Χρόνια ηπατίτιδα - Ταξινόμηση

Το 1968, οι De Groot et al. δημοσίευσαν μια ταξινόμηση της χρόνιας ηπατίτιδας στο περιοδικό Lancet, η οποία εγκρίθηκε από την Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του Ήπατος. Η ταξινόμηση βασίζεται στην αναγνώριση μορφολογικών παραλλαγών της χρόνιας ηπατίτιδας. Οι συγγραφείς πρότειναν την αναγνώριση των ακόλουθων μορφολογικών παραλλαγών της χρόνιας ηπατίτιδας.

1. Η χρόνια επίμονη ηπατίτιδα χαρακτηρίζεται από έντονη διήθηση των πυλαίων πεδίων από λεμφοειδή κύτταρα (πυλαία ηπατίτιδα). Αυτά τα διηθήματα δεν διεισδύουν στο λοβίδιο του ήπατος και δεν προκαλούν βλάβη στην ακεραιότητα της οριακής πλάκας (το στρώμα των ηπατοκυττάρων που χωρίζει το πυλαίο πεδίο από το λοβίδιο του ήπατος). Δυστροφικές αλλαγές μπορεί να παρατηρηθούν στα ηπατοκύτταρα. Είναι πιθανός ο πολλαπλασιασμός των κυττάρων Kupffer και η ανάπτυξη πυλαίας ίνωσης.
2. Χρόνια επιθετική ηπατίτιδα (αργότερα ο όρος επιθετική αντικαταστάθηκε από ενεργό ηπατίτιδα για δεοντολογικούς λόγους).

Σε αυτή την παραλλαγή της χρόνιας ηπατίτιδας, το φλεγμονώδες διήθημα καταλαμβάνει τις πυλαίες οδούς και στη συνέχεια, καταστρέφοντας την οριακή πλάκα, εισβάλλει στο λοβίδιο του ήπατος, παρατηρείται φλεγμονώδης αντίδραση από μέτρια έως σοβαρή. Ανάλογα με αυτό, διακρίθηκε στη συνέχεια η χρόνια ηπατίτιδα με μέτρια και σοβαρή δραστηριότητα.

Η χρόνια ηπατίτιδα με μέτρια δραστηριότητα χαρακτηρίζεται από σταδιακή μικρή εστιακή νέκρωση των ηπατοκυττάρων στο παρέγχυμα δίπλα στα πυλαία πεδία. Κατά κανόνα, οι φλεγμονώδεις διηθήσεις και η σταδιακή νέκρωση δεν διεισδύουν πέρα από τη μέση των λοβίων.

Στη χρόνια ηπατίτιδα με έντονη δραστηριότητα, αναπτύσσεται πολυλοβιδιακή, γεφυρωτική πυλαία κεντρική (που συνδέει τα πυλαία πεδία με την κεντρική ζώνη του ηπατοκυττάρου) και πυλαία πύλη (που συνδέει τα γειτονικά πυλαία πεδία) νέκρωση. Δημιουργούνται όλες οι προϋποθέσεις για διαταραχή της αρχιτεκτονικής των λοβίων του ήπατος και την επακόλουθη ανάπτυξη κίρρωσης του ήπατος.

Στη συνέχεια, πολλοί συγγραφείς αναγνώρισαν την λεγόμενη νεκρωτική μορφή χρόνιας ηπατίτιδας.

Το 1971, οι Popper και Schaarner απέδειξαν την ύπαρξη μιας λοβιακής μορφής χρόνιας ηπατίτιδας. Χαρακτηρίζεται από μικρές νεκρώσεις στη δεύτερη ή τρίτη ζώνη των κυψελίδων και ενδολοβιδιακή διήθηση λεμφοκυττάρων, η οποία εκφράζεται σημαντικά περισσότερο από τη διήθηση των πυλαίων οδών (έντονη υπεροχή των ενδολοβιδιακών βλαβών έναντι των πυλαίων και περιπυλαίων).

Το 1974, στο Ακαπούλκο (Μεξικό), υιοθετήθηκε μια διεθνής ταξινόμηση των χρόνιων ηπατικών παθήσεων. Αυτή η ταξινόμηση διατήρησε την ίδια μορφολογική αρχή της διαίρεσης της χρόνιας ηπατίτιδας σε επίμονη και ενεργό. Ωστόσο, υποστηρίχθηκε ότι η αιτιολογία της χρόνιας ηπατίτιδας είναι το ιστορικό οξείας ιογενούς ηπατίτιδας Β ή Α, ενώ άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες θεωρήθηκαν αναπόδεικτοι.

Το 1994, το Παγκόσμιο Συνέδριο Γαστρεντερολόγων στο Λος Άντζελες υιοθέτησε τις συστάσεις της Διεθνούς Ομάδας Εργασίας για τη Νέα Ονοματολογία και Ορολογία της Χρόνιας Ηπατίτιδας και της Κίρρωσης του Ήπατος. Συνιστάται να συμπεριλαμβάνεται το αιτιολογικό στοιχείο στη διάγνωση της χρόνιας ηπατίτιδας και της κίρρωσης του ήπατος σε όλες τις πιθανές περιπτώσεις.

Ονοματολογία και ορισμός της χρόνιας ηπατίτιδας
(Παγκόσμιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, Λος Άντζελες, 1994)

1. Η χρόνια ηπατίτιδα Β είναι μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας Β (HBV) και διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο και μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση ή να σχετίζεται με κίρρωση.

Η έκφραση που σχετίζεται με κίρρωση πιθανότατα σημαίνει τις ακόλουθες πιθανότητες:

• η χρόνια ηπατίτιδα Β ενώνεται με υπάρχουσα κίρρωση άλλης αιτιολογίας.
• Η χρόνια ηπατίτιδα Β εμφανίζεται παράλληλα με την κίρρωση της ίδιας φύσης και καθορίζει τον βαθμό δραστηριότητας της διαδικασίας.

2. Η χρόνια ηπατίτιδα D είναι μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας D (HDV) σε συνδυασμό με λοίμωξη από HBV, διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο και μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση ή να σχετίζεται με κίρρωση.
3. Η χρόνια ηπατίτιδα C είναι μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που προκαλείται από τον ιό της ηπατίτιδας C, η οποία διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο και μπορεί να οδηγήσει σε κίρρωση ή να συσχετιστεί με κίρρωση.
4. Η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα, που δεν προσδιορίζεται διαφορετικά, είναι μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο και προκαλείται από έναν άγνωστο ή μη αναγνωρισμένο ιό.
5. Η αυτοάνοση ηπατίτιδα είναι μια μη υποχωρούσα, κυρίως περιπυλαία ηπατίτιδα (συνήθως με υπεργ-σφαιριναιμία και ιστικά αυτοαντισώματα) που στις περισσότερες περιπτώσεις ανταποκρίνεται στην ανοσοκατασταλτική θεραπεία.
6. Η χρόνια ηπατίτιδα που δεν ταξινομείται ως ιογενής ή αυτοάνοση είναι μια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος που διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο και έχει χαρακτηριστικά ιογενούς ή/και αυτοάνοσης ηπατίτιδας, αλλά ο ιογενής ή αυτοάνοσος αιτιολογικός παράγοντας δεν μπορεί να προσδιοριστεί με σαφήνεια.
7. Η χρόνια φαρμακευτική ηπατίτιδα είναι μια φλεγμονώδης ηπατική νόσος που διαρκεί 6 μήνες ή περισσότερο και προκαλείται από μια παρενέργεια ενός φαρμάκου. Η παρενέργεια ενός φαρμάκου μπορεί να οφείλεται σε:

• άμεση τοξική επίδραση του φαρμάκου ή των μεταβολιτών του.
• ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση σε ένα φάρμακο ή τον μεταβολίτη του.

8. Η ηπατική νόσος με ανεπάρκεια άλφα2-αντιθρυψίνης είναι μια χρόνια ηπατική νόσος που σχετίζεται ή προκαλείται από μια αυτοσωμική υπολειπόμενη διαταραχή του μεταβολισμού των πρωτεϊνών, η οποία συνήθως χαρακτηρίζεται από ασυνήθιστα χαμηλά επίπεδα άλφα-αντιθρυψίνης στον ορό (αναστολέας άλφα-πρωτεάσης στον ορό). Η ηπατική νόσος μπορεί να οδηγήσει ή να σχετίζεται με χρόνια ηπατίτιδα ή κίρρωση.
9. Πρωτοπαθής χολική κίρρωση.
10. Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα.
11. Ηπατική νόσος Wilson-Konovalov.

Όροι που είναι ξεπερασμένοι και δεν ενδείκνυνται για χρήση είναι:

• χρόνια επίμονη ηπατίτιδα;
• χρόνια ενεργός ηπατίτιδα;
• χρόνια μη πυώδης καταστροφική χολαγγειίτιδα.
• περιχολαγγειίτιδα;
• πυλαία κίρρωση του ήπατος
• μετανεκρωτική κίρρωση του ήπατος;
• κίρρωση του ήπατος μετά την ηπατίτιδα.
• Κίρρωση του ήπατος κατά Laennec.
• θρεπτική κίρρωση.

Η σύσταση να μην χρησιμοποιούνται οι όροι χρόνια επίμονη ηπατίτιδα, χρόνια ενεργός ηπατίτιδα και χρόνια λοβιακή ηπατίτιδα εξηγείται από το γεγονός ότι αυτές οι κατηγορίες ουσιαστικά αντιπροσωπεύουν ένα σύστημα για την αξιολόγηση του βαθμού δραστηριότητας της φλεγμονώδους διαδικασίας στο ήπαρ. Οι μορφολογικές παραλλαγές της χρόνιας ηπατίτιδας συσχετίζονται με τον βαθμό δραστηριότητάς της.

Οι Desmet, Gerber, Hoofiiagle. Manus, Schneuer το 1995 πρότειναν μια ταξινόμηση της χρόνιας ηπατίτιδας, η οποία, κατά τη γνώμη τους, επιτρέπει την εφαρμογή όλων των διαθέσιμων κλινικών, αιτιολογικών και ιστολογικών πληροφοριών. Η ταξινόμηση χωρίζεται σε τρία κύρια τμήματα: αιτιολογία, βαθμός δραστηριότητας και στάδιο της νόσου.

Οι συγγραφείς προσδιορίζουν τις ακόλουθες αιτιολογικές μορφές χρόνιας ηπατίτιδας: χρόνια ηπατίτιδα Β, χρόνια ηπατίτιδα C, χρόνια ηπατίτιδα D, αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύποι 1, 2, 3), φαρμακευτική χρόνια ηπατίτιδα, χρόνια ηπατίτιδα άγνωστης αιτιολογίας (κρυπτογενής ηπατίτιδα).

Ο βαθμός δραστηριότητας της χρόνιας ηπατίτιδας καθορίζεται από τη σοβαρότητα, την έκφραση και το βάθος των νεκρωτικών και φλεγμονωδών διεργασιών.

Για τον προσδιορισμό του βαθμού δραστηριότητας της χρόνιας ηπατίτιδας, οι συγγραφείς προτείνουν τη χρήση του ιστολογικού δείκτη Knodell (δείκτης HAI).

Αιτιολογία της χρόνιας ηπατίτιδας

• Χρόνια ηπατίτιδα Β
• Χρόνια ηπατίτιδα D
• Χρόνια ηπατίτιδα Ε
• Χρόνια ηπατίτιδα G
• Αυτοάνοση ηπατίτιδα
  • τύπος 1
  • τύπος 2
  • τύπος Ζ
• Ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα
• Κρυπτογενής ηπατίτιδα

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Στοιχεία του δείκτη ιστολογικής δραστηριότητας (Knodell, 1981)

Στοιχεία	Ψηφιακό εύρος αξιολόγησης
1. Περιπυλαία νέκρωση με ή χωρίς γεφυρωτική νέκρωση	0-10
2. Ενδολοβιδιακή εκφύλιση και εστιακή νέκρωση	0-4
3. Νέκρωση της πυλαίας οδού	0-4
4. Ίνωση	0-4

Σημείωμα:

1. Ο βαθμός δραστηριότητας αντικατοπτρίζεται από τα τρία πρώτα στοιχεία, το τέταρτο - το στάδιο της διαδικασίας.
2. Ο δείκτης ιστολογικής δραστηριότητας λαμβάνεται αθροίζοντας τους αριθμούς για τα τρία πρώτα συστατικά.

Ανάλογα με τον ιστολογικό δείκτη, διακρίνονται 4 βαθμοί δραστηριότητας: ελάχιστη, ήπια, μέτρια, σοβαρή και μπορεί να γίνει συσχέτιση με μορφές χρόνιας ηπατίτιδας σύμφωνα με την παλιά ορολογία.

Για την αξιολόγηση του βαθμού δραστηριότητας της χρόνιας ηπατίτιδας, χρησιμοποιούνται επίσης τα επίπεδα ALT στο αίμα και κλινικά δεδομένα.

• Ήπια πορεία της διαδικασίας - δραστηριότητα ALT μικρότερη από 3 κανόνες.
• Μέτρια πορεία - δραστηριότητα ALT από 3 έως 10 κανόνες.
• Σοβαρή πορεία - περισσότεροι από 10 κανόνες.

Η κλινική πορεία αξιολογείται με βάση τρεις κύριες μεθόδους:

• Χρησιμοποιώντας ένα ερωτηματολόγιο με μια λίστα συμπτωμάτων (κόπωση, ναυτία, κοιλιακό άλγος, μειωμένη όρεξη), ο ασθενής υποδεικνύει τον βαθμό επιρροής αυτών των συμπτωμάτων σε αυτόν: καμία επιρροή (0) ή επίδραση ελαφρώς (1), μέτρια (2), αρκετά σημαντικά (3), εξαιρετικά (4).
• χρήση αναλογικής κλίμακας μήκους 10 cm, με διαβάθμιση από «απουσία» έως «Δεν έχω βιώσει πιο σοβαρή πάθηση», στην οποία ο ασθενής σημειώνει το σημείο που αντιστοιχεί στη σοβαρότητα κάθε συμπτώματος·
• η χρήση της κλίμακας Karnofsky, η οποία ζητά από τους ασθενείς να αξιολογήσουν τα συμπτώματά τους με βάση τον τρόπο που αντιμετωπίζουν τις προκλήσεις της καθημερινής ζωής, δηλαδή αξιολογείται η επίδραση των συμπτωμάτων της νόσου στην ποιότητα ζωής.

Στάδια χρόνιας ηπατίτιδας

Τα στάδια της χρόνιας ηπατίτιδας διακρίνονται με βάση τον βαθμό έκφρασης και την επικράτηση της ίνωσης και την ανάπτυξη κίρρωσης. Στη χρόνια ηπατίτιδα, ο ινώδης ιστός σχηματίζεται μέσα και γύρω από τις πυλαίες οδούς, σε συνδυασμό με μια διαδικασία περιπυλαίας νέκρωσης. Η σταδιακή νέκρωση μπορεί να εξαπλωθεί σε γειτονικές πυλαίες οδούς (πορτο-πυλαία διαφράγματα) ή να διεισδύσει στα ηπατικά λοβίδια και να φτάσει στις κεντρικές ηπατικές φλέβες (πορτο-κεντρικά διαφράγματα).

Η κίρρωση του ήπατος χαρακτηρίζεται από παρεγχυματικά αναγεννητικά οζίδια που περιβάλλονται από ινώδη διαφράγματα, γεγονός που οδηγεί σε αρχιτεκτονικές διαταραχές, μειωμένη ροή αίματος και πυλαία υπέρταση.

Έτσι, λαμβάνοντας υπόψη τις παραπάνω συστάσεις του Παγκόσμιου Συνεδρίου Γαστρεντερολόγων στο Λος Άντζελες (1994), τις προτάσεις των Desmet et al. (1995), η σύγχρονη ταξινόμηση της χρόνιας ηπατίτιδας μπορεί να παρουσιαστεί ως εξής:

Ορολογικοί δείκτες και παραλλαγές χρόνιας ηπατίτιδας

Χρόνια ηπατίτιδα Β

• Φάση αντιγραφής (χρόνια ηπατίτιδα HBeAg-θετική) - ορολογικοί δείκτες: HBeAg, HBcAbIgM, αντιγόνα pre-S, DNA πολυμεράση, DNA-HBV
• Φάση ολοκλήρωσης (χρόνια ηπατίτιδα HBeAg-αρνητική) - ορολογικοί δείκτες: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• HBeAg-αρνητική χρόνια ηπατίτιδα με διατηρημένη αντιγραφή του ιού (μεταλλαγμένη παραλλαγή HBVe) - ορολογικοί δείκτες: DNA
  πολυμεράση, DNA-HBV, HBcAgM, αντιγόνα pre-S, HBeAb

Χρόνια ηπατίτιδα D

• Ορολογικοί δείκτες της φάσης αντιγραφής. HDV-RNA, αντισώματα κατά του D-αντιγόνου IgM και IgG

Χρόνια ηπατίτιδα C

• Ορολογικοί δείκτες της φάσης αντιγραφής: HCV-RNA, HCVcoreAblgM και IgG

Χρόνια ηπατίτιδα G

• HGV-PHK

Αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύπος 1)

• Αντισώματα έναντι πυρηνικών αντιγόνων ή λείων μυϊκών ινών

Αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύπος 2)

• Αντισώματα κατά του ηπατο-νεφρικού μικροσώματος τύπου Ι, που στρέφονται κατά του κυτοχρώματος P-450 11 D6

Αυτοάνοση ηπατίτιδα (τύπος 3)

• Αντισώματα έναντι διαλυτοποιημένου ηπατικού αντιγόνου

Ηπατίτιδα που προκαλείται από φάρμακα

• Σε ορισμένες περιπτώσεις, αντιπυρηνικά αντισώματα και αντισώματα έναντι ηπατο-νεφρικών μικροσωμάτων

Βαθμός δραστηριότητας χρόνιας ηπατίτιδας

• Χρόνια ηπατίτιδα με ελάχιστη δραστηριότητα
• Ήπια χρόνια ηπατίτιδα
• Μέτρια χρόνια ηπατίτιδα
• Σοβαρή χρόνια ηπατίτιδα

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Βαθμός (στάδιο) ίνωσης

• Καμία ίνωση
• Ασθενώς εκφρασμένο
• Μέτρια ίνωση
• Σοβαρή ίνωση
• Κίρρωση

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]