λείων μυών των βρόγχων και διαταραχή του εναέριου χώρου λόγω απώλειας κυψελιδικών δομών και καταστροφής του διαφράγματος. Οι διευρυμένοι κυψελιδικοί χώροι μερικές φορές συγχωνεύονται για να σχηματίσουν μια πομφόλυγα, η οποία ορίζεται ως ένας εναέριος χώρος μεγαλύτερος από 1 cm σε διάμετρο. Η πομφόλυγα μπορεί να είναι εντελώς κενή ή μπορεί να περιλαμβάνει περιοχές πνευμονικού ιστού, διασχίζοντάς τες σε περιοχές προχωρημένου εμφυσήματος. Οι πομφόλυγες μερικές φορές καταλαμβάνουν ολόκληρο το ημιθώρακα.

Συμπτώματα της ΧΑΠ

Η ΧΑΠ χρειάζεται χρόνια για να αναπτυχθεί και να εξελιχθεί. Ένας παραγωγικός βήχας είναι συνήθως το πρώτο σημάδι σε ασθενείς ηλικίας 40 και 50 ετών που καπνίζουν περισσότερα από 20 τσιγάρα την ημέρα για περισσότερα από 20 χρόνια. Η δύσπνοια που είναι προοδευτική, επίμονη, εκπνευστική ή επιδεινώνεται κατά τη διάρκεια αναπνευστικών λοιμώξεων εμφανίζεται τελικά μέχρι την ηλικία των ασθενών άνω των 50 ετών. Τα συμπτώματα της ΧΑΠ συνήθως εξελίσσονται ταχέως σε ασθενείς που συνεχίζουν να καπνίζουν και έχουν υψηλότερη έκθεση στον καπνό κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Ο πονοκέφαλος το πρωί, που υποδηλώνει νυχτερινή υπερκαπνία ή υποξαιμία, αναπτύσσεται σε μεταγενέστερα στάδια της νόσου.

Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από περιοδικές οξείες εξάρσεις, που χαρακτηρίζονται από επιδείνωση των συμπτωμάτων. Μια συγκεκριμένη αιτία για οποιαδήποτε έξαρση είναι σχεδόν πάντα αδύνατο να προσδιοριστεί, αλλά οι εξάρσεις συχνά αποδίδονται σε ιογενείς λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος ή οξεία βακτηριακή βρογχίτιδα. Καθώς η ΧΑΠ εξελίσσεται, οι εξάρσεις τείνουν να γίνονται πιο συχνές (κατά μέσο όρο τρία επεισόδια ετησίως). Οι ασθενείς που έχουν παρουσιάσει έξαρση είναι πιθανό να έχουν υποτροπιάζοντα επεισόδια εξάρσεων.

Τα συμπτώματα της ΧΑΠ περιλαμβάνουν συριγμό, αυξημένη ευερεθιστότητα των πνευμόνων που εκδηλώνεται με εξασθένηση των καρδιακών και αναπνευστικών ήχων, και αύξηση της πρόσο-οπίσθιας διαμέτρου του θώρακα (θώρακας βαρελιού). Οι ασθενείς με πρώιμο εμφύσημα χάνουν βάρος και εμφανίζουν μυϊκή αδυναμία λόγω ακινησίας, υποξία, απελευθέρωση συστηματικών φλεγμονωδών μεσολαβητών όπως ο παράγοντας νέκρωσης όγκων (TNF)-α, και αυξημένο μεταβολικό ρυθμό. Τα συμπτώματα της προχωρημένης νόσου περιλαμβάνουν συστολή της αναπνοής από τα χείλη, εμπλοκή των επικουρικών μυών με παράδοξη συστολή των κάτω μεσοπλεύριων διαστημάτων (σημείο Hoover) και κυάνωση. Τα συμπτώματα της πνευμονικής καρδιάς περιλαμβάνουν διάταση των αυχενικών φλεβών, διάσπαση του δεύτερου καρδιακού τόνου με έντονο πνευμονικό συστατικό, τριγλώχινο φύσημα και περιφερικό οίδημα. Η ανύψωση της δεξιάς κοιλίας είναι σπάνια στη ΧΑΠ λόγω υπεραερισμού των πνευμόνων.

Ο αυθόρμητος πνευμοθώρακας εμφανίζεται επίσης συχνά ως αποτέλεσμα ρήξης πομφολυγής και είναι ύποπτος σε κάθε ασθενή με ΧΑΠ του οποίου η πνευμονική κατάσταση επιδεινώνεται ταχέως.

Συστηματικές ασθένειες που μπορεί να έχουν ένα συστατικό εμφυσήματος ή/και απόφραξης των αεραγωγών που μιμείται την παρουσία της ΧΑΠ περιλαμβάνουν τη λοίμωξη από HIV, τη σαρκοείδωση, το σύνδρομο Sjogren, την αποφρακτική βρογχιολίτιδα, τη λεμφαγγειολειομυωμάτωση και το ηωσινοφιλικό κοκκίωμα.

Διάγνωση της ΧΑΠ

Η διάγνωση υποδεικνύεται από το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τα απεικονιστικά ευρήματα και επιβεβαιώνεται με δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει το άσθμα, την καρδιακή ανεπάρκεια και τις βρογχεκτασίες. Η ΧΑΠ και το άσθμα μερικές φορές συγχέονται εύκολα. Το άσθμα διακρίνεται από τη ΧΑΠ από το ιστορικό και την αναστρεψιμότητα της απόφραξης των αεραγωγών στις δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας.

[ 13 ], [ 14 ]

Δοκιμές πνευμονικής λειτουργίας

Οι ασθενείς με υποψία ΧΑΠ θα πρέπει να υποβάλλονται σε δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας για την επιβεβαίωση της απόφραξης της ροής του αέρα και για την ποσοτικοποίηση της σοβαρότητας και της αναστρεψιμότητάς της. Οι δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας είναι επίσης απαραίτητες για τη διάγνωση της επακόλουθης εξέλιξης της νόσου και για την παρακολούθηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία. Οι κύριες διαγνωστικές δοκιμασίες είναι ο FEV1, που είναι ο όγκος του αέρα που εκπνέεται βίαια το πρώτο δευτερόλεπτο μετά από μια πλήρη εισπνοή, η βιαίως εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα (FVC), που είναι ο συνολικός όγκος αέρα που εκπνέεται με μέγιστη δύναμη, και ο βρόχος όγκου-ροής, που είναι μια ταυτόχρονη σπιρομετρική καταγραφή της ροής του αέρα και του όγκου κατά τη διάρκεια μιας βιαίως μέγιστης εκπνοής και εισπνοής.

Οι μειώσεις των FEV1, FVC και του λόγου FEV1/FVC υποδηλώνουν απόφραξη των αεραγωγών. Ο βρόχος ροής-όγκου δείχνει μια πτώση στο εκπνευστικό τμήμα. Ο FEV1 μειώνεται έως και 60 mL/έτος στους καπνιστές, σε σύγκριση με μια πιο σταδιακή μείωση 25-30 mL/έτος σε μη καπνιστές, ξεκινώντας περίπου στην ηλικία των 30 ετών. Σε καπνιστές μέσης ηλικίας, οι οποίοι έχουν ήδη χαμηλό FEV1, η μείωση εξελίσσεται ταχύτερα. Όταν ο FEV1 πέσει κάτω από περίπου 1 L, οι ασθενείς εμφανίζουν δύσπνοια με την άσκηση. Όταν ο FEV1 πέσει κάτω από περίπου 0,8 L, οι ασθενείς διατρέχουν κίνδυνο υποξαιμίας, υπερκαπνίας και πνευμονικής καρδιάς. Ο FEV1 και η FVC μετρώνται εύκολα με σπιρόμετρα στο ιατρείο και υποδεικνύουν τη σοβαρότητα της νόσου επειδή συσχετίζονται με τα συμπτώματα και τη θνησιμότητα. Τα φυσιολογικά επίπεδα ποικίλλουν ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και το ύψος του ασθενούς.

Πρόσθετες δοκιμασίες πνευμονικής λειτουργίας απαιτούνται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως η χειρουργική επέμβαση μείωσης του όγκου των πνευμόνων. Άλλες δοκιμασίες που μπορούν να διερευνηθούν μπορεί να περιλαμβάνουν την αυξημένη συνολική χωρητικότητα των πνευμόνων, τη λειτουργική υπολειμματική χωρητικότητα και τον υπολειμματικό όγκο, οι οποίες μπορεί να βοηθήσουν στη διαφοροποίηση της ΧΑΠ από περιοριστικές πνευμονοπάθειες στις οποίες αυτές οι παράμετροι είναι μειωμένες, η ζωτική χωρητικότητα είναι μειωμένη και η διαχυτική ικανότητα για το μονοξείδιο του άνθρακα σε μία μόνο αναπνοή (DBC) είναι μειωμένη. Η μειωμένη DBC είναι μη ειδική και μειώνεται σε άλλες διαταραχές που βλάπτουν το πνευμονικό αγγειακό σύστημα, όπως η διάμεση πνευμονοπάθεια, αλλά μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίηση της ΧΑΠ από το άσθμα, στο οποίο η DBC είναι φυσιολογική ή αυξημένη.

Τεχνικές απεικόνισης ΧΑΠ

Η ακτινογραφία θώρακος είναι χαρακτηριστική, αν και όχι διαγνωστική. Αλλαγές που συνάδουν με το εμφύσημα περιλαμβάνουν υπερδιάταση του πνεύμονα, που εκδηλώνεται με επιπέδωση του διαφράγματος, στενή καρδιακή σκιά, ταχεία πυλαία αγγειοσύσπαση (στην πρόσο-οπίσθια προβολή) και διεύρυνση του οπισθοστερνικού εναέριου χώρου. Η επιπέδωση του διαφράγματος λόγω υπερδιάτασης προκαλεί αύξηση της γωνίας μεταξύ του στέρνου και του πρόσθιου διαφράγματος σε μεγαλύτερη από 90° στην πλάγια ακτινογραφία, σε σύγκριση με τις φυσιολογικές 45°. Ακτινοδιαυγείς φυσαλίδες με διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm, που περιβάλλονται από τοξοειδείς διάχυτες σκιάσεις, υποδεικνύουν εστιακά σοβαρές αλλαγές. Οι κυρίαρχες εμφυσηματικές αλλαγές στις βάσεις των πνευμονών υποδηλώνουν ανεπάρκεια άλφα1-αντιθρυψίνης. Οι πνεύμονες μπορεί να φαίνονται φυσιολογικοί ή υπερδιαυγείς λόγω παρεγχυματικής απώλειας. Οι ακτινογραφίες θώρακος ασθενών με χρόνια αποφρακτική βρογχίτιδα μπορεί να είναι φυσιολογικές ή να δείχνουν αμφοτερόπλευρη βασική ενίσχυση του βρογχοαγγειακού συστατικού.

Μια διευρυμένη πυλαία αρτηρία είναι συμβατή με τη διεύρυνση των κεντρικών πνευμονικών αρτηριών που παρατηρείται στην πνευμονική υπέρταση. Η διάταση της δεξιάς κοιλίας που παρατηρείται στην πνευμονική καρδία μπορεί να καλυφθεί από αυξημένη περιεκτικότητα σε πνευμονικό αέρα ή μπορεί να θεωρηθεί ως οπισθοστερνική διεύρυνση της καρδιακής σκιάς ή διεύρυνση της εγκάρσιας καρδιακής σκιάς σε σύγκριση με προηγούμενες ακτινογραφίες θώρακος.

Τα δεδομένα αξονικής τομογραφίας μπορούν να βοηθήσουν στην αποσαφήνιση των αλλαγών που παρατηρούνται στην ακτινογραφία θώρακος και οι οποίες είναι ύποπτες για υποκείμενες ή επιπλεγμένες ασθένειες όπως η πνευμονία, η πνευμονοκονίαση ή ο καρκίνος του πνεύμονα. Η αξονική τομογραφία βοηθά στην αξιολόγηση της έκτασης και της κατανομής του εμφυσήματος αξιολογώντας ή αναλύοντας οπτικά την κατανομή της πυκνότητας των πνευμόνων. Αυτές οι παράμετροι μπορούν να είναι χρήσιμες στην προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση μείωσης του όγκου των πνευμόνων.

Πρόσθετες μελέτες για τη ΧΑΠ

Τα επίπεδα άλφα-αντιθρυψίνης θα πρέπει να μετρώνται σε ασθενείς <50 ετών με συμπτωματική ΧΑΠ και σε μη καπνιστές οποιασδήποτε ηλικίας με ΧΑΠ για την ανίχνευση ανεπάρκειας άλφα-αντιθρυψίνης. Άλλοι παράγοντες που υποστηρίζουν την ανεπάρκεια αντιθρυψίνης περιλαμβάνουν οικογενειακό ιστορικό ΧΑΠ πρώιμης έναρξης ή ηπατικής νόσου πρώιμης παιδικής ηλικίας, κατανομή εμφυσήματος στους κάτω λοβούς και ΧΑΠ που σχετίζεται με ANCA-θετική αγγειίτιδα. Τα χαμηλά επίπεδα άλφα-αντιθρυψίνης θα πρέπει να επιβεβαιώνονται φαινοτυπικά.

Συχνά πραγματοποιείται ΗΚΓ για τον αποκλεισμό καρδιακών αιτιών δύσπνοιας, αποκαλύπτοντας συνήθως διάχυτα χαμηλή τάση QRS με κατακόρυφο καρδιακό άξονα που προκαλείται από αυξημένη πνευμονική αερότητα και αυξημένο πλάτος κύματος ή απόκλιση του διανύσματος κύματος προς τα δεξιά που προκαλείται από διάταση του δεξιού κόλπου σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα. Ενδείξεις υπερτροφίας δεξιάς κοιλίας, απόκλιση του άξονα προς τα δεξιά > 110 χωρίς δεξιό αποκλεισμό κλάδου δεσμίδας. Η πολυεστιακή κολπική ταχυκαρδία, μια αρρυθμία που μπορεί να συνοδεύει τη ΧΑΠ, εκδηλώνεται ως ταχυαρρυθμία με πολυμορφικά κύματα P και μεταβλητά διαστήματα PR.

Η ηχοκαρδιογραφία είναι μερικές φορές χρήσιμη για την αξιολόγηση της λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής υπέρτασης, αν και είναι τεχνικά δύσκολη σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η εξέταση παραγγέλνεται συχνότερα όταν υπάρχει υποψία για ταυτόχρονη νόσο της αριστερής κοιλίας ή βαλβιδική νόσο.

Η γενική αίματος έχει μικρή διαγνωστική αξία στη διάγνωση της ΧΑΠ, αλλά μπορεί να αποκαλύψει ερυθροκυττάρωση (Hct > 48%), αντανακλώντας χρόνια υποξαιμία.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Διάγνωση των παροξύνσεων της ΧΑΠ

Ασθενείς με εξάρσεις που σχετίζονται με αυξημένο αναπνευστικό έργο, λήθαργο και χαμηλό κορεσμό O2 στην οξυμετρία θα πρέπει να υποβάλλονται σε μέτρηση αερίων αρτηριακού αίματος για την ποσοτικοποίηση της υποξαιμίας και της υπερκαπνίας. Η υπερκαπνία μπορεί να συνυπάρχει με υποξαιμία. Σε αυτούς τους ασθενείς, η υποξαιμία συχνά παρέχει μεγαλύτερη αναπνευστική ώθηση από την υπερκαπνία (η οποία είναι φυσιολογική) και η οξυγονοθεραπεία μπορεί να επιδεινώσει την υπερκαπνία μειώνοντας την υποξική αναπνευστική απόκριση και αυξάνοντας τον υποαερισμό.

Τιμές μερικής πίεσης αρτηριακού οξυγόνου (PaO2) μικρότερες από 50 mmHg ή μερικής πίεσης αρτηριακού διοξειδίου του άνθρακα (Pa-CO2) μεγαλύτερες από 50 mmHg σε συνθήκες αναπνευστικής οξέωσης ορίζουν οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς με χρόνια ΧΑΠ ζουν με τέτοιες τιμές για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Η ακτινογραφία θώρακος συχνά παραγγέλνεται για να αποκλειστεί η πνευμονία ή ο πνευμοθώρακας. Σπάνια, μια διήθηση σε ασθενή που λαμβάνει χρόνια συστηματικά γλυκοκορτικοειδή μπορεί να οφείλεται σε πνευμονία από Ασπέργιλλο.

Τα κίτρινα ή πράσινα πτύελα αποτελούν αξιόπιστο δείκτη της παρουσίας ουδετερόφιλων στα πτύελα, υποδηλώνοντας βακτηριακό αποικισμό ή λοίμωξη. Η χρώση Gram συνήθως αποκαλύπτει ουδετερόφιλα και ένα μείγμα οργανισμών, συχνά θετικούς κατά Gram διπλόκοκκους (Streptococcus pneumoniae) ή/και αρνητικά κατά Gram ραβδία (H. influenzae). Άλλη στοματοφαρυγγική χλωρίδα, όπως η Moraxella (Branhamella) catarrhalis, προκαλούν περιστασιακά εξάρσεις. Σε νοσηλευόμενους ασθενείς, η χρώση Gram και η καλλιέργεια μπορεί να αποκαλύψουν ανθεκτικούς αρνητικούς κατά Gram οργανισμούς (π.χ. Pseudomonas) ή, σπάνια, θετική κατά Gram σταφυλοκοκκική λοίμωξη.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Θεραπεία της ΧΑΠ

Η θεραπεία της χρόνιας σταθερής ΧΑΠ στοχεύει στην πρόληψη των εξάρσεων και στη διατήρηση της μακροπρόθεσμης φυσιολογικής πνευμονικής λειτουργίας και κατάστασης μέσω φαρμακευτικής και οξυγονοθεραπείας, διακοπής του καπνίσματος, άσκησης, βελτιωμένης διατροφής και πνευμονικής αποκατάστασης. Η χειρουργική θεραπεία της ΧΑΠ ενδείκνυται σε επιλεγμένους ασθενείς. Η διαχείριση της ΧΑΠ περιλαμβάνει τη θεραπεία τόσο της χρόνιας σταθερής νόσου όσο και των εξάρσεων.

Φαρμακευτική θεραπεία της ΧΑΠ

Τα βρογχοδιασταλτικά αποτελούν τον βασικό παράγοντα ελέγχου της ΧΑΠ. Τα φάρμακα περιλαμβάνουν εισπνεόμενους βήτα-αγωνιστές και αντιχολινεργικά. Κάθε ασθενής με συμπτωματική ΧΑΠ θα πρέπει να χρησιμοποιεί φάρμακα από τη μία ή και τις δύο κατηγορίες, τα οποία είναι εξίσου αποτελεσματικά. Για την αρχική θεραπεία, η επιλογή μεταξύ βήτα-αγωνιστών βραχείας δράσης, βήτα-αγωνιστών μακράς δράσης, αντιχολινεργικών (τα οποία έχουν μεγαλύτερη βρογχοδιαστολή) ή ενός συνδυασμού βήτα-αγωνιστών και αντιχολινεργικών συχνά βασίζεται στο κόστος, την προτίμηση του ασθενούς και τα συμπτώματα. Υπάρχουν πλέον στοιχεία ότι η τακτική χρήση βρογχοδιασταλτικών επιβραδύνει την επιδείνωση της πνευμονικής λειτουργίας και τα φάρμακα μειώνουν γρήγορα τα συμπτώματα και βελτιώνουν τη λειτουργία και την απόδοση των πνευμόνων.

Στη θεραπεία χρόνιας σταθερής νόσου, η χορήγηση εισπνευστήρων μετρημένης δόσης ή εισπνευστήρων ξηρής σκόνης είναι προτιμότερη από την κατ' οίκον θεραπεία με νεφελοποιητή. Οι κατ' οίκον νεφελοποιητές μολύνονται γρήγορα λόγω ατελούς καθαρισμού και στεγνώματος. Οι ασθενείς θα πρέπει να διδάσκονται να εκπνέουν όσο το δυνατόν περισσότερο, να εισπνέουν το αερόλυμα αργά για να επιτύχουν πλήρη χωρητικότητα των πνευμόνων και να κρατούν την αναπνοή τους για 3-4 δευτερόλεπτα πριν εκπνεύσουν. Οι διαχωριστές διασφαλίζουν τη βέλτιστη κατανομή του φαρμάκου στους άπω αεραγωγούς, έτσι ώστε ο συντονισμός της ενεργοποίησης του εισπνευστήρα με την εισπνοή να είναι λιγότερο σημαντικός. Ορισμένοι διαχωριστές δεν επιτρέπουν στον ασθενή να εισπνεύσει εάν εισπνεύσει πολύ γρήγορα.

Οι βήτα-αγωνιστές χαλαρώνουν τους λείους μύες των βρόγχων και αυξάνουν την κάθαρση του κροσσωτού επιθηλίου. Το αερόλυμα σαλβουταμόλης, 2 εισπνοές (100 mcg/δόση) εισπνεόμενες από συσκευή εισπνοών μετρημένης δόσης 4 έως 6 φορές την ημέρα, είναι συνήθως το φάρμακο εκλογής λόγω του χαμηλού κόστους του. Η τακτική χρήση δεν προσφέρει κανένα πλεονέκτημα έναντι της χρήσης κατά περίπτωση και έχει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι βήτα-αγωνιστές μακράς δράσης προτιμώνται για ασθενείς με νυχτερινά συμπτώματα ή για όσους βρίσκουν τη συχνή χρήση συσκευής εισπνοών άβολη. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σκόνη σαλμετερόλης, 1 εισπνοή (50 mcg) δύο φορές την ημέρα ή σκόνη φορμοτερόλης (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg ή Aerolizer 12 mcg) δύο φορές την ημέρα ή φορμοτερόλη MDI 12 mcg δύο φορές την ημέρα. Οι μορφές σκόνης μπορεί να είναι πιο αποτελεσματικές για ασθενείς που έχουν δυσκολία στον συντονισμό κατά τη χρήση συσκευής εισπνοών μετρημένης δόσης. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τη διαφορά μεταξύ σκευασμάτων βραχείας και μακράς δράσης, επειδή τα σκευάσματα μακράς δράσης που χρησιμοποιούνται κατά περίπτωση ή περισσότερο από δύο φορές την ημέρα αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών αρρυθμιών. Οι παρενέργειες είναι συχνές με οποιονδήποτε βήτα-αγωνιστή και περιλαμβάνουν τρόμο, ανησυχία, ταχυκαρδία και ήπια υποκαλιαιμία.

Τα αντιχολινεργικά χαλαρώνουν τον βρογχικό λείο μυ μέσω ανταγωνιστικής αναστολής των μουσκαρινικών υποδοχέων. Το βρωμιούχο ιπρατρόπιο χρησιμοποιείται συνήθως λόγω του χαμηλού κόστους και της διαθεσιμότητάς του. Χορηγείται σε 2-4 εισπνοές κάθε 4-6 ώρες. Το βρωμιούχο ιπρατρόπιο έχει βραδύτερη έναρξη δράσης (εντός 30 λεπτών. η μέγιστη δράση επιτυγχάνεται σε 1-2 ώρες), επομένως ένας βήτα-αγωνιστής χορηγείται συχνά μαζί του σε συνδυαστική συσκευή εισπνοής ή ξεχωριστά ως βασικό φάρμακο διάσωσης. Το τιοτρόπιο, ένα μακράς δράσης τεταρτοταγές αντιχολινεργικό, είναι επιλεκτικό ως προς τους Μ1 και Μ2 και επομένως μπορεί να έχει πλεονέκτημα έναντι του βρωμιούχου ιπρατρόπιου, επειδή ο αποκλεισμός των υποδοχέων Μ (όπως με το βρωμιούχο ιπρατρόπιο) μπορεί να περιορίσει τη βρογχοδιαστολή. Η δόση είναι 18 mcg μία φορά την ημέρα. Το τιοτρόπιο δεν είναι διαθέσιμο σε όλες τις χώρες. Η αποτελεσματικότητα του τιοτροπίου στη ΧΑΠ έχει αποδειχθεί σε μελέτες μεγάλης κλίμακας ως φάρμακο που επιβραδύνει αξιόπιστα τη μείωση του FEV1 σε ασθενείς με μέτρια ΧΑΠ, καθώς και σε ασθενείς που συνεχίζουν να καπνίζουν και έχουν διακόψει το κάπνισμα, και σε άτομα άνω των 50 ετών. Σε ασθενείς με ΧΑΠ, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της νόσου, η μακροχρόνια χρήση του τιοτροπίου βελτιώνει την ποιότητα ζωής, μειώνει τη συχνότητα των παροξύνσεων και τη συχνότητα των νοσηλειών σε ασθενείς με ΧΑΠ και μειώνει τον κίνδυνο θνησιμότητας στη ΧΑΠ. Οι παρενέργειες όλων των αντιχολινεργικών φαρμάκων περιλαμβάνουν διασταλμένες κόρες, θολή όραση και ξηροστομία.

Τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή αναστέλλουν τη φλεγμονή των αεραγωγών, αντιστρέφουν την καταστολή των βήτα-υποδοχέων και αναστέλλουν την παραγωγή κυτοκινών και λευκοτριενίων. Δεν μεταβάλλουν το πρότυπο μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας σε ασθενείς με ΧΑΠ που συνεχίζουν να καπνίζουν, αλλά βελτιώνουν βραχυπρόθεσμα τη πνευμονική λειτουργία σε ορισμένους ασθενείς, ενισχύουν την επίδραση των βρογχοδιασταλτικών και μπορεί να μειώσουν τη συχνότητα εμφάνισης παροξύνσεων της ΧΑΠ. Η δοσολογία εξαρτάται από το φάρμακο. π.χ., φλουτικαζόνη 500-1000 mcg ημερησίως και μπεκλομεθαζόνη 400-2000 mcg ημερησίως. Οι μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι από τη μακροχρόνια χρήση εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών (φλουτικαζόνη + σαλμετερόλη) σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές δοκιμές έχουν διαπιστώσει αυξημένη συχνότητα εμφάνισης πνευμονίας σε ασθενείς με ΧΑΠ, σε αντίθεση με τη μακροχρόνια θεραπεία της ΧΑΠ με βουδεσονίδη + φορμοτερόλη, η οποία δεν αυξάνει τον κίνδυνο πνευμονίας.

Οι διαφορές στην ανάπτυξη της πνευμονίας ως επιπλοκή σε ασθενείς με ΧΑΠ που λαμβάνουν μακροχρόνια εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή σε συνδυασμούς σταθερής δόσης οφείλονται σε διαφορετικές φαρμακοκινητικές ιδιότητες των γλυκοκορτικοειδών, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε διαφορετικές κλινικές επιδράσεις. Για παράδειγμα, η βουδεσονίδη απομακρύνεται από την αναπνευστική οδό ταχύτερα από τη φλουτικαζόνη. Αυτές οι διαφορές στην κάθαρση μπορεί να αυξηθούν σε άτομα με σημαντική απόφραξη, οδηγώντας σε αυξημένη συσσώρευση σωματιδίων φαρμάκου στην κεντρική αναπνευστική οδό και μειωμένη απορρόφηση από τους περιφερειακούς ιστούς. Έτσι, η βουδεσονίδη μπορεί να απομακρύνεται από τους πνεύμονες πριν οδηγήσει σε σημαντική μείωση της τοπικής ανοσίας και στον πολλαπλασιασμό των βακτηρίων, γεγονός που παρέχει ένα πλεονέκτημα, καθώς τα βακτήρια υπάρχουν συνεχώς στην αναπνευστική οδό στο 30-50% των ασθενών με μέτρια έως σοβαρή ΧΑΠ. Πιθανές επιπλοκές της θεραπείας με στεροειδή περιλαμβάνουν τον σχηματισμό καταρράκτη και την οστεοπόρωση. Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν αυτά τα φάρμακα μακροχρόνια θα πρέπει να υποβάλλονται σε περιοδική οφθαλμολογική παρακολούθηση και μέτρηση οστικής πυκνότητας και να λαμβάνουν επιπλέον ασβέστιο, βιταμίνη D και διφωσφονικά.

Οι συνδυασμοί ενός βήτα-αγωνιστή μακράς δράσης (π.χ. σαλμετερόλη) και ενός εισπνεόμενου γλυκοκορτικοειδούς (π.χ. φλουτικαζόνη) είναι πιο αποτελεσματικοί από οποιοδήποτε φάρμακο μόνο του στη θεραπεία της χρόνιας σταθερής νόσου.

Τα από του στόματος ή συστηματικά γλυκοκορτικοειδή μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία της χρόνιας σταθερής ΧΑΠ, αλλά είναι πιθανό να είναι αποτελεσματικά μόνο στο 10-20% των ασθενών και οι μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι μπορεί να υπερτερούν των οφελών. Δεν έχουν γίνει επίσημες συγκρίσεις μεταξύ των από του στόματος και των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών. Οι αρχικές δόσεις των από του στόματος χορηγούμενων φαρμάκων θα πρέπει να είναι πρεδνιζολόνη 30 mg μία φορά την ημέρα και η ανταπόκριση θα πρέπει να παρακολουθείται με σπιρομέτρηση. Εάν ο FEV1 βελτιωθεί κατά περισσότερο από 20%, η δόση θα πρέπει να μειωθεί σταδιακά κατά 5 mg πρεδνιζολόνης την εβδομάδα στη χαμηλότερη δόση που διατηρεί τη βελτίωση. Εάν εμφανιστεί επιδείνωση κατά τη σταδιακή μείωση, τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή μπορεί να είναι χρήσιμα, αλλά η επιστροφή σε υψηλότερη δόση είναι πιθανό να προσφέρει ταχύτερη υποχώρηση των συμπτωμάτων και ανάκαμψη του FEV1. Αντίθετα, εάν η αύξηση του FEV1 είναι μικρότερη από 20%, η δόση του γλυκοκορτικοειδούς θα πρέπει να μειωθεί σταδιακά ταχέως και να διακοπεί. Η εναλλασσόμενη δοσολογία μπορεί να είναι μια επιλογή εάν μειώνει τον αριθμό των παρενεργειών ενώ παράλληλα παρέχει την ημερήσια επίδραση του ίδιου του φαρμάκου.

Η θεοφυλλίνη έχει δευτερεύοντα ρόλο στη θεραπεία της χρόνιας σταθερής ΧΑΠ και των παροξύνσεων της ΧΑΠ, τώρα που υπάρχουν διαθέσιμα ασφαλέστερα και πιο αποτελεσματικά φάρμακα. Η θεοφυλλίνη μειώνει τον σπασμό των λείων μυών, αυξάνει την κάθαρση του κροσσωτού επιθηλίου, βελτιώνει τη λειτουργία της δεξιάς κοιλίας και μειώνει την πνευμονική αγγειακή αντίσταση και την αρτηριακή πίεση. Ο τρόπος δράσης της δεν είναι επαρκώς κατανοητός, αλλά πιθανώς διαφέρει από αυτόν των βήτα-αγωνιστών και των αντιχολινεργικών. Ο ρόλος της στη βελτίωση της διαφραγματικής λειτουργίας και στη μείωση της δύσπνοιας κατά την άσκηση είναι αμφιλεγόμενος. Η χαμηλή δόση θεοφυλλίνης (300-400 mg ημερησίως) έχει αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες και μπορεί να ενισχύσει τις επιδράσεις των εισπνεόμενων γλυκοκορτικοειδών.

Η θεοφυλλίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται επαρκώς στους εισπνευστήρες και εάν παρατηρηθεί συμπτωματική αποτελεσματικότητα με το φάρμακο. Οι συγκεντρώσεις του φαρμάκου στον ορό δεν απαιτούν παρακολούθηση εφόσον ο ασθενής ανταποκρίνεται, δεν έχει συμπτώματα τοξικότητας ή είναι σε θέση να έρθει σε επαφή. Τα σκευάσματα θεοφυλλίνης βραδείας αποδέσμευσης από το στόμα, τα οποία απαιτούν λιγότερο συχνή δοσολογία, αυξάνουν τη συμμόρφωση. Η τοξικότητα είναι συχνή και περιλαμβάνει αϋπνία και γαστρεντερικές διαταραχές, ακόμη και σε χαμηλές συγκεντρώσεις στο αίμα. Πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες, όπως υπερκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες και επιληπτικές κρίσεις, τείνουν να εμφανίζονται σε συγκεντρώσεις στο αίμα μεγαλύτερες από 20 mg/L. Ο ηπατικός μεταβολισμός της θεοφυλλίνης μεταβάλλεται σημαντικά από γενετικούς παράγοντες, την ηλικία, το κάπνισμα, τη δυσλειτουργία του ήπατος και από την ταυτόχρονη χρήση μικρών ποσοτήτων φαρμάκων όπως μακρολίδια και φθοροκινολόνες αντιβιοτικά και μη κατασταλτικούς ανταγωνιστές υποδοχέων H2.

Οι αντιφλεγμονώδεις επιδράσεις των ανταγωνιστών της φωσφοδιεστεράσης-4 (ροφλουμιπάστη) και των αντιοξειδωτικών (Ν-ακετυλοκυστεΐνη) στη θεραπεία της ΧΑΠ βρίσκονται υπό διερεύνηση.

Οξυγονοθεραπεία για ΧΑΠ

Η μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία παρατείνει την επιβίωση σε ασθενείς με ΧΑΠ των οποίων η PaO2 είναι σταθερά μικρότερη από 55 mmHg. Η συνεχής 24ωρη οξυγονοθεραπεία είναι πιο αποτελεσματική από τη 12ωρη νυκτερινή οξυγονοθεραπεία. Η οξυγονοθεραπεία ομαλοποιεί τον αιματοκρίτη, βελτιώνει μέτρια τη νευρολογική και την ψυχολογική κατάσταση, προφανώς λόγω βελτιωμένου ύπνου, και μειώνει την πνευμονική αιμοδυναμική δυσλειτουργία. Η οξυγονοθεραπεία βελτιώνει επίσης την ανοχή στην άσκηση σε πολλούς ασθενείς.

Οι μελέτες ύπνου θα πρέπει να διεξάγονται σε ασθενείς με προχωρημένη ΧΑΠ που δεν πληρούν τα κριτήρια για μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία, αλλά των οποίων η κλινική εξέταση υποδηλώνει πνευμονική υπέρταση απουσία υποξαιμίας κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η νυχτερινή οξυγονοθεραπεία μπορεί να ληφθεί υπόψη εάν οι μελέτες ύπνου δείχνουν επεισοδιακούς αποκορεσμούς < 88%. Αυτή η θεραπεία αποτρέπει την εξέλιξη της πνευμονικής υπέρτασης, αλλά η επίδρασή της στην επιβίωση είναι άγνωστη.

Στους ασθενείς που αναρρώνουν από οξεία αναπνευστική νόσο και πληρούν τα παραπάνω κριτήρια θα πρέπει να χορηγείται O2 και να επανεξετάζονται οι τιμές του αέρα στο δωμάτιό τους μετά από 30 ημέρες.

Το O2 χορηγείται μέσω ρινικού καθετήρα με ρυθμό ροής επαρκή για την επίτευξη PaO2 > 60 mmHg (SaO2 > 90%), συνήθως 3 L/min σε ηρεμία. Το O2 παρέχεται από ηλεκτρικούς συμπυκνωτές οξυγόνου, συστήματα υγρού O2 ή φιάλες συμπιεσμένου αερίου. Οι συμπυκνωτές, οι οποίοι περιορίζουν την κινητικότητα αλλά είναι οι λιγότερο ακριβοί, προτιμώνται για ασθενείς που περνούν τον περισσότερο χρόνο τους στο σπίτι. Τέτοιοι ασθενείς μπορεί να έχουν μικρές δεξαμενές O2 για εφεδρική χρήση σε περίπτωση απουσίας ηλεκτρικού ρεύματος ή για φορητή χρήση.

Τα συστήματα υγρού οξυγόνου προτιμώνται για ασθενείς που περνούν πολύ χρόνο μακριά από το σπίτι. Τα φορητά δοχεία υγρού οξυγόνου είναι πιο εύκολα στη μεταφορά και έχουν μεγαλύτερη χωρητικότητα από τις φορητές φιάλες πεπιεσμένου αερίου. Οι μεγάλες φιάλες πεπιεσμένου αέρα είναι ο πιο ακριβός τρόπος παροχής οξυγονοθεραπείας, επομένως θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο εάν δεν υπάρχουν άλλες πηγές. Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τους κινδύνους του καπνίσματος κατά τη χρήση του οξυγόνου.

Διάφορες συσκευές επιτρέπουν στον ασθενή να εξοικονομεί οξυγόνο, για παράδειγμα χρησιμοποιώντας ένα σύστημα δεξαμενής ή χορηγώντας μόνο οξυγόνο κατά την εισπνοή. Αυτές οι συσκευές ελέγχουν την υποξαιμία εξίσου αποτελεσματικά με τα συστήματα συνεχούς χορήγησης.

Ορισμένοι ασθενείς χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο κατά τη διάρκεια αεροπορικών ταξιδιών λόγω της χαμηλής πίεσης στην καμπίνα των εμπορικών αεροσκαφών. Οι ασθενείς με ευκαπνική ΧΑΠ με PaO2 στο επίπεδο της θάλασσας μεγαλύτερη από 68 mmHg έχουν μέση PaO2 μεγαλύτερη από 50 mmHg κατά την πτήση και δεν χρειάζονται συμπληρωματικό οξυγόνο. Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ με υπερκαπνία, σημαντική αναιμία (Hct < 30) ή υποκείμενη καρδιακή ή εγκεφαλοαγγειακή νόσο θα πρέπει να χρησιμοποιούν συμπληρωματικό οξυγόνο κατά τη διάρκεια μεγάλων πτήσεων και θα πρέπει να ενημερώνουν την αεροπορική εταιρεία κατά την κράτηση. Δεν επιτρέπεται στους ασθενείς να μεταφέρουν ή να χρησιμοποιούν το δικό τους οξυγόνο. Οι αεροπορικές εταιρείες παρέχουν οξυγόνο μέσω του δικού τους συστήματος και οι περισσότερες απαιτούν προειδοποίηση τουλάχιστον 24 ωρών, επιβεβαίωση από γιατρό για την ανάγκη και εξιτήριο πριν από την πτήση. Οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν τις δικές τους ρινικές κάνουλες, επειδή ορισμένες αεροπορικές εταιρείες παρέχουν μόνο μάσκες. Η παροχή εξοπλισμού στην πόλη προορισμού, εάν απαιτείται, θα πρέπει να κανονίζεται εκ των προτέρων, ώστε ο προμηθευτής να μπορεί να συναντήσει τον ταξιδιώτη στο αεροδρόμιο.

Διακοπή του καπνίσματος

Η διακοπή του καπνίσματος είναι εξαιρετικά δύσκολη και εξαιρετικά σημαντική. Επιβραδύνει αλλά δεν σταματά την εξέλιξη της φλεγμονής των αεραγωγών. Τα καλύτερα αποτελέσματα προκύπτουν από τη χρήση ενός συνδυασμού μεθόδων διακοπής του καπνίσματος: καθορισμός ημερομηνίας διακοπής, μέθοδοι τροποποίησης συμπεριφοράς, ομαδικές συνεδρίες, θεραπεία υποκατάστασης νικοτίνης (τσίχλα, διαδερμικό θεραπευτικό σύστημα, εισπνευστήρας, παστίλιες ή ρινικό σπρέι), βουπροπιόνη και ιατρική υποστήριξη. Το ποσοστό διακοπής είναι περίπου 30% ετησίως, ακόμη και με την πιο αποτελεσματική μέθοδο, έναν συνδυασμό βουπροπιόνης και θεραπείας υποκατάστασης νικοτίνης.

Θεραπεία με εμβόλια

Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ θα πρέπει να λαμβάνουν ετήσιο εμβόλιο γρίπης. Το εμβόλιο γρίπης μπορεί να μειώσει τη σοβαρότητα και τη θνησιμότητα της νόσου σε ασθενείς με ΧΑΠ κατά 30-80%. Εάν ένας ασθενής δεν μπορεί να εμβολιαστεί ή εάν το κυρίαρχο στέλεχος γρίπης δεν περιλαμβάνεται στη μορφή εμβολίου για το συγκεκριμένο έτος, η προφυλακτική θεραπεία με προφύλαξη από ξέσπασμα γρίπης (αμανταδίνη, ριμανταδίνη, οσελταμιβίρη ή ζαναμιβίρη) είναι κατάλληλη κατά τη διάρκεια των ξέσπασμάτων γρίπης. Το πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο έχει ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ο εμβολιασμός με πολυδύναμο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο θα πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ ηλικίας 65 ετών και άνω και σε ασθενείς με ΧΑΠ με FEV1 < 40% της προβλεπόμενης τιμής.

Φυσική δραστηριότητα

Η επιδείνωση της φυσικής κατάστασης των σκελετικών μυών λόγω αδράνειας ή παρατεταμένης νοσηλείας λόγω αναπνευστικής ανεπάρκειας μπορεί να βελτιωθεί με ένα πρόγραμμα διαβαθμισμένης άσκησης. Η ειδική εκπαίδευση των αναπνευστικών μυών είναι λιγότερο χρήσιμη από τη γενική αερόβια άσκηση. Ένα τυπικό πρόγραμμα άσκησης ξεκινά με αργό, χωρίς φορτίο περπάτημα σε διάδρομο ή ποδηλασία σε εργόμετρο ποδηλάτου για λίγα λεπτά. Η διάρκεια και η ένταση της άσκησης αυξάνονται προοδευτικά σε διάστημα 4 έως 6 εβδομάδων, μέχρι ο ασθενής να μπορεί να ασκείται για 20 έως 30 λεπτά συνεχόμενα με ελεγχόμενη δύσπνοια. Οι ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ μπορούν συνήθως να πετύχουν ένα 30λεπτο περπάτημα με ταχύτητα 1 έως 2 μίλια την ώρα. Η άσκηση πρέπει να εκτελείται 3 έως 4 φορές την εβδομάδα για τη διατήρηση της φυσικής κατάστασης. Ο κορεσμός O2 παρακολουθείται και χορηγείται συμπληρωματικό O2 ανάλογα με τις ανάγκες. Η προπόνηση αντοχής των άνω άκρων είναι χρήσιμη για δραστηριότητες της καθημερινής ζωής, όπως το μπάνιο, το ντύσιμο και το καθάρισμα. Οι ασθενείς με ΧΑΠ θα πρέπει να διδάσκονται τρόπους εξοικονόμησης ενέργειας για την εκτέλεση καθημερινών εργασιών και την κατανομή των δραστηριοτήτων τους. Θα πρέπει επίσης να συζητούνται τα σεξουαλικά προβλήματα και να παρέχεται συμβουλευτική σχετικά με τρόπους εξοικονόμησης ενέργειας για σεξουαλική επαφή.

Θρέψη

Οι ασθενείς με ΧΑΠ διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο απώλειας βάρους και μειωμένης θρεπτικής κατάστασης λόγω αύξησης κατά 15-25% στην αναπνευστική δαπάνη ενέργειας, υψηλότερου μεταγευματικού μεταβολισμού και παραγωγής θερμότητας (δηλαδή, της θερμικής επίδρασης της διατροφής), πιθανώς επειδή το διατεταμένο στομάχι εμποδίζει το ήδη πεπλατυσμένο διάφραγμα να κατέβει και αυξάνει το έργο της αναπνοής, υψηλότερης δαπάνης ενέργειας κατά τη διάρκεια των καθημερινών δραστηριοτήτων, αναντιστοιχίας μεταξύ της πρόσληψης ενέργειας και των ενεργειακών απαιτήσεων και των καταβολικών επιδράσεων των φλεγμονωδών κυτοκινών όπως ο TNF-α. Η συνολική μυϊκή δύναμη και η απόδοση του οξυγόνου επηρεάζονται. Οι ασθενείς με χειρότερη θρεπτική κατάσταση έχουν χειρότερη πρόγνωση, επομένως είναι συνετό να συνιστάται μια ισορροπημένη διατροφή με επαρκείς θερμίδες, σε συνδυασμό με άσκηση, για την πρόληψη ή την αντιστροφή της μυϊκής απώλειας και του υποσιτισμού. Ωστόσο, η υπερβολική αύξηση βάρους θα πρέπει να αποφεύγεται και οι παχύσαρκοι ασθενείς θα πρέπει να στοχεύουν σε έναν πιο φυσιολογικό δείκτη μάζας σώματος. Μελέτες που εξετάζουν τη συμβολή της διατροφής στην αποκατάσταση των ασθενών δεν έχουν δείξει βελτίωση στην πνευμονική λειτουργία ή την ικανότητα άσκησης. Ο ρόλος των αναβολικών στεροειδών (π.χ. οξική μεγεστρόλη, οξανδρολόνη), της θεραπείας με αυξητική ορμόνη και των ανταγωνιστών του TNF στη διόρθωση της θρεπτικής κατάστασης και στη βελτίωση της λειτουργικής κατάστασης και της πρόγνωσης στη ΧΑΠ δεν έχει μελετηθεί επαρκώς.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Πνευμονική αποκατάσταση για ΧΑΠ

Τα προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης αποτελούν συμπλήρωμα της φαρμακευτικής θεραπείας για τη βελτίωση της σωματικής λειτουργίας. Πολλά νοσοκομεία και μονάδες υγειονομικής περίθαλψης προσφέρουν επίσημα διεπιστημονικά προγράμματα αποκατάστασης. Η πνευμονική αποκατάσταση περιλαμβάνει άσκηση, εκπαίδευση και τροποποίηση της συμπεριφοράς. Η θεραπεία θα πρέπει να είναι εξατομικευμένη. Οι ασθενείς και οι οικογένειές τους εκπαιδεύονται σχετικά με τη ΧΑΠ και τη θεραπεία και ο ασθενής ενθαρρύνεται να αναλαμβάνει τη μέγιστη ευθύνη για την υγεία του. Ένα καλά ολοκληρωμένο πρόγραμμα αποκατάστασης βοηθά τους ασθενείς με σοβαρή ΧΑΠ να προσαρμοστούν στους φυσιολογικούς περιορισμούς και τους δίνει ρεαλιστικές ιδέες σχετικά με τις δυνατότητες βελτίωσης της κατάστασής τους.

Η αποτελεσματικότητα της αποκατάστασης εκδηλώνεται με μεγαλύτερη ανεξαρτησία και βελτίωση της ποιότητας ζωής και της ανοχής στην άσκηση. Μικρές βελτιώσεις παρατηρούνται στην αυξημένη δύναμη των κάτω άκρων, την αντοχή και τη μέγιστη κατανάλωση O2. Ωστόσο, η πνευμονική αποκατάσταση συνήθως δεν βελτιώνει τη λειτουργία των πνευμόνων ούτε παρατείνει τη ζωή. Για να επιτευχθεί θετικό αποτέλεσμα, οι ασθενείς με σοβαρή νόσο χρειάζονται τουλάχιστον τρεις μήνες αποκατάστασης, μετά τους οποίους θα πρέπει να συνεχίσουν να συμμετέχουν σε προγράμματα συντήρησης.

Εξειδικευμένα προγράμματα είναι διαθέσιμα για ασθενείς που παραμένουν σε μηχανικό αερισμό μετά από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Μερικοί ασθενείς μπορούν να διακοπούν εντελώς από τον μηχανικό αερισμό, ενώ άλλοι μπορεί να μείνουν εκτός μόνο για μία ημέρα. Εάν υπάρχουν επαρκείς συνθήκες στο σπίτι και εάν τα μέλη της οικογένειας είναι καλά εκπαιδευμένα, μπορεί να είναι δυνατή η έξοδος από το νοσοκομείο με μηχανικό αερισμό.

Χειρουργική θεραπεία της ΧΑΠ

Οι χειρουργικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία της σοβαρής ΧΑΠ περιλαμβάνουν τη μείωση του όγκου των πνευμόνων και τη μεταμόσχευση.

Η μείωση του όγκου των πνευμόνων μέσω εκτομής λειτουργικά ανενεργών εμφυσηματωδών περιοχών βελτιώνει την ανοχή στην άσκηση και τη διετή θνησιμότητα σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα, κυρίως στους άνω πνεύμονες, οι οποίοι έχουν αρχικά χαμηλή ανοχή στην άσκηση μετά από πνευμονική αποκατάσταση.

Άλλοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν ανακούφιση από τα συμπτώματα και βελτιωμένη απόδοση μετά από χειρουργική επέμβαση, αλλά η θνησιμότητα παραμένει αμετάβλητη ή χειρότερη από ό,τι με τη φαρμακευτική θεραπεία. Η μακροπρόθεσμη έκβαση είναι άγνωστη. Η βελτίωση είναι λιγότερο συχνή από ό,τι με μεταμόσχευση πνεύμονα. Η βελτίωση θεωρείται ότι προκύπτει από την αυξημένη πνευμονική λειτουργία και τη βελτιωμένη διαφραγματική λειτουργία και τον λόγο V/P. Η χειρουργική θνησιμότητα είναι περίπου 5%. Οι καλύτεροι υποψήφιοι για μείωση του πνευμονικού όγκου είναι ασθενείς με FEV1 20-40% της προβλεπόμενης τιμής, MAP μεγαλύτερο από 20% της προβλεπόμενης τιμής, σημαντικά μειωμένη ανοχή στην άσκηση, ετερογενή πνευμονοπάθεια στην αξονική τομογραφία με κυρίαρχη εμπλοκή του άνω λοβού, PaCO3 <50 mmHg και απουσία σοβαρής πνευμονικής αρτηριακής υπέρτασης και στεφανιαίας νόσου.

Σπάνια, οι ασθενείς έχουν τόσο μεγάλες φυσαλίδες που συμπιέζουν λειτουργικούς πνεύμονες. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να ωφεληθούν από χειρουργική εκτομή των φυσαλίδων, με αποτέλεσμα την υποχώρηση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας. Γενικά, η εκτομή είναι πιο αποτελεσματική για φυσαλίδες που καταλαμβάνουν περισσότερο από το ένα τρίτο του ημιθωρακίου και έχουν FEV1 περίπου το μισό του προβλεπόμενου φυσιολογικού όγκου. Η βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας εξαρτάται από την ποσότητα του φυσιολογικού ή ελάχιστα ανώμαλου πνευμονικού ιστού που συμπιέζεται από την εκτομημένη φυσαλίδα. Οι διαδοχικές ακτινογραφίες θώρακος και η αξονική τομογραφία είναι οι πιο χρήσιμες μελέτες για να προσδιοριστεί εάν η λειτουργική κατάσταση ενός ασθενούς οφείλεται σε συμπίεση βιώσιμου πνεύμονα από μια φυσαλίδα ή σε γενικευμένο εμφύσημα. Μια σημαντικά μειωμένη RR0 (< 40% της προβλεπόμενης) υποδηλώνει εκτεταμένο εμφύσημα και υποδηλώνει μια πιο μέτρια ανταπόκριση στη χειρουργική εκτομή.

Από το 1989, η μεταμόσχευση ενός πνεύμονα έχει αντικαταστήσει σε μεγάλο βαθμό τη διπλή μεταμόσχευση πνεύμονα σε ασθενείς με ΧΑΠ. Υποψήφιοι για μεταμόσχευση είναι ασθενείς κάτω των 60 ετών με FEV1 ≤25% της προβλεπόμενης τιμής ή με σοβαρή πνευμονική αρτηριακή υπέρταση. Ο στόχος της μεταμόσχευσης πνεύμονα είναι η βελτίωση της ποιότητας ζωής, επειδή το προσδόκιμο ζωής σπάνια αυξάνεται. Η πενταετής επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση στο εμφύσημα είναι 45-60%. Οι ασθενείς χρειάζονται δια βίου ανοσοκαταστολή, η οποία ενέχει κίνδυνο ευκαιριακών λοιμώξεων.

Θεραπεία οξείας επιδείνωσης της ΧΑΠ

Ο άμεσος στόχος είναι η διασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης, η επιβράδυνση της εξέλιξης της απόφραξης των αεραγωγών και η θεραπεία της υποκείμενης αιτίας της επιδείνωσης.

Η αιτία είναι συνήθως άγνωστη, αν και ορισμένες οξείες εξάρσεις οφείλονται σε βακτηριακές ή ιογενείς λοιμώξεις. Παράγοντες που συμβάλλουν στις εξάρσεις περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την εισπνοή ερεθιστικών ρύπων και τα υψηλά επίπεδα ατμοσφαιρικής ρύπανσης. Οι μέτριες εξάρσεις μπορούν συχνά να αντιμετωπιστούν σε εξωτερική βάση, εάν το επιτρέπουν οι συνθήκες στο σπίτι. Οι ηλικιωμένοι, οι αδύναμοι ασθενείς και όσοι έχουν υποκείμενες παθήσεις, ιστορικό αναπνευστικής ανεπάρκειας ή οξείες αλλαγές στις παραμέτρους αερίων αρτηριακού αίματος εισάγονται στο νοσοκομείο για παρατήρηση και θεραπεία. Ασθενείς με απειλητικές για τη ζωή εξάρσεις με μη ανταποκρινόμενη υποξαιμία, οξεία αναπνευστική οξέωση, νέες αρρυθμίες ή επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας παρά την νοσηλεία, καθώς και ασθενείς που χρειάζονται καταστολή για θεραπεία, θα πρέπει να εισάγονται σε μονάδα εντατικής θεραπείας με συνεχή αναπνευστική παρακολούθηση.

Οξυγόνο

Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται συμπληρωματικό O2, ακόμη και αν δεν το χρειάζονται χρόνια. Η χορήγηση O2 μπορεί να επιδεινώσει την υπερκαπνία μειώνοντας την υποξική αναπνευστική απόκριση. Η PaO2 στον αέρα δωματίου θα πρέπει να επανελέγχεται μετά από 30 ημέρες για να αξιολογηθεί η ανάγκη του ασθενούς για συμπληρωματικό O2.

Αναπνευστική υποστήριξη

Ο μη επεμβατικός αερισμός θετικής πίεσης [π.χ. υποστήριξη πίεσης ή αερισμός δύο επιπέδων θετικής πίεσης αεραγωγών μέσω μάσκας προσώπου] αποτελεί εναλλακτική λύση στον πλήρη μηχανικό αερισμό. Ο μη επεμβατικός αερισμός πιθανώς μειώνει την ανάγκη για διασωλήνωση, μειώνει τη διάρκεια της νοσηλείας και μειώνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με σοβαρές παροξύνσεις (ορίζεται ως pH < 7,30 σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς χωρίς επικείμενη αναπνευστική ανακοπή). Ο μη επεμβατικός αερισμός δεν φαίνεται να έχει καμία επίδραση σε ασθενείς με λιγότερο σοβαρές παροξύνσεις. Ωστόσο, μπορεί να ληφθεί υπόψη σε αυτήν την ομάδα ασθενών εάν τα αέρια του αρτηριακού αίματος επιδεινωθούν παρά την αρχική φαρμακευτική αγωγή ή εάν ο ασθενής είναι πιθανός υποψήφιος για πλήρη μηχανικό αερισμό αλλά δεν απαιτεί διασωλήνωση για τη διαχείριση των αεραγωγών ή καταστολή για θεραπεία. Εάν ο ασθενής επιδεινωθεί με μη επεμβατικό αερισμό, θα πρέπει να εξεταστεί ο επεμβατικός μηχανικός αερισμός.

Η επιδείνωση των αερίων αίματος και της νοητικής κατάστασης, καθώς και η προοδευτική κόπωση των αναπνευστικών μυών, αποτελούν ενδείξεις για ενδοτραχειακή διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό. Οι επιλογές αερισμού, οι στρατηγικές θεραπείας και οι επιπλοκές συζητούνται στο Κεφάλαιο 65, σελίδα 544. Οι παράγοντες κινδύνου για την εξάρτηση από τον αναπνευστήρα περιλαμβάνουν τον FEV1 < 0,5 L, σταθερά αέρια αίματος (PaO2 < 50 mmHg ή/και PaCO2 > 60 mmHg), σημαντικό περιορισμό της ικανότητας άσκησης και κακή θρεπτική κατάσταση. Συνεπώς, οι επιθυμίες του ασθενούς σχετικά με τη διασωλήνωση και τον μηχανικό αερισμό θα πρέπει να συζητούνται και να τεκμηριώνονται.

Εάν ένας ασθενής χρειάζεται παρατεταμένη διασωλήνωση (π.χ., περισσότερο από 2 εβδομάδες), ενδείκνυται τραχειοστομία για την παροχή άνεσης, επικοινωνίας και διατροφής. Με ένα καλό διεπιστημονικό πρόγραμμα αποκατάστασης, που περιλαμβάνει διατροφική και ψυχολογική υποστήριξη, πολλοί ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνιο μηχανικό αερισμό μπορούν να απογαλακτιστούν με επιτυχία από το μηχάνημα και να επιστρέψουν στο προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητάς τους.

Φαρμακευτική θεραπεία της ΧΑΠ

Οι βήτα-αγωνιστές, τα αντιχολινεργικά και/ή τα κορτικοστεροειδή θα πρέπει να χορηγούνται ταυτόχρονα με την οξυγονοθεραπεία (ανεξάρτητα από τον τρόπο χορήγησης του οξυγόνου) για τη μείωση της απόφραξης των αεραγωγών.

Οι βήτα-αγωνιστές αποτελούν τον βασικό κορμό της φαρμακευτικής θεραπείας για τις εξάρσεις. Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη είναι η σαλβουταμόλη 2,5 mg μέσω νεφελοποιητή ή 2-4 εισπνοές (100 mcg/εισπνοή) μέσω συσκευής εισπνοών μετρημένης δόσης κάθε 2-6 ώρες. Η εισπνοή μέσω συσκευής εισπνοών μετρημένης δόσης οδηγεί σε ταχεία βρογχοδιαστολή. Δεν υπάρχουν στοιχεία ότι οι νεφελοποιητές είναι πιο αποτελεσματικοί από τις συσκευές εισπνοών μετρημένης δόσης.

Το βρωμιούχο ιπρατρόπιο, ο πιο συχνά χρησιμοποιούμενος αντιχολινεργικός παράγοντας, έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό στις οξείες εξάρσεις της ΧΑΠ. Θα πρέπει να χορηγείται ταυτόχρονα ή εναλλακτικά με βήτα-αγωνιστές μέσω εισπνευστήρα μετρημένης δόσης. Η δοσολογία είναι 0,25-0,5 mg μέσω νεφελοποιητή ή 2-4 εισπνοές (21 mcg/αναπνοή) μέσω εισπνευστήρα μετρημένης δόσης κάθε 4-6 ώρες. Το βρωμιούχο ιπρατρόπιο συνήθως παρέχει βρογχοδιασταλτικές επιδράσεις παρόμοιες με εκείνες των βήτα-αγωνιστών. Η θεραπευτική αξία του τιοτροπίου, ενός αντιχολινεργικού παράγοντα παρατεταμένης αποδέσμευσης, δεν έχει τεκμηριωθεί.

Τα γλυκοκορτικοειδή θα πρέπει να ξεκινούν αμέσως για όλες τις παροξύνσεις, ακόμη και για τις μέτριες. Οι επιλογές περιλαμβάνουν πρεδνιζολόνη 60 mg μία φορά την ημέρα από το στόμα, με σταδιακή μείωση της δόσης σε διάστημα 7-14 ημερών, και μεθυλοπρεδνιζολόνη 60 mg μία φορά την ημέρα ενδοφλεβίως, με σταδιακή μείωση της δόσης σε διάστημα 7-14 ημερών. Αυτά τα φάρμακα είναι ισοδύναμα στις οξείες επιδράσεις. Από τα εισπνεόμενα γλυκοκορτικοειδή που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία των παροξύνσεων της ΧΑΠ, το εναιώρημα βουδεσονίδης συνιστάται ως θεραπεία με νεφελοποιητή σε δόση 2 mg 2-3 φορές την ημέρα σε συνδυασμό με διαλύματα βραχείας δράσης, κατά προτίμηση συνδυασμένων βρογχοδιασταλτικών.

Οι μεθυλοξανθίνες, που κάποτε θεωρούνταν η κύρια θεραπεία για τις εξάρσεις της ΧΑΠ, δεν χρησιμοποιούνται πλέον. Η τοξικότητά τους υπερτερεί της αποτελεσματικότητάς τους.

Τα αντιβιοτικά συνιστώνται για τις εξάρσεις σε ασθενείς με πυώδη πτύελα. Μερικοί γιατροί συνταγογραφούν αντιβιοτικά εμπειρικά όταν αλλάζει το χρώμα των πτυέλων ή όταν υπάρχουν μη ειδικές αλλαγές στην ακτινογραφία θώρακος. Δεν υπάρχει ανάγκη για βακτηριολογική και βακτηριοσκοπική εξέταση πριν από τη συνταγογράφηση της θεραπείας, εκτός εάν υπάρχει υποψία για ασυνήθιστο ή ανθεκτικό μικροοργανισμό. Η αντιβακτηριακή θεραπεία για την απλή έξαρση της ΧΑΠ σε άτομα < 65 ετών, με προβλεπόμενο FEV1 > 50% περιλαμβάνει αμοξικιλλίνη 500-100 mg 3 φορές την ημέρα ή μακρολίδες δεύτερης γενιάς (αζιθρομυκίνη 500 mg 3 ημέρες ή κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές την ημέρα), κεφαλοσπορίνες δεύτερης ή τρίτης γενιάς (κεφουροξίμη αξετίλη 500 mg δύο φορές την ημέρα, κεφίξιμη 400 mg μία φορά την ημέρα) που χορηγούνται για 7-14 ημέρες, είναι αποτελεσματικά και φθηνά φάρμακα πρώτης γραμμής. Η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να υπαγορεύεται από το τοπικό πρότυπο βακτηριακής ευαισθησίας και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η θεραπεία θα πρέπει να ξεκινά με από του στόματος φάρμακα. Η αντιβακτηριακή θεραπεία για περίπλοκη έξαρση της ΧΑΠ με παράγοντες κινδύνου με FEV1 35-50% της προβλεπόμενης τιμής περιλαμβάνει αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό κάλιο 625 mg 3 φορές την ημέρα ή 1000 mg 2 φορές την ημέρα· φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη 500 mg μία φορά την ημέρα, μοξιφλοξασίνη 400 mg μία φορά την ημέρα ή γκατιφλοξασίνη 320 mg μία φορά την ημέρα). Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται από το στόμα ή, εάν είναι απαραίτητο, ακολουθώντας την αρχή της «σταδιακής θεραπείας» για τις πρώτες 3-5 ημέρες παρεντερικά (αμοξικιλλίνη-κλαβουλανικό 1200 mg 3 φορές την ημέρα ή φθοροκινολόνες (λεβοφλοξασίνη 500 mg μία φορά την ημέρα, μοξιφλοξασίνη 400 mg μία φορά την ημέρα). Αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά έναντι των στελεχών H. influene και M. catarrhalis που παράγουν βήτα-λακταμάσες, αλλά δεν ήταν ανώτερα από τα φάρμακα πρώτης γραμμής στους περισσότερους ασθενείς. Οι ασθενείς θα πρέπει να διδάσκονται να αναγνωρίζουν τα σημάδια της επιδείνωσης από την αλλαγή των πτυέλων από φυσιολογικά σε πυώδη και να ξεκινούν μια 10-14ήμερη αγωγή με αντιβιοτικά. Η μακροχρόνια αντιβιοτική προφύλαξη συνιστάται μόνο για ασθενείς με δομικές αλλαγές στους πνεύμονες, όπως βρογχεκτασίες ή μολυσμένες πομφόλυγες.

Εάν υπάρχει υποψία για Pseudomonas spp. ή/και άλλα Enterobactereaces spp., παρεντερική σιπροφλοξασίνη 400 mg 2-3 φορές την ημέρα, στη συνέχεια από το στόμα 750 mg 2 φορές την ημέρα, ή παρεντερική λεβοφλοξασίνη 750 mg 1 φορά την ημέρα, στη συνέχεια 750 mg την ημέρα από το στόμα, κεφταζιδίμη 2,0 g 2-3 φορές την ημέρα.

Πρόγνωση ΧΑΠ

Η σοβαρότητα της απόφραξης της ροής του αέρα προβλέπει την επιβίωση σε ασθενείς με ΧΑΠ. Η θνησιμότητα σε ασθενείς με FEV1 ≥50% θεωρείται ελαφρώς υψηλότερη από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Η πενταετής επιβίωση είναι περίπου 40-60% για FEV1 0,75-1,25 L· περίπου 30-40% για FEV1 ≤0,75 L. Η καρδιακή νόσος, το χαμηλό σωματικό βάρος, η ταχυκαρδία ηρεμίας, η υπερκαπνία και η υποξαιμία μειώνουν την επιβίωση, ενώ μια σημαντική ανταπόκριση στα βρογχοδιασταλτικά σχετίζεται με βελτιωμένη επιβίωση. Οι παράγοντες κινδύνου για θάνατο σε ασθενείς με οξείες εξάρσεις που απαιτούν νοσηλεία περιλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία, τις υψηλές τιμές PaCO2 και τη χρόνια χρήση γλυκοκορτικοειδών από το στόμα.

Η θνησιμότητα στη ΧΑΠ σε ασθενείς που έχουν διακόψει το κάπνισμα οφείλεται συχνά σε συνοδά νοσήματα και όχι σε εξέλιξη της υποκείμενης νόσου. Ο θάνατος συνήθως προκαλείται από οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια, πνευμονία, καρκίνο του πνεύμονα, καρδιακή ανεπάρκεια ή πνευμονική εμβολή.