Χολέρα

Η χολέρα είναι μια οξεία λοιμώδης νόσος του λεπτού εντέρου που προκαλείται από το Vibrio cholerae. Αυτός ο μικροοργανισμός εκκρίνει μια τοξίνη που προκαλεί άφθονη υδαρή (εκκριτική) διάρροια, η οποία οδηγεί σε αφυδάτωση, ολιγουρία και κατάρρευση. Η μόλυνση συνήθως συμβαίνει μέσω μολυσμένου νερού και θαλασσινών. Η διάγνωση της χολέρας βασίζεται σε καλλιέργεια ή σε ορολογικές εξετάσεις. Η θεραπεία της χολέρας περιλαμβάνει εντατική ενυδάτωση και αναπλήρωση των απωλειών ηλεκτρολυτών με θεραπεία με δοξυκυκλίνη.

Κωδικοί ICD-10

• A00. Χολέρα.
• A00.0. Χολέρα που προκαλείται από το Vibrio cholerae 01, βιοποικιλότητα cholerae.
• A00.1. Χολέρα που προκαλείται από το Vibrio cholerae 01, βιότυπος eltor.
• A00.9. Χολέρα μη καθορισμένη.

Αιτίες της χολέρας

Η χολέρα προκαλείται από τις οροομάδες 01 και 0139 του Vibrio cholerae.

Αυτός ο οργανισμός είναι ένας κοντός, κυρτός, ασταθής αερόβιος βάκιλος που παράγει μια εντεροτοξίνη. Η εντεροτοξίνη είναι μια πρωτεΐνη που προκαλεί υπερέκκριση ενός ισοτονικού διαλύματος ηλεκτρολυτών από τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου. Τόσο ο El Tor όσο και οι κλασικοί βιότυποι του Vibrio cholerae μπορούν να προκαλέσουν οξεία νόσο. Ωστόσο, η ήπια ή ασυμπτωματική λοίμωξη είναι πολύ πιο συχνή με τον βιότυπο El Tor.

Η χολέρα μεταδίδεται με την κατανάλωση νερού, θαλασσινών και άλλων τροφών που έχουν μολυνθεί με τα κόπρανα ατόμων με ή χωρίς συμπτώματα της λοίμωξης. Η χολέρα ενδημεί σε μέρη της Ασίας, της Μέσης Ανατολής, της Αφρικής, της Νότιας και Κεντρικής Αμερικής και της ακτής του Κόλπου των Ηνωμένων Πολιτειών. Οι μολύνσεις έχουν εξαπλωθεί στην Ευρώπη, την Ιαπωνία και την Αυστραλία, προκαλώντας τοπικές επιδημίες. Σε ενδημικές περιοχές, οι επιδημίες χολέρας εμφανίζονται συνήθως κατά τους θερμότερους μήνες. Η ασθένεια είναι πιο συχνή στα παιδιά. Σε νέες περιοχές, οι επιδημίες χολέρας μπορεί να εμφανιστούν οποιαδήποτε εποχή του χρόνου και η ευαισθησία στον παθογόνο παράγοντα είναι παρόμοια σε παιδιά και ενήλικες. Μια ήπια μορφή γαστρεντερίτιδας προκαλείται από μη χολερικά δονάκια.

Η ευαισθησία στη μόλυνση μπορεί να ποικίλλει. Είναι υψηλότερη σε άτομα με ομάδα αίματος Ι (ABO). Δεδομένου ότι το δονάκιο είναι ευαίσθητο στο γαστρικό οξύ, η υποχλωρυδρία και η αχλωρυδρία αποτελούν προδιαθεσικούς παράγοντες για την ανάπτυξη της νόσου. Τα άτομα που ζουν σε ενδημικές περιοχές αποκτούν σταδιακά φυσική ανοσία.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ποια είναι τα συμπτώματα της χολέρας;

Η χολέρα έχει περίοδο επώασης 1-3 ημερών. Η χολέρα μπορεί να είναι υποκλινική, ήπια, χωρίς επιπλοκές επεισόδια διάρροιας ή κεραυνοβόλα, δυνητικά θανατηφόρα. Συνήθως, τα αρχικά συμπτώματα της χολέρας είναι αιφνίδια, ανώδυνη, υδαρής διάρροια και έμετος. Η σοβαρή ναυτία συνήθως απουσιάζει. Οι απώλειες κοπράνων μπορεί να φτάσουν το 1 λίτρο ανά ώρα στους ενήλικες, αλλά συνήθως είναι πολύ λιγότερες. Αυτό οδηγεί σε οξείες απώλειες νερού και ηλεκτρολυτών, προκαλώντας έντονη δίψα, ολιγουρία, μυϊκές κράμπες, αδυναμία και σημαντική μείωση της σπαργής των ιστών, συνοδευόμενη από βυθισμένα μάτια και ρυτίδωση των άκρων των δακτύλων. Εμφανίζονται υποογκαιμία, αιμοσυγκέντρωση, ολιγουρία και ανουρία, καθώς και οξεία μεταβολική οξέωση με πτώση των επιπέδων ιονισμένου καλίου (η συγκέντρωση νατρίου στο αίμα παραμένει φυσιολογική). Εάν η χολέρα δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να ακολουθήσει κυκλοφορική κατάρρευση με κυάνωση και λήθαργο. Η παρατεταμένη υποογκαιμία μπορεί να προκαλέσει σωληναριακή νέκρωση.

Πώς διαγιγνώσκεται η χολέρα;

Η διάγνωση της χολέρας γίνεται με καλλιέργεια κοπράνων και επακόλουθη οροτυποποίηση. Η χολέρα διαφοροποιείται από παρόμοιες ασθένειες που προκαλούνται από στελέχη E. coli που παράγουν εντεροτοξίνες και, περιστασιακά, από σαλμονέλα και σιγκέλλα. Θα πρέπει να μετρώνται τα επίπεδα ηλεκτρολυτών, το υπολειμματικό άζωτο ουρίας και η κρεατινίνη.

Πώς αντιμετωπίζεται η χολέρα;

Η χολέρα αντιμετωπίζεται με τη βασική αρχή της αναπλήρωσης υγρών. Οι μέτριες περιπτώσεις μπορούν να αντιμετωπιστούν με την τυπική από του στόματος αναπλήρωση υγρών. Η ταχεία διόρθωση της υποογκαιμίας είναι ζωτικής σημασίας. Η πρόληψη και η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης και της υποκαλιαιμίας είναι πολύ σημαντικές. Ενδοφλέβια ισοτονικά διαλύματα ενδείκνυνται σε ασθενείς με υποογκαιμία και οξεία αφυδάτωση (βλ. Θεραπεία Υποκατάστασης για λεπτομέρειες). Το νερό πρέπει επίσης να χορηγείται ελεύθερα από το στόμα. KCL 10-15 mEq/L ή KHCO3 1 mL/kg από το στόμα σε διάλυμα 100 g/L τέσσερις φορές την ημέρα μπορεί να προστεθεί στο ενδοφλέβιο διάλυμα για την αναπλήρωση των απωλειών καλίου. Η αναπλήρωση καλίου είναι ιδιαίτερα σημαντική στα παιδιά, καθώς ανέχονται πολύ δύσκολα την υποκαλιαιμία.

Όταν απαιτείται αναπλήρωση όγκου, ο όγκος για την αντικατάσταση των συνεχιζόμενων απωλειών πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά με βάση τις απώλειες κοπράνων. Η επάρκεια ενυδάτωσης επιβεβαιώνεται με συχνή κλινική αξιολόγηση (ρυθμός και ένταση σφυγμού, σπαργή ιστών, παραγωγή ούρων). Το πλάσμα, οι διαστολείς πλάσματος και τα αγγειοσυσπαστικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται αντί για νερό και ηλεκτρολύτες. Τα από του στόματος διαλύματα γλυκόζης-φυσιολογικού ορού είναι αποτελεσματικά στην αντικατάσταση των απωλειών κοπράνων. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν μετά την αρχική ενδοφλέβια ενυδάτωση και, σε ενδημικές περιοχές όπου τα ενδοφλέβια υγρά είναι περιορισμένα, μπορεί να είναι η μοναδική πηγή ενυδάτωσης. Οι ασθενείς που είναι ήπια ή μέτρια αφυδατωμένοι και μπορούν να πίνουν μπορούν να ενυδατωθούν αποκλειστικά με διαλύματα γλυκόζης-φυσιολογικού ορού (περίπου 75 ml/kg σε διάστημα 4 ωρών). Οι ασθενείς με πιο σοβαρή αφυδάτωση απαιτούν μεγαλύτερους όγκους διαλυμάτων και μπορεί να είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα. Το από του στόματος διάλυμα που συνιστάται από τον ΠΟΥ θα πρέπει να περιέχει 20 g γλυκόζης, 3,5 g NaCl, 2,9 g τριπλού κιτρικού και διένυδρου (ή 2,5 g NaHCO3) και 1,5 g χλωριούχου καλίου ανά 1 λίτρο πόσιμου νερού. Αυτές οι συνταγές θα πρέπει να συνεχίζονται για όσο διάστημα είναι απαραίτητο (ad libitum) μετά από ενυδάτωση σε όγκους επαρκείς για τις απώλειες με τα κόπρανα και τον έμετο. Στερεά τροφή μπορεί να χορηγηθεί στον ασθενή μόνο αφού σταματήσει ο έμετος και αποκατασταθεί η όρεξη.

Η έγκαιρη θεραπεία της χολέρας με ένα αποτελεσματικό από του στόματος αντιβιοτικό εξαλείφει το δονάκιο, μειώνει τις κοπρανώδεις απώλειες κατά 50% και σταματά τη διάρροια εντός 48 ωρών. Η επιλογή του αντιβιοτικού βασίζεται στον έλεγχο ευαισθησίας του δονάκιου χολέρας, υπό την προϋπόθεση ότι το τελευταίο έχει απομονωθεί από την μικροβιακή κοινότητα. Φάρμακα αποτελεσματικά έναντι ευαίσθητων στελεχών περιλαμβάνουν τη δοξυκυκλίνη (μία εφάπαξ δόση 300 mg από το στόμα για ενήλικες), τη φουραζολιδόνη (100 mg από το στόμα 4 φορές την ημέρα για 72 ώρες για ενήλικες, 1,5 mg/kg 4 φορές την ημέρα για 72 ώρες για παιδιά), την τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη (2 δισκία 2 φορές την ημέρα για ενήλικες, 5 mg/kg 2 φορές την ημέρα (τριμεθοπρίμη) για παιδιά για 72 ώρες).

Οι περισσότεροι ασθενείς απαλλάσσονται από το V. cholerae εντός 2 εβδομάδων από τη διακοπή της διάρροιας, αλλά ορισμένοι γίνονται χρόνιοι χοληφόροι φορείς.

Πώς προλαμβάνεται η χολέρα;

Η πρόληψη της χολέρας επιτυγχάνεται με την κατάλληλη απόρριψη των ανθρώπινων περιττωμάτων και τη διασφάλιση καθαρού νερού. Το πόσιμο νερό πρέπει να είναι βρασμένο ή χλωριωμένο και τα λαχανικά και τα ψάρια πρέπει να είναι καλά μαγειρεμένα.

Το εμβόλιο χολέρας υπομονάδας Β με νεκρά ολόκληρα κύτταρα (δεν είναι διαθέσιμο στις Ηνωμένες Πολιτείες) παρέχει 85% προστασία έναντι της οροομάδας Β για 4 έως 6 μήνες. Η προστασία διαρκεί έως και 3 χρόνια σε ενήλικες, αλλά εξαφανίζεται γρήγορα στα παιδιά. Αυτή η προστασία είναι μεγαλύτερη έναντι του κλασικού βιότυπου παρά έναντι του El Tor. Δεν υπάρχει διασταυρούμενη προστασία μεταξύ των οροομάδων 01 και 0139. Τα εμβόλια με αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα έναντι και των δύο ομάδων αποτελούν την ελπίδα του μέλλοντος. Το παρεντερικό εμβόλιο χολέρας παρέχει μόνο βραχυπρόθεσμη μερική προστασία και ως εκ τούτου δεν συνιστάται η χρήση του. Η απαραίτητη προφύλαξη με δοξυκυκλίνη 100 mg από το στόμα κάθε 12 ώρες σε ενήλικες (σε παιδιά κάτω των 9 ετών, η τριμεθοπρίμη-σουλφαμεθοξαζόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για προφύλαξη) μπορεί να μειώσει τη συχνότητα εμφάνισης δευτερογενών κρουσμάτων σε νοικοκυριά με επαφή με ασθενή με χολέρα, αλλά η μαζική προφύλαξη από τη χολέρα δεν είναι πρακτική και ορισμένα στελέχη είναι ανθεκτικά σε αυτά τα αντιβιοτικά.